Debridement pada patah tulang
Debridement pada patah tulang
terbuka
terbuka
Pendahuluan
Pendahuluan
Patah tulang terbuka menandakan adanya komunikasi antara tulang yang patah Patah tulang terbuka menandakan adanya komunikasi antara tulang yang patah dengan lingkungan eksternal dan melibatkan cedera jaringan lunak dan kulit di dengan lingkungan eksternal dan melibatkan cedera jaringan lunak dan kulit di sekitar lokasi tulang yang patah.Patah tulang yang disertai cedera pada
sekitar lokasi tulang yang patah.Patah tulang yang disertai cedera pada jaringanjaringan lun
lunak ak memeruprupakakan an kkegaegawawatdatdarurrurataatan n ororthothopedpedi i dan dan mememermerluklukan an prprotootokkolol tata
tatalakslaksana ana sesusesuai ai dengdengan an klasklasifkaifkasi. si. TTujuan ujuan teraterapi pi adaladalah ah untuk untuk mencmencapaiapai peny
penyembuembuhan han tulatulang ng tanpa kompltanpa komplikaikasi si dan dan kekembalmbalinya inya selurseluruh uh ungsungsi i secasecarara lengkap.
lengkap.11
Semua patah tulang terbuka, walaupun ringan, harus dianggap sebagai cedera Semua patah tulang terbuka, walaupun ringan, harus dianggap sebagai cedera ya
yang ng terterkkontontamaminainasi si sesehinhingga gga sasangangat t penpentinting g untuntuk uk memencencegah gah terterjadjadinyinyaa ineksi.
ineksi. Sebagian besar patah tulang terbuka terkontaminasi oleh bakteri baik Sebagian besar patah tulang terbuka terkontaminasi oleh bakteri baik
pada saat atau segera setelah kejadian. Sekitar !"#$"% pasien memiliki hasil pada saat atau segera setelah kejadian. Sekitar !"#$"% pasien memiliki hasil kultur positi
kultur positi sebelum tatalaksanadimulasebelum tatalaksanadimulai.i.11
&lasifkasi pada cedera jaringan lunak yang terjadi bersamaan dengan patah &lasifkasi pada cedera jaringan lunak yang terjadi bersamaan dengan patah tulang sebaiknya melibatkan semua aktor yang penting.'al ini
tulang sebaiknya melibatkan semua aktor yang penting.'al ini untuk membantuuntuk membantu ahli
ahli bedabedah h mengmengambiambil l kekeputusputusan an dan dan menurmenurunkunkan an kekemungmungkinakinan n terjaterjadinyadinya komplikasi.&lasifkasi yang baik juga memiliki nilai prognostik.
komplikasi.&lasifkasi yang baik juga memiliki nilai prognostik.11
&la
&lasifsifkakasi si yayang ng papaling ling umumum um digdigunaunakakan n untuntuk uk patpatah ah tultulang ang terterbukbuka a adaadalahlah klas
klasifkaifkasi si oleh oleh (ust(ustillo illo dan dan )nder)nderson son serserta ta TTscheschernerne.(us.(ustillo tillo dan dan )nde)ndersorsonn mem
membabagi gi patpatah ah tutulanlang g terterbukbuka a memenjanjadi di tigtiga a kkeloelompompok k berberdasdasararkakan n tintingkgkatat k
kepepararaahahannnnyaya, , kkememududiaian n (u(uststilillo lo mememomodidifkfkasasi i klklasasififkkasasi i inini i dedengnganan men
menamambahbahkakan n tigtiga a sub sub tiptipe e berberdadasarsarkakan n derderajaajat t kkonontamtaminainasi, si, kkeruerusasakakann periosteal *
periosteal * periosteal periosteal strippingstripping+ dan cedera askular. -alaupun demikian sistem+ dan cedera askular. -alaupun demikian sistem klasifkasi ini, yang awalnya dibuat untuk klasifkasi patah tulang terbuka pada klasifkasi ini, yang awalnya dibuat untuk klasifkasi patah tulang terbuka pada ti
