CEDERA KAKI Perhatian
• Walaupun cedera tulang pada tungkai bawah terlihat serius, kasus tersebut sering tidak mengancam nyawa dan termasuk dalam secondary survey pada pasien trauma.
• Semua dislokasi biasanya bukan merupakan kasus serius dan hanya membutuhkan analgesik yang adekuat, kecuali pada 3 kasus sbb, yang membutuhkan reduksi secepatnya:
1. Dislokasi lutut (karena popliteal artery compromise) 2. dislokasi pergelangan kaki (karena nekrosis kulit) 3. Dislokasi panggul (karena avaskular nekrosis panggul)
• Untuk semua dislokasi sendi yang membutuhkan manipulasi dan reduksi pada ED, jangan berikan opioids IM, namun berikan secara IV. Karena opioid yang diberikan lewat IM absorbsinya baik. Sehingga ketika dibutuhkan conscious sedation, seseorang harus memastikan dosis efek penghilang nyerinya. Hal ini akan menyebabkan supresi pernafasan dan hipotensi ketika dosis total opioid IM diabsorbsi ke dalam sirkulasi.
Dislokasi Panggul
• Mekanisme cedera 1. Dashboard injury
Catatan : hal ini terjadi karena simultannya fraktur patella, fraktur femoral shaft dan dislokasi panggul posterior.
2. jatuh bertumpu pada kaki menyebabkan dislokasi panggul posterior jika kaki mengalami fleksi dan adduksi pada pangkal paha, dislokasi anterior terjadi jika pangkal paha terlalu abduksi dan dislokasi sentral terjadi jika femur berada pada posisi antara abduksi atau adduksi.
3. jatuh dengan berat badan bertumpu saat kaki sedang melebar/terbuka, lutut lurus dan punggung membungkuk ke depan menyebabkan anterior hip dislocation.
4. melakukan ‘split’ menyebabkan dislokasi panggul anterior. 5. jatuh pada satu sisi menyebabkan dislokasi panggul sentral. • Manifestasi klinis
1. dislokasi panggul posterior : panggul fleksi ringan, adduksi dan rotasi ke dalam, kaki terlihat lebih pendek, femoral head terpalpasi pada bokong.
2. Dislokasi panggul anterior : panggul fleksi ringan, abduksi dan rotasi ke luar, tonjolan dislocated head di bagian anterior terlihat dari arah samping.
3. Dislokasi panggul sentral : kaki dalam posisi yang normal, nyeri tekan pada trochanter dan pangkal paha, serta masih terdapat gerakan yang kecil/terbatas. • X Ray : foto AP yang menunjukkan pelvis, serta lateral view yang menunjukkan pangkal paha yang terlibat.
Catatan: sangat penting untuk diingat bahwa pada semua nyeri pangkal paha, harus difoto AP pelvis, serta lateral view dari pangkal paha yang terlibat untuk alasan sbb:
1. fraktur ramus pubis dapat muncul dengan nyeri pada panggul. Hal ini bisa terlewatkan apabila hanya melakukan foto AP dari pangkal paha yang terkena, bukan AP pelvis.
2. AP pelvis memberikan kesempatan untuk membandingkan shenton’s line pada kedua sisi serta membantu mencari abnormalitas yang lain.
• Komplikasi
1. Foot drop dari sciatic nerve yang terlibat dalam dislokasi pangkal paha posterior.
2. Paralisis nervus femoralis dan kompresi arteri femoralis pada dislokasi pangkal paha anterior.
• Terapi/penempatan
1. analgesic dengan narkotik melalui IV dan bukan IM sebelum X ray. 2. Reduksi secepatnya dibawah sedasi yang sadar pada ED.
