Case Report Session
Case Report Session
Ureterolithiasis
Ureterolithiasis
Perseptor: Perseptor:
dr. Yeppy A.N, SpB, FINACS, MM
dr. Yeppy A.N, SpB, FINACS, MM
Disusun oleh : Disusun oleh :
Rashmika Nambiar
Rashmika Nambiar
BAGIAN BEDAH RSUD SOREANG BAGIAN BEDAH RSUD SOREANG
FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG BANDUNG 2014 2014
1. Kasus 1. Kasus 1.1 1.1 IdentitasIdentitas No. Medrek No. Medrek : 491683: 491683 Nama
Nama : Tn. Adang: Tn. Adang Umur:
Umur: : : 50 50 tahuntahun Jenis
Jenis Kelamin Kelamin : : LelakiLelaki Alamat
Alamat : : Kp Kp Sukarakame Sukarakame 3/11 3/11 Soreang Soreang RT04 RT04 RW05 RW05 Kec. Kec. SoreangSoreang Kab. Bandung
Kab. Bandung Agama
Agama : : IslamIslam Pekerjaan
Pekerjaan : : BuruhBuruh Tanggal
Tanggal pemeriksaan pemeriksaan : : 29 29 Oktober Oktober 20142014 1.2
1.2 AnamnesisAnamnesis
Keluhan utama:
Keluhan utama: nyeri perut kanan bawah saat buang air kecilnyeri perut kanan bawah saat buang air kecil Anamnesis tambahan:
Anamnesis tambahan:
Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, nyeri Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul hilang timbul terutama saat terutama saat beraktivitas dan beraktivitas dan tidak menjalar. tidak menjalar. TetapiTetapi sejak 7 hari yang lalu, nyeri dirasakan bertambah hebat saat pasien buang air kecil. Kencing sejak 7 hari yang lalu, nyeri dirasakan bertambah hebat saat pasien buang air kecil. Kencing disertai darah ± 2 minggu yang lalu. Keluhan disertai rasa terbakar saat buang air kecil. BAK disertai darah ± 2 minggu yang lalu. Keluhan disertai rasa terbakar saat buang air kecil. BAK sedikit-sedikit berwarna keruh dan tidak berpasir. Pasien tidak mengeluh adanya demam, sedikit-sedikit berwarna keruh dan tidak berpasir. Pasien tidak mengeluh adanya demam, mual, dan pusing.
mual, dan pusing.
Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit dahulu •
• Riwayat nyeri pinggang sebelumnya disangkalRiwayat nyeri pinggang sebelumnya disangkal •
• Riwayat DM disangkalRiwayat DM disangkal •
• Riwayat Hipertensi disangkalRiwayat Hipertensi disangkal •
• Riwayat Stroke disangkalRiwayat Stroke disangkal •
• Riwayat pengobatan sebelumnya disangkalRiwayat pengobatan sebelumnya disangkal Riwayat penyakit keluarga (-)
Riwayat penyakit keluarga (-)
Riwayat kebiasaan : Pasien mengaku jarang minum air putih. Dalam sehari pasien hanya Riwayat kebiasaan : Pasien mengaku jarang minum air putih. Dalam sehari pasien hanya mengkonsumsi air putih sebanyak ± 3 gelas. Pasien juga sering menahan untuk buang air mengkonsumsi air putih sebanyak ± 3 gelas. Pasien juga sering menahan untuk buang air kecil.