tibibia a papada da tatahuhun n 11$!$!, , mememimilikliki i babanynyak ak kkekekururanangagan n sesertrta a kketetererbabatatasasann reliabilitas antar obserer. Tahun 1/", Tscherne, mempublikasi klasifkasi untuk reliabilitas antar obserer. Tahun 1/", Tscherne, mempublikasi klasifkasi untuk cedera jaringan lunak baik terbuka maupun tertutup yang membagi cedera ini cedera jaringan lunak baik terbuka maupun tertutup yang membagi cedera ini menj
menjadi adi empaempat t kkelomelompok. pok. &las&lasifkaifkasi si ini ini kkemudemudian ian dikdikembaembangkangkan n oleh oleh grupgrup 'an
'annonoer er memenjanjadidi HannoHannover ver FractFracture ure ScaleScale *'0S+.amun *'0S+.amun demikian klasifkasidemikian klasifkasi y
yaanng g aadda a tteettaap p mmeennuunnjjuukkaan n keketteerrbbaattaassaan n rreelliiaabbiilliittaas s sseehhiinnggggaa )2
)2menmengemgembabangkngkan an suasuatu tu klaklasifsifkakasi si yayang ng sasangangat t telteliti iti dadan n melmelipuiputi ti semsemuaua cedera jaringan lunak yang terjadi pada patah tulang terbuka, yaitu cedera pada cedera jaringan lunak yang terjadi pada patah tulang terbuka, yaitu cedera pada ku
kulit, lit, otot otot atau atau tendtendon on dan dan strukstruktur tur neurneuro o askaskularular.-.-alaupalaupun un sangsangat at lengklengkapap namun klasifkasi ini sulit untuk digunakan dalam praktek klinik sehari#hari.2leh namun klasifkasi ini sulit untuk digunakan dalam praktek klinik sehari#hari.2leh ka
karrenena a ititu u klklasasififkakasi si (u(uststillillo o dadan n )n)ndedersrson on mamasisih h seseriring ng didigugunanakakan n dadann penelitian untuk suatu
(ambar 1.
&lasifkasi patah tulang terbuka menurut (ustillo dan )nderson
Tercapainya tujuan terapi untuk kembalinya ungsi normal ekstremitas yang cedera sangat bergantung pada penyembuhan awal
jaringan lunak yang terlibat serta tersambungnya *union+ tulang secara anatomis
dan tanpa komplikasi.1
5mpat aktor utama yang mempengaruhi keberhasilan terapi pada patah tulang terbuka adalah 6
• Proflaksis antibiotik
• Debridement luka dan patah tulang secara segera
• Stabilisasi patah tulang
• Penutupan luka defniti di awal
Pada tatalaksana di ruang gawat darurat, okus utama diberikan pada stabilisasi tanda# tanda ital dan cedera yang mengancam nyawa.Setelah semua tindakan resusitasi selesai dan tidak ada lagi ancaman pada nyawa pasien maka
pemeriksaan menyeluruh dan anamnesis dikerjakan secara lengkap.1
Pemeriksaan fsik pada patah tulang sebaiknya meliputi kedalaman dan ukuran luka serta cedera pada kulit dan jaringan lunak disekitar lokasi patah tulang.Pada luka yang sangat tercemar, misalnya oleh tanah, maka di ruangan gawat darurat dapat dilakukan pencucian luka *lavage+ dengan menggunakan cairan steril.
Selain itu luka sebaiknya tidak ditusuk * probed+ dan segera ditutup
kemudianpemeriksaan lanjutan untuk luka tersebut dapat dilakukan kemudian di kamar operasi. Pemeriksaan lain pada ekstremitas harus dikerjakan secara lengkap, bagian proksimal dan distal dari lokasi raktur *frakture site+ dan apakah terjadi cedera askular, gangguan ungsi neurologis dan kontinuitas7 keutuhan dari muskulotendinius. Deormitas yang terjadi sebaiknya dikoreksi dengan traksi secara lembut dan tanpa paksaan demikian juga sendi yang terdislokasi di reduksi. Setelah itu diberikan bidai pada ekstremitas yang cedera dan dilakukan pemeriksaan oto polos.4,8
Debridement
Defnisi
Debridement awalnya merupakan istilah yang menggambarkan terapi yang digunakan hanya pada luka yang terineksi, meliputi insisi untuk membuang isi purulen dari suatu luka. 9ama kelamaan disadari bahwa membuang jaringan nekrotik saat debridement sangat menguntungkan dan sebaiknya dilakukan seawal mungkin.
