Infeksi puerperalis

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

INFEKSI PUERPERALIS

DISUSUN

DISUSUN OLEH

OLEH KELOMPOK

KELOMPOK

IFITRIYANI

IMAM NUR KARIM

INDAH PURNAMA SARI

ISMAIL SHALEH

KEMAS WAHYU A S

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES RI PANGKAL PINANG

2 12

(2)

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT. Yang telah memberikan nikmat dan karunia-Nya kepada kami, sehingga kami sebagai penyusun dapat menyelesaikan makalah sederhana ini yang berjudul Asuhan Keperawatan Pada Infeksi Puerperalis.

Kami menyusun makalah ini guna untuk memenuhi tugas dari dosen pengampu mata kuliah Keperawatan Maternitas. Makalah ini disusun dengan tujuan memberitahukan kepada para pembaca tentang masalah yang kami bahas dan kaji di dalam makalah ini.

Apabila di dalam penulisan makalah ini terdapat kekurangan-kekurangan sehingga jauh dari kesempurnaan. Untuk itu saran dan kritik yang membangun dari semua pihak untuk kebaikan penulisan selanjutnya sangat kami harapkan. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. Terutama pada kelompok kami sendiri sehingga makalah ini dapat

dipergunakan dengan semestinya.

Pangkalpinang, April 2013

(3)

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ____________________________________________________2 DAFTAR ISI ____________________________________________________________3 PEMBAHASAN A. LANDASAN TEORI________________________________________________4 a. Pengertian_____________________________________________________4 b. Etiologi_______________________________________________________4 c. Klasifikasi_____________________________________________________5 d. Patofisiologi ___________________________________________________6 e. Pathways______________________________________________________8 f. Manifestasi klinis _______________________________________________9 g. Komplikasi ____________________________________________________9 h. Penatalaksanaan ________________________________________________9 B. ASUHAN KEPERAWATAN__________________________________________12 i. Pengkajian_____________________________________________________12 ii. Diagnosa keperawatan____________________________________________13 iii. Rencana keperawatan ____________________________________________14 iv. Evaluasi_______________________________________________________17 PENUTUP

KESIMPULAN ________________________________________________________18 KRITIK DAN SARAN__________________________________________________18 DAFTAR PUSTAKA

(4)

LANDASAN TEORI

A. Pengertian

Infeksi puerperalis adalah semua peradangan yang disebabkan oleh masuknya kuman-kuman ke dalam alat-alat genetalia pada waktu persalinan dan nifas. (Sarwono Prawirohardjo, 2005 : 689).

Infeksi puerperalis adalah keadaan yang mencakup semua peradangan alat-alat genetalia dalam masa nifas (Mochtar Rustam, 1998 : 413).

Infeksi puerperalis adalah infeksi bakteri pada traktus genetalia yang terjadi setelah melahirkan, ditandai dengan kenaikan suhu hingga 38ᵒC atau lebih sel ama 2 hari dalam 10 hari pertama pasca persalinan dengan mengecualikan 24 jam pertama.

B. Etiologi

Penyebab dari infeksi puerperalis ini melibatkan mikroorganisme anaerob dan aerob patogen yang merupakan flora normal serviks dan jalan lahir atau mungkin juga dari luar. Penyebab yang terbanyak dan lebih dari 50 % adalah streptococcus dan anaerob yang sebenarnya tidak patogen sebagai penghuni normal jalan lahir.

Kuman-kuman yang sering menyebabkan infeksi puerperalis antara lain :

 Streptococcus haematilicus aerobic

Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat yang ditularkan dari penderita lain, alat – alat yang tidak steril, tangan penolong, dan sebagainya.

 Staphylococcus aurelis

Masuk secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai penyebab infeksi di rumah sakit

 Escherichiacoli

Sering berasal dari kandung kemih dan rectum, menyebabkan infeksi terbatas.

 Clostridium welchii

Kuman anaerobik yang sangat berbahaya , sering ditemukan pada abortus kriminalis dan partus yang ditolong dukun dari luar rumah sakit.

