form askep Perkesmas.doc

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas

Fasilitas YYankes ankes No. No. RegisteRegisterr

Nama Perawat yang Nama Perawat yang mengkaji mengkaji  T  Tanggalanggal Pengkajian Pengkajian 1.

1. DADATTA KELA KELUUARARGAGA N

Naamma a KKeeppaalla a KKeelluuaarrggaa BBaahhaassa a sseehha arrii--hari

hari A

Allaammaat t RRuummaah h & & TeTellpp aarraak k yyaannkkeess ter!ekat ter!ekat A

Aggaammaa && ""uukkuu AAllaatt

 T

 Transportasi kransportasi kee yankes

yankes DAT

DATA A ANGGOTA KELUARGAANGGOTA KELUARGA N Noo NNaammaa ##uu$$ !gn !gn KK  KK  % %PP ''mmuu rr Pen!i!ik Pen!i!ik an an  T  Terakhirerakhir Pekerjaa Pekerjaa n "aat n "aat (ni (ni "t

"tatatus us )i)i*i *i TTanan!a!a-t-tanan!a !a ++ititalal "t"tatatusus (munis (munis asi asi  TB  TB BBBB (,T(,T TT PP RR "" 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10

LANJUTAN DATA ANGGOTA KELUARGA LANJUTAN DATA ANGGOTA KELUARGA

N Noo NNaammaa PPeennaammppiill an an 'mum 'mum "tatus "tatus Kesehatan Kesehatan "aat ini "aat ini Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Alergi Alergi Alat Bantu Alat Bantu Protesa Protesa Analisis ,asalah Analisis ,asalah Kesehatan Kesehatan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10

DATA PENUNJANG KELUARGA DATA PENUNJANG KELUARGA

Sania!i Lin"#$n"an Sania!i Lin"#$n"an



 Tipe Rumah  Tipe Rumah 

Permanenti!ak permanen/ Permanenti!ak permanen/ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...   +entilasi  +entilasi  0ukupKurang/... 0ukupKurang/... ... ... ... ... ... ... 

 Pen1ahayaan Rumah  Pen1ahayaan Rumah 

  Baik   Baik  Ti!ak/ .  Ti!ak/ ... ... ... ... ... 

 "aluran Buang %im$ah  "aluran Buang %im$ah 

Baik0ukupKurang/... Baik0ukupKurang/... ... ... ... ... 

 "um$er Air Bersih  "um$er Air Bersih 

  "ehatTi!ak   "ehatTi!ak "ehat/... "ehat/... ... ... ... ... 

 am$an ,emenuhi "yarat  am$an ,emenuhi "yarat 

  YaTi!ak/   YaTi!ak/ 2222222... 2222222... ... ...

P%&S Di R$'a( Tan""a P%&S Di R$'a( Tan""a



 Persalinan !itolong oleh tenaga kesehatan  Persalinan !itolong oleh tenaga kesehatan 

 Y  Yaa  Ti!ak/  Ti!ak/... ... ... 

 ,em$eri A"( ekslusi3  ,em$eri A"( ekslusi3 

 Y  Yaa  Ti!ak/  Ti!ak/... ... ... 

 ,enim$ang $alita tiap $ln  ,enim$ang $alita tiap $ln 

 Y  Yaa  Ti!ak/  Ti!ak/... ... ... 

 ,enggunakan air $ersih untuk  ,enggunakan air $ersih untuk makan & minummakan & minum

 Y  Yaa  Ti!ak/  Ti!ak/... ... ... 

 ,enggunakan air $ersih untuk  ,enggunakan air $ersih untuk ke$erske$ersihan !iriihan !iri

 Y  Yaa  Ti!ak/ .  Ti!ak/ ... ... ... 

 ,en1u1i tangan !engan air $ersih & sa$un  ,en1u1i tangan !engan air $ersih & sa$un 

 Y  Yaa  Ti!ak/ .  Ti!ak/ ... ... ... 

 Terse!ia tempat pem$uangan sampah  Terse!ia tempat pem$uangan sampah 

 Y  Yaa  Ti!ak/  Ti!ak/... ... ... 