Patofsiologi
Semua cedera yang menyebabkan kerusakan jaringan dan perdarahan
akanmengaktikan mekanisme humoral dan selular yang berungsi
menghentikan perdarahan dan mencegah terjadinya ineksi. Sel#sel pertama yang bergerak untuk mencegah kerusakan jaringan adalah granulosit neutroflik dan makroag.9eukosit berungsi sebagai pertahanan non spesifk terhadap ineksi.0ungsi makroag adalah menghilangkan jaringan nekrotik dan mikroorganisme dengan sekresi protease dan agositosis serta memproduksi dan melepaskan sitokin.-alaupun demikian, kapasitias agositosis makroag terbatas.:ila kapasitas agositosis berlebih karena banyaknya jaringan nekrotik, aktiitas agositosis anti bakteri juga menurun. )ktiitas agositosis ini juga berhubungan dengan konsumsi oksigen tinggi, daerah dengan hipoksia dan aaskular memiliki resiko terkena ineksi lebih besar. Dengan berdasarkan pada patofsiologi ini maka perlu dilakukan debridement bedah pada jaringan mati atau nekrotik untuk membantu atau mendukung ungsi agositosis dari makroag.
Tujuan terapi
Tujuan debridement adalah sebagai berikut6 4
• 5kstensi dari luka akibat trauma untuk identifkasi ;ona cidera *injury
zone+
• Deteksi dan membuang benda#benda asing terutama yang organik
• Deteksi dan membuang jaringan yang tidak viable
• <eduksi kontaminasi bakteri
• =embuat luka baru yang resisten terhadap kontaminasibakteri
Waktu untuk melaksanakan debridement ( timing)
Panduan standar yang sering digunakan untuk melakukan debridement adalah sebelum >! jam?. Sebenarnya teori ini mulai diperkenalkan oleh Paul 9eopold
0riedrich sejak tahun 1// dan didasarkan pada penelitian binatang.
<ekomendasi ini dibuat sebelum era modern resusitasi, antibiotik, irigasi pulsatil dan protokol debridement yang sistematis.4Selain itu standar ini tidak didukung
oleh data yang cukup untuk menjadi suatu rekomendasi.4
Sebagian besar penelitian saat ini membandingkan debridement gawat darurat 7
emergent *@! jam setelah cedera+ dengan debridement segera 7 urgent *@4 jam setelah cedera+. -erner =D melaporkan literature review dalam A))2S ""/ dan menyatakan bahwa sampai saat tersebut data yang ada masih belum dapat
mendukung rekomendasi untuk emergent debridement namun juga tidak dapat
mendukung penundaan atau penjadwalan debridement untuk patah tulang terbuka.!Schenker =9, =D melaporkan suatu studi terapeutik leel BBB yang
menyatakan penundaan debridement tidak berhubungan dengan meningkatnya ineksi.$Pollak ), =D melaporkan studi prognostik leel BB dalam A:AS "1" dan
menyatakan waktu antara cedera dan debridement bukan merupakan prediktor independen yang signifkan untuk resiko ineksi, yang berpengaruh adalah waktu
hingga pasien tiba di rumah sakit./Skaggs D9, =D juga melaporkan studi
multicenter melibatkan 884 anak#anak dengan patah tulang terbuka (ustilo and
)nderson typeB, BB, dan BBB melaporkan rate yang sama antara operasi yang
dilakukan @ ! jam dengan minimal $ jam setelah cedera.<icci -=, =D dalam Specialty Update; Whats !ew in "rthopaedic #rauma, A:AS "11 menyatakan
data dari $ower %&tremity 'ssessment (roject *95)P+ study menyatakan bahwa
waktu antara cedera dan pelaksanaan debridement bukan merupakan aktor terpenting yang mempengaruhi terjadinya ineksi.1"
:eberapa penulis bahkan menyarankan bahwa untuk patah tulang terbuka derajat rendah dapat tidak diperlukan melakukan debridement.Salah satunya
adalah 2rcutt et al. yang melaporkan rate ineksi dan delayed union yang
rendah pada patah tulang terbuka derajat rendah *tipe B dan BB+ dengan pencucian lokal dan antibiotik intra ena. -alaupun demikian karena suatu penelitian prospekti dan randomisasi sulit untuk dicapai. 2leh karena itu praktek klinis didasarkan pada inormasi terbaik yang tersedia dan dapat diterapkan pada pasien. Sehingga dapat disarankan melakukan debridement segera
*urgent + pada patah tulang terbuka segera setelah kondisi medis pasien
membaik dan semua kegawat daruratan telah teratasi.!
