U
UP
PT
T
Pusk
Puske
es
sm
mas
as
C
Can
angkr
gkr
e
ep
p
Na
Nam
ma
a
do
dokum
kume
en
n
P
PAND
ANDUAN
UAN
TB
TB
DO
DOTS
TS
N
No.
o.
kod
kode
e
do
dokum
kume
en
n
…
……
…/
/I
I
V/
V/U
UKM
KM/
/ /
/2
20
01
16
6
N
No
o.
.
t
t
e
er
r
b
bi
i
t
t
0
01
1
N
No
o.
.
r
r
e
ev
vi
i
s
si
i
0
00
0
T
Ta
an
ng
gg
ga
al
l
b
be
er
r
l
l
a
ak
ku
u
1
JU
1
JULI
LI
2016
2016
H
Ha
al
l
a
ama
man
n
H
Ha
al
l
ama
a
man
n1
1d
da
ar
r
i
i
4
44
4
PANDUAN PANDUAN
PEL
PELAYAYANAN ANAN TBC TBC DDAN AN STSTRATEGRATEGI I DODOTSTS
BAB I BAB I D DEEFIFINNIISISI T Tuubbeerrkkuulloossiis s aaddaallaah h ppeennyyaakkiit t memennuullar ar llaannggssuunng g yyaanng g ddiisseebbaabbkkaan n oolleeh h kkuummaann T
TBB((MMycobycobaactctereriium um ttuubbererculculosiosis)s). . SebagSebagiian an besbesar ar kukumman an TB TB mmenyenyereranang g ppararuu, , tteettapiapi da
dapapat t jjuuga ga mmenengegennai ai ororgan gan ttuububuh h llaiainnnnya.ya. D
Diiperperkikirrakakan an sesekikittar ar seseperperttiiga penga pendudududuk k dudunniia a ttelelah ah ttereriinnffeksi oleksi oleheh M
Mycycobaobactctereriiuum m ttuberubercucullosiosis. s. PaPada da ttahahuun n 1199995, 5, didiperperkikirrakakan an adada a 9 9 jjuutta a papasisien en TBTB b
baarru u ddaan n 3 3 jjuutta a kkeemamattiiaan n aakkiibbaat t TTB B ddiisseelluurruuh h dduunniiaa. . DDiippeerrkikirraakkaan n 9955% % kkaassuus s TTBB dan
dan 9898% % kemkematatiian an akiakibat TB bat TB dididudunniia, a, ttererjjadi pada adi pada nnegegarara-a-nnegegarara a berberkemkembanbang.g. D
Dememiikikian an jjuuga, ga, kematkematiian an wwananiitta a akiakibat bat TB TB llebiebih h babanyak nyak dari dari padpada a kemkematatiian an karkarenaena keh
kehamamiillanan, , pperersalsaliinnan an ddan an nniiffas.as. S
Suummber peber pennuullararan adalan adalah pasiah pasien en TB TB BBTA TA posposiittiiff. . Pada Pada wwaktaktu u batbatuuk k atatauau b
beerrssiinn, , ppaassiieen n memennyyeebbaarrkkaan n kkuumaman n kke e uuddaarra a ddaallaam m bbeennttuuk k ppeerrcciikakan n ddaahhaakk((ddrroopplleett n
nuucclleeii)). . SSekalekali i batbatuuk k dapdapat at mmenghasienghasillkan kan sesekikittar ar 3003000 0 perpercicikan dahkan dahak. ak. UUmmuummnyanya penu
penullararan an ttererjjadi adi daldalam am rruuanangan gan didimanmana a perpercicikan kan dahdahak ak berberada ada daldalam wam waktaktu u yyanangg PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CANGKREP UPT PUSKESMAS CANGKREP Jl. WR. Supratman
Jl. WR. Supratman no.4! Pur"or#$o Ko%# Po& no.4! Pur"or#$o Ko%# Po& '4!!( .T'4!!( .T#lp.) *+(' , +!-'#lp.) *+(' , +!-' E/ma0l 1
l
lamama. Va. Vententiillasi dapat masi dapat menguengurranangi jgi juummllah perah percicikankan, se, semmententarara a sisinnar ar mmatatahahararii l
langangssuung ng dadapat pat mememmbubununuh h kukumman.an. Per
Percicikan kan dapdapat at berberttahan ahan sesellamama a bbebereberapa apa jjam am daldalam am keadaan keadaan yang yang gegellap ap dan dan llemembabbab.. D
Dayaya a penupenullararan an seseororanang g pasipasien en didittententuukan kan ololeh eh banbanyaknyaknya ya kkuumman an yang yang didikelkeluuararkankan da
darri parui parunnya. Mya. Makakiin n ttiinnggi ggi derderajajat at keposikeposittiiffan an hhasiasil peml pemereriiksaaksaan n dadahhakak, m, makakiinn m
menuenullar ar pasipasien en tterersebusebutt. . FaktFaktor or yang yang memmemuunngkigkinnkan kan seseseseororang ang ttererpajpajan an kukumman an TBTB di
dittententuukan kan ololeh eh konkonsesennttrrasi asi perpercicikan kan daldalam am uudardara a dan dan llamamanya anya mmenghienghirruup p uudardaraa t
terseersebbuutt.. R
Riisisiko ko ttererttuullar ar ttererganganttuunng g ddari ari ttiinngkgkat at papajjananan an ddenengan gan pperercicikkan an ddahahakak. . PPasiasienen T
TB B ppaarruuddeennggaan n BBTTA A ppoossiittiif f memembemberriikkaan n kkeemumunnggkkiinnaan n rriissiikko o ppeennuullaarraan n llebebiih h bbeessaarr dar
dari pasi pasiien en TB TB parparu u dengan dengan BBTA TA nnegegatatiiff. R. Riisisiko ko penupenullararan an sesettiiap ap ttahahuunnnya nya didi t
tunjunjukkan ukkan dedengnganan A Annnnuuaal l RRiissk k oof f TTuubbeerrccuulloossiis s IInfnfeeccttiioon n ((AARRTTII)) y yaaiittu pu prrooppoorrssii p
penendduudduuk k yanyang g bbereriisisiko ko ttereriinnffeksi eksi TTB B selselamama a satsatuu t
tahuahunn. A. ARRTI seTI sebesbesar ar 1%1%, ber, berarartti 10 i 10 ((sseepupulluuhh) o) orrang ang didiantantarara 100a 1000 0 pendupendududukk t
terierinfnfekeksi si setsetiiap ap ttahahuunn. . AARRTTI I di di IInnddononesiesia a bbervariervariasi asi ananttara ara 11--33%%.. I
Innffeksi eksi TB TB didibubuktktiikakan n dendengan gan perubperubahahan an rreaksi eaksi ttuuberberkkuulliin n nnegegatatiif f mmenenjjadadii po
posisittiiff. . HHananya ya sekisekittar ar 1010% % yanyang g ttereriinnffeksi eksi TB TB akakan an mmenjenjadadi i sakisakit t TBTB. . DDenengan gan AARRTITI 1
