BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Fisiologi Nyeri
Guide to Physical Therapist Practice menyatakan nyeri adalah sensasi yang mengganggu yang disebabkan penderitaan atau sakit.3 Sejak awal tahun 1980, pemahaman fetus dan bayi baru lahir dapat merasakan nyeri meningkat. Nyeri pada bayi baru lahir merupakan suatu hal komplek yang berasal dari perbedaan sumber dan tipe nyeri yang mempengaruhi berbagai reseptor dan mekanisme yang berhubungan dengan sistem syaraf.
Pada usia gestasi 20 sampai 24 minggu jumlah dan tipe nosiseptor perifer telah sama dengan dewasa sehingga densitas nosiseptor bayi per satuan luas kulit lebih tinggi dibanding dewasa. Mielinisasi yang belum sempurna baik pada serat saraf A delta dan C di perifer maupun saraf spinalis pernah diajukan sebagai dasar pendapat bahwa neonatus tidak merasakan nyeri. Namun pada orang dewasa impuls nyeri juga paling banyak dibawa oleh serat C yang tidak bermielin dan serat A yang bermielin tipis.
5
12
Gambar 2.1. Skema diagram perkembangan persepsi sensori kulit, mielinisasi jalur nyeri, maturasi neokorteks dan pola EEG pada fetus dan neonatus
Setelah suatu stimulus nyeri, impuls dari serabut saraf aferen akan diteruskan ke korda spinalis yang dapat menyebabkan spasme otot sehingga timbul withdrawal reflex.
7
12
Sensitisasi sentral dapat terjadi pada korda spinalis imatur.7,12 Stimulasi reseptor N-methyl D-aspartate (NMDA) akan meningkatkan eksitabilitas neuron di sekitarnya (wind-up phenomena).1,7,12 Hal ini akan menyebabkan bayi mengalami penurunan ambang nyeri (hiperalgesia) dan peningkatan respons nyeri jaringan sekitar (alodynia). Pada daerah yang mengalami nyeri terjadi pertumbuhan jumlah saraf sensoris baru (hiperinervasi). Hiperinervasi akan lebih nyata dan lebih lama bila terjadi pada periode perkembangan awal dibandingkan apabila terjadi pada usia yang lebih dewasa.
Bayi baru lahir telah mampu mensekresi katekolamin dan kortisol pada keadaan stres. Peningkatan kadar kortisol setelah suatu stimulus nyeri juga
terlihat di saliva. Bahkan janin dalam kandungan yang mengalami prosedur invasif menunjukkan peningkatan kadar kortisol dan beta-endorfin. Perubahan fisiologi dan biokimia yang terjadi memungkinkan respon nyeri diukur secara obyektif.
2.2. Dampak nyeri pada bayi baru lahir
7
Beberapa tahun yang lalu dipercaya bahwa bayi tidak merasa sakit karena sistem syaraf mereka yang belum sempurna.4
Tabel 2.1. Respon nyeri pada bayi
Bayi baru lahir dapat menunjukkan nyeri secara non verbal. Hal ini terlihat pada tabel berikut:
Perubahan fisiologis
4
Perubahan perilaku Perubahan Biokimia Peningkatan:
Denyut jantung Tekanan darah Pernafasan Konsumsi oksgen
Mean airway pressure
Kekuatan otot Tekanan intrakranial Perubahan autonom Midriasis Berkeringat Merona Pucat
Perubahan ekspresi wajah Meringis
Screwing up of eyes Nasal flaring
Lekuk nasolabial yang dalam Lidah membelok Pipi bergetar Pergerakan tubuh Jari mengepal Trashing of limbs Arching of back Mengangkat kepala Peningkatan sekresi Kortisol Katekolamin Glukagon Hormon pertumbuhan Renin Aldosteron Hormon antidiuretik Penurunan sekresi: Insulin
Ekspresi wajah merupakan suatu parameter yang paling sensitif untuk menyatakan nyeri. Penelitian menunjukkan bahwa ekspresi ini dapat dibaca bahkan oleh orang awam. Ekspresi wajah yang diperlihatkan bayi yang mengalami nyeri yaitu kerutan di dahi dan di antara alis, mata terpejam rapat, lipatan naso-labial menjadi lebih dalam, bibir terbuka, mulut terbuka, mulut
tertarik secara horizontal dan vertikal, lidah terjulur kaku (taut tounge), pipi bergetar (chin quiver).7,12
Ekspresi ini dipengaruhi oleh usia gestasi dan keadaan bayi saat stimulus nyeri diberikan. Perubahan ekspresi wajah segera terlihat apabila sebelumnya bayi berada dalam keadaan tenang dan waspada, dan menjadi kurang jelas apabila bayi sedang tidur tenang. Satu penelitian menyatakan bahwa ekspresi wajah bayi perempuan lebih nyata dibandingkan laki-laki walaupun hasil pengukuran skala nyeri multi-dimensionalnya tidak berbeda.12