Prinsip dan teknik debridement 1.Penggunaan tourniquet
Sebagian ahli bedah memilih menggunakan tourniket sehingga mengurangi perdarahan dan mempermudah jalannya operasi. -alaupun demikian dalam debridement, hal ini akan menambah iskemia jaringan pada bagian yang telah cedera serta mempersulit penilaian italitas jaringan. :eberapa jalan tengah yang dapat digunakan adalah pemakaian tourniket tanpa dikembangkan hingga sangat diperlukan antara lain bila terjadi perdarahan masi akibat lepasmya bekuan darah dari cedera arteri besar. )lternati lain adalah mengembangkan tourniket selama 1"#" menit kemudian melepasnya untuk melihat hasil pengisian pada kapiler *capiler )ush+ untuk menilai iabilitas jaringan lunak. Tourniket tidak boleh dikembangkan pada saat melakukan reaming intra medular
karena melakukan reaming pada lingkungan yang iskemik dapat menyebabkan kerusakan termal pada tulang. Sebagai kesimpulan penggunaan tourniket dalam debridement sangat terbatas dan sebagian besar tindakan dilakukan tanpa tourniket. 1,3,4,8
2. Eksisi tepi luka
5ksisi dilakukan hingga mencapai tepian kulit yang sehat. 'al ini akan dibahas lebih lanjut pada point berikutnya.
. !emperluas luka
Cona cedera menggambarkan adanya dimensi cedera lebih besar daripada luka yang terlihat sehingga sebaiknya dilakukan klasifkasi ulang cedera saat debridement.1Seringkali luka yang terjadi pada tipe B dan BB perlu untuk diperluas,
terlebih bila dalam pemeriksaan radiologis tampak pergeseran *dsiplacement +
yang signifkan.perlu diingat bahwa untuk membersihkan kontaminasi diperlukan paparan *eposure+ yang adekuat.Esaha membersihkan debris dengan
mengorek * poking+ luka yang kecil dapat berbahaya.4 -alaupun demikian pada
patah tulang terbuka, dengan luka @ 1 cm pergeseran minimal, dan konfgurasi patah yang relati stabil memiliki resiko ineksi dan non union yang sama dengan patah tulang tertutup oleh karena itu dapat dianggap dan diperlakukan sama
dengan patah tulang tertutup.4 Perluasan luka asli harus dilakukan dengan
penuh perencanaan untuk menghidari adanya sayatan yang tidak berguna yang akan mengganggu tatalaksana selanjutnya. 5ksisi yang paling aman adalah mengikuti garis untuk asiotomi karena sayatan ini menghindari arteri perorator yang mungkin berguna untuk mengambil Fap kulit bila dibutuhkan. Selain itu kadang diperlukan insisi tambahan di luar perluasan dari luka yang ada.
". #egmen tulang
Penilaian dari permukaan tulang yang patah harus dilakukan dengan menarik keluar ujung patahan tersebut dari luka yang ada. Gara yang paling sederhana dan tidak menambah kerusakan jaringan adalah dengan membengkokan ekstrimitas tersebut sesuai gaya yang terjadi pada saat cidera. Dengan cara tersebut permukaan patahan akan keluar dari luka yang ada tanpa menambah
kerusakan jaringan lunak. Tidak disarankan menggunakan retaktor dan bone
lever yang besar.
$. !embuang jaringan %ang tidak &ital
Aaringan mati atau non ital merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan bakteri oleh karena itu semua jaringan yang meragukan sebaiknya dibuang.&arakteristik pasien dan cideranya merupakan patokan untuk merencanakan debridement yang diperlukan.Sebenarnya, ahli bedah memiliki metode sendiri untuk melakukan debridement pada luka, namun disarankan mengikuti suatu metode pemeriksaan yang teliti terhadap kulit dan dermis pada luka diikuti lemak subkutan dan otot dan akhirnya otot dan tulang. Pendekatan bertahap dan sistematis diperlukan terutama bila menghadapi luka yang besar
dan kompleks agar tidak terjadi debridement yang tidak adekuat .4,8
$.1 'ulit dan lemak subkutis
Bnsisi yang luas namun tepat memudahkan dilakukannya debridement yang eekti dengan memberikan isualisasi yang adekuat dari otot, asia dan struktur neuro askular serta ujung tulang yang terkontaminasi. Pertanyaan yang selalu muncul adalah berapa luas yang dapat dikatakan insisi yang adekuat.Pada luka karena trauma dengan energi tinggi dapat digunakan patokan bahwa luka sebaiknya diperluas hingga panjangnya sesuai diameter ekstremitas pada leel tersebut.amun patokan yang lebih tepat adalah luka diperluas sehingga dapat melihat seluruh ;ona cedera.=ulai dari eksplorasi luka dan lokasi patah dan dilanjutkan ke arah proksimal dan distal sampai mencapai jaringan sehat dan
semua area yang mengalami pengelupasan *stripping+ periosteal telah
diidentifkasi.