kecil. 1.3
1.3 Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik
Status Generalis Status Generalis
Keadaan umum Keadaan umum : : BaikBaik
Kesadaran Kesadaran : : KomposmentisKomposmentis
Tanda vital Tanda vital : : TD TD = = 110/70 110/70 mmHg mmHg R R = = 24x/m24x/m N = 100x/m
N = 100x/m S = AfebrisS = Afebris
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
Pulmo: Sonor, VBS kiri = kanan Cor : BJ murni reguler
Abdomen : Datar, tegang
Hepar dan lien tidak teraba
Ruang Traube kosong. BU (+)Normal Ekstremitas : t.a.k
Status urologis
• a/r flank dekstra dan sinistra : perabaan ginjal -/-, n yeri tekan -/+, nyeri ketok CVA -/+ • Supra pubis : blast kosong, nyeri tekan (-)
1.4 Differential diagnosis
- Kolik abdomen ec nefrolithiasis dekstra - Kolik abdomen ec ureterolithiasis dekstra - Kolik abdomen ec Pielonefritis akut dekstra 1.5 Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Darah : Hb, Ht, Leuko, trombo, Ureum, kreatinin, GDS, asam urat - Urin : urin rutin
- BNO
- USG Ginjal, Vesica Urinaria, Ureter Hasil BNO
• Tampak bayangan opak di rongga pelvis kanan • Kesan: suspek ureterolithiasis kanan
1.6 Usulan Pemeriksaan Rencana USG
1.7 Diagnosis Kerja
Kolik abdomen ec Ureterolithiasis kanan 1.8 Penatalaksanaan
a) Umum
Informed Consent tentang penyakit yang diderita dan konseling mengenai pencegahan terhadap penyakit
• Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urin sebanyak 2-3 liter per hari
• - Diet untuk mengurangi kadar zat-zat pembentuk batu (asam urat, protein, garam) b) Farmakologi
• Oral analgesic ( asam mefenamat) untuk mengurangi sakit yang sedang yang disebabkan oleh batu
• Ciprofloxacin 2 × 500mg c) Tunggu hasil USG
1.9 Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam 1.10 Pembahasan
a) Kenapa pasien didiagnosa ureterolithiasis? i. Anamnesis
- Nyeri hebat bersifat kolik - Nyeri saat kencing
- Hematuria
- Kebiasaan pasien
ii. Pemeriksaan fisik – nyeri tekan dan nyeri ketok CVA (-/+) iii. BNO – tampak bayangan opak di rongga pelvis kanan b) Bagaimana penanganan pasien ini?
Umum - Terapi bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, berupa:
– Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari – NSAID
2. Referat
2.1 Anatomi dan Fisiologi Sisfem Perkemihan
Sistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat -zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urin . Susunan sistem perkemihan terdiri dari: a) dua ginjal yang menghasilkan urin, b) dua ureter yang membawa urin dari ginjal ke vesika urinaria (kandung kemih), c) satu vesika urinaria tempat urin dikumpulkan, dan d) satu uretra urin dikeluarkan dari vesika urinaria.
2.1.1 Saluran Kemih Atas 2.1.1.1 Ginjal
a. Anatomi
Dalam keadaan normal, manusia memiliki 2 ginjal. Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang berwarna merah tua, panjangnya sekitar 12,5 cm dan tebalnya sekitar
2,5 cm. Ginjal adalah organ yang berfungsi sebagai penyaring darah yang terletak di bagian belakang kavum abdominalis di belakang peritoneum melekat langsung pada dinding belakang
abdomen.Setiap ginjal memiliki ureter, yang mengalirkan air kemih dari pelvis renalis (bagian ginjal yang merupakan pusat pengumpulan air kemih) ke dalam kandung kemih. Setiap ginjal terdiri atas 1-4 juta nefron. Selama 24 jam dapat menyaring darah 170 liter. Fungsi yang lainnya adalah ginjal dapat menyaring limbah metabolik, menyaring kelebihan natrium dan air dari darah, membantu mengatur tekanan darah, pengaturan vitamin D dan Kalsium.
Ginjal mengatur komposisi kimia dari lingkungan dalam melalui suatu proses majmuk yang melibatkan filtrasi, absorpsi aktif, absorpsi pasif, dan sekresi. Filtrasi terjadi dalam glomerulus, tempat ultra filtrate dari plasma darah terbentuk. Tubulus nefron, terutama tubulus kontortus proksimal berfungsi mengabsorpsi dari substansi-substansi yang berguna bagi metabolisme tubuh, sehingga dengan demikian memelihara homeostatis lingkungan dalam. Dengan cara ini makhluk hidup terutama manusia mengatur air, cairan intraseluler, dan keseimbangan osmostiknya.