1%%, , ddiippererkkiirrakakan an ddiiantantara ara 110000..00000 0 ppenendduudduuk k rratata-a-rratata a ttererjjadadi i 1010000 0 ttereriinnffekeksi si TTB B ddanan 10
10% % didiananttararanya anya ((10100 0 ororanang) g) akan akan mmenjenjadi sadi sakiakit TB t TB sesettiiap ap ttahahuunn. Seki. Sekittar ar 5050 di
diananttararananya ya adadalalah pasiah pasien en TB TB BBTA TA posiposittiiff. . FakFakttor or yyanang g mmemempenpengargaruuhhi i kemukemunngkigkinnanan se
seseseororanang g mmenjenjadi adi pasipasien en TB TB adaladalah ah daydaya a ttahahan an ttuububuh h yyanang g rrendahendah, , didiananttararanyaanya i
innffeksi eksi HHIIVV/A/AIIDDS S dadan n mmalalnnuuttrriisi si ((gigizi zi buburruuk)k). . HHIIV V mmererupaupakakan n ffakakttor ror riisisiko yanko yangg pa
palliinng g kkuuat at bagi bagi yanyang g ttereriinnffeksi eksi TB TB mmenenjjadadi i sakisakit t TB. TB. IInnffeksi eksi HHIIV V mmengakengakiibabattkakann ker
keruusakan sakan lluuas as sisissttem em daya daya ttahan ahan ttuububuh h seselluullerer((CCeelllluullaarriimmmmuunniittyy)), , sehsehiinngga gga jjiikkaa t
tererjjadi adi iinnffeksi eksi oportoportuunniiststiikk, , sepertseperti i ttuubbererkkuullosiosis, s, mmakaka a yanyang g bberersansangkgkuuttan an akakanan m
meenjnjadi sadi sakiakit pt pararah ah bahbahkan kan bibissa a mmeengakingakibatbatkan kekan kemmatatiian. Bian. Billa a jjuummllah ah ororangang t
tereriinfnfeksi eksi HHIIV V mmenieninngkatgkat, , mmaka aka jjumumllah ah pasipasien en TB TB akaakan n mmenieninngkatgkat, , dendengan gan demidemikikianan p
penenuullaran Taran TB B ddi i mmasyarasyarakakat at akakan an mmeneniinngkagkat t ppuulla. a. PaPasisien en yanyang g ttiiddak ak ddiiobobatatii, , sesettelelahah 5
5 ttahuahunn, , akan akan 50% 50% mmeenniinnggggalal, , 25% akan 25% akan sseemmbubuh h sseendndiirri i dengan dengan daydaya a ttahan ahan ttuububuhh y
yaanng g ttiinnggggi i ddaan n 2255% % memennjjaaddi i kkaassuus s krkroonniis s yyaanng g tteettaap p memennuullaarr.. Pen
Penananggulggulanangan gan TubTubererkulkulosiosis s ((TBTB) di I) di Indonndonesesiia a sudsudah ah berberllanangsgsuunng g sesejjakak z
zamaman an penpenjjajajahahan an BBelelanda anda nnamamuun n ttererbatbatas as pada pada kelkelomompok pok ttererttententu. u. SSeettelelah ah perperanangg kem
kemererddekaekaanan, , TTB B ddiittanangguggullanangi gi mmelelalaluui i BBalalai ai PenPengobgobatatan an PenPenyakyakiit t PParu aru PaParru u ((BBP-P-44)).. S
Sejejak ak ttahahuun n 191969 69 penanpenangggguullangangan an didillakuakukan kan sesecarcara a nnasiasional onal mmelelalaluui i PuPuskeskesmsmas.as. O
Obat bat antanti i ttuuberberkukullosiosis s ((OOAAT) T) yang diyang digugunnakaakan n adaadallah ah padpaduuan an ssttanandar dar IINNHH, , PAS PAS dandan S
dengan
dengan PiPirrazaziinnamamiid. d. SSejejak ak 191977 77 mmuullai ai didigungunakan akan padpaduuan an OOAAT T jjanangka gka pendek pendek yyanangg t
tererddiirri i ddari ari IINNHH, , RRiiffamamppiisisin n ddan an EEtthhamambbuuttol ol selselamama a 6 6 bbuullanan.. Pada aw
Pada awal al ttahun ahun 1990-1990-an Wan WHHO O dan dan IIUUATLD ATLD ttelelah ah mmeengengemmbangkabangkan n ssttrratateeggii pen
penananggulggulanangan gan TB TB yang yang didikenakenal l sesebagai bagai ssttrratategegi i DDOOTTSS((DDiirreeccttllyy oobbsseerrvveedd TTrreeaattmmeenntt S
Shhorortt--courcourse)se)dan dan ttelelah ah ttererbubuktkti i sesebagai bagai ssttrratategi pegi penanenanggulggulanangan gan yang yang sesecarcaraa ek
ekononomomiis s ppalaliinng g efefektektiif f ((ccoosstt--eeffeeccttiivvee)). . SSttrratategi egi iinni i ddiikemkembbanangkgkan an ddari ari bbererbagi bagi ssttuuddii,, cl
cliinniiccaallttrriialalss,,bbeesstt pprraaccttiicceess, , dan hdan hasiasil l iimmplplememententasi asi prprogrogram am penanpenangggguullananggan an TBTB se
sellamama a llebiebih h dari dari dua dua dekadekade. de. PenPenererapaapan n ssttrratategegi i DDOOTTS S sesecarcara a baibaik, dik, disamsampipinngg s
seeccarara a cceepat mpat meerrubah ubah kaskasuus s mmeenunullar ar mmeenjnjadi tadi tiidak dak mmeenunullarar, j, juugga a mmeencenceggahah b
beerrkkeembmbaannggnnyya a MMDDRR--TTBB.. Fo
Fokukus s ututamama a DDOOTS TS adaadallah ah pepenemnemuan uan dan dan pepenynyeemmbuhbuhan an paspasiieen, n, prpriiororiittasas di
diberiberikakan n kepakepada da papasisien en TB TB ttiipe pe mmenenuullarar. . SSttrratategi egi iinni i akakan an mmememuuttuuskan skan penpenuullararanan T
TB B ddaan n ddeennggaan n ddeemmkkiiaan n memennuurrununkkaan n iinnssiiddeenns s TTB B ddi i mamassyyaarrakakaatt. . MMeenneemumukkaan n ddaann m
meenyenyemmbubuhhkan kan pasipasieen n mmeerruupakan pakan ccarara a ttererbaibaik k daldalam am uupaypaya a pencepenceggahan ahan penupenullararanan T
TBB..