-alaupun debridement yang adekuat sangat penting, namun tidak disarankan untuk membuka jaringan yang bersih dan tidak telibat.Secara khusus, tidak dianjurkan untuk melepaskan kulit dari asia dibawahnya karena pembuluh darah ertikal di lokasi tersebut sangat penting untuk menjamin ital atau tidaknya jaringan kulit diatasnya. 9uka tembus yang kecil atau lubang serta Fap yang
tidak beraturan serta tidak berperan pentinguntuk menutup deek sebiaknya di eksisi.
:ila jaringan kulit yang ada adekuat maka eksisi pada kulit yang terkontaminasi dan mengalami kontusio dilakukan hingga 1# mm ke arah kulit yang sehat
dengan menggunakan pisau yang tajam.'al ini menghilangkan kontaminasi dan jaringan kulit yang tidak ital serta menpersiapkan ujung luka yang baik.
(ambar .Bnsisi elips pada luka patah tulang terbuka memungkinkan inspeksi area cedera dan memberikan penutupan luka yang lebih baik.3
(ambar 3. =emperluas luka obliHue atau transersal, ). ; plasty menghasilkan Fap besar dan resiko untuk necrosis dari ujung Fap. :,G kedua metode ini jugamenghasilkan Fap besar dengan resiko nekrosis pada ujung distal Fap. D. insisi yang memotong luka awal menghasilkan Fap yang paling kecil dan hal ini akan mengurangi resiko kematian Fap.3
(ambar (ambar 3.
$.2 asia
Semua jaringan asia yang tidak ital, rusak atau terkontaminasi seharusnya dieksisi.Disarankan untuk melakukan asiotomi terbatas pada semua patah tulang terbuka yang terjadi karena cedera dengan energi tinggi dan bila ada
indikasi dilanjutkan dengan asiotomi lengkap. &adang#kadang pada saat
melakukan debridement pada patah tulang terbuka, ditemukan deek pada asia.Entuk mencapai komponen otot dan tulang di bawahnya maka deek asia tersebut perlu diperlebar.2leh karena itu maka asiotomi pada kompartemen myoasial yang terlibat patah tulang terbuka merupakan bagian dari debridement.
$. tot
2tot memiliki kandungan air yang tinggi sehingga saat suatu objek menabrak ekstremitas dapat terjadi kerusakan otot akibat gelombang cairan. 'al ini terutama terjadi pada kejadian patah tulang yang disebabkan gaya dengan
energi tinggi yang terjadi dari pembebanan tidak langsung secara cepat *indirect
rapid loading* yang menyebabkan tulang meledak pecah *burst out + menjadi banyak pecahan. Pecahan#pecahan ini masuk ke dalam otot dan menyebabkan kerusakan otot walaupun dari luar komponen otot tersebut tidak menampakkan kerusakan.
Salah satu ragmen kecil dapat menembus kulit dan menyebabkan patah tulang terbuka tipe B dengan luka yang sangat kecil padahal terdapat kerusakan otot yang besar pada otot di bagian dalam. &arena penampakan fsik yang ringan, seringkali keadaan non ital otot seringkali terlewat dan tidak terdiagnosa.
Aaringan otot yang nekrotik merupakan aktor resiko mayor untuk berkembangnya bakteri dan terjadinya ineksi anaerob.2leh karena itu harus diusahakan membuang semua jaringan otot yang non ital walaupun tentunya tetap dengan perencanaan yang teliti. -alaupun demikian, dikatakan bahwa bila 1"% dari massa otot *muscle belly + dapat diselamatkan dan masih terhubung dengan tendonnya maka masih didapatkan adanya ungsi yang signifkan. Entuk alasan tersebut maka pada saat debridement pertama pada patah tulang terbuka derajat berat otot bagian marginal yang italitasnya masih meragukan dapat ditinggalkan dahulu dan dinilai kembali 4#4/ jam kemudian saat redebridement saat iabilitas otot telah lebih jelas.