Ada banyak faktor yang mempengaruhi persepsi dan respon nyeri pada bayi baru lahir antara lain: usia gestasi, jenis kelamin, kesadaran, jenis stimulus, status kesehatan, jenis kelahiran, berat penyakit, dan sebagainya.1,4
Suatu penelitian tahun 1994 menyatakan bahwa bayi yang lahir kurang bulan menunjukkan respon terhadap nyeri lebih sedikit dibandingkan dengan bayi yang cukup bulan. Bayi dengan tahapan tidur dalam akan kurang menunjukkan ekspresi wajah dibandingkan bayi yang sadar saat prosedur invasif minor.13
2.3. Skala nyeri
Ada banyak metode untuk menilai beratnya nyeri pada bayi baru lahir (lihat tabel 2.2). Respon fisiologis dan perilaku merupakan indikator yang sangat sensitif namun tidak spesifik. Respon tersebut juga dipengaruhi oleh keadaan bayi sesaat sebelum nyeri dirasakan, apakah bayi tidur atau terjaga, berapa lama setelah makan, usia gestasi.4 Meskipun demikian penilaian respon fisiologis dan perilaku tetap merupakan metode yang paling mudah dan dapat diandalkan untuk menilai tingkat nyeri pada neonatus.12
Gambar 2.2. Foto wajah bayi cukup bulan yang diambil dari 4 situasi yang berbeda: istirahat (A), stimulus cahaya (B), heel friction (C), punksi vena (D)14
C
A
B
Tabel 2.2. Skala nyeri yang digunakan pada bayi.4 Berdasarkan perubahan perilaku
• Neonatal Facial Coding System (NFCS) • Infant Body Coding System (IBCS) • Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) • Pain Assestment in Neonates (PAIN) Kombinasi fisiologis dan perubahan perilaku • Neonatal Postoperative Scale (CRIES) • Premature Infant Pain Profile (PIPP)
Penggunaan suatu skala nyeri pada berbagai jurnal menunjukkan bahwa skala nyeri tersebut merupakan skala nyeri yang sahih. American Academy of Pediatrics menyatakan PIPP, NFCS, CRIES, NIPS sebagai skala nyeri yang dapat diandalkan.15,16
Premature Infant Pain Profile merupakan skala nyeri yang banyak digunakan pada bayi usia nol sampai tiga bulan, baik bayi kurang bulan maupun cukup bulan.17,18 Premature Infant Pain Profile memiliki tujuh indikator yang merupakan skala nyeri multidimensional karena menilai parameter fisiologis, perilaku, dan usia gestasi. Nilai PIPP berkisar antara nol sampai 21 yaitu kurang dari enam menunjukkan tidak nyeri atau nyeri minimal, nilai antara tujuh sampai 12 menunjukkan nyeri sedang, dan nilai lebih dari 12 menunjukkan nyeri hebat yang biasanya membutuhkan intervensi farmakologi dan non-farmakologi. Nilai tertinggi untuk bayi kurang bulan yaitu 21 dan untuk cukup bulan 18.17
Cara melakukan penilaian skala nyeri PIPP yaitu pertama dengan menentukan usia gestasi, kemudian nilai tahapan perilaku 15 detik sebelum prosedur invasif dimulai, dicatat data dasar laju jantung dan saturasi oksigen. Observasi bayi selama 30 detik setelah prosedur invasif, jumlahkan seluruh skor perubahan ekspresi wajah dan parameter fisiologis.17
• Liverpool Infant Distress Scale (LIDS) • Neonatal Assesment of Pain Inventory • Behavioral Pain Score
• Clinical scoring system • Pain Assessment Tool (PAT) • Scale For Use in Newborn (SUN)
Tabel 2.3. Premature Infant Pain Profile (PIPP)17
Proses Indikator Deskripsi nyeri Nilai
0 1 2 3 Usia Gestasi >36 minggu 32 minggu – 35 minggu 6 hari 28minggu – 31 minggu 6 hari < 28 minggu - Skor 15 detik sebelum mulai Tahapan
perilaku Aktif/bangun, mata terbuka, ada gerakan wajah Tenang/terban gun, mata terbuka, tidak ada gerakan wajah Aktif/tertidur mata tertutup, ada gerakan wajah Tenang/terti dur, mata tertutup, tidak ada gerakan wajah - Rekam rerata laju jantung: Evaluasi bayi setelah 30 detik Laju jantung maksimal Meningkat 0-4 denyut per menit Meningkat 5-14 denyut per menit Meningkat 15 - 24 denyut per menit Meningkat > 25 denyut per menit - Rekam rerata oksigen saturasi Evaluasi bayi setelah 30 detik Saturasi oksigen minimal Turun 0 - 2,4 % Turun 2,5 - 4,9 % Turun 5 - 7,4 % Turun > 7,5 % - Observasi bayi setelah 30 detik Kerutan
