Etik Dan Statistika

PEMBAHASAN

ETIK STATISTIK

Optimaprep

Batch II UKDI 2014

• • Office Address: • Jakarta :

• JlPadang no 5, Manggarai, Setiabudi, Jakarta Selatan

• (Belakang Pasar Raya Manggarai) • Phone Numbers: • 021 8317064 • Pin BB 2A8E2925 • WA 081380385694 • Medan : • JlSetiabudi no 65G, Medan • Phone numbers : 061 82292290 • pin BB : 24BF7CD2 • www.optimaprep.com

dr. Widya, dr. Alvin, dr. Yolina dr. Cahyo, dr. Ayu, dr. Gregorius

Jenis Data Keterangan

Kualitatif data yang berbentuk kata-kata, bukan

dalam bentuk angka. Data kualitatif

diperoleh melalui berbagai macam teknik pengumpulan data misalnya wawancara, analisis dokumen, diskusi terfokus, atau observasi yang telah dituangkan dalam catatan lapangan (transkrip)

Kuantitatif Data kuantitatif adalah data yang

berbentuk angka atau bilangan. Sesuai dengan bentuknya, data kuantitatif dapat diolah atau dianalisis menggunakan teknik perhitungan matematika atau statistika

Data penelitian

Skala nominal adalah skala yang hanya digunakan untuk memberikan kategori saja

Contoh: Wanita 1 , Laki-laki 2

Skala ordinal adalah skala pengukuran yang sudah dapat digunakan untuk menyatakan peringkat

antar tingkatan, akan tetapi jarak atau interval antar tingkatan belum jelas. Contoh:

Berilah peringkat supermarket berdasarkan kualitas pelayanannya !

Sri Ratu……… 1 Moro ……… 3 Matahari ……….. 5 Rita I ………. 2 Rita II ……… 4 Super Ekonomi …………. 6

IKK dan Forensik

Skala Interval adalah skala pengukuran yang sudah dapat digunakan untuk menyatakan peringkat

antar tingkatan, dan jarak atau interval antar tingkatan sudah jelas, namun belum memiliki nilai 0 (nol) yang mutlak.

Contoh:

1. Skala Pada Termometer 2. Skala Pada Jam

Skala Rasio adalah skala pengukuran yang sudah dapat digunakan untuk menyatakan peringkat

antar tingkatan, dan jarak atau interval antar tingkatan sudah jelas, dan memiliki nilai 0 (nol) yang mutlak .

Contoh:

1. Berat Badan 2. Pendapatan 3. Hasil Penjualan

IKK dan Forensik

Skala Tipe Pengukuran

Kategori Peringkat Jarak Perbandingan

Nominal Ya Tidak Tidak Tidak

Ordinal Ya Ya Tidak Tidak

Interval Ya Ya Ya Tidak

Rasio Ya Ya Ya Ya

Ringkasan Tentang Skala

Studi Observasional

Cross Sectional

• Studi epidemiologi yang mempelajari prevalensi, distribusi maupun hubungan penyakit dan paparan (faktor penelitian) dengan cara mengamati status paparan, penyakit atau

karakteristik terkait kesehatan lainnya

• Status paparan dan penyakit diukur pada saat yang sama.

• Data yang dihasilkan adalah data prevalensi, maka disebut juga survei prevalensi.

• Studi potong lintang pada dasarnya adalah survei

3. Studi Observasional

• Case Control

• Menganalisa faktor risiko dengan menentukan dua kelompok yang memiliki perbedaan outcome

(penyakit), kemudian dihubungkan dengan causal attribute- nya

• Keuntungan : Membutuhkan sumber daya, dana yang lebih sedikit, serta waktu yang lebih singkat. Good for

rare cases, long latent period, ethical related cases

• Useful when epidemiologists

investigate an outbreak of a disease

• Hasil Odds ratio

• Kelemahan : provide less evidence for

4. Studi Observasional

• Cohort

• Analisa faktor risiko, dengan mengikuti kelompok yang

tidak/belum menderita penyakit dengan faktor risiko dan tidak dengan faktor risiko.

• Hasilnya : incidence rate & relative risks

• Keuntungan : Dapat menentukan faktor risiko terjadinya penyakit karena bersifat longitudinal observation

• Kelemahan : Mahal, memakan waktu yang lama, drop-out rasio yang tinggi

Cohort vs

Summary of Strengths and Limitations of

Prospective Cohort and Case-Control Studies

15

Limitations:

 _{Possible bias in measuring risk factors} after disease has occurred

 _{Possible bias in selecting control} group

 _{Identified cases may not represent} exposure of all cases

Limitations:

 _{Useful for common disease}  _{Relatively inexpensive}

 _{Relatively quick results}

Strengths:

 Useful for rare disease

 Relatively inexpensive

 Relatively quick results

Strengths:

 Opportunity to measure risk factors before disease occurs

 Can study multiple disease outcomes

 Can yield incidence rates as well as relative risk estimates

Case-Control Prospective Cohort

Comparing Odds Ratios and Relative

Risks

16 1100 1000 100 730 370 Outcome 700 300 Controls 30 Not Exposed 70 Exposed Cases Exposure

OR

= AD/BC =

5.44

RR=

A/(A+B)

C/(C+D)

=

4.41

Stating your results

• OR = 5.44

Those with the disease are

5.44

times as likely to

have had the exposure compared to those without

the disease

• RR = 4.41

Those with the exposure are

4.41

times as likely to

develop the disease compared to those without the

exposure

5. Desain Studi

Desain Keterangan

Deskriptif mendeskripsikan distribusi penyakit pada populasi, berdasarkan karakteristik dasar individu, seperti umur, jenis kelamin, pekerjaan, kelas sosial, status perkawinan, tempat tinggal dan sebagainya, serta waktu

Analitik menguji hipotesis dan menaksir (mengestimasi) besarnya hubungan/ pengaruh paparan terhadap penyakit

Studi

observasional

peneliti tidak sengaja memberikan intervensi, melainkan hanya

mengamati (mengukur), mencatat, mengklasifikasi, menghitung, dan menganalisis (membandingkan) perubahan pada variabel-variabel pada kondisi yang alami