(5)

C. Klasifikasi

Infeksi puerperalis dapat dibagi menjadi dua golongan yaitu :

1). Infeksi yang terbatas pada perineum , vulva , vagina , serviks , dan endometrium. a. Infeksi perineum, vulva, dan serviks

Tanda dan gejalanya :

• Rasa nyeri dan panas pada tempat infeksi, disuria, dengan atau tanpa distensi urine.

• Jahitan luka mudah lepas, merah, dan bengkak.

• Bila getah radang bisa keluar, biasanya keadaan tidak berat, suhu sekitar 38ᵒC, dan nadi kurang dari 100x/menit.

• Bila luka terinfeksi tertutup jahitan dan getah radang tidak dapat keluar, demam bisa meningkat hingga 39-40ᵒ C, kadang-kadang disertai menggigil. b. Endometritis

 Kadang – kadang lokhea tertahan dalam uterus oleh darah sisa plasenta dan

selaput ketuban yang disebut lokiametra.

 Pengeluaran lokia bisa banyak atau sedikit, kadang-kadang berbau/tidak,

lokhea berwarna merah atau coklat.

 Suhu badan meningkat mulai 48 jam postpartum, menggigil, nadi biasanya

sesuai dengan kurva suhu tubuh.

 Sakit kepala, sulit tidur, dan anoreksia.

 Nyeri tekan pada uterus, uterus agak membesar dan lembek, his susulan

biasanya sangat mengganggu.

 Leukositosis dapat berkisar antara 10.000-13.000/mm³.

2). Penyebaran dari tempat tersebut melalui vena , jalan limfe dan permukaan dan endometrium.

a. Septikemia dan piemia

 Pada septikemia, sejak permulaan klien sudah sakit dan lemah sampai 3 hari

postpartum suhu meningkat dengan cepat. Biasanya disertai menggigil dengan suhu 3940ᵒC. Keadaan umum cepat memburuk, nadi sekitar 140 -160x/menit atau lebih. Klien juga dapat meninggal dalam 6-7 hari post partum.

(6)

 Pada piemia, suhu tubuh klien tinggi disertai dengan menggigil yang terjadi

berulang-ulang. Suhu meningkat dengan cepat kemudian suhu turun dan lambat laun timbul gejala abses paru, pneumonia, dan pleuritis.

b. Peritonotis

 Pada umumnya terjadi peningkatan suhu, nadi cepat dan kecil, perut

kembung dan nyeri,serta ada defensif muskuler. Wajah klien mula-mula kemrahan, kemudian menjadi pucat, mata cekung, kulit wajah dingin, serta terdapat facishipocratica.

 Pada peritonitis yang terdapat di daerah pelvis, gejala tidak seberat peritonis

umum klien demam, perut bawah nyeri,tetapi keadaan umum tetap baik. c. Selulitis pelvis

 Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai rasa nyeri di kiri

atau kanan dan nyeri pada pemeriksaan dalam, patut dicurigai adanya selulitis pelvis.

 Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri di sebelah

uterus.

 Di tengah jaringan yang meradang itu bisa timbul abses dimana suhu yang

mula – mula tinggi menetap , menjadi naik turun disertai menggigil.

 Klien tampak sakit, nadi cepat, dan nyeri perut.

D. Patofisiologi

Setelah kala III, daerah bekas insersio plasenta merupakan sebuah luka dengan diameter kira-kira 4 cm. Permukaannya tidak rata, berbenjol – benjol karena banyak vena yang ditutupi trombus. Daerah ini merupakan tempat yang baik untuk tumbuhnya kuman - kuman dan masuknya jenis-jenis yang patogen dalam tubuh wanita. Serviks sering mengalami perlukaan pada persalinan, demikian juga vulva, vagina dan perineum yang semuanya merupakan tempat masuknya kuman-kuman patogen. Proses radang dapat terbatas pada luka-luka tersebut atau menyebar di luar

(7)

Adapun infeksi dapat terjadi sebagai berikut:

a. Tangan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada pemeriksaan dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam vagina ke dalam uterus. Kemungkinan lain adalah bahwa sarung tangan atau alat – alat yang dimasukkan ke dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari kuman-kuman.