Penilaian italitas otot cukup sulit untuk dilakukan. Iang menjadi pegangan
adalah 4 aktor yang dikemukakan oleh (regory yaitu 4 G 6color+ consistency+
contractility+ and capacity to bleedatau warna, konsistensi, kontraktilitas dan kemampuan untuk berdarah.Penilaian ini semakin sulit bila terjadi hipoksemia karena tourniket atau cedera pembuluh darah besar atau adanya shock.
Secara histologis terdapat 3 perubahan post iskemik pada otot,yaitu 6 1. Cona dalam nekrosis otot dimana tidak terjadi bengkakJ . Cona iskemia sebagian
dimana sebagian otot yang ital bengkakJ 3. Cona outlying dari otot yang normal
dimana tidak terjadi pembengkakan. &arena adanya lapisan#lapisan ini kadang# kadang ahli bedah yang kurang teliti dapat menilai hanya komponen superfsial saja dan tidak memperhatikan bahwa nekrosis justru terjadi pada lapisan otot yang lebih dalam.)gar hal tersebut tidak terjadi maka ahli bedah harus melihat melewati komponen superfsial saat debridement. 'al ini dapat tercapai dengan
>membuka? *spreading+ otot sesuai dengan seratnya dengan menggunakan
hemostat sehingga penilaian jaringan otot di lapisan dalam dapat dilakukan tanpa kerusakan bermakna pada unit muskulotendineus.
$." Tendon
Tendon , kecuali bila rusak parah dan terkontaminasi, bukan merupakan aktor resiko untuk terjadi ineksi dan memiliki ungsi yang perlu dipertahankan. :ila tendon tidak dapat ditutup dengan jaring lunak, maka sebisa mungkin peritenon dipertahankan. Entuk alasan tersebut biasanya kita tidak melakukan debridement pada peritenon namun mencucinya dengan cairan dengan jumlah yang banyak *copius irigation+. :ila tendon tanpa peritenon harus dibiarkan terbuka pada suatu luka maka tendon tersebut harus dijaga tetap lembab ,antara lain dengan balutan, hingga luka dapat di tutup.
$.$.Tulang
Tulang merupakan jaringan dengan askularisasi yang terbatas sehingga
mempersulit penilaian italitasnya.0ragmen#ragment tulang merupakan
komponen yang sulit untuk dinilai.Emumnya ragmen kortikal berukuran kecil yang tidak menempel pada jaringan lunak dapat disingkirkan. :ila ragment kortikal yang disingkirkan lebih besar maka renkonstruksi dapat menjadi sulit
dan mungkin dipermudah dengan bone graft dan bone transport . :ila ragment
tersebut dapat dipertahankan. Ejung raktur pada tulang harus dikeluarkan dari luka untuk dilakukan debridement and irigasi.&anal intramedalar dinilai.Entuk menyingkirkan hematoma dan benda asing debridement dapat dilakukan dengan menggunakan kuret dan irigasi.
Pada laporan serial kasus patah tulang tibia terbuka derjat BBB yang diterapi dengan eksternal fksator, edward et al menyatakan bahwa mempertahankan segment aaskular yang besar meningkatkan ineksi 8"%. amun demikian bila patah disebabkan oleh trauma dengan energi rendah, bila ahli bedah yakin akan leel kontaminasi yang rendah serta irrigasi yang dilakukan cukup, maka ragment tulang dapat dipertahankan untuk mempermudah fksaksi internal.:ila dicurigai terjadi ineksi dapat dilakukan debridement ulang.
Secara umum, debridement pada komponen tulang dapat dilakukan dengan konserati, namun, bila terjadi ineksi atau kemungkinan terjadinya ineksi maka dilakukan redibridement segera secara agresi untuk menyingkirkan semua komponen tulang yang tidak ital.9ebih mudah untuk menangani rekonstruksi akibat hilangnya segmen tulang daripada melakukan tatalaksana pada osteomielitis klinis.Pada patah tulang terbuka yang terineksi, kesalahan yang umum dilakukan adalah keterlambatan eksisi segmen tulang yang tidak ital. Sama seperti pada tendon, maka tulang yang tidak memiliki periosteum dan tidak tertutup jaringan lunak akan mati. 2leh karena itu, bila tulang tidak dapat tertutup oleh jaringan lunak sangat penting untuk mempertahankan periosteum.