Studi

eksperimental

peneliti meneliti efek intervensi dengan cara memberikan berbagai level intervensi kepada subjek penelitian dan membandingkan efek dari berbagai level intervensi itu

Comparing Odds Ratios and Relative

Risks

19 1100 1000 100 730 370 Outcome 700 300 Controls 30 Not Exposed 70 Exposed Cases Exposure

OR

= AD/BC =

5.44

RR=

A/(A+B)

C/(C+D)

=

4.41

6. Case Control

DIARE

Ya

Tidak

TOTAL

MAKAN ES

Ya

22

78

100

Tidak

10

80

90

TOTAL

32

158

3160

OR

= AD/BC = (

22x80)/

(10x78)

Cohort study

Relative risks ( RR) = a/(a + b) : c / (c + d)

KANKER PARU

Ya

Tidak

TOTAL

MEROKOK

Ya

₂₀

₃₀

50

Tidak

₅

₄₅

50

TOTAL

25

75

100

Relative risks ( RR) = a/(a + b) : c / (c + d)

= (20/50) : 5/50

= 20/5

=

4

Condition

(by gold standard)

Present

Absent

Total

Test

Positive True positive

(a) False positive (b) a + b Negative False

negative (c) True negative (d) c + d

Total a + c b + d a + b +

c + d

d

Sensitivity

• Proportion of people with the disease who have a positive test • A sensitive test will rarely miss

disease in those who have it

• Sn = a / (a +c)

Specificity

• proportion of patients without the disease with a negative test • A specific test will rarely identify

disease in someone who does not have it

• Sp = d / b+d

present absent Positive a b a+b negative c d c+d a+c b+d a+b+c+d

Positive predictive value

• Probability of disease in a patient with a positive (abnormal) test  That a

positive test is a true positive

• Highly specific diagnostic tests have high PPV

• Ppv = a / a + b

Negative predictive value

• Probability that a patient with a negative test (normal) does not have disease

• More sensitive tests have higher NPV

Penelitian Diagnostik

• Sensitivitas: bila subyek benar-benar sakit, berapa besar kemungkinan hasil uji diagnostik akan postif atau abnormal

• Spesifitas: bila subyek tidak sakit, berapa besar kemungkinan hasil uji diagnostik akan negatif • Nilai prediksi positif: probabilitas seseorang

menderita penyakit jika hasil uji diagnostiknya positif • Nilai prediksi negatif: probabilitas seseorang tidak

menderita penyakit jika hasil uji diagnostiknya negatif

Penyakit Ca Servix (+)

Penyakit Ca Servix

(-) Total

Hasil Skrinning (+) 95 (a) 15 (b) 110 Hasil Skrinning (-) 5 (c) 85 (d) 90

Total 100 100 200

NPV = d / c +d

= 85/90

9. Variabel

• Suatu karakteristik yang membedakan antara satu individu dengan

individu lain

• Lawan kata “constant”, sesuatu yang tetap sama dan tidak berubah

• Variabel bebas (Independent Variable)

• Variabel perlakuan oleh peneliti • The “cause”.

• Juga disebut “factors”

• Variabel terikat (Dependent Variable)

• Variabel yang di ukur, dihitung, dan dicatat. Tergantung pada variabel independen.

• Variabel Kategorik vs Numerik

• Kategorik : Memiliki kategori variabel. Nominal (kategori sederajat, cth laki-laki-perempuan)/Ordinal (kategori

bertingkat, cth baik-sedang-buruk)

• Numerik : Dalam angka numerik, rasio (memiliki nilai nol alami, cth tinggi badan)/interval (tidak memiliki nilai nol alami, cth suhu)

• Hipotesis Komparatif vs Korelatif

• Komparatif : perbedaan/hubungan (cth. Apakah

terdapat/hubungan antara kadar gula darah dengan jenis pengobatam?)

• Korelasi : Cth. Berapa besar korelasi antara kadar trigliserida dan kadar gula darah?

• Skala Pengukuran

• Komparatif : Dianggap skala kategorikal bila kedua

variabel kategorik. Skala numerik jika salah satu variabel

numerik

• Korelatif : Dianggap skala kategorikal bila salah satu variabel kategorik. Skala numerik jika kedua variabel numerik

• Berpasangan vs Tidak Berpasangan

• Berpasangan : Dua atau lebih kelompok data berasal dari subyek yang sama atau yang berbeda tapi telah dilakukan matching

• Tidak berpasangan : Data berasal dari kelompok subyek

Variable Methode

Independent Dependent

Nominal Nominal Chi-square; Fischer

Nominal (dichotom) Numeric T-test (independent,

paired)

Nominal (> 2 score) Numeric Anova

Numeric Numeric Regression –

correlation Variable Methode Independent Dependent Nominal (dichotom) PERSALINAN (YA/TIDAK) Numeric

BERAT BADAN LAHIR ANAK

T-test (independent, paired)

10. Uji Hipotesis Bivariat

• Apakah terdapat korelasi antara peningkatan IMT denan penurunan

nilai kapasitas paru?

• Variabel yang dihubungkan: IMT (numerik) dengan nilai kapasitas paru (kategorik)

• Jenis hipotesis: korelatif • Skala variabel: numerik

Uji Hipotesis Bivariat

11. Uji bivariat

Type of data and appropriate hypothesis test

(Univariate analysis)

Variable Methode

Independent Dependent

Nominal Nominal Chi-square (analitik);

Fischer (deskriftif)

Nominal (dichotom) Numeric T-test (independent, paired)

Nominal (> 2 score) Numeric Anova

Numeric Numeric Regression –

12. Uji Parametrik vs Non-parametrik

• Syarat uji parametrik : Skala numerik, sebaran data normal, untuk >2 kelompok data tidak berpasangan kesamaan

varians merupakan syarat mutlak (Uji varians, p>0.05)

UJI Keterangan

Chi-square Uji statistik terhadap hipotesis. Distribusi data harus normal dan jumlah sampel besar untuk mendekati yang diinginkan. Uji tidak dapat digunakan ketika “expected value” kurang dari 10

Fisher Test kemaknaan statistik yang digunakan pada analisis tabel

kontingensi. Digunakan ketika ukuran sampel kecil. Uji ini dapat digunakan pada semua ukuran sampel