3. Periksa X ray setelah reduksi dan MRS untuk pemasangan traksi 4. jika tidak dapat direduksi, MRS untuk reduksi dibawah general anestesi. Fraktur Femoral Neck dan Fraktur Trochanter
• Mekanisme trauma : bisaanya pada lansia yang jatuh • Manifetasi klinis :
1. tidak mampu menahan berat badan setelah jatuh, disertai atau tanpa nyeri pada pangkal paha.
2. rotasi eksternal dan pemendekan tungkai bawah 3. nyeri tekan pada daerah fraktur
4. nyeri pada saat mencoba melakukan gerakan
5. bruising merupakan tanda yang muncul terlambat pada fraktur ekstrakapsular dan akan absent pada saat terjadi cedera akut.
• X ray
1. foto pelvis AP dan lateral view dari pangkal paha yang terlibat 2. ingat untuk melakukan X ray pada pasien lansia sebelum MRS • Komplikasi : bisaanya tidak ada
• Terapi : analgesi sebelum X ray. Pasang internal fixation. Fraktur Femoral Shaft
• Mekanisme trauma : bisaanya karena kekerasan kecuali pada fraktur patologik. Bisaanya terdapat pada kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian atau crushing injuries.
• Manifestasi klinis : weight bearing tidaklah mungkin. 1. mobilitas yang abnormal pada tungkai setinggi fraktur.
2. rotasi kaki eksternal, abduksi dan pemendekan pada pangkal paha.
• X ray : AP dan lateral view dari femoral shaft (meliputi sendi panggul dan lutut).
• Terapi :
1. IV drip dengan persiapan transfusi karena walaupun hanya terjadi simple fracture, terjadi kehilangan darah sebesar ½ - 1 liter ke dalam jaringan dengan sering disertai syok.
2. Berikan analgesik, contoh femoral nerve block, narkotik IM atau IV. 3. Aplikasikan Donway’s air Splint
4. Pasang traksi atau intramedullary nailing. Fraktur Patella
• Mekanisme
1. Kekerasan langsung ; akibat kecelakaan lalu lintas dengan dashboard injury, jatuh pada permukaan yang keras, serta jatuhnya benda yang berat diatas lutut. 2. dengan kekerasan tidak langsung sebagai akibat kontraksi otot yang mendadak. • Manifestasi klinis
1. ketidakmampuan untuk mengekstensikan lutut. 2. bruising dan abrasi di atas lutut
3. catat lokasi nyeri tekan
4. ada celah yang terpalpasi diatas atau dibawah patella. 5. displacement yang jelas dari bagian proksimal patella • X ray : AP dan lateral view lutut
• Terapi :
1. berikan analgesik sebelum X ray
2. jika tidak terdapat pergeseran, aplikasikan cylinder backslab dan KRS dengan diberikan analgesic, serta crutches kemudian dirujuk pada klinik bedah.
3. jika terdapat pergeseran, aplikasikan cylinder backslab dan MRS untuk fiksasi Dislokasi Patella
• Mekanisme
1. riwayat khas : saat sedang berlari, lutut terbentur dan penderita jatuh. Pemeriksaan sering memperlihatkan tonjolan di bagian medial yang prominent dari condilus medialis femur (walaupun patella bisaanya mengalami dislokasi ke lateral).
2. dislokasi patella dapat berkurang secara spontan • Manifestasi Klinis
1. effuse mild knee
2. nyeri tekan pada bagian medial lutut
• X ray : AP, lateral dan skyline view. Skyline view digunakan untuk menyingkirkan fraktur lain pada kondilus lateral dari femur.
• Terapi :
1. berikan analgesik dan reduksi dislokasi
2. Aplikasikan cylinder backslab selama 6 minggu pada dislokasi yang pertama untuk mencegah dislokasi yang rekuren.
3. jika terjadi dislokasi rekuren, aplikasikan pressure bandage selama 1-2 minggu. Dislokasi Lutut
Merupakan Keadaan yang Emergensi!