b. Droplet infection. Sarung tangan atau alat-alat terkena kontaminasi bakteri yang berasal dari hidung atau tenggorokan dokter atau petugas lainnya yang berada di ruangan tersebut. Oleh karena itu, hidung dan mulut petugas yang bertugas harus ditutup dengan masker dan penderita infeksi saluran nafas dilarang memasuki kamar bersalin.

c. Dalam rumah sakit selalu banyak kuman-kuman patogen, berasal dari penderita dengan berbagai jenis infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa oleh aliran udara kemana-mana, antara lain ke handuk, kain-kain yang tidak steril, dan alat-alat yang digunakan untuk merawat wanita dalam persalinan atau pada waktu nifas.

d. Koitus pada akhir kehamilan tidak merupakan sebab infeksi penting, kecuali jika menyebabkan pecahnya ketuban.

e. Infeksi Intrapartum sudah dapat memperlihatkan gejala-gejala pada waktu berlangsungnya persalinan. Infeksi intraparum biasanya terjadi pada waktu partus lama,

apalagi jika ketuban sudah lam pecah dan beberapakali dilakukan pemeriksaan dalam. Gejala - gejala ialah kenaikan suhu, biasanya disertai dengan leukositosis dan takikardia; denyut jantung janin dapat meningkat pula. Air ketuban biasanya menjadi keruh dan berbau. Pada infeksi intra partum kuman-kuman memasuki dinding uterus pada waktu persalinan, dan dengan melewati amnion dapat menimbulkan infeksi pula pada janin.

(8)

E. Pathways

Trauma jalan lahir Episiotomi yg lebar Gangguan koagulasi Kegagalan kompresi pembuluh darah Laserasi perineum Miometrium hipotonus Retensi

Vagina dan Serviks Ruptur sisa plasenta

Perifer kompresi jantung ginjal mengeluarkan paru Eritroprotein

Hipovolemi (kurang suplai) vasokontriksi intake

GFR menurun hipoksia

Keterlambatan pengisian kapiler perdarahan

Pucat,kulit dingin/lembab kehilangan Vaskular yang berlebihan

F. Oliguria

G.

Gangguan sirkulasi

Takikardi hipertropi

Tidak terkompensasi

Urine output menurun sianosis respiratorik

Takipnea Dyspnea

Hemato porsi atas vagina

Nyeri kemerahan,edema Perubahan perfusi jaringan Resiko penurunan curah jantung Gangguan pola eliminasi Gangguan pola nafas

(9)

F. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala umum dari infeksi puerperalis ini yaitu : a.Peningkatan suhu

b.Takikardi

c.Nyeri pada pelvis d.Demam tinggi

e.Nyeri tekan pada uterus

f.Lokhea berbau busuk/ menyengat g.Penurunan uterus yang lambat

h.Nyeri dan bengkak pada luka episiotomi G. Komplikasi

1. Komplikasi pada paru-paru : infark, abses, pneumonia,

2. Komplikasi pada ginjal sinistra, nyeri mendadak, yang diikuti dengan proteinuria dan hematuria,

3. Komplikasi pada persendian, mata dan jaringan subkutan H. Penatalaksanaan

a. Pencegahan

• Selama kehamilan, bila ibu anemia diperbaiki. Berikan diet yang baik • Koitus pada kehamilan tua sebaiknya dilarang.

• Selama persalinan, batasi masuknya kuman di jalan lahir. Jaga persalinan agar tidak berlarut-larut. Selesai persalinan dengan trauma sedikit mungkin. Cegah perdarahan banyak dan penularan penyakit dan petugasdalam kamar bersalin. Alat-alat persalinan harus steril dan lakukan pemeriksaan hanya bila perlu dan atas indikasi tepat.

• Selama nifas rawat higiene perlukaan jalan lahir. Jangan merawat ibu dengan tanda-tanda infeksi nifas bersama dengan wanita dalam nifas yang sehat.