Kolmogorov-Smirnov Uji normalitas yang membandingkan distribusi data (yang akan diuji) dengan distribusi normal baku. Bila nilai p>=0,05 dikatakan terdapat perbedaan signifikan

13-16. Pengambilan Sample

Cara pengambilan sampel

17. Bias dalam Penelitian

• Surveillance bias

• More likely in case control studies where cases are ascertained through medical clinics, hospitals. If clinical visits are associated with the exposure, sub-clinical cases are more likely to be detected among those with the

exposure than those without the exposure • Example:

• Case Control Study of Oral Contraceptive Use and Diabetes–OC users more likely to have medical visits, resulting in higher probability of subclinical disease being detected. Any association with OC use and diabetes would be an overestimate of risk because subclinical diabetics with no OC use would have a lower probability of being selected

Bias dalam Penelitian

• Recall bias

• Bias ini terutama terjadi pada kasus kontrol

• Contoh kasus recall bias: pada studi yang mencari hubungan antara asfiksia dengan gangguan belajar, ibu yang anaknya mengalami gangguan belajar akan berusaha dengan keras mengingat apakah anaknya dulu pernah mengalami asfiksia. Sebaliknya, ibu yang anaknya tidak mengalami gangguan belajar, tidak atau kurang berupaya mengingat kembali apakah anaknya mengalami asfiksia atau tidak.

Bias dalam Penelitian

• Procedural Bias

• Bias ini terjadi apabila pengukuran, prosedur, pengobatan, dan lain-lain pada kelompok-kelompok yang dibandingkan tidak sama

• Contoh kasus: pasien yang diberi obat tertentu lebih banyak diperhatikan, lebih sering ditimbang, lebih sering diukur tekanan darahnya.

Bias dalam Penelitian

• Detection bias

• Bias ini terjadi karena adanya perubahan kemampuan alat ukur dalam mendeteksi penyakit.

• Kesintasan pasien tertentu sering dilaporkan menjadi semakin lama; sebagian mungkin disebabkan oleh deteksi yang lebih dini sehingga masa pengamatan menjadi lebih panjang.

Bias dalam Penelitian

• Compliance bias

• Bias ini terjadi karena ketaatan mengikuti prosedur yang berbeda antara satu kelompok dengan kelompok lainnya .

• Contoh kasus: regimen untuk kelompok studi (obat baru) hanya diberikan satu kali sehari; sedangkan regimen standar (kontrol), obat harus diminum tiga kali sehari. Maka pasien kelompok kontrol cenderung kurang taat

18. Experimental Study

• Design elements in experimental study • Samples are representative

• Randomization or matching are used to produce equivalent groups • Variables to measure are clearly defined

• A wide range of variables is measured

• The same variables are measured in several different ways (triangulation)to see if they support the same finding

• Measures and instruments are validated

• Measurement is checked for tester or observer reliability • Both pre-tests and post-tests data collection are given

• The experiment is replicated with similar samples and with different

samples

• These elements make the data from experiments more valid (accurate), and therefore more believable and useable

Type of Experimental Study

based on design element

• Pre-experimental designs

Have either no comparison groups or comparison groups whose equivalence is indeterminate

• One-shot Case Study: no pre-test and no comparison group

• One Group Pre-test Post-test: One group is exposed to the presence of X or a change in X and is measured before and after this has occurred

• Static-group Comparison. One group is exposed to X and is compared with another group which is not exposed to X. No pre-test.

• True Experimental Designs

Provide formal means (pre-tests and/or comparison groups created by random allocation) for handling many of the extraneous variables that weaken internal and external validity

• Quasi-experimental Designs

Lack control over exposure to X; i.e., when to expose, to whom, and ability to randomize group assignment

19. Epidemiologi

• Bahasa Yunani  3 kata dasar

• EPI yang berarti PADA atau TENTANG • DEMOS yang berati PENDUDUK

• LOGOS yang berarti ILMU PENGETAHUAN

• EPIDEMILOGI adalah ILMU YANG MEMPELAJARI TENTANG

PENDUDUK

• Epidemiology is the study of disease occurance in human

populations. ( Gary D. Friedman ( 1974 ))

• Epidemiologi adalah suatu ilmu yang mempelajari timbulnya,

distribusi, dan jenis penyakit pada manusia menurut waktu dan

tempat.(W.H. Frost)

PENGERTIAN EPIDEMIOLOGI DITINJAU DARI

BERBAGAI ASPEK

Aspek Akademik

• Analisa data kesehatan, sosial-ekonomi, dan trend yang terjadi • mengindentifikasi dan menginterpretasi perubahan-perubahan

kesehatan yang terjadi atau akan terjadi pada masyarakat umum atau kelompok penduduk tertentu.

Aspek Klinik

• mendeteksi secara dini perubahan insidensi atau prevalensi

• penemuan klinis atau laboratorium pada awal timbulnya penyakit baru dan awal terjadinya epidemi

Aspek praktis

• upaya pencegahan penyebaran penyakit yang menimpa individu, kelompok penduduk atau masyarakat umum.

Aspek Administrasi

• mengetahui keadaan masyarakat di suatu wilayah atau negara agar dapat memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan masyarakat

Tujuan Epidemiologi:

• menggambarkan penyakit secara komprehensif &

dinamis, tidak hanya mencakup wabah tetapi juga

antara periode terjadinya wabah secara sporadis dan

endemis

Epidemiologi didefinisikan :

• Beberapa penyakit atau cedera

• Menggambarkan perbedaan penyakit dalam berbagai

keadaan

• Mulai dari daerah yang kecil sampai daerah yang luas

• Mencakup periode waktu jam, hari, minggu, bulan

dan tahun

Pengertian Pokok yang dipelajari Epidemiologi:

• Frekuensi masalah Kesehatanbanyaknya masalah

kesehatan( kesakitan, kecelakaan dll) pada

sekelompok manusia

• Penyebaran masalah kesehatan.pengelompokkan

masalah kesehatn menurut keadaan tertentu,

• Person(manusia) ; Place(tempat) dan Time(waktu).