 ,enjaga lingkungan rumah tampak $ersih  ,enjaga lingkungan rumah tampak $ersih 

)OR*AT 1 )OR*AT 1 A

...

 Tempat "ampah Tertutup 

 YaTi!ak/22222222... ...

 Rasio %uas Bangunan Rumah !engan

 umlah Anggota Keluarga 4m5_{orang }

 YaTi!ak/222222... ... ...   Ya  Ti!ak/... ...

 ,enggunakan jam$an sehat 

 Ya

 Ti!ak/... ...

 ,em$erantas jentik !i rumah sekali seminggu 

 Ya

 Ti!ak/... ...

 ,engkonsumsi lauk !an pauk tiap hari 

 Ya

 Ti!ak/... ...

 ,akan $uah !an sayur setiap hari  Ya

 Ti!ak/...

 ,elakukan akti6itas 7sik setiap hari  Ya

 Ti!ak/ ...

 Ti!ak merokok !i !alam rumah  Ya

 Ti!ak/ ... LANJUTAN )OR*AT PENGKAJIAN KELUARGA +)OR*AT 1 A,

DATA PENUNJANG KELUARGA

K8" 8#ATAN (B' AN ANAK 91oret yg t!k sesuai !an !iisi sesuai kon!isi:

;.A A B',(%  ya  Ti!ak /:

 "tiker P<K  A!a  Ti!ak/:  Pem$erian Fe 

 Ya  Ti!ak /:

 'sia Kehamilan  ... mgg= )  ... P ...

A  ...

 A N 0  ... kali=

tempat ...>leh  !rBi!an /:

 Keluhan  ...

 Rwyt )PA !ahulu

 ... 5.A A B'%(N  ya  Ti!ak /:

 Persalinan >leh  R"">)!r 'mum  Bi!an 

Perawat /:

 0ara %ahir  "pontan  Bantuan Alat  "0  ...

 Kelainan Persalinan

 ... ?.A A B'FA"  ya  Ti!ak /:

 Kunj. Ni3as 9KF:  ya  Ti!ak /:

 Pem$ +it A  Ya  Ti!ak

 Kunj. Ni3as 9KF:  ... kali

 Kelainan Ni3as

 ... <.AA BAY( BAR' %A#(R  ya  Ti!ak /:

 Kea!aan saat lahir  Nangis spontan  ti!ak /:

 Berat Ba!an %ahir  @ 5 gr  C 5 gr /:

 Pem$erian A"( "aja  ya  Ti!ak /:

 Kelainan Kongenital  Ya  Ti!ak

/:= ...

 Pem$erian +(T K  Ya  Ti!ak /:

 Pem$erian #B  Ya  Ti!ak /:

 Pem$erian salep mata  Ya  Ti!ak /:

.AA BAY(9Beri tan!a √ _{yg sesuai !an !iisi sesuai}

kon!isi:

 Keluhan Bayi saat

kunjungan  ...

 "tatus )i*i  %e$ih  Normal  Kurang  Buruk /:

 A"( 8kslusi3  ... $ln  Pem$ +(T A  Ya 

 Ti!ak /:

D.AA BA%(TA 9Beri tan!a √ yg sesuai !an !iisi sesuai

kon!isi:

 Keluhan Balita saat

kunjungan  ...

 "tatus )i*i  %e$ih  Normal  Kurang  Buruk /:

 A"( 8kslusi3  ... $ln  Pem$ +(T A  Ya 

 Ti!ak /:

ATA TA,BA#AN K8%'AR)A 91oret yg t!k sesuai:

 Konsumsi )aram Beryo!ium  YaTi!ak/:

 A!a anggota keluarga mengalami gangguan jiwa 

 Ya  ti!ak /:

 A!a pen!erita gangguan jiwa !ipasung  Ya  ti!ak

/:

 A!a anggota keluarga men!erita katarak  Ya 

ti!ak /:

 A!a angg kel. mengalami gangguan pen!engaran 

 Ya  ti!ak /:

 A!a angg kel. mengalami gangguan tum$ang  Ya 

ti!ak /:

 ,asalah %ain yg terkait kesehatan pa!a keluarga=

se$utkan 

... ...