(10)

b. Penanganan medis

• Suhu diukur dari mulut sedikitnya empat kali sehari.

• Berikan terapi antibiotik prokain penisilil 1,2-2,4 juta unit 1M penisilin G 500.000 satuan setiap 6 jam atau metisilin 1 gr setiap 6 jam 1 M ditambah dengan ampisilin kapsul 4 x 250 mg per oral.

• Perhatikan diet ibu : diet tinggi kalori tinggi protein (TKTP). • Lakukan transf usi darah bila perlu.

• Hati-hati bila ada abses, jaga supaya nanah tidak masuk ke dalam rongga peritoneum.

Pemeriksaan Fisik

a.Keadaan Umum : Baik, CM, Tidak Anemis b.Vital Sign

c. Status Generalis

•Kepala : Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor

•Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan kelenjar tiroid.

•Dada : Pernafasan kanan dan kiri tidak simetris, tidak ada retraksi, tidak ada ronki

•Abdomen : Tenang, supel, NT ( -), tidak teraba masa dan tidak nyeri tekan •Ekstremitas : Tidak ada gangguan gerak dan edema.

d. Status Obstetri Inspeksi :

•Mata : Konjungtiva tidak anemis

•Dada : Hiperpikmentasi papila dan aerola mamae terlihat

•Abdomen : Tenang, Supel, tidak ada nyeri tekan, tida k teraba massa, dan tidak nyeri tekan

•Ekstremitas : Tidak ada edema

Pemeriksaan Diagnostik

(11)

•Laju endap darah (LED) dan jumlah sel darah merah(SDM) sangat meningkat dengan adanya infeksi.

•Hemoglobin atau hematokrit (Hb/Ht) mengalami penurunan pada keadaan anemia.

•Kultur (aerobik/anaerobik) dari bahan intrauterus atau intraservikal atau drainase luka atau perwarnaan gram di uterus mengidentifikasi organisme penyebab.

•Urinalisis dan kultur mengesampingkan infeksi saluran kemih.

•Ultrasonografi menentukan adanya fragmen-fragmen plasenta yang tertahan melokalisasi abses perineum.

•Pemeriksan bimanual : menentukan sifat dan lokal nyeri pelvis, massa atau pembentukan abses, serta adanya vena-vena dengan thrombosis.

(12)

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Infeksi

Puerperalis

1. Pengkajian

a. Aktivitas / istirahat

Malaise, letargi. Kelelahan dan/ atau keletihan yang terus menerus (persalinan lama, stresor pascapartum multipel).

b. Sirkulasi

Takikardia dari dengan berat bervariasi. c.Eliminasi

Diare mungkin ada. Bising usus mungkin tidak ada jika terjadi paralitik ileus. d.Integritas ego

Ansietas jelas (peritonitis). e.Makanan/ cairan

Anoreksia, mual, muntah. Haus, membran mukosa kering. Distensi abdomen kekauan, nyeri lepas (peritonitis).

f.Neurosensori Sakit kepala.

g.Nyeri/ ketidaknyaman

Nyeri lokal, disuria, ketidaknyamanan abdomen. Afterpain berat atau lama, nyeri abdomen bawah atau uterus serta nyeri tekan guarding (endometritis). Nyeri/kekakuan abdomen unilateral/ bilateral (salpingitis/ooferitis, parametritis).

h.Pernafasan

(13)

i.Keamanan

Suhu: 100,4ᵒ F (38,0ᵒ C) atau terjadi lebih tinggi pada dua hari terus menerus, diluar 24 jam pasca partum adalah tanda infeksi. Namun suhu lebih tinggi dari 101ᵒ F (38,9ᵒ C) pada24jam pertama menandakan berlanjutnya infeksi. Demam ringan kurang dari 101ᵒ F menunjukkan infeksi insisi, demam lebih tinggi dari 102 ᵒ F (38,9ᵒ C) adalah petunjuk atau infeksi lebih berat (misalnya salpingitis, parametritis, peritonitis). Dapat

terjadi menggigil, menggigil berat atau berulang(seringberakhir 30-40 menit), dengan suhu memuncak sampai 104ᵒF, menunjukkan infeksi pelvis, tromboflebitis atau

peritonitis. Melaporkan pemantauan internal, pemeriksaan vagina intra partum sering, kecerobohan pada teknik aseptik.