• Faktor-Faktor Yang mempengaruhi

• Faktor penyebab suatu maslah kesehatan, baik yang

menerangkan frekuensi, penyebarannya maupun penyebab timbulnya masalah kesehatan

20. Penelitian Epidemiologis

• Tujuan dan Ruang Lingkup

• Deskripsi penyakit agent, host, lingkungan • Mekanisme penyakit

• Faktor‐faktor determinan suatu penyakit • Mencari data diagnostik yang spesifik

• Mencari cara pencegahan, pengendalian, & pemberantasan penyakit • Mengikuti berbagai faktor sbg agent potensial, identifikasi efek potensial

agent

• Memperoleh data frekuensi dan distribusi penyakit atau fenomena lain yang berkaitan dengan kesehatan masyarakat

21. Cara Mengungkapkan Wabah

• dideteksi dari analisis data surveilans rutin

Langkah-Langkah

Investigasi Wabah

1. Persiapan Investigasi di Lapangan 2. Memastikan adanya Wabah

3. Memastikan diagnosis

4. a. Membuat definisi kasus

b. Menemukan dan menghitung Kasus

5. Epidemiologi deskriptif (waktu, tempat, orang) 6. Membuat hipotesis

7. Menilai hipotesis (penelitian kohort dan penelitian kasus-kontrol) 8. Memperbaiki hipotesis dan mengadakan penelitian tambahan 9. Melaksanakan pengendalian dan pencegahan

22. Infant Mortality Rate

• Neonatal Mortality

• Refers to a death of a live-born baby within the first 28 days of life

• Infant Mortality Rate (IMR)

• The number of deaths of babies under one year of age per 1,000 live births

Infant Mortality Rate (IMR) = __number of infant deaths(<1year) during time period__ X 1,000

number of live births during time period =

55/250 x 1000

Neonatal Mortality Rate = number of deaths <28 days of age during time period X 1,000

23. Indikator Program Gizi Puskesmas

• Cakupan penimbangan balita (SKDN)

• Indicator partisipasi masyarakat (D/S) • Hasil Program (N/S)

• Liputan Program (K/S)

• Hasil Penimbangan (N/D)

• Cakupan vitamin A dan Yodium untuk bayi, balita dan ibu nifas

• Tablet tambah darah (fe) ibu hamil

• Status gizi balitapelayanan thdp gizi buruk dan pemberian MP-ASI

• Keluarga sadar gizi

Indikator Jumlah

Jumlah seluruh balita 6742 Balita yang ditimbang 5621 Balita yang naik berat badannya 5600 Balita yang memiliki KMS 6427

D / S = Balita yang ditimbang/jumlah seluruh balita

= 5621/6742 x 100%

= 83.37%

Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal (Spm) Penyelenggaraan Perbaikan Gizi Masyarakat. Departemen Kesehatan Republik Indonesia , Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat , Direktorat Gizi Masyarakat . Jakarta . 2004

24. Observasional Studies

Rumus Odd Ratio

Odd Ratio = ad/bc = (90x300)/(30x180) = 5

Kasus PPOK Kontrol PPOK Merokok 90 180 Tidak Merokok 30 300 Total 120 480

25. Teknik pengumpulan data

Hariwijaya, M, Metodologi dan teknik penulisan skripsi, tesis, dan disertasi, elMatera Publishing, Yogyakarta, 2007

Teknik Keterangan

Wawancara proses komunikasi atau interaksi untuk mengumpulkan informasi dengan cara tanya jawab antara peneliti dengan informan atau subjek penelitian

Teknik Keterangan Observasi

partisipasi

adalah metode pengumpulan data yang digunakan untuk menghimpun data penelitian melalui pengamatan dan penginderaan di mana peneliti terlibat dalam keseharian informan

observasi nonpartisipan

yaitu peneliti melakukan penelitian dengan cara tidak melibatkan dirinya dalam interaksi dengan objek penelitian. Sehingga, peneliti tidak memposisikan

dirinya sebagai anggota kelompok yang diteliti Observasi tidak

terstruktur

ialah pengamatan yang dilakukan tanpa menggunakan pedoman observasi, sehingga peneliti mengembangkan pengamatannya berdasarkan

perkembangan yang terjadi di lapangan Observasi

kelompok

ialah pengamatan yang dilakukan oleh sekelompok tim peneliti terhadap sebuah isu yang diangkat menjadi objek penelitian

Teknik Keterangan

Focus Group Discussion

yaitu upaya menemukan makna sebuah isu oleh sekelompok orang yang dianggap mewakili sejumlah publik yang berbeda lewat diskusi untuk menghindari diri pemaknaan yang salah oleh seorang peneliti

26. Desain Studi Penelitian

DESAIN STUDI

Prof. dr. Bhisma Murti, MPH, MSc, PhD Institute of Health Economic and Policy Studies

(IHEPS),

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret

Insidensi

Prevalensi

DESAIN STUDI

Prof. dr. Bhisma Murti, MPH, MSc, PhD Institute of Health Economic and Policy

Studies (IHEPS),

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas

27. Cross Sectional

• Studi epidemiologi yang mempelajari prevalensi, distribusi maupun hubungan penyakit dan paparan (faktor penelitian) dengan cara mengamati status paparan, penyakit atau

karakteristik terkait kesehatan lainnya

• Status paparan dan penyakit diukur pada saat yang sama.

• Data yang dihasilkan adalah data prevalensi, maka disebut juga survei prevalensi.

• Studi potong lintang pada dasarnya adalah survei

28. Jenis Data Berdasarkan

Sifatnya

Jenis Data Keterangan

Kualitatif _{data yang berbentuk kata-kata, bukan dalam bentuk angka. Data}

kualitatif diperoleh melalui berbagai macam teknik pengumpulan data misalnya wawancara, analisis dokumen, diskusi terfokus, atau

observasi yang telah dituangkan dalam catatan lapangan (transkrip)

Teknik Keterangan

Kuantitatif _{Data kuantitatif adalah data yang berbentuk angka atau bilangan.}

Sesuai dengan bentuknya, data kuantitatif dapat diolah atau dianalisis menggunakan teknik perhitungan matematika atau statistika

Nominal data yang diperoleh melalui pengelompokkan obyek berdasarkan kategori tertentu. Contoh: laki-laki dan perempuan

Ordinal data yang berasal dari suatu objek atau kategori yang telah disusun secara berjenjang menurut besarnya. Contoh: miskin, menengah, kaya