Pada
Pada ttahuahun n 1995, W1995, WHHO O ttelelah ah mmeerreekokommeendasndasiikan skan sttrratateeggi Di DOOTS TS sseebagbagaiai st
strategi rategi ddaallaamm penan
penangggguullangan angan TBTB. . BBank ank DDuunniia a mmeenyatnyatakan akan ssttrratateegi gi DDOOTS TS sseebagabagai i ssalalah ah ssatatuu i
innttervenervensi si kkesehesehatan atan yanyang g ppalaliinng g efefektektiiff. . IInnttegrasi egrasi ststrratategi egi DODOTTS S ke ke ddalalaam m ppelelayaayannanan keseh
kesehatatan an ddasar asar sansangat gat didianjanjururkkan an ddememi i efisiefisienensi si ddan an efefektektiififittasnasnya. ya. SSatatu stu stuuddiiccoosstt be
benenefitfit y yaanng g ddiillaakkuukkaan n oolleeh h WHWHO O ddi i IInnddoonneessiia a memennggggaammbbaarrkkaan n bbaahhwwa a ddeennggaann m
mengguenggunnakaakan n ssttrratategegi i DODOTTSS, , sesettiiap ap doldolar ar yyanang g ddiigugunnakakan an uunnttuuk k mmemembibiayayai ai prprogrogramam penan
penangggguullangan angan TB, TB, akan akan mmeennghemghemat at sseebesbesar ar UUSS$ $ 555 5 sesellamama a 20 20 ttahuahunn.. S
Sejejak ak ttahahuun n 19199595, , prprogrogram am nnasiasional onal penanpenangggguullanangan gan TB TB mmuullai ai mmelelaksanakaksanakanan s
sttrratategegi i DDOOTS TS dan dan mmenerenerapkapkanannya nya padpada a PuPuskeskesmas smas ssececarara a bbererttahahap. ap. SSamampai pai ttahahuunn 20
200000, , hhamampipir r sesellururuuh h PuPuskeskesmsmas as ttelelah ah komkomiittmmen en dan dan mmelelaksanakaksanakan an ssttrratategegi i DDOOTSTS y
yaanng g ddiiiinntteeggrraassiikkaan n ddaallaam m ppeellaayyaannaan n kkeesseehhaattaan n ddaassaarr.. Sej
Sejak ak ttahuahun n 1993, 1993, WHWHO O mmeenyanyattakan akan bahwbahwa a TB TB mmeerruupakan pakan kekedardaruurratatan an glglobalobal b
baaggi i kkeemamannuussiiaaaann. . WWaallauauppuun n ssttrratateeggi i DDOOTTS S tteellaah h tteerrbbuukktti i ssaannggaat t eeffeekkttiif f uunnttuukk pen
pengegenndadalliian an TBTB, t, teettapi beban penapi beban penyakiyakit TB di mt TB di masyasyararakaakat mt masiasih sangat th sangat tiinnggiggi.. D
Dengan engan berberbagai bagai kemkemajajuuan an yang yang didicapai capai sesejjak ak ttahahuun n 20200303, , didiperperkikirrakan akan mmasiasihh t
tererddapapat at sekisekittar ar 9,9,5 5 jjututa a kkasuasus s bbaru aru TTBB, , ddan an sekisekittar ar 0,0,5 5 jjuutta a ororanang g mmeneniinnggal ggal akakiibbatat T
TB B ddi i sseellururuuh h dduunniia a ((WHWHOO, , 22000099)). . SSeellaaiin n iittuu, , ppeennggeennddaalliiaan n TB TB memennddaappaat t ttaannttaannggaann b
baarru u sseeppeerrtti i kkoo--iinnffeekkssi i TTBB//HHIIV, V, TTB B yyaanng g rreessiisstteen n oobbaat t ddaan n ttaannttaannggaan n llaaiinnnnyya a ddeennggaann t
tiinngkgkat at komkomppllekeksisittas as yanyang g mmakakiin n ttiinnggiggi.. I
Inndondoneessiia a sseekarkarang ang berberada ada pada pada rrankiankinng g kekelliima ma negnegarara a dengadengan n beban beban TBTB t
du
dunniia. a. EEststiimmasi asi preprevalvalenensi si TB TB sesemmuua a kasukasus s adaladalah ah sesebbesesar ar 66660,0,00000 0 ((WWHHOO, , 2201010) 0) dadann es
esttiimasi masi iinnsisidendensi si berjberjuummllah ah 43430,0,00000 0 kakasusus s babarru u per per ttahahuunn. . JuJummllah kemah kematatiian an akakiibabatt T
TB B ddiippeerrkkiirraakkaan n 6611,,00000 0 kkeemamattiiaan n ppeer r ttaahhuunnnnyyaa.. I
Inndondonesesiia a mmereruupakpakan an nnegegarara a dengan dengan perpercecepatpatan an penipeninngkatgkatan an epiepidemdemi i HHIIVV y
yaanng g tteerrttiinnggggi i ddi i aannttaarra a nneeggaarraa--nneeggaarra a ddi i AAssiiaa. . HHIIV V ddiinnyyaattaakkaan n sseebbaaggaai i eeppiiddeemimikk t