$.* #endi
Semua luka yang menembus sendi harus di eksplorasi.9uka yang ada di debridement sampai ke sendi.9uka awal kadang cukup untuk melakukan eksplorasi yang adekuat, namun bila tidak, maka luka sebaiknya diperluas.Entuk sendi tertentu, seperti lutut dan bahu, maka untuk melakuan eksplorasi yang adekuat lewat arthrotomi diperlukan insisi yang sangat besar. 2leh karena itu, pada situasi demikian ada baiknya mengkombinasikan debridement luka dan pemeriksaan sendi dengan arthroskopi . Sangat penting untuk melakukan pemeriksaan secara teliti karena ada kemungkinan terdapat benda asing atau raktur osteochondral.
$.+ #ara, dan pembuluh darah
Gedera sara yang dapat diperbaiki sebaiknya disambung sebelum luka ditutup. Pembuluh#pembuluh darah kecil yang dijumpai saat debridement dapat di ligasi atau dilakukan koagulasi.Gedera pada pembuluh darah besar biasanya telah diketahui sebelum operasi dan perencanan tentang tindakan operasi telah diputuskan sebelumnya.
&ehilangan asupan darah pada tungkai bawah selama lebih dari / jam sebagian besar berakhir dengan amputasi :ila ada kemungkinan operasi tertunda maka sebaiknya dilakukan irigasi dan debridement pada luka untuk menyingkirkan kontaminasi utama dan langsung dilanjutkan dan perbaikan pembuluh darah.
*. Pen-u-ian luka.12
Setelah semua jaringan mati, nekrotik dan terkontaminasi dibuang langkah
berikutnya adalah irigasi dengan jumlah banyak *copius irrigation+.:anyak
penelitian dilakukan untuk menjawab beberapa hal yang masih menjadi perdebatan dalam pencucian luka.Gairan yang paling sering digunakan adalah
normal saline, Brigasi dapat digunakan dengan menggunakan bulb syringe,
dituang atau pencucian dengan high pressure atau low pressure, setiap metode
memiliki keuntungan dan kerugiannya masing#masing. &esalahan yang paling sering terjadi adalah mendorong cairan dengan alat suntik melalui suatu luka kecil, hal tersebut hanya mendorong kontaminasi ke dalam.
/rigasi dengan tekanan rendah atau tekanan tinggi /rigasi dengan tekanan tinggi
• =embersihkan luka secara eekti sebaiknya dilakukan dengan cairan yang
diberikan dengan )uid jet impacting dengan tekanan $ pounds persH
inch. 'al ini dapat dicapai dengan mendorong dengan tenaga cairan dari alat suntik 38cc melalui jarum 1/ g namun tidak dapat dicapai dengan bulb syringe atau gaya graitasi. Dasar dari tindakan ini adalah tekanan yang tinggi menghambat penempelan bakteri pada permukaan luka secara mekanik.
• Dirschl et al. menyatakan bahwa terdapat pengurangan pembentukan
tulang baru dalam minggu pertama setelah irigasi dengan tekanan tinggi dibandingkan kontrol. :handari et al menemukan kontaminasi pada 1#4 cm dari luka setelah pencucian luka sacara pulsatile. Selain itu ditemukan juga kontaminasi menurun pada kanal tulang. Sebagai tambahan jarak
ujung irigasi ke jaringan mempengaruhi derajat kebersihan luka.4
/rigasi dengan tekanan rendah
Dasar pemikiran melakukan irigasi dengan tekanan rendah adalah eek samping irigasi tekanan tinggi pada tulang.Draeger dan Dhaner menemukan kerusakan jaringan lunak yang lebih banyak dalam penelitian dengan model in itro namun dapat membersihkan kontaminan lebih baik. Dalam studi ini laage pulsatil
tekanan tinggi dibandingkan dengan penggunaan bulb syringe ditambah.4
0umlah dan jenis -airan
=ohit :handari et al *A:AS ""1+ membandingkan eek berbagai cairan terhadap jumlah dan ungsi osteoblas dan osteoclast serta eektiitas cairan tersebut
dalam membersihkan bakteri dari tulang. Brigasi pulsatil tekanan rendah dengan larutan sabun atau dengan saline steril paling eekti dalam membersihkan jaringan.11
Aumlah cairan yang digunakan juga beragam, yang sering digunakan adalah berdasarkan rekomendasi )nglen. =enurut :handari et.al kombinasi paling eekti adalah tekanan rendah, pulsatil, larutan sabun 1% .Dalam penelitian terbaru )nglen membandingkan larutan sabun nonsteril dengan larutan bacitracin untuk irigasi 3/ patah tulang terbuka ekstrimitas bawah dan tidak
menemukan perbedaan tingkat ineksi namun gangguan penyembuhan tulang
pada grup dengan bacitracin.4
Pemberian antibiotik atau antiseptik pada cairan pencuci saat ini tidak terbukti
memberikan perbedaan yang bermakna. Semua ;at tambahan memiliki
keuntungan dan kerugian masing#masing. Sampai saat ini belum ada yang nampak lebih superior dan belum ada konsensus yang baku.