Gangguan fungsi ginjal akibat BSK pada dasarnya akibat obstruksi dan infeksi sekunder. Obstruksi menyebabkan perubahan struktur dan fungsi pada traktus urinearius dan dapat berakibat disfungsi atau insufisiensi ginjal akibat kerusakan dari paremkim ginjal.
b. Proses pembentukan urin i. Proses filtrasi, di glomerulus.
Terjadi penyerapan darah yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowmen yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat diteruskan ke tubulus ginjal. Cairan yang disaring disebut filtrat glomerulus.
ii. Proses reabsorbsi
Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa, sodium, klorida fosfat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif (obligator reabsorbsi) di tubulus proximal. Sedangkan pada tubulus distal terjadi kembali penyerapan sodium dan ion bikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif) dan
sisanya dialirkan pada papilla renalis. iii. Proses sekresi
Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar
c. Vaskularisasi ginjal
Ginjal mendapatkan darah dari aorta abdominalis yang mempunyai percabangan arteri renalis, arteri ini berpasangan kiri dan kanan. Arteri renalis bercabang menjadi arteri interlobularis kemudian menjadi arteri akuarta. Arteri interlobularis yang berada di tepi ginjal bercabang manjadi arteriole aferen glomerulus yang masuk ke gromerulus. Kapiler darah yang
meninggalkan gromerulus disebut arteriole eferen gromerulus yang kemudian menjadi vena renalis masuk ke vena cava inferior.
d. Persarafan ginjal
Ginjal mendapatkan persarafan dari fleksus renalis (vasomotor). Saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk ke dalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal.
2.1.1.2 Ureter
Ureter merupakan saluran kecil yang menghubungkan antara ginjal dengan kandung kemih (vesica urinearia), dengan panjang ± 25-30 cm, dengan penampang ± 0,5 cm. Saluran ini menyempit di tiga tempat yaitu di titik asal ureter pada pelvis ginjal, di titik saat melewati pinggiran pelvis, dan di titik pertemuannya dengan kendung kemih. BSK dapat tersangkut dalam
ureter di ketiga tempat tersebut, yang mengakibatkan nyeri (kolik ureter). Lapisan dinding ureter terdiri dari dinding luar berupa jaringan ikat (jaringan fibrosa), lapisan tengah terdiri dari lapisan otot polos, lapisan sebelah dalam merupakan lapisan mukosa. Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltik tiap 5 menit sekali yang akan mendorong air kemih masuk ke dalam kandung kemih (vesica urinearia).Setiap ureter akan masuk ke dalam kandung kemih melalui suatu sfingter. Sfingter adalah suatu struktur muskuler (berotot) yang dapat membuka dan menutup sehingga dapat mengatur kapan air kemih bisa lewat menuju ke dalam kandung kemih. Air kemih yang secara teratur tersebut mengalir dari ureter akan di tampung dan terkumpul di dalam kandung kemih.
2.1.2 Saluran Kemih Bawah
2.1.2.1. Kandung Kemih
Kandung kemih merupakan kantong muscular yang bagian dalamnya dilapisi oleh membran mukosa dan terletak di depan organ pelvis lainnya sebagai tempat menampung air kemih yang dibuang dari ginjal melalui ureter yang merupakan hasil buangan penyaringan darah.Dalam menampung air kemih kandung kemih mempunyai kapasitas maksimal yaitu untuk volume orang dewasa lebih kurang adalah 30-450 ml.Kandung kemih bersifat elastis, sehingga dapat mengembang dan mengkerut. Ketika kosong atau setengah terdistensi, kandung kemih terletak pada pelvis dan ketika lebih dari setengah terdistensi maka kandung kemih akan berada
pada abdomen di atas pubis. Dimana ukurannya secara bertahap membesar ketika sedang menampung jumlah air kemih yang secara teratur bertambah. Apabila kandung kemih telah penuh, maka akan dikirim sinyal ke otak dan menyampaikan pesan untuk berkemih. Selama berkemih, sfingter lainnya yang terletak diantara kandung kemih dan uretra akan membuka dan akan diteruskan keluar melalui uretra. Pada saat itu, secara bersamaan dinding kandung kemih berkontrasksi yang menyebabkan terjadinya tekanan sehingga dapat membantu mendorong air
kemih keluar menuju uretra.