j.Seksualitas

Pecah ketuban dini atau lama, persalinan lama (24 jam / lebih). Retensi produk

konsepsi, eksplorasi uterus atau pengangkatan plasenta secara manual, atau hemoragi pasca partum. Tepi insisi mungkin kemerahan, edema, keras, nyeri tekan, atau

memisah dengan drainase purulen atau cairan sanguinosa. Lokea mungkin bau busuk, tidak ada bau (bila infeksi oleh streptokokal beta hemolitik), banyak atau berlebihan. k.Interaksi sosial

Status sosio ekonomi rendah dengan stresor bersamaan. 2. Diagnosa keperawatan

a.Infeksi berhubungan dengan trauma persalinan, jalan lahir, dan infeksi nosokomial. b.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang

tidak adekuat, anoreksia, mual, muntah, dan pembatasan medis. c.Nyeri berhubungan dengan infeksi pada organ reproduksi.

d.Resiko tinggi terhadap perubahan menjadi orang tua berhubungan dengan infeksi pada proses persalinan, penyakit fisik, ancaman yang dirasakan pada kehidupan

(14)

3. Rencana keperawatan

a.Infeksi berhubungan dengan trauma persalinan, jalan lahir, dan infeksi nasokomial.

Tujuan 1:mencegah dan mengurangi infeksi. Intervensi:

• Kaji data pasien dalam ruang bersalin.Infeksi perineum (menggunakan senter yang baik), catat warna, sifat episiotomi dan warnanya. Perkiraan pinggir epis dan kemungkinan “perdarahan” / nyeri.

• Kaji tinggi fundus dan sifat.

• Kaji lochia: jenis, jumlah, warna dan sifatnya. Hubungkan dengan data post partum.

• Kaji payudara: eritema, nyeri, sumbatan dan cairan yang keluar (dari puting). Hubungkan dengan data perubahan post partum masing-masing dan cat at

apakah klien menyusui dengan ASI.

• Monitor vital sign, terutama suhu setiap 4 jam dan selama kondisi klien kritis. Catat kecenderungan demam jika lebih dari 38o C pada 2 hari pertama dalam 10 hari post partum. Khusus dalam 24 jam sekurang-kurangnya 4 kali sehari.

• Catat jumlah leukosit dan gabungkan dengan data klinik secara lengkap. • Lakukan perawatan perineum dan jaga kebersihan, haruskan mencuci tangan pada pasien dan perawat. Bersihkan perineum dan ganti alas tempat tidur

secara teratur.

• Pertahankan intake dan output serta anjurkan peningkatan pemasukan cairan. • Bantu pasien memilih makanan. Anjurkan yang banyak protein, vitamin C dan zat besi.

• Kaji bunyi nafas, frekwensi nafas dan usaha nafas. Bantu pasien batuk efektif dan nafas dalam setiap 4 jam untuk melancarkan jalan nafas.

• Kaji ekstremitas: warna, ukuran, suhu, nyeri, denyut nadi dan parasthesi/ kelumpuhan. Bantu dengan ambulasi dini. Anjurkan mengubah posisi tidur secara sering dan teratur.

(15)

Tujuan 2: identifikasi tanda dini infeksi dan mengatasi penyebabnya. Intervensi:

• Catat perubahan suhu. Monitor untuk infeksi.

• Atur obat-obatan berikut yang mengindikasikan setelah perkembangan dan test sensitivitas antibiotik seperti penicillin, gentamisin, tetracycline, cefoxitin, chloramfenicol atau metronidazol. Oxitoksin seperti ergonovine atau methyler gonovine.

• Hentikan pemberian ASI jika terjadi mastitis supuratif.

• Pertahankan input dan output yang tepa t. Atur pemberian cairan dan

elektrolit secara intravena, jangan berikan makanan dan minuman pada pasien yang muntah

• Pemberian analgetika dan antibiotika.

