Form Pengkajian Kepwa

(1)

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA KESEHATAN JIWA S

Seettttiinng g :: RRuummaah h SSaakkiitt Ruangan : Ruangan : ... No. RM No. RM : ...: ... Masyarakat Masyarakat Puskesmas Puskesmas : : ... No. Register : ... No. Register : ... T

Taannggggal al PPeennggkkaajjiiaann :: ... . PPuukkuull :: ... . WWIIBB I.

I. Informasi Informasi UmumUmum _:: Nama

Nama :: ………...…………..….... ( L ………...…………..….... ( L  P ! P !"oret "oret yang ti#ak yang ti#ak $erlu$erlu

%

%mmuur r :: ……… … ttaahhuunn S

Sttaattuus s $$eerrkkaa&&iinnaann : : BBeelulum m mmeenniikkaah h MMeenniikkaah h 'a'ann##a a   uu##aa )

)ggaammaa :: ………... PPeenn##ii##iikkaan : n : ... P

Peekkeerrjjaaaann :: ………... PPeenn##aa$$aattaan : .n : ... S

Suukku u   BBaannggssaa :: ………... )

)llaammaatt :: ………...………...……… RT …. RW ... esa

RT …. RW ... esa  *elurahan  *elurahan ... *ota

*ota   *a+u$aten *a+u$aten ... IInn,,oorrmmaann ::

Nama

Nama :: ………...………..….... ( L  P …...………..….... ( L  P !! "oret yang ti#ak "oret yang ti#ak $erlu$erlu

%

%mmuurr :: ……… … ttaahhuunn P

Peekkeerrjjaaaann :: ………...………...………...………...……… -u

-u++ununggan an #e#enngagan n $a$asisienen :: ……….…... T

Tiinnggggaal l sseerruummaah h ##eennggaan n $$aassiieenn : : a a TTii##aak k )l

)lamamatat :: ... RT …. RW ... esa

RT …. RW ... esa  *elurahan  *elurahan ... *ota

*ota   *a+u$aten *a+u$aten ... No Te

No Tel$  -Pl$  -P :: ...  ...  ... II. Keluhan Uama

II. Keluhan Uama ... ... ... ... ... ... III. FAKTOR PRE!ISPOSISI

III. FAKTOR PRE!ISPOSISI /

/.. BBiioollooggiik k

a. Ri&ayat kesehatan se+elumnya a. Ri&ayat kesehatan se+elumnya ... ... ... ... +. 0enetik +. 0enetik )#akah

)#akah anggota anggota keluarga keluarga yang yang mengalami mengalami gangguan gangguan ji&a ji&a a a Ti#ak Ti#ak

--uu++uunnggaan n kkeelluuaarrggaa 00eejjaallaa Rii&R&aayyaat t $$eennggoo++aattaann$$eerraa&&aattaann ..

... ... ... ..

... ... ... 1

1.. PPssiikkoossoossiiaall

a. Pengalaman masa lalu

a. Pengalaman masa lalu yang ti#ak menyenangkanyang ti#ak menyenangkan ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Praktik Profesi Ners Stase

Praktik Profesi Ners Stase KeperawaKeperawatan Jiwatan Jiwa

STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap Tahun 2!" STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap Tahun 2!"

iagnosa 0angguan : iagnosa 0angguan :

•

• Penatalaksanaan regimenPenatalaksanaan regimen

tera$eutik ti#ak e,ekti, : in#i2i#u tera$eutik ti#ak e,ekti, : in#i2i#u

•

• Penatalaksanaan regimenPenatalaksanaan regimen

tera$eutik ti#ak e,ekti, :

tera$eutik ti#ak e,ekti, : keluargakeluarga

•

• ...

iagnosa 0angguan : iagnosa 0angguan :

•

• Perilaku *ekerasanPerilaku *ekerasan •

• Resiko Perilaku kekerasanResiko Perilaku kekerasan •

• Resiko +unuh #iriResiko +unuh #iri •

• -alusinasi-alusinasi •

(2)

... +. Ri&ayat $enganiayaan

Pelaku  %sia *or+an  %sia Saksi  %sia

)niaya 3isik )niaya Seksual Penolakan

*ekerasan alam *eluarga Tin#ak *riminal 'elaskan : ... ... ". 0enogram Pengam+ilan ke$utusan : ... Pola komunikasi : ... I". FAKTOR PRESIPITASI

/. Peristi&a yang +aru #ialami #alam &aktu #ekat

... ... 1. Peru+ahan akti2itas hi#u$ sehari4 hari

... ... 5. Peru+ahan ,isik

... 6. Lingkungan $enuh kritik

... ". FISIK

/. Tan#a 7ital T : ... N : ... S : ... P : ... 1. %kur TB : ... BB : ...