2.1.2.2 Urethra
Saluran kemih (uretra) merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar. Pada laki-laki uretra berjalan berkelok-kelok melalui tengah-tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang menembus tulang pubis ke bagian penis panjangnya ± 20 cm. Uretra pada laki-laki terdiri dari uretra prostatika, uretra membranosa, dan uretra kavernosa. Uretra prostatika merupakan saluran terlebar dengan panjang 3 cm, dengan bentuk seperti kumparan yang bagian tengahnya lebih luas dan makin ke bawah makin dangkal kemudian bergabung dengan uretra membranosa. Uretra membranosa
merupakan saluran yang paling pendek dan paling dangkal.Uretra kavernosamerupakan saluran terpanjang dari uretra dengan panjang kira-kira 15 cm. Pada wanita, uretra terletak di belakang simfisis pubis berjalan miring sedikit kearah atas, panjangnya ± 3-4 cm. Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina) dan uretra disini hanya sebagai saluran ekskresi. Uretra wanita jauh lebih pendek daripada uretra laki-laki.
2.2 Urin
Sifat fisis air kemih, terdiri dari:
a. Jumlah ekskresi dalam 24 jam ±1.500 cc tergantung dari pemasukan (intake) cairan dan faktor lainnya.
b. Warna bening kuning muda dan bila dibiarkan akan menjadi keruh.
c. Warna kuning tergantung dari kepekatan, diet, obat-obatan dan sebagainya. d. Bau, bau khas air kemih bila dibiarkan lama akan berbau amoniak.
e. Berat jenis 1,015-1,020.
f. Reaksi asam, bila lama-lama menjadi alkalis, juga tergantung daripada diet (sayur menyebabkan reaksi alkalis dan protein member reaksi asam).
Komposisi air kemih, terdiri dari:
a. Air kemih terdiri dari kira-kira 95% air.
b. Zat-zat sisa nitrogen dari hasil metabolisme protein, asam urea, amoniak dan kreatinin. c. Elektrolit natrium, kalsium, NH3, bikarbonat, fosfat dan sulfat.
d. Pigmen (bilirubin dan urobilin). e. Toksin.
2.3 Mikturisi
Mikturisi ialah proses pengosongan kandung kemih setelah terisi dengan urin. Mikturisi melibatkan 2 tahap utama, yaitu:
a. Kandung kemih terisi secara progesif hingga tegangan pada dindingnya meningkat melampaui nilai ambang batas, keadaan ini akan mencetuskan tahap ke-2.
b. Adanya refleks saraf (disebut refleks mikturisi) yang akan mengosongkan kandung kemih. Pusat saraf miksi berada pada otak dan spinal cord (tulang belakang). Sebagian besar pengosongan diluar kendali tetapi pengontrolan dapat dipelajari “latih”. Sistem saraf simpatis : impuls menghambat vesika urinaria dan gerak spinchter interna, sehingga otot detrusor relax dan spinchter interna konstriksi. Sistem saraf parasimpatis : impuls menyebabkan otot detrusor berkontriksi, sebaliknya spinchter relaksasi terjadi mikturisi 2.4 Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)
Gejala saluran kemih bawah dapat dibagi menjadi dua yaitu : gejala berkemih dan gejala penyimpanan, dan laki-laki mungkin hadir dengan kombinasi dua kelompok gejala tersebut.