• Mekanisme trauma : bisaanya karena kecelakaan lalu lintas, terutama dash board injury
• Manifestasi klinis : pembengkakan, deformitas yang besar, sering dengan marked posterior sag.
• X ray : AP dan lateral view dari lutut • Komplikasi :
1. Cedera arteri popliteal : cari keadaan pucat, dingin, pulseless atau parestesi pada tungkai bawah.
2. Palsy nervus peronealis • Terapi
1. berikan analgesik IV
2. Reduksi dislokasi secepatnya, terutama jika terdapat keterlambatan dalam X ray.
3. Aplikasikan cylinder backslab.
4. hubungi bedah TKV dan ortopedi serta atur angiogram.
• Penempatan
1. MRSkan semua pasien Haemarthrosis Lutut/effusi
• Mekanisme trauma : bisaanya karena trauma pada daerah lutut. Haemarthrosis pada lutut yang terjadi cepat disebabkan oleh :
1. robeknya ligament cruciatum 2. Robeknya ligamentum collateral 3. Fraktur osteokondral
4. peripheral meniscal tear
Effusi yang terlambat bisaanya terjadi akibat meniscal tear
• Manifestasi klinis: pembengkakan yang besar dari haemarthrosis atau effusi.
• X ray :
1. AP dan Lateral View dari lutut. Catat bahwa fat fluid level pada bursa suprapatellar mengindikasikan adanya fraktur intraartikular walaupun fraktur tidak terlihat. (gambar 2).
2. skyline view digunakan pada subtle fracture dari condilus femoralis (terutama pada dislokasi lateral patella) dan patella.
• Komplikasi : hati-hati bahwa px mungkin tidak mengalami dislokasi lutut atau concomitant fraktur lutut.
• Terapi :
1. jika haemarthrosis lutut tidak tegang, px dapat KRS dengan istirahat, es, kompresi (aplikasikan crepe bandage) dan terapi elevasi (RICE).
2. berikan analgesic
• Penempatan
1. rujuk ke klinik ortopedi dalam 24-48 jam
Fraktur Tibial Plateau
• mekanisme trauma : bisaanya akibat severe valgus strees • Manifestasi klinis
1. haemarthrosis 2. Bruising di lateral 3. Abrasi
4. Deformitas valgus pada lutut
• X ray : AP dan lateral view dari lutut
• Komplikasi : diagnosa subtle tibial tabel fracture mungkin terlewatkan. Jika berat badan penderita terus menerus bertumpu pada daerah tsb, maka fraktur akan memburuk.
• Terapi : berikan analgesic dan aplikasikan cylinder backslab. • Penempatan : fiksasi atau traksi tergantung beratnya fraktur Fraktur Tibia/Fibula
• Mekanisme trauma :
1. tekanan torsional (cedera olahraga)
2. Kekerasan yang ditransmisikan melalui kaki (cth : jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas)
3. Hentakan langsung (kecelakaan lalu lintas, tertimpa benda yang berat)
Isolated fracture tibia atau fibula dapat terjadi akibat kekerasan secara langsung walaupun relative jarang. Kekerasan tidak langsung menyebabkan fraktur pada tibia sekaligus fraktur fibula.
• Manifestasi klinis : 1. nyeri 2. pembengkakan 3. Deformitas 4. Nyeri tekan 5. Fraktur krepitus
6. sering berupa fraktur terbuka karena 1/3 tibia adalah subkutaneus
• X ray : AP dan Lateral view dari tibia/fibula (harus meliputi lutut dan pergelangan kaki)
• Komplikasi : kompartment syndrome pada fraktur tertutup dan infeksi pada fraktur terbuka.