KE*A*PUAN KELUARGA *ELAKUKAN TUGAS PE*ELI%ARAAN KESE%ATAN ANGGOTA KELUARGAN-A

1. A!akah perhatian keluarga kepa!a anggota keluarga yang men!erita sakit  A!a  Ti!ak a!a=

se$a$... ...

2. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang !ialami pasien   Ya  Ti!ak=

se$a$ ... ...

3. Apakah keluarga mengetahui penye$a$ masalah kesehatan yang !ialami pasien  Ya  Ti!ak=

se$a$ ... ...

4. Apakah keluarga mengetahui tan!a !an gejala masalah kesehatan yang !ialami pasien   Ya  Ti!ak=

...

5. Apakah keluarga mengetahui aki$at masalah kesehatan yang !ialami pasien $ila ti!ak !io$ati!irawat  

 Ya  Ti!ak

... ...

6. Pa!a siapa keluarga $iasa menggali in3ormasi tentang masalah kesehatan keluarganya  Keluarga 

 Tetangga Ka!er  Tenaga kesehatan=

yaitu... ...

7. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan terse$ut   Ti!ak perlu !itangani karena akan sem$uh

sen!iri $iasanya

 Perlu $ero$at ke 3asilitas yankes   Ti!ak terpikir se$a$...

22...

8. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota se1ara akti3   Ya  Ti!ak=

 jelaskan ... ...

9. Apakah keluarga mengetahui ke$utuhan pengo$atan masalah kesehatan yang !ialami pasien   Ya 

 Ti!ak ... ...

10.Apakah keluarga !apat melakukan 1ara merawat anggota keluarga !engan masalah kesehatan yang

!ialami pasien 

 Ya  Ti!ak=

yaitu... ...

11.Apakah keluarga !apat melakukan pen1egahan masalah kesehatan yang !ialami pasien   Ya  Ti!ak=

se$a$ ... ...

12.Apakah keluarga mampu memelihara atau memo!i7kasi lingkungan yang men!ukung kesehatan anggota

keluarga yang mengalami masalah kesehatan   Ya  Ti!ak=

se$a$...

13.Apakah keluarga mampu menggali !an meman3aatkan sum$er !i masyarakat untuk mengatasi masalah

kesehatan pa!a anggota keluarganya   Ya  Ti!ak=

se$a$... %ASIL PE*&INAAN &ERDASARKAN TINGKAT KE*ANDIRIAN KELUARGA

KUNJUNGAN TANGG AL TINGKAT KE*ANDIRI AN TANDATANGAN KETERANGAN PERAWA T

KK KRITERIA KE*ANDIRIAN KELUARGA 

;. ,enerima petugas puskesmas 5. ,enerima yankes sesuai ren1ana ?. ,enyatakan masalah kesehatan

se1ara $enar

<. ,eman3aatkan 3askes sesuai anjuran . ,elaksanakan perawatan se!erhana

sesuai anjuran

D. ,elaksanakan tin!akan pen1egahan se1ara akti3 

E. ,elaksanakan tin!akan promoti3 se1ara akti3 

K/!i'$an

Keman!irian (  ika memenuhi kriteria ;&5

Keman!irian (( jika memenuhi kriteria ; s.! 

Keman!irian ((( ika memenuhi kriteria ; s.! D

Keman!irian (+ ika memenuhi kriteria ; s.! E Kunjungan Pertama 9K-;: Kunjungan Ke!ua 9K-5: Kunjungan Ketiga 9K-?: Kunjungan Keempat 9K-<: Kunjungan Kelima 9K-: Kunjungan Keenam 9K-D:

3. DATA PENGKAJIAN INDIIDU -ANG SAKIT

Nama (n!i6i!u yang sakit  iagnosa ,e!ik 

"um$er ana Kesehatan  Rujukan okter Rumah "akit 

K/aaan U'$' Kesa!aran  )0"   T  mm#g P  G menit "  ₀ N  G menit  Takikar!ia  Bra!ikar!ia

 Tu$uh tera$a hangat

 ,enggigil

Si#$a!i aian

 8!ema Bunyi jantung

...