dahi Tidak ada (< 9% waktu observasi) Minimal (10-39% waktu observasi) Sedang (40-69% waktu observasi) Maksimal (> 70% waktu observasi) - Observasi bayi
setelah 30 detik Mata tertutup
rapat Tidak ada (< 9% waktu observasi) Minimal (10-39% waktu observasi) Sedang (40-69% waktu observasi) Maksimal ( > 70% waktu observasi) - Observasi bayi
setelah 30 detik Lipatan nasolabial
mendalam Tidak ada (< 9% waktu observasi) Minimal (10-39% waktu observasi) Sedang (40-69% waktu observasi) Maksimal ( > 70% waktu observasi) -
2.4. Manajemen nyeri pada bayi baru lahir
Tujuan tatalaksana nyeri pada bayi baru lahir yaitu untuk mengurangi intensitas, durasi nyeri dan membantu bayi mengendalikan rasa nyeri.1,4
Berbagai intervensi farmakologi dan non-farmakologi yang dapat digunakan untuk mengurangi rasa nyeri. Intervensi farmakologi yang
diberikan meliputi pemberian opioid, sedatif, anastesi regional, anastesi topikal, dan analgesik-non-steroid.17
Semua intervensi yang digunakan untuk mengendalikan rasa nyeri tanpa obat-obatan disebut intervensi farmakologi. Intervensi non-farmakologi lebih disukai untuk prosedur invasif ringan dengan efek samping yang minimal.1,4
Intervensi non-farmakologi yang diteliti dan efektif mengurangi rasa nyeri antara lain: posisi, metode kangguru, larutan sukrosa, ASI, dan non-nutritive sucking (NNS).4,19
Berikut ini merupakan rekomendasi terapi saat prosedur yang menimbulkan nyeri dilakukan (tabel 2.4.):
Tabel 2.4. Tabel rekomendasi prosedur terapi untuk mengurangi nyeri2
PROSEDUR TERAPI
Heel lance sukrosa dengan NNS, dibedung, containment, metode kangguru, lancet
Punksi vena sukrosa dengan NNS, dibedung, containment, facilitated tucking, farmakologi (EMLA) Punksi arteri sukrosa dengan NNS, dibedung, containment, facilitated tucking, farmakologi (EMLA,
lidokain)
Punksi lumbal sukrosa dengan NNS, farmakologi (EMLA dan lidokain)
Intubasi farmakologi(opioid, sedasi, pelumpuh otot, lidokain topikal)
Injeksi hindari injeksi subkutan dan intramuskular, sukrosa dengan NNS, dibedung,
containment, farmakologi (EMLA)
Chest tube sukrosa dengan NNS, farmakologi (lidokain subkutan, opioid) Kateter umbilikus sukrosa dengan NNS, dibedung, containment, facilitated tucking
Central line sukrosa dengan NNS, dibedung, containment, facilitated tucking, farmakologi (EMLA, lidokain subkutan, opioid)
Suction endotrakel
sukrosa dengan NNS, dibedung, containment, facilitated tucking, farmakologi (opioid) Pipa nasogaster sukrosa dengan NNS, dibedung, containment, facilitated tucking
Sirkumsisi sukrosa dengan NNS, farmakologi (EMLA, lidokain)
2.5. Air Susu Ibu (ASI)
Pada beberapa penelitian sebelumnya mengatakan bahwa beberapa rasa tertentu mengurangi nyeri pada bayi baru lahir.20 Air Susu Ibu telah terbukti memiliki efek analgetik untuk mengurangi rasa nyeri pada bayi baru lahir.4,9,19,21
Suatu penelitian mengatakan bahwa 2 ml susu yang mengandung lemak, komponen protein, atau rasa manis dapat mengurangi nyeri dengan berkurangnya tangisan bayi.22
Penelitian tahun 2002 pada 30 neonatus sehat, cukup bulan dimana 15 bayi diberikan ASI dan 15 bayi sebagai kontrol dilakukan pembedungan. Dari penelitian ini dihasilkan pemberian ASI selama prosedur pengambilan darah dapat mengurangi tangisan, meringis, dan mencegah kenaikan denyut nadi pada bayi baru lahir.9
Suatu uji acak klinis pada 180 bayi baru lahir yang dilakukan punksi vena dibagi atas kelompok yang diberi ASI, dipeluk ibunya tanpa pemberian ASI, diberi 1 ml air steril dan diberi 1 ml 30% glukosa dengan kompeng . Dari penelitian ini dibandingkan dan dihasilkan pemberian ASI efektif mengurangi rangsang nyeri selama prosedur invasif pada bayi baru lahir.23
Suatu systematic review menyimpulkan bahwa menyusui atau pemberian ASI lebih baik digunakan untuk mengurangi rasa nyeri saat prosedur invasif dibandingkan dengan plasebo, posisi atau tanpa intervensi.