Turun Naik

5. *eluhan 3isik : a Ti#ak

'elaskan : ... ... iagnosa *e$era&atan : ... "I. SOSIA#$KU#TURA#$SPIRITUA# /. *onse$ #iri : 8itra tu+uh : ... ... Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa

STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap Tahun 2!"

iagnosa 0angguan :

• Men"e#erai #iri

• Sin#roma $as"atrauma • ………...

• Resiko +unuh #iri • Resiko P*

• -R

• ………...

iagnosa 3isik :

• 0angguan $emenuhan nutrisi: kurangle+ih • 0angguan oksigenasi : 2entilasi

• 0angguan keseim+angan "airan • 0angguan rasa nyaman : nyeri • 0angguan integritas kulit • 8emas  $anik

• Resiko tinggi "e#era • ...……….

• -arga #iri ren#ah kronis

iagnosa Psikososial :

• 0angguan "itra tu+uh • 0angguan $enyesuaian • -arga #iri ren#ah situasional •

• *o$ing keluarga yang ti#ak e,ekti, • Ine,ekti, $enatalaksanaan regimen

tera$eutik

(3)

... I#entitas : ... ... ... Peran : ... ... I#eal #iri : ... ... -arga #iri : ... ... 1. -u+ungan sosial a. 9rang ter#ekat : ... ... +. Peran serta #alam kegiatan kelom$okmasyarakat :

... ... -am+atan #alam +erhu+ungan #engan orang lain :

... ...

5. S$iritual :

a. Nilai #an keyakinan

... ... +. *egiatan i+a#ah

...

... ". Pengaruh s$ritual terha#a$ ko$ing in#i2i#u

... ... "II. STATUS MENTA#

/. eskri$si %mum

a. Penam$ilan 8ara +er$akaian

Ti#ak ra$i Ti#ak se$erti +iasanya

Penggunaan $akaian ti#ak sesuai

'elaskan ...

... 8ara +erjalan #an sika$ tu+uh :

'elaskan ... ...

*e+ersihan :

'elaskan ... ...

ks$resi &ajah #an kontak mata :

'elaskan ... ... +. Pem+i"araan

3rekuensi : 8e$at Lam+at

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa

• istress s$iritual • Risiko #istress s$iritual • Mekanisme ko$ing in#i2i#u

ti#ak e,ekti,

• ………...

• Isolasi sosial

• -arga #iri ren#ah situasional • ...

• *urang $era&atan #iri : +er$akaian+erhias • ………..

• Isolasi sosial • Perilaku kekerasan

• *erusakan komunikasi 2er+al • ...

(4)

7olume : *eras Lem+ut

*arakteritik : 0aga$ Inkoherensi

_kolalia

'umlah : Mem+isu Bi"ara +erle+ihan

'elaskan : ….……….

... ". )kti,itas motorik

Tingkat akti,itas :

Letargik 0elisah )gitasi Tegang

'enis akti,itas :

0rima"en Tremor Ti"

Isyarat tu+uh :

*om$ulsi, Manirisme *ataton

Interaksi selama &a&an"ara :

Mani$ulati,

Se#ukti,

e,ensi,

)$atis

Mu#ah tersinggung

Mengeluh

8uriga

-ati4hati

Ti#ak koo$erati, Bermusuhan

*ontak mata kurang

'elaskan : ……….………...…...…………..……. ...

1. Status mosi

a. )lam $erasaan

Se#ih 0em+ira +erle+ihan

_8emas

*ese$ian

Marah

Mu#ah terkejut

Putus asa

)$atis

0ugu$

0etir

Som+ong

Murung

Perasaan melua$ Rasa +ersalah

*urang rasa malukurang rasa +ersalah

'elaskan : ……….……….

... +. ),ek

atar

Tum$ul

)m+i2alensi

La+il

Ti#ak sesuai

'elaskan : ……….……….

... 5.

_Perse$si

a. -alusinasi

Pen#engaran

Penglihatan

Pen"iuman

Penge"a$an

Pera+aan

'elaskan : ……….………...…...…………..……. ... +. Ilusi a.'elaskan : ………..………. +... ".". e$ersonalisasi 'elaskan : ………..………. ... #. erealisasi

iagnosa 0angguan : • Isolasi sosial • Perilaku kekerasan iagnosa Psikososial : • )nsietas • ... iagnosa 0angguan :

• Resiko +unuh #iri • Perilaku kekerasan • Ber#uka antisi$asi • Ber#uka #is,ungsional • Sin#roma $aska trauma

iagnosa Psikososial : • )nsietas • iagnosa 0angguan : • Isolasi sosial • Ber#uka #is,ungsional • *e$utusasaan • ... iagnosa 0angguan :

• 0angguan sensori $erse$si : halusinasi • ...