 Asites  Akral !ingin

 Tan!a Per!arahan

purpura hematompetekie hematemesis melena epistaksis/

 Tan!a Anemia  Pu1at

Konjungti6a pu1at %i!ah pu1atBi$ir pu1atAkral pu1at/

 Tan!a ehi!rasi

mata 1ekung turgor kulit

P/#/'i(an  Pola BAK 2 Ghr=6ol ..mlhr  #ematuri  Poliuria  >liguria  isuria  (nkontinensia  Retensi

 Nyeri saat BAK 

 KemampuanBAK  ,an!iri Bantu se$agiantergantung/ P/naa!an  "ianosis  "ekret  "lym  (rama ireguler  Hhee*ing  Ronkhi ... ...  >tot $antu napas ...  Alat $antu na3as ...  ispnea  "esak )OR*AT 1 A

$erkurang $i$ir kering /  Pusing  Kesemutan  Berkeringat  Rasa #aus  Pengisian kapiler > ? !etik  Alat $antu  Ti!akYa/222  )unakan >$at Ti!akYa/...  Kemampuan BAB ,an!iri Bantu se$agiantergantung/  Alat $antu  Ti!akYa/...  "tri!or  Krepirasi P/n/naan  ,ual ,untah Kem$ung Na3su ,akan  BerkurangTi!ak/... ...  "ulit ,enelan  isphagia  Bau Na3as  Kerusakan gigigusi li!ah gerahamrahangpalatu m/  istensi A$!omen  Bising 'sus ...  Konstipasi  iare ...Ghr  #emoroi!= gra!e ...

 Tera$a ,asa a$!omen

...  "tomatitis  Harna...  Riwayat o$at pen1ahar...  ,aag  Konsistensi ... ... iet Khusus  Ti!akYa/...  Ke$iasaan makan-minum  ,an!iri Bantu se$agian  Tergantung/  Alergi makananminuman   Ti!akYa/... ...  Alat $antu   Ti!akYa/... ... *$!#$!#//a  Tonus otot  Kontraktur  Fraktur Nyeri otottulang/

 rop Foot %okasi

22...2  Tremor enis 22... 2...2..  ,alaise  3atiIue  Atropi  Kekuatan otot .... 2...2..  Postur ti!ak normal ...  RP" Atas  $e$as ter$atas kelemahan kelumpuhan 9kanan  kiri:/  RP" Bawah $e$aster$atas kelemahankelumpuhan 9kanan  kiri:/

 Ber!iri  ,an!iri Bantu

se$agiantergantung/

 Berjalan  ,an!iri Bantu

  se$agiantergantung/  Alat Bantu   Ti!akYa/...  Nyeri   Ti!akYa/... N/$!/n!i

Fungsi Penglihatan  Fungsi pera$aan 

 Buram  Kesemutan pa!a

22...

 Tak $isa melihat  Ke$as

pa!a ...2

 Alat $antu 2...  isorientasi

 Parese

 +isus 222...  #alusinasi

 isartria

Fungsi pen!engaran   Amnesia

 Paralisis

 Kurang jelas  ReJeks patologis

22

 Tuli  Kejang  si3at

22.. lama ..22

 Alat $antu

3rekwensi ...

 Tinnitus Fungsi Pen1iuman

Fungsi Perasa  ,ampu

 ,ampu  Terganggu

 Terganggu

K$i

 aringan parut  ,emar  %aserasi 

'lserasi  Pus 222

 Bulaelepuh  Per!arahan $awah 

Krustae

 %uka $akar Kulit ... erajat ...  Peru$ahan

warna22.

 e1u$itus gra!e 2 %okasi 222..2.

Ti$ an I!ia(a

 "usah ti!ur  Haktu ti!ur 222222222222222222222222  Bantuan o$at= 2222222222222222.. 222222 */na  0emas  enial  ,arah

 Takut  Putus asa

epresi

 Ren!ah !iri 

,enarik !iri

 Agresi3 Perilaku

kekerasan

 Respon pas1a trauma

...