Penggunaan glukosa/sukrosa sama efektifnya, namun ASI tetap lebih dianjurkan karena lebih mudah dalam pemakaian.24
Suatu penelitian pada 101 bayi baru lahir yang membandingkan kelompok menyusui dan sukrosa 25% sebanyak 1 cc selama prosedur invasif dan dihasilkan menyusui lebih efektif mengurangi rasa nyeri.25
2.6. Non-nutritive sucking (NNS)
Non-nutritive sucking yaitu memasukkan dot ke mulut supaya bayi menghisap, tanpa ASI atau susu formula untuk nutrisi. Non-nutritive sucking yang diberikan pada bayi biasanya berupa kompeng yang dapat mengurangi lama tangisan.4
Pada suatu penelitian dinyatakan bahwa NNS merupakan pilihan pertama di Neonatal Intensive Care Unit (NICU) untuk mengurangi nyeri. NNS dapat mengurangi nyeri karena stimulasi dari orotaktil dan mekanoreseptor ketika kompeng dimasukkan ke dalam mulut bayi. Hal ini terjadi karena NNS dapat mentranmisi proses nosiseptik dengan sistem endogen nonopioid namun hal ini belum diketahui secara pasti.1
Kompeng yang digunakan pada 354 bayi di Brazil dapat mengurangi stres pada bayi dan tidak menghasilkan pengaruh negatif terhadap pemberian makan.26 Pada tahun 1997 suatu penelitian menyatakan bahwa penggunaan kompeng dan botol susu selama 5 hari pertama kehidupan tidak mempengaruhi berkurangnya lama menyusui selama 6 bulan kehidupan.27
Suatu meta analisis menyatakan bahwa penggunaan kompeng sebelum prosedur invasif dapat mengurangi denyut jantung secara signifikan.28
Suatu penelitian di Prancis tahun 2002 pada 150 bayi baru lahir cukup bulan yang akan dilakukan punksi vena, dimana dibandingkan pemberian glukosa 30%, sukrosa 30%, dan kompeng. Dari penelitian ini dihasilkan efek analgesik kompeng lebih efektif daripada larutan yang lainnya.11 Namun pada penelitiannya yang lain pada bayi kurang bulan dihasilkan glukosa lebih bermanfaat dibandingkan kompeng.10
2.5. Kerangka Konseptual
Keterangan: Iv : intravena Im : intramuscular
ROP : Retinopathy of Prematurity NMDA : N-methyl-D-aspartate ASI : Air Susu Ibu
PIPP : Premature Infant Pain Profile
Gambar 2.3. Kerangka konsep penelitian : Variabel yang diteliti
MENURUNKAN AMBANG NYERI MENINGKATKAN RESPON NYERI
NYERI AKUT Prosedur invasif minor:
- pengambilan sampel - suntikan iv,im darah melalui tumit - pemeriksaan ROP
- dll EKSITABILITAS NEURON MENINGKAT AKTIVASI SPINAL, AKTIVASI NMDA inflamasi Aktivasi takinin ASI NON-NUTRITIVE SUCKING SUKROSA ORAL METODE KANGGURU POSISI