(5)

'elaskan : ………..………. ... 6. Proses Pikir

a. Bentuk $ikir

ereisme#ereistik 9tistik Non realistik

'elaskan : ………..………. ... +. )rus $ikir

3light o,

i#eas

Logik

Logorea

Inkoherensi

Blo"king

Irele2ansi

Sirkumstatial

Tangensial

Perse2erasi

'elaskan : ………. ... ". Isi $ikir (2er+al mau$un non 2er+al!

3antasi e$ersonalisasi Pho+ia

9+sesi Pikiran magis

Pesimistis

I#e +unuh #iri

Pikiran4hu+ungan

I#e yang terkait

_{I#e untuk mem+unuh}

Rasa +ersalah yang +erle+ihan

Waham

)gama Somatik *e+esaran

8uriga

Nihilistik

Sisi$ $ikir

Siar $ikir

*ontrol $ikir

'elaskan : ………...………. ... ;. Sensori #an *ognisi

a. Tingkat kesa#aran :

*oma

Bingung

Se#asi

Stu$or

Mengantuk

isorientasi orang

isorientasi &aktu

isorientasi

tem$at

'elaskan : ………..………. ... +. aya Ingat (memory!

)mnesia

-i$eramnesia

*on,a+ulasi

'angka

$anjang

'angka $en#ek Saat ini

'elaskan : ………..………. ... ". Tingkat konsentrasi #an +erhitung

Mu#ah +eralih

Ti#ak mam$u +erkonsentrasi

Serial <=s inattention Ti#ak mam$u menghitung se#erhana

'elaskan : ………..………. ...

#. Insight

Menerima sakitnya

Menyalahkan hal4hal #iluar #irinya

• 0angguan $roses $ikir • *e+ingungan kronik • *erusakan komunikasi

(6)

Mengingkari gangguan $enyakit yang #i#eritanya

'elaskan : ………..………. ... e. Pengam+ilan ke$utusan ('u#gment!

'elaskan : ………..………. ...

"III. KE%UTUHAN PERSIAPAN PU#ANG

Makan

Man#iri Bantuan minimal Bantuan total

'elaskan : ………...………. ... B)BB)*

'elaskan : ………....………. ...

Man#i

'elaskan : ……… ... Ber$akaian  +erhias

'elaskan : ……….…………. ... Istirahat #an ti#ur

'elaskan : ………. ...

Ti#ur siang lama : ... s.# ... Ti#ur malam hari : ... s.# ... )kti2itas se+elum  sesu#ah ti#ur : ... s.# ... Penggunaan o+at

'elaskan : ………...………. ... Pemeliharaan kesehatan a Ti#ak Pera&atan lanjutan Sistem $en#ukung 'elaskan : ………...………. ... )kti,itas #i#alam rumah

a Ti#ak

Mem$ersia$kan makanan Menjaga kera$ihan rumah Men"u"i $akaian

Pengatur keuangan

• *urang $era&atan #iri : makan

• ...

• *urang $era&atan #iri : toileting • ...

• *urang $era&atan #iri : man#i

hygiene

• ...

• *urang $era&atan #iri: +er$akaian

+erhias

• ...

• 0angguan $ola ti#ur

• ...

• *o$ing keluarga melemah

(7)

'elaskan : ………...………. ... )kti,itas #iluar rumah

a Ti#ak Belanja Trans$otasi Lain4lain 'elaskan : ………...………. ... I&. MEKANISME KOPING

)#ati, Mala#ati,

Bi"ara #engan orang lain Minum alkohol

Mam$u menyelesaikan masalah Reaksi ,ormasi

Lam+at+erle+ihan Teknik relokasi

Men"e#erai #iri Bekerja +erle+ihan

)kti,itas kontruksi Menghin#ar

9lah raga Lainnya Lainnya

'elaskan : ………...………. ...

&. MASA#AH PSIKOSOSIA# !AN #INGKUNGAN Masalah #engan #ukungan kelom$ok> uraikan

...

Masalah +erhu+ungan #engan lingkungan> uraikan

...

Masalah #engan $en#i#ikan> uraikan

...

Masalah #engan $ekerjaan> uraikan

...

Masalah #engan $erumahan> uraikan

...

&I. KURANGN'A PENGETAHUAN

Penyakit ji&a Sistem $en#ukung

3aktor $resi$itasi

Penyakit ,isik

*o$ing 9+at4o+atan

9+at4o+atan

iagnosa ke$era&atan : ..………...……….

&II. ASPEK ME!IK

iagnosa me#ik : ... Tera$i me#ik : ... Ri&ayat alergi : ... Ri&ayat $enggunaan o+at : ... -asil $emeriksaan La+ : ... &III. !IAGNOSA KEPERAWATAN

... ... ... ... ... ... ...1?/6 Mahasis&a>

(8)

( ... !