Numerik Terdapat informasi peringkat yang lengkap dan dapat di ukur. Interval = tidak memiliki nilai 0 mutlak  suhu

Rasio = memiliki nilai 0 mutlak  kadar obat

29. Desain Studi

Desain Keterangan

Deskriptif mendeskripsikan distribusi penyakit pada populasi, berdasarkan karakteristik dasar individu, seperti umur, jenis kelamin, pekerjaan, kelas sosial, status perkawinan, tempat tinggal dan sebagainya, serta waktu

Analitik menguji hipotesis dan menaksir (mengestimasi) besarnya hubungan/ pengaruh paparan terhadap penyakit

Studi

observasional

peneliti tidak sengaja memberikan intervensi, melainkan hanya

mengamati (mengukur), mencatat, mengklasifikasi, menghitung, dan menganalisis (membandingkan) perubahan pada variabel-variabel pada kondisi yang alami

Studi

eksperimental

peneliti meneliti efek intervensi dengan cara memberikan berbagai level intervensi kepada subjek penelitian dan membandingkan efek dari berbagai level intervensi itu

30. Uji Klinis pre-eksperimental

• Pada soal memenuhi desain uji klinis pre-eksperimental yang dikenal

sebagai the one group pretest-posttest design/before and after

• Sekelompok subyek dilakukan pemeriksaan terhadap penyakit

(malaria) kemudian diberi intervensi (obat kombinasi malaria baru);

kemudian dilakukan kembali pemeriksaan terhadap penyakit

31. Level of Prevention

• Primary level of prevention

– Health promotion – Specific protection

• Secondary level of prevention

– Early case detection and prompt treatment • Tertiary level of prevention

― Disability limitation

― Rehabilitation

Level of Prevention

Health promotion

• Pendidikan kesehatan

• Makanan& gizi yg baik

• Perkembangan kesehatan pribadi

total

• Perumahan yg memadai

• Kondisi kerja yg baik

• Gaya hidup sehat

• Persiapan Fisiologis

• Skrining Kesehatan

Specific protection

• Imunisasi

• Hygine personal yg baik

• Sanitasi lingkungan

• Pengurangan Bahaya Pekerjaan

• Asupan gizi yg adekuat & benar

• Menghindari karsinogen

Level of Prevention

Early diagnosis and prompt treatment

• Early diagnosis skrining

– Rempellede, darah rutin untuk pasien curiga DHF

– Skring HIV untuk kelompok berisiko (PSK, homoseksual)

• Terapi Adequat

– Antibiotik – Antifungal

Level of Prevention

Disability limitation

• Menghambat proses penyakit

• Pencegahan komplikasi

• Mengurangi Periode Ketidak

mampuan

Rehabilitation

• Fasilitas kes masy & medis untuk

terapi dan Retraining

• Pendidikan & Reduksi Untuk

pemulihan fungsi yg umum

• Kembali pada pekerjaan atau

posisi kehidupan secepat

mungkin

• Terapi Fisik

32. Teknik pengumpulan data

Hariwijaya, M, Metodologi dan teknik penulisan skripsi, tesis, dan disertasi, elMatera Publishing, Yogyakarta, 2007

Teknik Keterangan

Wawancara proses komunikasi atau interaksi untuk mengumpulkan informasi dengan cara tanya jawab antara peneliti dengan informan atau subjek penelitian

Teknik Keterangan Observasi

partisipasi

adalah metode pengumpulan data yang digunakan untuk menghimpun data penelitian melalui pengamatan dan penginderaan di mana peneliti terlibat dalam keseharian informan

observasi nonpartisipan

yaitu peneliti melakukan penelitian dengan cara tidak melibatkan dirinya dalam interaksi dengan objek penelitian. Sehingga, peneliti tidak memposisikan

dirinya sebagai anggota kelompok yang diteliti Observasi tidak

terstruktur

ialah pengamatan yang dilakukan tanpa menggunakan pedoman observasi, sehingga peneliti mengembangkan pengamatannya berdasarkan

perkembangan yang terjadi di lapangan Observasi

kelompok

ialah pengamatan yang dilakukan oleh sekelompok tim peneliti terhadap sebuah isu yang diangkat menjadi objek penelitian

Teknik Keterangan

Focus Group Discussion

yaitu upaya menemukan makna sebuah isu oleh sekelompok orang yang dianggap mewakili sejumlah publik yang berbeda lewat diskusi untuk menghindari diri pemaknaan yang salah oleh seorang peneliti

34. Case Fatality Rate (CFR)

• Rumus CFR:

jumlah kematian karena penyakit X x 100%

Jmlh seluruh penderita penyakit X

Case Fatality Rate (CFR)

Dusun Jmlh

penduduk

Nama Desa

Yang sakit Yang Dirawat

Yang

Meninggal Desa 1 100 Mata air 25 -

-Desa 2 150 Mata hati 38 5 1 Desa 3 100 Mata kaki 12 - -Desa 4 50 Mata Sapi 10 6 2

• CFR desa 1 = (0/25) x 100% = 0% • CFR desa 2 = (1/38) x 100% = 2.6% • CFR desa 3 = (0/12) x 100% = 0% • CFR desa 4 = (2/10) x 100% = 20%

35. Ukuran dalam Epidemiologi

Insidens Rate (IR)

• Insidens : jumlah kasus baru yang timbul pada suatu periode waktu dalam

populasi tertentu gambaran tentang frekuensi penderita baru suatu

penyakit yang ditemukan pada suatu waktu tertentu di suatu kelompok

masyarakat

• Contoh : Pada suatu daerah dengan jumlah penduduk tgl 1 Juli 2005

sebanyak 100.000 orang semua rentan terhadap penyakit diare ditemukan

laporan penderita baru sebagai berikut bulan januari 50 orang, Maret

100o rang, Juni 150 orang, September 10 orang dan Desember 90 orang

• IR = ( 50+ 100+150+10 +90) /100.000 X 100 % = 0,4 %

Ukuran dalam Epidemiologi

Attack rate (AR)

• Jumlah penderita baru suatu penyakit yang ditemukan

pada suatu saat dibandingkan dengan jumlah penduduk

yang mungkin terkena penyakit tersebut pada saat yang

sama dalam % atau permil.