Gejala berkemih mencakup aliran urin yang lemah, keraguan, dan tidak lengkap mengosongkan atau mengejan dan biasanya karena pembesaran kelenjar prostat. Gejala penyimpanan meliputi frekuensi, urgensi dan nokturia dan mungkin karena aktivitas yang berlebihan otot detrusor. Pada pria lansia yang hadir dengan gejala saluran kemih bawah, indikasi untuk rujukan awal untuk
ahli urologi termasuk hematuria infeksi berulang, batu kandung kemih, retensi urin dan gangguan ginjal. Dalam kasus tanpa komplikasi, medis terapi dapat dilembagakan dalam pengaturan perawatan pertama.
Penurunan keadaan umum termasuk menurunnya fungsi persarafan pada usia tua proses ini akan merangsang timbulnya LUTS. Timbulnya LUTS didasari oleh 2 keadaan :
1. Perubahan fungsi buli-buli yang menyebabkan instabilitas otot detrusor atau penurunan pemenuhan buli-buli sehingga terjadi gangguan pada proses pengisian. Secara klinis
menunjukkan gejala : frekuensi, urgensi dan nokturia.
2. Pada tahap lanjut menyebabkan gangguan kontraktilitas otot detrusor sehingga terjadi gangguan pada proses pengosongan. Secara klinis menunjukkan gejala: penurunan kekuatan pancaran miksi, hesitensi, intermitensi dan bertambahnya residu urin.
2.5 Batu saluran kemih 2.5.1 Definisi
Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal, dan bahkan bisa mengisi seluruh kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut batu staghorn.
Kelainan atau obstruksi pada sistem pelvikalises ginjal mempermudah timbulnya batu saluran kemih.
Batu yang tidak terlalu besar didorong oleh peristaltik otot-otot sistem pelvikalises dan turun ke ureter menjadi batu ureter. Tenaga peristaltik ureter mencoba untuk mengeluarkan batu hingga turun ke buli-buli. Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi radang (periureteritis) serta menimbulkan obstruksi kronis berupa hidroureter atau hidronefrosis. 2.5.2 Epidemiologi
Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Sekitar 1 di antara 1000 pria dan 1 dari 3000 wanita datang dengan keluhan utama batu ginjal yang pertama dalam satu tahun. Lima belas persen mengalami batu rekuren dalam waktu setahun setelah keluhan pertama, 30% dalam 5 tahun.
2.5.3 Etiologi
Etiologi pembentukan batu meliputi idiopatik, gangguan aliran kemih, gangguan metabolisme, infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease (Proteus mirabilis), dehidrasi, benda asing, jaringan mati (nekrosis papil) dan multifaktor.
1. Gangguan aliran urin a. Fimosis
b. Hipertrofi prostate c. Refluks vesiko-uretral d. Striktur meatus
e. Ureterokele
f. Konstriksi hubungan ureteropelvik
2. Gangguan metabolisme menyebabkan ekskresi kelebihan bahan dasar batu a. Hiperkalsiuria
b. Hiperuresemia c. Hiperparatiroidisme
3. Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease 4. Dehidrasi
5. Benda asing
a. Fragmen kateter, telur sistosoma 6. Jaringan mati (nekrosis papil)
7. Multifaktor
a. Anak di negara berkembang b. Penderita multitrauma
8. Batu idiopatik
Terdapat beberapa faktor yang mempermudahkan terjadinya batu saluran kemih pada seseorang, yaitu :
Beberapa faktor ekstrinsik adalah :
1. Geografi pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt , sedangkan daerah Bantu di Afrika selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih.
2. Iklim dan temperatur
3. Asupan air kurangnya asupan air dan tinggi kadar mineral kalsium pada air yang dikosumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih
4. Diet diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya batu saluran kemih
5. Pekerjaan penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life. Immobilisasi lama pada penderita cedera dengan fraktur multipel atau paraplegia yang menyebabkan dekalsfikasi tulang dengan peningkatan ekskresi kalsium dan stasis sehingga presipitasi batu mudah terjadi.