terkoerkonnsensenttrraasi si ((a a concenconcenttrraatted ed epepiiddememiicc)), , ddenengan gan ppererkecukecualaliian an ddi i pprroviovinnsi si PPapapuua a yanyangg pr
preevvalaleennssi i HHIIVVnya nya ssuudah dah mmeennccapai apai 2,2,5% 5% ((gengenereraalliized zed epepiiddememiicc)). . SSecarecara a nnasiasiononalal,, an
angka gka esesttiimmasi asi pprrevalevalenensi si HHIIV V ppadada a ppopopuullasi asi ddewewasa asa aaddalalah ah 00,,22%%.. S
Sejejuummllah ah 12 12 prproviovinnsi tsi telelah ah didinyatnyatakan akan sesebagai dbagai daeraerah ah pripriororiittas as uunnttuukk i
inntterervvensi ensi HHIIV V dan dan esesttiimmasi asi jjuummllah ah ororanang g dendengan gan HHIIVV/A/AIIDDS S di di IIndonndonesesiia sea sekikittarar 19
190.0.00000-0-40400.0.00000. E0. Essttiimmasi asi nnasiasiononal al prprevevalalensi ensi HHIIV V padpada a papasisien en TB TB baru baru adaadallahah 2.
2.8%8%. . AAnngka gka MMDDRR--TB diTB diperperkikirrakan akan sesebesbesar ar 2% 2% dardari i seselluurruuh h kasukasus s TTB B barbaru u ((llebiebihh r
rendaendah h dadarri i esesttiimmasi asi di di ttiinngkat gkat rregiegiononal al sesebesar besar 4%4%) ) dadan n 2020% % dadarri i kakasusus s TTB B ddenganengan pengobat
pengobatan uan ullanang. g. DDiiperperkikirrakan takan tererdapdapat seat sekikittar ar 6.6.30300 0 kasukasus s MMDDR R TB TB sesettiiapap t
tahuahunnnya.nya. M
Meseskikipupun n mmememiilliiki beban ki beban penyakipenyakit TB t TB yyanang g ttiinnggggii, I, Inndondonesesiia a mmereruupakpakanan n
negegarara a perperttamama a didiananttararaaHHiigh gh BBururden den CCoountuntrryy((HHBBCC) ) di di wwiillayayahahWWHHO O SoSoututh-h-EasEastt A
Assiiaann y yaanng g mammamppu u memennccaappaai i ttaarrggeet t gglloobbaal l TB TB uunnttuuk k ddeetteekkssi i kkaassuus s ddaan n kkeebbeerrhhaassiillaann pen
pengobatgobatan padan pada a ttahahuun n 20062006. . PadPada a ttahahuun n 20200909, , tterercatcatat at sesejjuummllah ah sesejjuummllah ah 29294.4.737322 ka
kasusus s TTB B ttelelah ah didittemuemukakan n ddan an ddiiobobatati i ((datdata a awawal al MMei ei 20201010) ) dadan n llebiebih h dadarri i 16169.9.212133 d
diiananttararananya ya ttererddeteteksi eksi BBTATA+. +. DDenengan gan ddememiikkiian,an,CCaase se NNototiifificatcatiion on RRaatteeuntuntuk uk TB TB BBTA+TA+ ada
adallah ah 73 73 peper r 100.100.000 000 ((CCase ase DDeettececttiion on RRatatee 73%73%)). Re. Rerratata a pencapaipencapaian angkaan angka kebe
keberrhhasiasillan an pengobatpengobatan an sesellamama a 4 4 ttahahuun n ttererakhakhiir r adadalalah ah sesekikittar ar 990% 0% dan dan padpadaa kohort
kohort ttahuahun n 202008 08 mmencapai encapai 9191%%. . PencapaiPencapaian an ttarargeget t glglobal obal tterersesebubut t mmereruupakpakanan t
tononggggak ak penpencapaicapaian an prprogrogram am penpengegenndaldaliian an TB TB nnasiasiononal al yang yang uuttamama.a.
B
BAAB B IIII RUA
RUANG NG LILINGNGKKUPUP
Pel
Pelakaksansanaan aan ststrratategi egi DDOOTTS S di di PuPuskesskesmmas as DDadadiirrejejo do diisesesusuaiaikakan n ddengan engan vivisisi,, m
miisisi, , ttuujjuuan an dadan n ttarargeget t yanyang g ddiittetetapapkkan an ololeh eh DDepkes epkes RRI I ttahahuun n 202006 06 mmelelalaluui i PedPedomomanan N
Nasiasiononal al PenPenananggulggulanangan gan TubTubererkukullosiosis ds dan an RRenstenstrra a KKememententereriian an KKesesehatehatan an 20201010- -2014. 2014. V VIISSI I DDAAN N MMIISSII V Viissii :: “
“MMENUENUJU JU MMASYASYARARAKAKAT AT BEBAS BEBAS MMASALAH ASALAH TB, TB, SEHSEHATAT, , MMANDANDIIRRI I DADANN BER
BERKKEADEADIILAN”LAN” M
1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat, termasuk swasta dan masyarakat madani dalam pengendalian TB.