• Contoh: Dari 500 orang murid yang tercatat pada SD X

ternyata 100 orang tiba-tiba menderita muntaber setelah

makan nasi bungkus di kantin sekolah

• AR = 100 / 500 X 100% = 20 %

• AR hanya dignkan pada kelompok masyarakat terbatas dan

periode terbatas,misalnya KLB.

Ukuran dalam Epidemiologi

Prevalens rate

• Gambaran tentang frekuensi penderita lama dan baru yang

ditemukan pada jangka waktu tertentu disekelompok masyarakat tertentu.

• Ada dua Prevalen:

Period Prevalence

• Contoh : Pada suatu daerah penduduk pada 1 juli 2005 100.000

orang, dilaporkan keadaan penyakit A sbb: Januari 50 kasus lama dan 100 kasus baru, Maret 75 kasus lama dan 75 kasus baru, Juli 25 kasus lama dan 75 kasus baru; September 50 kasus lama dan 50 kasus baru, dan Desember 200 kasus lama dan 200 kasus baru.

• Period Prevalens rate :

(50+100)+(75+75)+(25+75)+(50+50)+(200+200) /100.000 X 100 % = 0,9 %

Ukuran dalam Epidemiologi

Point Prevalence Rate

• Jumlah penderita lama dan baru pada

satu saat, dibagi dengan jumlah

penduduk saat itu dalam persen atau

permil.

• Contoh: Satu sekolah dengan murid 100

orang, kemarin 5 orang menderita

penyakit campak, dan hari ini 5 orang

lainnya menderita penyakit campak

• Point Prevalence rate = 10/100 x 1000

‰= 100 ‰

36. Sasaran Penyuluhan

• Sasaran primer: individu atau kelompok yang akan memperoleh

manfaat paling besar dari hasil perubahan perilaku

• Sasaran sekunder: individu atau kelompok individu yang berpengaruh

dan disegani oleh sasaran primer

• Sasaran tersier: para pengambil keputusan, penyandang dana, dan

pihak lainnya yang berpengaruh

• Pada soal:

• Sasaran primer: ibu hamil dan ibu yang menyusui • Sasaran sekunder: kader

37. Rasio Prevalens (RP)

Ya Tidak Jumlah Ya a b a + b Tidak c d c + d a + c b + d a + b + c + d Faktor Risiko

RP:

a/(a+b) : c/(c+d)

Efek

Rasio Prevalens (RP)

Ya Tidak Jumlah Ya 15 35 50 Tidak 20 30 50 35 65 100 Imunisasi

RP:

15/(15+35) = 0.75

20/(20+30)

Difteri

38. Regulasi Perijinan Obat Baru

Perijinan obat baru harus melewati uji praklinis (hewan coba) dan uji kinis

sebagai berikut :

1. Fase I. Uji fase I dilakukan terhadap probandus sehat, kecuali untuk

sitotoksik. Uji ini bertujuan untuk menentukan metabolisme obat,

mencari rentang dosis aman, mengidentifikasi reaksi toksik.

2. Fase II. Uji fase II dilakukan terhadap sejumlah kecil pasien. Uji ini

bertujuan untuk mendapatkan lebih banyak informasi farmakokinetika,

efek samping relatif, informasi efikasi obat, penentuan dosis harian dan

regimen.

3. Fase III. Uji fase III dilakukan terhadap sejumlah besar pasien, 500-3000.

Uji ini bertujuan untuk evaluasi efikasi dan toksisitas obat, umumnya

desain penelitian yang digunakan adalah randomized clinical trial.

39. Patient’s Response to Bad News

Response Definition

Denial Refusal to accept external reality because it is too threatening

Repression Process of attempting to repel desires towards pleasurable instincts Altruism Constructive service to others that brings pleasure and personal

satisfaction Thought

supression

The conscious process of pushing thoughts into the preconscious Humour Overt expression of ideas and feelings

41. Health Promotion Strategy

Strategi Definisi

Advokasi Pendekatan kepada pembuat keputusan di berbagai sektor dan berbagai tingkat sehingga mereka mau pendukung program kesehatan yang kita rancang.

Kemitraan Merangkul tokoh masyarakat agar mau menjembatani rencana pembuat program dengan masyarakat

Pemberdayaan masyarakat

Mewujudkan kemampuan masyarakat untuk menjaga dan memelihara kesehatannya sendiri

Program Perilaku hidup Bersih dan Sehat (PHBS) telah diluncurkan sejak tahun 1996 oleh Pusat Penyuluhan Kesehatan Masyarakat, yang sekarang bernama Pusat

42.

Ada 2 faktor penyebab dari gizi buruk adalah sebagai berikut :

1. Penyebab Langsung.

Kurangnya jumlah dan kualitas makanan yang dikonsumsi,

menderita penyakit infeksi, cacat bawaan dan menderita penyakit

kanker.

2. Penyebab tidak langsung,

a.ketersediaan Pangan rumah tangga, perilaku, pelayanan kesehatan.

b. kemiskinan, pendidikan rendah, ketersediaan pangan dan

kesempatan kerja.

43. Pembagian wewenang &

tanggungjawab

• Interval referral

• pelimpahan wewenang dan tanggungjawab penderita

sepenuhnya kepada dokter konsultan untuk jangka waktu tertentu

• dokter tsb tidak ikut menangani

• Collateral referral

• menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita hanya untuk satu masalah kedokteran khusus saja

• Cross referral

• menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita sepenuhnya

• Split referral

• menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita sepenuhnya kepada beberapa dokter konsultan • dokter pemberi rujukan tidak ikut campur

44. Otonomi

• otonomi kehendak = otonomi moral yakni : kebebasan bertindak,

memutuskan (memilih) dan menentukan diri sendiri sesuai dengan

kesadaran terbaik bagi dirinya yang ditentukan sendiri tanpa

hambatan, paksaan atau campur-tangan pihak luar

45. Visum et Repertum

Pasal 133 KUHAP menyebutkan:

• (1) Dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan menangani seorang korban

baik luka, keracunan ataupun mati yang diduga karena peristiwa yang

merupakan tindak pidana, ia berwenang mengajukan permintaan keterangan ahli kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter dan atau ahli lainnya.