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, anoreksia, mual, muntah, dan pembatasan medis.

Tujuan : Setelah diberikan askep diharapkan nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria hasil: Nafsu makan meningkat, mual muntah tidak terjadi.

Intervensi :

• Anjurkan pilihan makanan tinggi protein, zat besi, dan vitamin C, bila masukkan oral dibatasi.

• Tingkatkan masukan sedikitnya 2000ml/hari jus, sup, dan cai ran lain. • Anjurkan istirahat/ tidur secukupnya

• Berikan cairan atau nutrisi parenteral, sesuai indikasi • Berikan preparat zat besi dan/atau vitamin sesuai indikasi. c. Nyeri berhubungan dengan infeksi pada organ reproduksi.

Tujuan : Setelah diberikan askep, diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria hasil :pasien tampak rileks, skala nyeri 0-3.

Intervensi :

• Kaji lokasi dan ketidaknyamanan atau nyeri

(16)

• Berikan kompres panas lokal dengan menggunakan lampu pemanas atau rendam duduk sesuai indikasi.

d. Resiko tinggi terhadap perubahan menjadi orang t ua berhubungan dengan infeksi pada proses persalinan, penyakit fisik, ancaman yang dirasakan pada kehidupan sendiri.

Tujuan : Setelah diberikan askep diharapkan klien menunjukkan perilaku kedekatan terus menerus selama interaksi orangtua-bayi.

Intervensi :

•Berikan kesempatan untuk kontak ibu-bayi kapan saja memungkinkan. •Pantau respons emosi klien terhadap penyakit dan pemisahan dari bayi, seperti depresi dan marah.

•Anjurkan klien menyusui bayi bila memungkinkan dan meningkatkan partisipasinya dalam perawatan bayi saat infeksi teratasi.

•Observasi interaksi bayi-ibu

•Buat rencana untuk tindak lanjut evaluasi yang tepat trehadap interaksi/respons ibu-bayi

(17)

4. Evaluasi Dx 1 :

•Tidak terjadi tanda-tanda infeksi.

•Klien mengungkapkan pemahaman tentang faktor resiko penyebab secara individual.

-Klien dapat melakukan prilaku untuk membatasi penyebaran infeksi dengan tepat, menurunkan resiko komplikasi.

•Klien dapat sembuh tepat waktu, bebas dari komplikasi tambahan. Dx 2 :

•Nutrisi klien terpenuhi. •Nafsu makan meningkat. •Tidak terjadi mual muntah. •Pemasukan oral yang adekuat. Dx 3 :

•Nyeri hilang atau berkurang. •Skala nyeri 0-3

•Wajah tidak meringis. Dx 4 :

•Klien menunjukkan perilaku kedekatan terus-menerus selama interaksi dengan bayinya.

•Klien mempertahankan/melakukan tanggungjawab untuk perawatan fisik dan emosi terhadap bayi baru lahir sesuai kemampuan.

(18)

PENUTUP

A. Kesimpulan

Infeksi puerpelaris adalah infeksi bakteri pada traktus genitalia yang terjadi setelah melahirkan yang disebabkan oleh kuman-kuman atau bakteri ke dalam alat genetalia pada waktu persalinan dan nifas.

Infeksi puerpelaris dapat di bagi menjadi dua golongan berikut:

1. Infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, serviks, dan endometrium.

2. Penyebaran melalui vena, saluran limfe (sistemik, dan melalui permukaan endometrium).

B. Saran

Sebaiknya perawat mampu memberikan asuhan keperawatan pada ibu nifas dengan infeksi dengan benar.

(19)

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, E. Marilynn. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien Edisi 2. Jakarta : EGC.

Sastrawinata, Sulaiman, et. al. 2004. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri Patologi Edisi 2. Jakarta : EGC.

Mansjoer, arif, et.al. 1999. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga, Cetakan Kedua. Jakarta : Media Aesculapius.

Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika. Varney, Helen, et.al. 2001. Buku Saku Bidan. Jakarta : EGC.