2. Menjamin ketersediaan pelayanan TB yang paripurna, merata, bermutu, dan berkeadilan.
3. Menjamin ketersediaan dan pemerataan sumberdaya pengendalian TB. 4. Menciptakan tata kelola program TB yang baik.
TUJUAN
Menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat TB dalam rangka pencapaian tujuan pembangunan kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
SASARAN
Mengacu pada rencana strategis kementerian kesehatan dari 2010 sampai dengan tahun 2014 yaitu menurunkan prevalensi TB dari 235 per 100.000 penduduk menjadi 224 per 100.000 penduduk. Sasaran keluaran adalah: (1) meningkatkan persentase kasus baru TB paru (BTA positif) yang ditemukan dari 73% menjadi 90%; (2) meningkatkan persentase keberhasilan pengobatan kasus baru TB paru (BTA positif) mencapai 88%; (3) meningkatkan persentase provinsi dengan CDR di atas 70% mencapai 50%; (4) meningkatkan persentase provinsi dengan keberhasilan pengobatan di atas 85% dari 80% menjadi 88%.
STRATEGI
Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen kunci: 1. Komitmen politis
2. Pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin mutunya.
3. Pengobatan jangka pendek yang standar bagi semua kasus TB dengan tatalaksana kasus
yang tepat, termasuk pengawasan langsung pengobatan. 4. Jaminan ketersediaan OAT yang bermutu.
5. Sistem pencatatan dan pelaporan yang mampu memberikan penilaian terhadap hasil pengobatan pasien dan kinerja program secara keseluruhan.
KEGIATAN
1.Penemuan dan pengobatan. 2.Perencanaan
3.Pemantauan dan Evaluasi
4.Peningkatan SDM (pelatihan, supervisi) 5.Penelitian
6.Promosi 7.Kemitraan
CAKUPAN DAN KUALITAS PELAYANAN DOTS 1. Jejaring Laboratorium
Selama dekade terakhir telah terjadi peningkatan dalam kapasitas diagnosis program pengendalian TB nasional. Meskipun demikian mutu pelayanan diagnosis masih menjadi tantangan. Sistem jaminan mutu eksternal masih terbatas oleh karena masih banyak laboratorium yang belum mengikuticross-check secara rutin akibat keterbatasan kapasitas BLK dalam melakukan supervisi, umpan balik yang tidak tepat waktu dan belum tersedianya laboratorium rujukan di tujuh provinsi baru. Rencana penguatan laboratorium telah disusun sebagai arahan bagi subdit TB dan BPPM.
Laboratorium rujukan nasional dan provinsi harus segera ditetapkan secara formal dengan garis wewenang yang jelas. Pengurangan kesenjangan (kuantitas dan kualitas) dalam SDM laboratorium perlu diupayakan secara terus menerus.
2. Logistik Obat
Secara keseluruhan, sistem logistik obat belum berjalan dengan optimal dalam menjamin ketersediaan obat TB secara berkesinambungan di FPK. Data nasional stock-out obat kategori 1 menunjukkan tingkat ketersediaan obat yang tidak stabil pada bulan-bulan tertentu. Demikian pula halnya denganbuffer stock yang tidak memadai berdasarkan situasi ketersediaan obat pada awal tahun 2010. Sementara ketersediaan obat lini kedua/pengobatan untuk kasus MDR sedang diupayakan untuk mendapat persetujuan dari GLC (Green Light Committee). Dengan
demikian, FPK untuk pengobatan kasus MDR harus dipersiapkan sedini mungkin. Perbaikan dalam manajemen obat TB harus dilakukan secara kontinyu untuk mencegah stock-out.
MENGHADAPI TANTANGAN TB/HIV, DR-TB, TB ANAK DAN KEBUTUHAN MASYARAKAT MISKIN SERTA KELOMPOK RENTAN LAINNYA
1. TB-HIV
Koordinasi TB-HIV secara umum masih perlu diperkuat. Dalam hal ini mencakup layanan TB-HIV yang terpadu dan skrining TB pada ODHA secara rutin.
2. Resistensi Obat TB
Ancaman MDR memunculkan wacana perlunya regulasi obat anti tuberculosis serta menekankan urgensi ketersediaan obat lini kedua. Isu utama yang semakin menguat adalah urgensi untuk meningkatkan akses terutama bagi masyarakat miskin dan terpencil. Upaya ini perlu ditopang oleh berbagai hal, antara lain kemitraan, pengembangan desa siaga peduli TB, pendelegasian wewenang ke bidan/perawat desa untuk mendekatkan OAT untuk masyarakat
miskin, peningkatan keterlibatan sektor terkait untuk masyarakat miskin dengan uraian tugas yang jelas, serta pelibatan sektor terkait dalam mengurangi faktor risiko (Kimpraswil, dinas pertanian). Peningkatkan pelayanan TB berkualitas di lapas dan
rutan memerlukan perhatian lintas sektor secara khusus, terutama terkait dengan ancaman TB-HIV dan MDR-TB.
3. TB Anak
TB pada anak mencerminkan transmisi TB yang terus berlangsung di populasi. Secara umum, tantangan utama dalam program pengendalian TB anak adalah kecenderungan diagnosis yang berlebihan (overdiagnosis), disamping juga masih adanyaunderdiagnosis, penatalaksanaan kasus yang kurang tepat, pelacakan kasus yang belum secara rutin dilaksanakan serta kurangnya pelaporan pasien TB anak.
4. Masyarakat Miskin serta Kelompok Rentan Lainnya
Akses terhadap pelayanan DOTS yang berkualitas harus terjangkau oleh masyarakat miskin dan rentan di perkotaan, populasi di rutan/lapas, dan penduduk dikawasan terpencil, perbatasan dan kepulauan terutama di kawasan Indonesia Timur khususnya. Masyarakat miskin di perkotaan mempunyai kendala sosial ekonomi untuk dapat mengakses pelayanan DOTS. Sebagian besar rutan dan lapas belum terintegrasi dalam program pengendalian TB dan belum melaksanakan upaya pengendalian infeksi TB, sehingga akses pelayanan DOTS juga terbatas.
BAB III TATALAKSANA
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola dengan menggunakan strategi DOTS.