• (2) Permintaan keterangan ahli sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan

secara tertulis, yang dalam surat itu disebutkan dengan tegas untuk pemeriksaan luka atau pemeriksaan mayat dan atau pemeriksaan bedah mayat

Yang berwenang meminta keterangan ahli adalah penyidik dan penyidik pembantu sebagaimana bunyi pasal 7(1) butir h dan pasal 11 KUHAP.

Penyidik yang dimaksud di sini adalah penyidik sesuai dengan pasal 6(1) butir a, yaitu penyidik yang pejabat Polisi Negara RI

46. Rekam Medis

• Dalam Pasal 47 ayat (1) UU Praktek Kedokteran bahwa dokumen rekam medis milik dokter, doktek gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis milik pasien.

• Dalam Pasal 48 UU Praktek Kedokteran.

• Ayat (1) setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktek kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran;

• Ayat (2) rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundang – undangan.

• Permenkes Rekam Medis Pasal 11 ayat (2) yang menyatakan “pimpinan sarana pelayanan

kesehatan dapat menjelaskan” isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan

• Penyidik dapat meminta kopi rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan yang

47-53 Beneficence

(Tindakan berbuat baik)

General beneficence

• melindungi & mempertahankan hak yang lain • mencegah terjadi kerugian pada yang lain,

• menghilangkan kondisi penyebab kerugian pada yang lain, Specific beneficence

• menolong orang cacat,

• menyelamatkan orang dari bahaya. • Mengutamakan kepentingan pasien

• Memandang pasien/keluarga/sesuatu tak hanya sejauh menguntungkan dokter/rumah sakit/pihak lain • Maksimalisasi akibat baik (termasuk jumlahnya > akibat-buruk)

• Menjamin nilai pokok : “apa saja yang ada, pantas (elok) kita bersikap baik terhadapnya” (apalagi ada yg hidup)

Beneficence

• Prinsip tindakan

• Berbuat baik kepada siapapun – termasuk yang tidak kita kenal • pengorbanan diri demi melindungi, menyelamatkan pasien

• “janji”atau wajib menyejahterakan pasien dan membuat diri terpercaya.

• Contoh tindakan

• Dokter berlaku profesional, bersikap jujur dan luhur pribadi (integrity); menghormati pasien, peduli pada kesejahteraan pasien, kasih sayang, dedikatif mempertahankan kompetensi pengetahuan dan ketrampilan teknisnya

• Misal memilihkan keputusan terbaik pada pasien yang tidak otonom ( kurang mampu memutuskan bagi dirinya), seperti anak, gangguan jiwa, gawat)

Non maleficence

(Tidak merugikan)

Sisi komplementer beneficence dari sudut pandang pasien,seperti : • Tidak boleh berbuat jahat (evil) atau membuat derita (harm) pasien • Minimalisasi akibat buruk

Kewajiban dokter untuk menganut ini berdasarkan hal-hal :

• Pasien dalam keadaan amat berbahaya atau berisiko hilangnya sesuatu yang penting

• Dokter sanggup mencegah bahaya atau kehilangan tersebut • Tindakan kedokteran tadi terbukti efektif

• Manfaat bagi pasien > kerugian dokter (hanya mengalami risiko minimal). • Norma tunggal, isinya larangan

Non maleficence

Contoh tindakan

• Tidak melakukan malpraktek etik baik sengaja ataupun tidak, seperti

dokter tak mempertahakan kemampuan ekspertisnya atau

menganggap pasien sebagai komoditi.

• Tindakan nomaleficence antara lain menghentikan pengobatan yang

sia-sia, atau pengobatan luar biasa; yakni pengobatan yang tak biasa

diperoleh atau digunakan tanpa pengeluaran amat banyak, nyeri

berlebihan, atau ketidaknyamanan lainnya.

• Juga membiarkan mati (letting die), bunuh diri dibantu dokter,

euthanasia, sengaja malpraktek etis

Justice (Keadilan)

Treat similar cases in a similar way = justice withinmorality Memberi perlakuan sama untuk setiap orang (keadilan sebagai fairness) yakni :

• Memberi sumbangan relatif sama terhadap kebahagiaan diukur dari kebutuhan mereka • Menuntut pengorbanan relatif sama, diukur dengan kemampuan mereka (kesamaan beban

sesuai dengan kemampuan pasien). Jenis keadilan :

• Komparatif (perbandingan antar kebutuhan penerima)

• Distributif (membagi sumber) : sesuai keselarasan sifat dan tingkat perbedaan jasmani-rohani; secara material kepada

• Setiap orang andil yang sama

• Setiap orang sesuai dengan kebutuhannya • Setiap orang sesuai upayanya

• Setiap orang sesuai kontribusinya • Setiap orang sesuai jasanya

Justice

• Sosial : kebajikan melaksanakan dan memberikan kemakmuran dan kesejahteraan bersama

• Utilitarian : memaksimalkan kemanfaatan publik dengan strategi menekankan efisiensi social dan memaksimalkan nikmat/keuntungan bagi pasien.

• Libertarian : menekankan hak kemerdekaan social –ekonomi (mementingkan prosedur adil > hasil substantif/materiil).

• Komunitarian : mementingkan tradisi komunitas tertentu

• Egalitarian : kesamaan akses terhadap nikmat dalam hidup yang dianggap bernilai oleh setiap individu rasional (sering menerapkan criteria material kebutuhandan kesamaan).

• Hukum (umum) :

• Tukar menukar : kebajikan memberikan / mengembalikan hak-hak kepada yang berhak. • pembagian sesuai dengan hukum (pengaturan untuk kedamaian hidup bersama) mencapai

kesejahteraan umum

Otonomi

• Pandangan Kant :

otonomi kehendak = otonomi moral yakni : kebebasan bertindak,

memutuskan (memilih) dan menentukan diri sendiri sesuai dengan

kesadaran terbaik bagi dirinya yang ditentukan sendiri tanpa hambatan,

paksaan atau campur-tangan pihak luar (heteronomi), suatu motivasi dari

dalam berdasar prinsip rasional atau self-legislation dari manusia

• Tell the truth

hormatilah hak privasi liyan, lindungi informasi konfidensial, mintalah

consent untuk intervensi diri pasien; bila ditanya, bantulah membuat

keputusan penting

Beneficence - Autonomy

General beneficence

• melindungi & mempertahankan hak yang lain • mencegah terjadi kerugian pada yang lain,

• menghilangkan kondisi penyebab kerugian pada yang lain Autonomy

hormatilah hak privasi liyan, lindungi informasi

konfidensial, mintalah consent untuk intervensi diri pasien; bila ditanya, bantulah membuat keputusan Penting

• Jadi berbuat baik tapi tetap menghormati keputusan pasien

kaidah dasar moral

Principle Definition

Beneficence A practitioner should act in the best interest of the patient. (Salus aegroti suprema lex.)