+. Penutupan luka
• 9uka kecil yang sedikit terkontaminasi, grade B atau BB, setelah dilakukan
debridement yang adekuat dapat langsung dijahit kembali dengan syarat luka dapat ditutup tension.
• Pada derajat patah tulang terbuka uang lebih berat, stabilisasi segera dan
penutupan luka dan grat kulit atau penggunaaan Fap baik lokal maupun jauh.
• Pemberian gentamicin beads dibawah balutan serta acuum dressing.
• Penutupan segera dari luka dapat menurunkan insidens ineksi, malunion
dan non union. 0ischer, (ustilo, dan Karecka dalam studi 43 tipe BB: dengan patah tulang terbuka shat tibia, menemukan ineksi pada dari 11 pasien dengan Fap otot, dibandingkan dengan 1" dari 1 pasien dengan perawatan terbuka dan dari 13 dengan penundaan penutupan luka. 'ertel. 5t al menyatakan bahwa rekonstruksi segera membutuhkan operasi ulang yang lebih sedikit dibandingkan bila dilakukan penundaan *delayed reconstruction+. 4
Datar Pustaka
1. GliLord <. PJ 2pen ractures in Golton G. 9, et.al. )2 Principles o 0racture =anagement. ew IorkJ Stuttgart 6 !1$#41J """
. ayagam SJ Principles o racture in -arwick D. in Solomon 9. )pleyMs System o 2rthopedics and ractures th ed .9ondon6 $"!#11J "1"
3. 2lson S.)J -illis =.DJ Bnitial =anagement o open racture in :uchol; et.al <ockwood N (reenOs 0ractures in )dults, !th ed. 31 41/ J ""!
4. 2T) 2pen 0racture Study (roup. ) ew Glassifcation Scheme or 2pen 0ractures. A 2rthop Trauma. "1"J 4 */+ 48$#!8
8. -ood (.-J general principle o racture treatment in GanaleJ GampbellOs 2peratie 2rthopaedics, 11th edJ 3"8#3J ""$
!. -etner G.=.9J The Ergency o Surgical DQbridement in the =anagement o 2pen 0ractures. Aournal o the )merican )cademy o 2rthopaedic Surgeons. ""/J 1! *$+ 3!#$8
$. Schenker =.9. Does Timing to 2peratie Debridement )Lect Bnectious Gomplications in 2pen 9ong#:one 0racturesJ) Systematic <eiew. The Aournal o bone and joint Surgery. "1J461"8$#!4
/. Pollak ). The <elationship :etween Time to Surgical Debridement and Bncidence o Bnection )ter 2pen 'igh#5nergy 9ower 5tremity Trauma. The Aournal o bone and joint Surgery. "1"J6$#18
. Skaggs D.9. The 5Lect o Surgical Delay on )cute Bnection 0ollowing 884 2pen 0ractures in Ghildren. The Aournal o bone and joint Surgery. ""8J /$6 /#1
1".<icci -.=. Specialty updateJ -hatMs ew in 2rthopaedic Trauma. The Aournal o bone and joint Surgery. "11J361$4!#8!
11.)nglen A.2. Gomparison o Soap and )ntibiotic Solutions or Brrigation o 9ower#9imb 2pen 0racture -ounds. The Aournal o bone and joint Surgery. ""8J /$61418#