 Ti!ak mau melihat

$agian

tu$uh yang rusak

K'$ni#a!i an &$aa

 (nteraksi !engan Keluarga    Baik teham$at/ ...  Berkomunikasi  %an1ar terham$at/ ...

 Kegiatan sosial

sehari-hari 

22222222222222 .

K/:/!i(an Dii

 )igi-,ulut kotor

 ,ata kotor  Kulit

kotor

 Perinealgenital kotor

 #i!ung kotor  Kuku

kotor

 Telinga kotor

 Ram$ut-Kepala kotor

P/a;aan Dii S/(ai< (ai

 ,an!i  ,an!iri Bantu

se$agiantergantung/  Berpakaian  ,an!iri Bantu se$agiantergantung/  ,enyisir Ram$ut  ,an!iri Bantu se$agiantergantung/

K//an"an Ta':a(an /#ai Ini=i$

DATA PENUNJANG *EDIS INDIIDU -ANG SAKIT

La:ai$' Rai"i EKG USG

*ASALA% KEPERAWATAN ;. 5. ?. <. .

*ENGETA%UI  NA*A PETUGAS >>>>>>>>>>>>..? TANDATANGAN PETUGAS >>>>>>>>>>>>>>

ama Koor!inator erkesmas

 Tanggal  Tan!atangan

TINGKAT KE*ANDIRIAN KELUARGA

N R/"i!/ 

Na'a KK 

Na'a Ini=i$ an" :/'a!aa( 

SE&ELU* DI&INA

N



Ki/ia

Tin"#a K/'aniian

K/$a"a

I

II

III

I

;.

,enerima petugas

9Perkesmas:

5.

,enerima pelayanan

kesehatan sesuai ren1ana

keperawatan

?.

Tahu !an !apat

mengungkapkan masalah

kesehatannya se1ara $enar

<.

,eman3aatkan 3asilitas

pelayanan kesehatan

sesuai anjuran

.

,elakukan tin!akan

keperawatan se!erhana

sesuai anjuran

D.

,elakukan tin!akan

pen1egahan se1ara akti3 

E

,elakukan tin!akan

peningkatan kesehatan

9 promoti3: se1ara akti3 

SESUDA% DI&INA

N



Ki/ia

Tin"#a K/'aniian

K/$a"a

I

II

III

I

;.

,enerima petugas

9Perkesmas:

5.

,enerima pelayanan

kesehatan sesuai ren1ana

keperawatan

?.

Tahu !an !apat

mengungkapkan masalah

kesehatannya se1ara $enar

<.

,eman3aatkan 3asilitas

pelayanan kesehatan

)OR*AT 1 

sesuai anjuran

.

,elakukan tin!akan

keperawatan se!erhana

sesuai anjuran

D.

,elakukan tin!akan

pen1egahan se1ara akti3 

E

,elakukan tin!akan

peningkatan kesehatan

9 promoti3: se1ara akti3 

K//an"an 

&/i an""a an :$an aa #' !aa /niaian

K* I  T/aai Ki/ia 1 @ 2

K* II  T/aai Ki/ia 1 @ 5

K* III  T/aai Ki/ia 1 @ 6

K* I  T/aai Ki/ia 1 @ 7

RENANA ASU%AN KEPERAWATAN KELUARGA

I/nia!K/$a"a Aa'a

NamaKepalaKeluarga    

esa  RTRH

,asalahKesehatan   Nama

Petugas   

Nama Pen!erita   Tan!atangan Petugas     Tan""a  N. Dia"n!a K//a;a an

Dia"n!a K//a;aan T$$an R/nana K//a;aan

; 5 ? < 

FORMAT 2

02-02-2006

)OR*AT I*PLE*ENTASI DAN ATATAN PERKE*&ANGAN KEPERAWATAN KELUARGA

I/nia!K/$a"a Aa'a

NamaKepalaKeluarga    

esa  RTRH

,asalahKesehatan   Nama

Petugas   

Nama Pen!erita   Tan!atangan Petugas     FORMAT 3 Tan""a  N. Dia"n!a K//a; aan I'/'/na!i E=a$a!i 1 2 3 4 02-02-2006