Non-Maleficence "first, do no harm" (primum non nocere).

Justice Concerns the distribution of scarce health resources, and the decision of who gets what treatment (fairness and

equality).

Autonomy The patient has the right to refuse or choose their

54. Rahasia pasien

Pasal 12 Kode Etik Kedokteran Indonesia

Setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang

diketahuinya tentang seorang pasien, bahkan juga

setelah pasien itu meninggal dunia

Undang-undang Praktik Kedokteran No. 29 Tahun 2004

55. Hak pasien

Undang-undang Praktik Kedokteran No. 29 Tahun 2004

56. breaking the bad news

• Salah satu kewajiban dokter adalah memberikan penjelasan

mengenai penyakit pada pasien atau wali pasien

• Dalam keadaan duka, dokter harus melakukan “breaking the bad

news” kepada keluarga pasien

• Hal diatas dilakukan dokter dengan penuh empati sehingga keluarga

pasien dapat menerima berita duka dengan lapang dada

• Empati

• Mendengar aktif:

1. Refleksi isi 2. Refleksi perasaan 3. Merangkum

57. Komunikasi Efektif

Informed Consent  Diwakili bila:  Usia <18 tahun  Keterbelakangan mental

58.

Pasal 3 Kode Etik Kedokteran Indonesia “Dalam melakukan pekerjaan kedokterannya, seorang dokter tidak boleh dipengaruhi oleh sesuatu yang mengakibatkan hilangnya kebebasan dan kemandirian profesi” Penjelasan

• Perbuatan berikut dipandang bertentangan dengan etik:

• Membuat ikatan atau menerima imbalan dari perusahaan farmasi/obat, perusahaan alat kesehatan/kedokteran atau badan lain yang dapat mempengaruhi pekerjaan

dokter

• Melibatkan diri secara langsung atau tidak langsung untuk mempromosikan obat, alat, atau bahan lain guna kepentingan dan keuntungan pribadi dokter

59. Hak pasien

Undang-undang Praktik Kedokteran No. 29 Tahun 2004

60. Hak pasien

• Relationship building seeks to ensure the patient's willingness to

provide diagnostic and other important information, to relieve the

patient's physical and psychosocial distress, to ensure the patient's

willingness to accept the treatment plan or a process of negotiation,

and to ensure both the patient's and clinician's satisfaction with work

well-done

61. Hak pasien

62. Komunikasi efektif

Undang-undang Praktik Kedokteran No. 29 Tahun 2004

• Dokter yang baik berusaha memahami kondisi pasien sehingga pasien

merasa nyaman saat berkonsultasi dan dapat mengungkapkan segala

keluhan yang sedang dialaminya, baik secara medis maupun

64.

Undang-undang Praktik Kedokteran No. 29 Tahun 2004

• Pasien dengan penyakit yang sukar

disembuhkan, diberi cuti lebih dahulu

sampai sembuh

• Bila ternyata tidak dapat sembuh dan

bahaya bagi yang lain, sebelum

membuka rahasia, dokter

memberikan penjelasan tentang

penyakitnya dan akibatnya bagi orang

lain

• Bila rahasia jabatan terpaksa harus

diungkapkan, dokter memberikan

surat rahasia kepada atasan,

kemudian atasan tsb meminta

pertimbangan kepada Majelis Penguji

Kesehatan (MPK)

• Diagnosis penyakit tidak perlu

diberitahukan kepada atasan

karyawan tsb

Dilema, antara

menjaga rahasia

pasien dengan

memikirkan

keselamatan

masyarakat?

65. Beneficence - Autonomy

General beneficence

• melindungi & mempertahankan hak yang lain • mencegah terjadi kerugian pada yang lain,

• menghilangkan kondisi penyebab kerugian pada yang lain Autonomy

hormatilah hak privasi liyan, lindungi informasi

konfidensial, mintalah consent untuk intervensi diri pasien; bila ditanya, bantulah membuat keputusan Penting

• Jadi berbuat baik tapi tetap menghormati keputusan pasien

66. Beneficence vs Otonomy

General beneficence

• melindungi & mempertahankan hak yang lain • mencegah terjadi kerugian pada yang lain,

• menghilangkan kondisi penyebab kerugian pada yang lain Autonomy

hormatilah hak privasi liyan, lindungi informasi

konfidensial, mintalah consent untuk intervensi diri pasien; bila ditanya, bantulah membuat keputusan Penting

67. Konseling

• Sebagai dokter kita harus melihat pasien secara holistik, selain

penyakit yang dideritanya, seorang dokter juga harus melihat manusia

sebagai makhluk bio-social sehingga diperlukan komunikasi yang baik;

termasuk salah satunya konseling individu.

68. CENTRAL VALUES

• Pendekatan Holistik

• Mempertimbangkan segala aspek yg ada pada pasien, keluarga dan komunitasnya, bukan hanya fokus pada penyakit yg diderita saja • Memperhatikan aspek bio-psiko-sosial

• Personal care

The patient may consult his family doctor

not only when he is unwell

but may seek his councel as a friend and mentor

CENTRAL VALUES

Continuing care

• Terutama untuk kasus-kasus kronik yg perlu monitoring rutin dan

pelayanan komplikasi yg mungkin muncul

• Hipertensi, DM, Hiperlipidemia, dll

• Penting adanya good medical record keeping, komunikasi dan diskusi

mengenai rencana penanganan masalah

• Kadang perlu konsep pengelolaan pelayanan secara tim dengan DK

sebagai koordinator

CENTRAL VALUES

Comprehensive care

Ada 3 pengertian:

1. Pelayanan mencakup semua usia

2. Pelayanan melingkupi promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif 3. Pelayanan meliputi bio-psiko-sosial