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien.
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit; tidak sekedar memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh, tetapi juga berkaitan dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan, petugas yang
terkait, pencatatan, pelaporan, evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya.
1. PENEMUAN PASIEN TB
Kegiatan penemuan pasien terdiri dari penjaringan suspek, diagnosis, penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien. Penemuan pasien merupakan langkah pertama dalam kegiatan program penanggulangan TB. Penemuan dan penyembuhan pasien TB menular, secara bermakna akan dapat menurunkan kesakitan dan kematian akibat TB, penularan TB di masyarakat dan sekaligus merupakan kegiatan pencegahan penularan TB yang paling efektif di masyarakat. Strategi penemuan
Penemuan pasien TB dilakukan secara pasif dengan promosi aktif. Penjaringan tersangka pasien dilakukan di unit pelayanan kesehatan; didukung dengan
penyuluhan secara aktif, baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat, untuk meningkatkan cakupan penemuan tersangka pasien TB.
Pemeriksaan terhadap kontak pasien TB, terutama mereka yang BTA positif, yang menunjukkan gejala sama, harus diperiksa dahaknya. Penemuan secara aktif dari rumah ke rumah, dianggap tidakcostefektif.
Gejala klinis pasien TB
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan
menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan.
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb, seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain-lain. Mengingat prevalensi TB di
Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang ke UPK dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung.
Pemeriksaan dahak mikroskopis
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-Pagi -Sewaktu (SPS),
S (sewaktu): dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua.
P (Pagi): dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK.
S (sewaktu): dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi.
2. DIAGNOSIS TB Diagnosis TB paru
• Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi
- sewaktu(SPS).
• Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks,
biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya.
• Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadioverdiagnosis.
• Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit. • Untuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk suspek TB paru.
Diagnosis TB ekstra paru.
• Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lainlainnya.
• Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks dan lain-lain.
Gambar 1. Alur diagnosis TB paru
Indikasi pemeriksaan foto toraks
Pada sebagian besar TB paru, diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks. Namun pada kondisi tertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai berikut:
• Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. Pada kasus ini pemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis ‘TB paru BTA positif.(lihatbagan alur)
• Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
• Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukan penanganan khusus (seperti: pneumotorak, pleuritis eksudativa, efusi perikarditis
atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untuk menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma).
3. KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TIPE PASIEN
Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien tuberkulosis memerlukan suatu ‘definisi kasus’ yang meliputi empat hal , yaitu:
- Lokasi atau organ tubuh yang sakit: paru atau ekstra paru;
- Bakteriologi (hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis) : BTA positif atau BTA negatif;
- Tingkat keparahan penyakit: ringan atau berat.
- Riwayat pengobatan TB sebelumnya: baru atau sudah pernah diobati
Manfaat dan tujuan menentukan klasifikasi dan tipe adalah - menentukan paduan pengobatan yang sesuai
- registrasi kasus secara benar
- menentukan prioritas pengobatan TB BTA(+) - analisis kohort hasil pengobatan
Beberapa istilah dalam definisi kasus:
- Kasus TB : Pasien TB yang telah dibuktikan secara mikroskopis atau didiagnosis oleh dokter.
- Kasus TB pasti (definitif) : pasien dengan biakan positif untukMycobacterium
tuberculosisatau tidak ada fasilitas biakan, sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.
• Kesesuaian paduan dan dosis pengobatan dengan kategori diagnostik sangat diperlukan untuk :
- Menghindari terapi yang tidak adekuat (undertreatment) sehingga mencegah timbulnya resistensi,
- menghindari pengobatan yang tidak perlu (overtreatment) sehingga meningkatkan pemakaian sumber-daya lebih biaya efektif (cost-effective)
- mengurangi efek samping.
Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena: •
Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang
jaringan (parenkim) paru. tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.
•
Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.
Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada TB Paru:
•
Tuberkulosis paru BTA positif.
- Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.
- 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis.
- 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif.
- 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
•
Tuberkulosis paru BTA negatif
Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi:
- Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif - Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis. - Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
- Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.
Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit •
TB paru BTA negatif foto toraks positifdibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk beratdanringan. Bentuk berat bila gambaran foto
toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses “far advanced”), dan atau keadaan umum pasien buruk.
•
TB ekstra-parudibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu: - TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral,
tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.
- TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin.
Catatan:
• Bila seorang pasien TB paru juga mempunyai TB ekstra paru, maka untuk kepentingan pencatatan, pasien tersebut harus dicatat sebagai pasien TB paru.
• Bila seorang pasien dengan TB ekstra paru pada beberapa organ, maka dicatat sebagai TB ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling berat.
Tipe Pasien
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien yaitu:
•Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).
•Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).
•Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif.
•Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.
•Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya.
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasukKasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan.
Catatan:
TB paru BTA negatif dan TB ekstra paru, dapat juga mengalami kambuh, gagal, default maupun menjadi kasus kronik. Meskipun sangat jarang, harus dibuktikan secara patologik, bakteriologik (biakan), radiologik, dan pertimbangan medis spesialistik.
4. PENGOBATAN TB Tujuan Pengobatan
Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT.
Jenis, sifat dan dosis OAT
Tabel 1. Jenis, sifat dan dosis OAT
Prinsip pengobatan
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:
• OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi) . Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT – KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.
• Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT =Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). • Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan. Tahap awal (intensif)
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan. Tahap Lanjutan
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persistersehingga mencegah terjadinya kekambuhan
Paduan OAT yang digunakan di Indonesia
• Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia:
- Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.
- Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.
Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE) - Kategori Anak: 2HRZ/4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak.
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien.
Paket Kombipak.
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket, yaitu Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol. Paduan OAT ini disediakan program untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT.
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai selesai. Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan.
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB:
1. Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat dan mengurangi efek samping.
2. Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3. Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya. 1. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: Pasien baru TB paru BTA positif.
Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif Pasien TB ekstra paru
Tabel 2. Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
2. Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya: Pasien kambuh
Pasien gagal
Pasien dengan pengobatan setelahdefault(terputus)
Tabel 3. Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Catatan:
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah 500mg tanpa memperhatikan berat badan. Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus. Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest sebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4ml. (1ml =
250mg)
3. OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari).
Tabel 4. Dosis KDT untuk Sisipan
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada OAT lapis
pertama. Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko resistensi pada OAT lapis kedua.
5. TATALAKSANA TB ANAK
Diagnosis TB pada anak sulit sehingga sering terjadi misdiagnosis baikoverdiagnosis maupununderdiagnosis. Pada anak – anak batuk bukan merupakan gejala utama. Pengambilan dahak pada anak biasanya sulit, maka diagnosis TB anak perlu kriteria lain dengan menggunakan sistem skor. Unit Kerja Koordinasi Respirologi PP IDAI telah membuat Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak dengan menggunakan sistem skor (scoringsystem), yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai. Pedoman tersebut secara resmi digunakan oleh program nasional penanggulangan tuberkulosis untuk diagnosis TB anak.
Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka dilakukan pembobotan dengan sistem skor. Pasien dengan jumlah skor yang lebih atau sama dengan 6 ( >6 ), harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT (obat anti tuberkulosis). Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan kearah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT-Scan, dan lain lainnya.
Catatan :
• Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter.
• Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya seperti Asma, Sinusitis, dan lain – lain.
• Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis.
• Berat badan dinilai saat pasien datang(moment opname).--> lampirkan tabel badan badan.
• Foto toraks toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak
• Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul < 7 hari setelah penyuntikan) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak.
• Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6, (skor maksimal 13)
Gambar 2. Alur tatalaksana pasien TB anak pada unit pelayanan kesehatan dasar
Pada sebagian besar kasus TB anak pengobatan selama 6 bulan cukup adekuat. Setelah pemberian obat 6 bulan , lakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang. Evaluasi klinis pada TB anak merupakan parameter terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. Bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata walaupun gambaran radiologik tidak menunjukkan perubahan yang berarti, OAT
tetap dihentikan.
Kategori Anak (2RHZ/4RH)
Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat dan diberikan dalam waktu 6 bulan. OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif
maupun tahap lanjutan dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak.
Tabel 6. Dosis OAT Kombipak pada anak
Tabel 7. Dosis OAT KDT pada anak
Keterangan:
Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit Anak dengan BB 15 – 19 kg dapat diberikan 3 tablet.
Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah
OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum.
Pengobatan Pencegahan (Profilaksis) untuk Anak
Pada semua anak, terutama balita yang tinggal serumah atau kontak erat dengan penderita TB dengan BTA positif, perlu dilakukan pemeriksaan menggunakan sistem skoring. Bila hasil evaluasi dengan skoring sistem didapat skor < 5, kepada anak tersebut diberikan Isoniazid (INH) dengan dosis 5 – 10 mg/kg BB/hari selama 6 bulan. Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi BCG, imunisasi BCG
dilakukan setelah pengobatan pencegahan selesai. 6. PENGAWASAN MENELAN OBAT
Salah satu komponen DOTS adalah pengobatan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung. Untuk menjamin keteraturan pengobatan diperlukan seorang PMO.
a. Persyaratan PMO
• Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan maupun pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien.
• Seseorang yang tinggal dekat dengan pasien. • Bersedia membantu pasien dengan sukarela.
• Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan pasien b. Siapa yang bisa menjadi PMO
Sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di Desa, Perawat, Pekarya, Sanitarian, Juru Immunisasi, dan lain lain. Bila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan, PMO dapat berasal dari kader kesehatan, guru, anggota PPTI, PKK, atau tokoh masyarakat lainnya atau anggota keluarga.
c. Tugas seorang PMO
• Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan. • Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur.
• Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan. • Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB yang mempunyai gejal a-gejala mencurigakan TB untuk segera memeriksakan diri ke Unit Pelayanan Kesehatan.
Tugas seorang PMO bukanlah untuk mengganti kewajiban pasien mengambil obat dari unit pelayanan kesehatan.
d. Informasi penting yang perlu dipahami PMO untuk disampaikan kepada pasien dan keluarganya:
• TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur • TB bukan penyakit keturunan atau kutukan
• Cara penularan TB, gejala-gejala yang mencurigakan dan cara pencegahannya • Cara pemberian pengobatan pasien (tahap intensif dan lanjutan)
• Pentingnya pengawasan supaya pasien berobat secara teratur
• Kemungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera meminta pertolongan ke UPK
7. PEMANTAUAN DAN HASIL PENGOBATAN TB Pemantauan kemajuan pengobatan TB
Pemantauan kemajuan hasil pengobatan pada orang dewasa dilaksanakan dengan pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis. Pemeriksaan dahak secara mikroskopis lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis dalam memantau kemajuan pengobatan. Laju Endap Darah (LED) tidak digunakan untuk memantau kemajuan pengobatan karena tidak spesifik untuk TB.
Untuk memantau kemajuan pengobatan dilakukan pemeriksaan spesimen sebanyak dua kali (sewaktu dan pagi). Hasil pemeriksaan dinyatakan negatif bila ke 2 spesimen tersebut negatif. Bila salah satu spesimen positif atau keduanya positif, hasil pemeriksaan ulang dahak tersebut dinyatakan positif.
Tatalaksana Pasien yang berobat tidak teratur
Keterangan :
*Tindakan pada pasien yang putus berobat antara 1-2 bulan:
- Lama pengobatan sebelumnya kurang dari 5 bulan lanjutkan pengobatan dulu sampai seluruh dosis selesai dan 1 bulan sebelum akhir pengobatan harus diperiksa dahak.
Hasil Pengobatan • Sembuh
Pasien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan pemeriksaan ulang dahak (follow-up) hasilnya negatif pada AP dan pada satu pemeriksaan follow-up sebelumnya
• Pengobatan Lengkap
Adalah pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tetapi tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal.
• Meninggal
Adalah pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun. • Pindah
Adalah pasien yang pindah berobat ke unit dengan register TB 03 yang lain dan hasil pengobatannya tidak diketahui.