02-02-2006

)OR*AT I*PLE*ENTASI DAN ATATAN PERKE*&ANGAN KEPERAWATAN KELUARGA

I/nia!K/$a"a Aa'a

NamaKepalaKeluarga    

esa  RTRH

,asalahKesehatan   Nama

Petugas   

Nama Pen!erita   Tan!atangan Petugas     FORMAT 3 Tan""a  N. Dia"n!a K//a; aan I'/'/na!i E=a$a!i 1 2 3 4 02-02-2006

Tan""a  N. Dia"n!a K//a; aan I'/'/na!i E=a$a!i 1 2 3 4 02-02-2006

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELO*POK 

FasilitasYankes No.Register

Nama Perawat yang ,engkaji Tanggal Pengkajian

NamaKelompok Alamat

1. DATA DASAR ANGGOTA KELO*POK 2. STATUS KESE%ATAN ANGGOTA KELO*POK  

P8NAAKAN No . Nama  K   Tgl %ahir Pen!i!ika n Pekerjaa n Agam a "uk u Kea!aan 'mum

 TT+ "tatus )i*i Riwayat

Penyakit Alat Bantu Protesa Pola Ket. %ain Analisis ,asalah Kesehatan  T N P " TB BB Konjungti6 a >lahraga Ti!ur

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELO*POK 

FasilitasYankes No.Register

Nama Perawat yang ,engkaji Tanggal Pengkajian

NamaKelompok Alamat

1. DATA DASAR ANGGOTA KELO*POK 2. STATUS KESE%ATAN ANGGOTA KELO*POK  

P8NAAKAN No . Nama  K   Tgl %ahir Pen!i!ika n Pekerjaa n Agam a "uk u Kea!aan 'mum

 TT+ "tatus )i*i Riwayat

Penyakit Alat Bantu Protesa Pola Ket. %ain Analisis ,asalah Kesehatan  T N P " TB BB Konjungti6 a >lahraga Ti!ur

3. UPA-A PENINGKATAN KESE%ATAN

N 

Uaian P/n"#aian P/niaian Ga':aan Kni!i N

.

Uaian P/n"#aian P/niaian Ga':aan Kni!i A!a Ti!a

k

A!a Ti!a k A )a!iia! /aanan #/!/(aanan"

/!/ia $n$# #/'# 

E Sa$! /#n'i

;. Posyan!u ;. "um$angan9asalsum$er

pen!anaan:

5. Tenaga kesehatan yang $erpraktik 5. enis pekerjaan

?. Puskesmas !an jaringannya ?. Rata-rata pen!apatan per$ulan

<. Klinik <. %ainnya

;. Ruma h "ak it 5. %ainnya

& P/aanan #/!/(aan an" i'anBaa#an /( #/'# 

) Sa$! !!ia :$aa !ii$a

;. ( munisasi!asarlengkap ;. " aranai$a!ah

5. (munisasii$uhamil 5. Kegiatankeagamaan

?. ,akanan tam$ahan ?. Keper1ayaan yang $ertentangan

!engan penanggulangan masalah kesehatan

%AN'TAN P8NAAKAN

<. +itamin tam$ahan <. Kegiatan sosial 9kerja$akti=

arisan= !ll: . Pelayanan kesehatan

D. %ainnya

 )a !i i a !  /n ii #a n G K'$ ni #a !i

;. Fasilitas pen!i!ikan yang terse!ia untuk kelompok a . Pla ygro up $. TK   1. " ! . ",P  ,Ts e. ",A ,A

3. 'ni6ersitas "ekolah Tinggi g. %ainnya

;. Alat komunikasi yang !igunakan !alam kelompok sehari-hari a . Te le po n

$ . # an!p ho ne 1 . FaG im ile !. %ainnya

No . Nama  K   Tgl %ahir Pen!i!ika n Pekerjaa n Agam a "uk u Kea!aan 'mum

 TT+ "tatus )i*i Riwayat

Penyakit Alat Bantu Protesa Pola Ket. %ain Analisis ,asalah Kesehatan  T N P " TB BB Konjungti6 a >lahraga Ti!ur

3. UPA-A PENINGKATAN KESE%ATAN

N 

Uaian P/n"#aian P/niaian Ga':aan Kni!i N

.