Faktor intrinsik antara lain adalah :
1. Umur penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
2. Jenis kelamin jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan pasien perempuan
2.5.4 Patogenesis
Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin (stasis urin), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hiperplasia prostat benigna, striktura dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang mempermudahkan terjadinya pembentukan batu. 2.5.4.1 Komposisi batu
a. Batu kalsium
Kalsium merupakan ion utama dalam kristal urin. Hanya 50% kalsium plasma yang terionisasi dan tersedia untuk filtrasi di glomerulus. Lebih dari 95% kalsium terfiltrasi di glomerulus diserap baik pada tubulus proksimal maupun distal, dan dalam jumlah yang terbatas dalam tubulus pengumpul. Kurang dari 2% diekskresikan dalam urin. Banyak faktor yang mempengaruhi availibilitas kalsium dalam larutan, termasuk kompleksasi dengan sitrat, fosfat, dan sulfat. Peningkatan monosodium urat dan penurunan pH urin mengganggu kompleksasi ini, dan oleh karena itu menginduksi agregasi kristal. Batu ini paling banyak dijumpai, yaitu kurang lebih 70 – 80 % dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat, atau campuran dari kedua unsur itu.
b. Batu oksalat
Oksalat merupakan produk limbah metabolisme normal dan relatif tidak terlarut. Normalnya, sekitar 10-15% dari oksalat yang ditemukan dalam urin berasal dari diet.
Adanya kalsium dalam lumen usus merupakan faktor penting yang mempengaruhi jumlah oksalat yang diabsorbsi. Prekursor utama oksalat adalah glisin dan asam askorbat, namun dampak masuknya vitamin C (<2 g/hari) diabaikan. Hiperoksaluria (ekskresi oksalat urin yang melebihi 45 g/hari) dapat terjadi pada pasien dengan gangguan usus, terutama inflammatory bowel disease, reseksi usus halus, bypass
usus dan pasien yang banyak mengonsumsi makanan yang kaya dengan oksalat, diantaranya adalah : teh, kopi instan, minuman soft drink , kokoa, arbei, jeruk sitrun, dan
sayuran berwarna hijau terutama bayam.. Batu ginjal terjadi pada 5-10% pasien dengan kondisi ini.
c. Fosfat
Ekskresi fosfat urin pada orang dewasa normal berkaitan dengan jumlah diet fosfat (terutama pada daging, produk susu, dan sayuran).
d. Asam urat
Asam urat merupakan produk sampingan dari metabolisme purin. Sekitar 5 – 10 % dari seluruh batu saluran kemih. Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien – pasien penyakit gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker, dan yang banyak mempergunakan obat urikosurik diantaranya adalah sulfinpirazone, thiazide dan salisilat. Kegemukan, peminum alkohol dan diet tinggi protein mempunyai peluang yang lebih besar untuk mendapatkan penyakit ini.
Asam urat relatif tidak larut di dalam urin sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk kristal asam urat, dan selanjutnya membentuk batu asam urat. Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah (1) urin yang terlalu asam(pH urin <6), (2) volume urin yang jumlahnya terlalu sedikit (< 2 liter / hari), (3) hiperurikosuri atau kadar asam urat tinggi (> 850 mg / 24 jam).
e. Batu struvit
Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urin menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperti pada reaksi:
CO(NH 2 )2 + H 20 2NH 3 + CO2
Suasana basa ini yang memudahkan garam – garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP). Kuman pemecah fosfat
anatranya adalah: Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus.