• Terapi:
1. fraktur tertutup undisplaced dari tibia dan fibula
a. berikan analgesik IM/IV sebelum X ray b. aplikasikan backslab diatas lutut
c. ulangi X ray untuk mengecek final position dari fraktur. d. MRS untuk observasi
2. Fraktur tertutup displaced dari tibia dan fibula a. Berikan narkotik IV sebelum X ray
b. Dibawah conscious sedation dengan IV Midazolam dan narkotik, coba untuk mereduksi fraktur.
c. Aplikasikan backslab diatas lutut d. Ulangi X ray sebelum MRS 3. Fraktur terbuka tibia dan fibula
a. berikan analgesic IM/IV b. lakukan swab c/s dari luka c. tutup luka dengan dibalut
d. periksa status immunisasi tetanus e. Berikan antibiotik (Cefazolin)
f. Aplikasikan long leg backslab atau temporary splint g. Rencanakan debridemen luka
4. Isolated Closed Fracture of Fibula a. Berikan analgesic IM
b. Singkirkan fraktur tibia dengan cedera pada sendi pergelangan kaki c. Crepe bandage
d. KRS dengan diberikan analgesic e. Rujuk ke klinik ortopedi.
Catatan : pasien dapat diijinkan untuk menahan berat badan. Cedera Ankle (pergelangan kaki)
• Mekanisme trauma : ketika pergelangan kaki mengalami deformitas, harus curigai adanya dislokasi ankle. Ini merupakan keadaan emergency!
Catatan : Dislokasi ankle harus direduksi secepatnya untuk mencegahg nekrosis kulit. • Manifestasi klinis : pada suspek cedera ankle, lakukan palpasi 4 bagian tulang,
sbb:
1. Malleolus medialis 2. Malleolus lateralis
3. Seluruh bagian panjang fibula 4. Basis metatarsal ke-5
• X ray : tidak harus dilakukan pada kasus sprained ankle Indikasi X ray pada cedera ankle :
1. Nyeri tekan pada tepi posterior (distal 6cm) atau ujung malleolus lateralis. 2. Nyeri tekan pada tepi posterior (distal 6cm) atau ujung malleolus medialis. 3. tidak mampu untuk menahan berat badan
4. pada kasus dimana terdapat pembengkakan yang nyata sehingga tidak memungkinkan palpasi yang akurat.
5. pada kasus dimana terdapat instabilitas klinis.
6. pada px usia > 50 tahun dimana menurut penelitian klinis mengindikasikan kemungkinan insiden fraktur sekitar 30%.
7. untuk alasan sosial, : pada seorang atlit.
Catatan: Kriteria 1 sampai 3 dikenal sebagai Ottawa Ankle Rules. X ray yang disarankan:
1. AP dan lateral view dari ankle untuk suspek fraktur ankle.
2. Seluruh fibula jika terdapat nyeri tekan pada fibula yang dapat menyingkirkan fraktur Maissoneuve.
3. Posisi PA dan lateral dari kaki jika terdapat nyeri tekan pada basis metatarsal ke-5.
• Komplikasi : Nekrosis kulit pada delayed reduction dislokasi ankle. • Terapi :
1. sprained ankle :
a. berikan analgesic pada ED
b. KRS dengan terapi RICE dan analgesic
c. Rujuk ke fisioterapi untuk strapping ankle pada severe sprain. 2. Fraktur ankle :
a. Aplikasikan backslab dibawah lutut
b. MRS untuk fiksasi internal kecuali pada isolated stabel fracture of lateral malleoulus dibawah ankle mortise yang dapat diterapi secara konservatif.
3. Dislokasi ankle
a. Pasang heparin plug dan berikan narkotik IV sebelum dilakukannya X ray
Catatan : dislokasi ankle harus direduksi secepatnya dibawah conscious sedation dengan midazolam dan narkotik, atau inhalasi Entonox (N2O/O2) untuk mencegah nekrosis kulit. Sehingga, jika terdapat katerlambatan X ray > 10-15 menit atau jika terdapat tanda circulatory compromise, ankle tersebut harus direlokasi bahkan sebelum X ray dilakukan.
b. Aplikasikan short leg backslab setelah reduksi c. Lakukan post reduksi X ray
d. MRS untuk fiksasi internal. Fraktur Calcaneum
• Mekanisme trauma : jatuh dari ketinggian pada tumit Catatan : ingat untuk menyingkirkan fraktur calcaneal bilateral dan wedge fracture of spine.