Uaian P/n"#aian P/niaian Ga':aan Kni!i A!a Ti!a

k

A!a Ti!a k A )a!iia! /aanan #/!/(aanan"

/!/ia $n$# #/'# 

E Sa$! /#n'i

;. Posyan!u ;. "um$angan9asalsum$er

pen!anaan:

5. Tenaga kesehatan yang $erpraktik 5. enis pekerjaan

?. Puskesmas !an jaringannya ?. Rata-rata pen!apatan per$ulan

<. Klinik <. %ainnya

;. Ruma h " ak it 5. %ainnya

& P/aanan #/!/(aan an" i'anBaa#an /( #/'# 

) Sa$! !!ia :$aa !ii$a

;. ( munisasi!asarlengkap ;. " aranai$a!ah

5. (munisasii$uhamil 5. Kegiatankeagamaan

?. ,akanan tam$ahan ?. Keper1ayaan yang $ertentangan

!engan penanggulangan masalah kesehatan

%AN'TAN P8NAAKAN

<. +itamin tam$ahan <. Kegiatan sosial 9kerja$akti=

arisan= !ll: . Pelayanan kesehatan

D. %ainnya

 )a !i i a !  /n ii #a n G K'$ ni #a !i

;. Fasilitas pen!i!ikan yang terse!ia untuk kelompok a . Pla ygro up $. TK   1. " ! . ",P  ,Ts e. ",A ,A

3. 'ni6ersitas "ekolah Tinggi g. %ainnya

;. Alat komunikasi yang !igunakan !alam kelompok sehari-hari a . Te le po n

$ . # an!p ho ne 1 . FaG im ile !. %ainnya

5. Fasilitas pen!i!ikan yang

!iman3aatkan untuk kelompok untuk kegiatan penyuluhan kesehatan= pem$elajaran !i kelompok= !ll

5. 83ekti6itas proses komunikasi antar anggota !alam kelompok

D Lin"#$n"an !/#ia /'a in""a an""a #/'# 

% )a!iia! /#/a!i an" /!/ia $n$# #/'# 

;. "um$erair$ersih ;. Taman

5. apurumum 5. Pantai

?. Tempat pem$uangan sampah ?. "arana olahraga

<. "arana,0K9$erapajumlahnya: <. %ainnya

. "aluran pem$uangan lim$ah D. %ainnya

 J K/:ia!aan  P/ia#$ aa' #/'# 

;. Pemeliharaan ke$ersihan !iri 5. Pengelolaan makanan $ersih

!an sehat

*ENGETA%UI 

<. +itamin tam$ahan <. Kegiatan sosial 9kerja$akti= arisan= !ll:

. Pelayanan kesehatan D. %ainnya

 )a !i i a !  /n ii #a n G K'$ ni #a !i

;. Fasilitas pen!i!ikan yang terse!ia untuk kelompok a . Pla ygro up $. TK   1. " ! . ",P  ,Ts e. ",A ,A

3. 'ni6ersitas "ekolah Tinggi g. %ainnya

;. Alat komunikasi yang !igunakan !alam kelompok sehari-hari a . Te le po n

$ . # an!p ho ne 1 . FaG im ile !. %ainnya

5. Fasilitas pen!i!ikan yang

!iman3aatkan untuk kelompok untuk kegiatan penyuluhan kesehatan= pem$elajaran !i kelompok= !ll

5. 83ekti6itas proses komunikasi antar anggota !alam kelompok

D Lin"#$n"an !/#ia /'a in""a an""a #/'# 

% )a!iia! /#/a!i an" /!/ia $n$# #/'# 

;. "um$erair$ersih ;. Taman

5. apurumum 5. Pantai

?. Tempat pem$uangan sampah ?. "arana olahraga

<. "arana,0K9$erapajumlahnya: <. %ainnya

. "aluran pem$uangan lim$ah D. %ainnya

 J K/:ia!aan  P/ia#$ aa' #/'# 

;. Pemeliharaan ke$ersihan !iri 5. Pengelolaan makanan $ersih

!an sehat

*ENGETA%UI 