2.5.5 Gambaran Klinis
Manisfestasi klinik adanya batu dalam saluran kemih bergantung pada adanya obstruksi, infeksi, dan edema. Ketika batu menghambat aliran urine, terjadi obstruksi yang dapat mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi biasanya disertai gejala demam, menggigil, dan dysuria. Namun, beberapa batu jika ada gejala tetapi hanya sedikit dan secara perlahan akan merusak unit fungsional
(nefron) ginjal, dan gejala lainnya adalah nyeri yang luar biasa ( kolik). Gejala klinis yang dapat dirasakan yaitu :
a. Rasa Nyeri
Lokasi nyeri tergantung dari letak batu. Rasa nyeri yang berulang (kolik) tergantung dari lokasi batu. Batu yang berada di ureter dapat menyebabkan nyeri yang luar biasa, akut, dan kolik yang
menyebar ke paha dan genitalia. b. Demam
Demam terjadi karena adanya kuman yang beredar di dalam darah sehingga menyebabkan suhu badan meningkat melebihi batas normal. Gejala ini disertai jantung berdebar, tekanan darah
rendah, dan pelebaran pembuluh darah di kulit. c. Infeksi
Berkaitan dengan obstruksi dan statis di proksimal dari sumbatan. Infeksi yang terjadi di saluran kemih karena kuman Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus.
d. Hematuria dan kristaluria
Terdapatnya sel darah merah bersama dengan air kemih (hematuria) dan air kemih yang berpasir (kristaluria) dapat membantu diagnosis adanya penyakit batu.
e. Mual dan muntah
Obstruksi saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter) seringkali menyebabkan mual dan muntah.
Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urin.
2.5.6 Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium
Pemeriksaan urinalisis makroskopik didapatkan gross hematuria. Pemeriksaan sedimen urin menunjukkan adanya leukosituria, hematuria, dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urin mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan
kuman pemecah urea.
Pemeriksaan kimiawi ditemukan pH urin lebih dari 7,6 menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea dan kemungkinan terbentuk batu fosfat. Bisa juga pH urin lebih asam dan kemungkinan terbentuk batu asam urat.
Pemeriksaan faal ginjal bertujuan untuk mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal. Proteinuria juga disebut albuminuria adalah kondisi abnormal dimana urin berisi sejumlah protein. Proteinuria merupakan tanda penyakit ginjal kronis (CKD), yang
dapat disebabkan oleh diabetes, tekanan darah tinggi, dan penyakit yang menyebabkan peradangan pada ginjal. Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih, antara lain kalsium, oksalat, fosfat, maupun urat.
b. Radiologis
Foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran kemih.
Foto BNO-IVP untuk melihat lokasi batu, besarnya batu, apakah terjadi bendungan atau tidak. Pada gangguan fungsi ginjal maka IVP tidak dapat dilakukan, pada keadaan ini dapat dilakukan retrograde pielografi atau dilanjutkan. Dengan anterograd pielografi, bila hasil retrograd pielografi tidak memberikan informasi yang memadai.
c. Ultrasonografi
USG dikerjakan bila tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP yaitu pada keadaan seperti allergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil. Terlihat pada gambar echoic shadow jika terdapat batu.
e. CT-scan
Teknik CT-scan adalah tehnik pemeriksaan yang paling baik untuk melihat gambaran semua jenis batu dan juga dapat terlihat lokasi dimana terjadinya obstruksi.
2.5.7 Diagnosis banding
Beberapa diagnosa banding dari batu kandung kemih antara lain ialah: 1. Kolik Ginjal dan Ureter
2. Hematuria
Bila terjadi hematuria perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri.
3. Tumor ginjal 4. Tumor ureter
2.5.8 Penatalaksanaan
a) Medikamentosa
Tujuan dasar penatalaksanaan medis BSK adalah untuk menghilangkan batu, menentukan jenis batu, mencegah kerusakan nefron, mengendalikan infeksi, dan mengurangi obstruksi yang terjadi.30 Batu dapat dikeluarkan dengan cara medikamentosa, pengobatan medik selektif dengan pemberian obat-obatan, tanpa operasi, dan pembedahan terbuka.Ditujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, karena batu diharapkan dapat keluar spontan.
b) Medis suportif
Analgesia dapat diberikan untuk meredakan nyeri dan mengusahakan agar batu dapat keluar sendiri secara spontan. Opioid seperti injeksi morfin sulfat atau obat anti inflamasi nonsteroid seperti ketorolac dapat diberikan tergantung pada intensitas nyeri. Pemberian antibiotik apabila terdapat infeksi saluran kemih atau pada pengangkatan batu untuk mencegah infeksi sekunder.
c) ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsi)
. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif atau pembiusan. Prinsip dari ESWL adalah memecah batu menjadi fragmen-fragmen kecil dengan menggunakan gelombang kejut yang dihasilkan oleh mesin dari luar tubuh, sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.
d) Endourologi
1. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi: memasukkan alat ureteroskopi per uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang
berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntutan ureteroskopi atau uretero-renoskopi ini.
2. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) : mengeluarkan batu yang berada di saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu.
3. Litotripsi : yaitu memecah batu bull-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik.
e) Operasi
Penanganan BSK, biasanya terlebih dahulu diusahakan untuk mengeluarkan batu secara spontan tanpa pembedahan/operasi. Tindakan bedah dilakukan jika batu tidak merespon terhadap bentuk penanganan lainnya. Ada beberapa jenis tindakan pembedahan, nama dari tindakan pembedahan tersebut tergantung dari lokasi dimana batu berada, yaitu:
a. Nefrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di dalam ginjal b. Ureterolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di ureter
c. Vesikolitomi merupakan operasi tebuka untuk mengambil batu yang berada di vesica urinearia d. Uretrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di uretra
2.5.9 Pencegahan Batu Saluran Kemih
Pencegahan BSK terdiri dari pencegahan primer atau pencegahan tingkat pertama, pencegahan sekunder, dan pencegahan tersier atau pencegahan tin gkat ketiga.
a. Pencegahan Primer
Tujuan dari pencegahan primer adalah untuk mencegah agar tidak terjadinya penyakit BSK dengan cara mengendalikan faktor penyebab dari penyakit BSK. Sasarannya ditujukan kepada orang-orang yang masih sehat, belum pernah menderita penyakit BSK.. Contohnya adalah untuk menghindari terjadinya penyakit BSK, dianjurkan untuk minum air putih minimal 2 liter per hari. Konsumsi air putih dapat meningkatkan aliran kemih dan menurunkan konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih. Serta olahraga yang cukup terutama bagi individu yang pekerjaannya lebih banyak duduk atau statis.
2.6.2 Pencegahan Sekunder
Tujuan dari pencegahan sekunder adalah untuk menghentikan perkembangan penyakit agar tidak menyebar dan mencegah terjadinya komplikasi. Sasarannya ditujukan kepada orang yang telah menderita penyakit. Kegiatan yang dilakukan dengan diagnosis dan pengobatan dini.
2.6.3 Pencegahan Tersier
Tujuan dari pencegahan tersier adalah untuk mencegah agar tidak terjadi komplikasi sehingga tidak berkembang ke tahap lanjut yang membutuhkan perawatan intensif. Sasarannya ditujukan kepada orang yang sudah menderita penyakit. Kegiatan yang dilakukan meliputi kegiatan rehabilitasi seperti konseling kesehatan agar orang tersebut lebih memahami tentang cara menjaga fungsi saluran kemih terutama ginjal yang telah rusak sehingga fungsi organ tersebut dapat maksimal kembali dan tidak terjadi kekambuhan penyakit, dan dapat memberikan kualitas hidup sebaik mungkin sesuai dengan kemampuannya.
DAFTAR PUSTAKA
1. A.Tanagho E, W.McAninch J. Smith'sgy General Urolo. San Fransisco: Lange; 2003. 2. Purnomo BB. Dasar-Dasar Urologi. Malang: CV. Infomedika; 2007.
3. Mos C, Holt G, Iuhasz S. The Sensitivity of Transabdominal Ultrasound in the Diagnosis of Uretherolithiasis. Journal of Medical Ultrasonography. 2010;Vol.12:188-97.
4. Henry K.Pancoast M, Sidney Lange M. Diagnosis and Management of Acute Ureterolithiasis. American Roentgen Ray Society Journal. 2000.