• Manifestasi klinis :
1.tumit ketika dilihat dari arah belakang akan nampak melebar, memendek, mendatar atau miring ke lateral membentuk valgus.
2. Pembengkakan yang menegang pada tumit
3. Nyeri tekan local yang jelas
4. Jika px muncul kemudian, mungkin akan timbul bruising yang dapat menyebar ke sisi medial telapak kaki dan proksimal dari betis.
• X ray : AP, lateral, dan axial view dari calcaneum
• Terapi :
1. jika sendi subtalar tidak terlibat
a. aplikasikan firm bandaging over wool
b. KRS dengan crutches (tongkat penyangga), analgesic, dan sarankan untuk melakukan elevasi tungkai di rumah.
2. Jika fraktur kalkaneum bilateral ada, sarankan untuk istirahat. 3. Jika kalkaneum mengalami pergeseran atau ‘crushed’:
b. MRS FOOT INJURY
Catatan : yang paling sering terjadi a.l : • Fraktur kalkaneum
• Dislokasi Tarso-metatarsal • Fraktur metatarsal
• Fraktur phalangeal/dislokasi Dislokasi Tarso-metatarsal (Lisfranc’s)
• Mekanisme trauma:
1. jatuh pada plantar flexed foot
2. Hantaman pada forefoot seperti pada kecelakaan lalu lintas 3. hantaman pada tumit ketika berada pada posisi berlutut/bersujud 4. run over kerb side accident
5. Inverse, eversi atau abduksi dari forefoot yang dipaksakan.
• Manifestasi klinis : bengkak dan ‘penyimpangan’ dari kaki • X ray : AP dan Oblique view dari kaki (gambar 3)
Catatan : Lisfranc’s dislocation tidak selalu menyediakan bukti yang jelas pada radiografi, dan tetap menjadi fraktur kaki yang paling sering mengalami missdiagnosa.
• Komplikasi : arteri dorsalis pedis atau anastomosis medial plantar dapat berada dalam ancaman.
• Terapi :
1. berikan analgesic sebelum X ray 2. Aplikasikan backslab
3. MRS untuk open reduction and Internal Fixation (ORIF) Fracture Metatarsal
• Mekanisme : sering disebabkan karena Crushing injury • X ray : AP dan Oblique view dari kaki
• Prinsip manajemen :
1. Jika fraktur undisplaced tanpa kerusakan jaringan lunak a. bereikan analgesic sebelum X ray
b. Terapi simptomatik dengan crepe bandage atau short backslab dari bagian distal sampai atas jari kaki
c. KRS dengan non-weight bearing crutches (NWB) dan analgesic. d. Rujuk ke klinik ortophedi
2. Jika fraktur multiple dan undisplaced, terapi konservatif seperti diats. 3. Jika fraktur multiple dan displaced :
a. MRS untuk operasi jika fraktur terbuka
b. Aplikasikan backslab dan KRS dengan analgesic dan crutches NWB kemudian rujuk segera ke klinik ortopedik untuk review ORIF, jika fraktur tertutup.
Phalangeal Fracture/dislokasi
• X ray : AP dan oblique view dari kaki
• Prinsip manajemen :
1. tangani cedera jaringan lunak serta nail bed injury terlebih dahulu. 2. Reduksi dislokasi menggunakan digital block atau Entonox.
3. Immobilisasi Fraktur dan dislokasi menggunakan adhesive strapping pada jari kaki yang berdekatan.
4. KRS dengan analgesic dan rujuk ke klinik ortopedik. 5. Untuk dislokasi jari kaki multiple, MRS untuk reduksi.