Adalah pasien yang tidak berobat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.
• Gagal
Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.
8. PENGOBATAN TB PADA KEADAAN KHUSUS. a. Kehamilan
Pada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda dengan pengobatan TB pada umumnya. Menurut WHO, hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali streptomisin. Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena bersifat permanent ototoxic dan dapat menembus barier placenta. Keadaan ini dapat
mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan. Perlu dijelaskan kepada ibu hamil bahwa keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TB.
b. Ibu menyusui dan bayinya
Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda dengan pengobatan pada umumnya. Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Seorang ibu menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan OAT secara adekuat. Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya. Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui.
Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya.
c. Pasien TB pengguna kontrasepsi
Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB), sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. Seorang pasien TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non-hormonal, atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi (50 mcg).
d. Pasien TB dengan infeksi HIV/AIDS
Tatalaksanan pengobatan TB pada pasien dengan infeksi HIV/AIDS adalah sama seperti pasien TB lainnya. Obat TB pada pasien HIV/AIDS sama efektifnya dengan pasien TB yang tidak disertai HIV/AIDS. Prinsip pengobatan pasien TB-HIV adalah dengan mendahulukan pengobatan TB. Pengobatan ARV(antiretroviral) dimulai berdasarkan stadium klinis HIV sesuai dengan standar WHO.
Penggunaan suntikan Streptomisin harus memperhatikan Prinsip – prinsip Universal Precaution ( Kewaspadaan Keamanan Universal ) Pengobatan pasien TB-HIV sebaiknya diberikan secara terintegrasi dalam satu UPK untuk menjaga kepatuhan pengobatan secara teratur.
Pasien TB yang berisiko tinggi terhadap infeksi HIV perlu dirujuk ke pelayanan VCT (Voluntary Counceling and Testing = Kónsul sukarela dengan test HIV)
e. Pasien TB dengan hepatitis akut
Pemberian OAT pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik, ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan dimana pengobatan Tb sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin (S) dan Etambutol (E) maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan Rifampisin (R) dan Isoniasid (H) selama 6 bulan.
f. Pasien TB dengan kelainan hati kronik
Bila ada kecurigaan gangguan faal hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan Tb. Kalau SGOT dan SGPT meningkat lebih dari 3 kali OAT tidak diberikan dan bila telah dalam pengobatan, harus dihentikan. Kalau peningkatannya kurang dari 3 kali, pengobatan dapat dilaksanakan atau diteruskan dengan pengawasan ketat. Pasien dengan kelainan hati, Pirasinamid (Z) tidak boleh digunakan. Paduan OAT yang dapat dianjurkan adalah 2RHES/6RH atau 2HES/10HE
g. Pasien TB dengan gagal ginjal
Isoniasid (H), Rifampisin (R) dan Pirasinamid (Z) dapat di ekskresi melalui empedu dan dapat dicerna menjadi senyawa-senyawa yang tidak toksik. OAT jenis ini dapat diberikan dengan dosis standar pada pasien-pasien dengan gangguan ginjal. Streptomisin dan Etambutol diekskresi melalui ginjal, oleh karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan gangguan ginjal. Apabila fasilitas pemantauan faal ginjal tersedia, Etambutol dan Streptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis yang sesuai faal ginjal. Paduan OAT yang paling aman untuk pasien dengan gagal
ginjal adalah 2HRZ/4HR.
h. Pasien TB dengan Diabetes Melitus
Diabetes harus dikontrol. Penggunaan Rifampisin dapat mengurangi efektifitas obat oral anti diabetes(sulfonilurea)sehingga dosis obat anti diabetes perlu ditingkatkan. Insulin dapat digunakan untuk mengontrol gula darah, setelah selesai pengobatan TB, dilanjutkan dengan anti diabetes oral. Pada pasien Diabetes Mellitus sering terjadi
komplikasi retinopathy diabetika, oleh karena itu hati-hati dengan pemberian etambutol, karena dapat memperberat kelainan tersebut.
i. Pasien TB yang perlu mendapat tambahan kortikosteroid
Kortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang membahayakan jiwa pasien seperti:
Meningitis TB
TB milier dengan atau tanpa meningitis TB dengan Pleuritis eksudativa
Selama fase akut prednison diberikan dengan dosis 30-40 mg per hari, kemudian diturunkan secara bertahap. Lama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan kemajuan pengobatan.
j. Indikasi operasi
Pasien-pasien yang perlu mendapat tindakan operasi (reseksi paru), adalah: Untuk TB paru:
Pasien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara konservatif.
Pasien dengan fistula bronkopleuradanempiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif.
Pasien MDR TB dengan kelainan paru yang terlokalisir. Untuk TB ekstra paru:
Pasien TB ekstra paru dengan komplikasi, misalnya pasien TB tulang yang disertai kelainan neurologik.
9. EFEK SAMPING OAT DAN PENATALAKSANAANNYA
Tabel berikut, menjelaskan efek samping ringan maupun berat dengan pendekatan gejala.
Tabel 10 Efek samping ringan OAT
Penatalaksanaan pasien dengan efek samping “gatal dan kemerahan kulit” Ji: ka seorang pasien dalam pengobatan OAT mulai mengeluh gatal-gatal singkirkan dulu kemungkinan penyebab lain. Berikan dulu anti-histamin, sambil meneruskan OAT dengan pengawasan ketat. Gatal-gatal tersebut pada sebagian pasien hilang, namun pada sebagian pasien malahan terjadi suatu kemerahan kulit. Bila keadaan seperti ini,
hentikan semua OAT. Tunggu sampai kemerahan kulit tersebut hilang. Jika gejala efek samping ini bertambah berat, pasien perlu dirujuk.
Pada UPK Rujukan penanganan kasus-kasus efek samping obat dapat dilakukan dengan cara
sebagai berikut:
• Bila jenis obat penyebab efek samping itu belum diketahui, maka pemberian kembali OAT harus dengan cara “drugchallenging” dengan menggunakan obat lepas. Hal ini dimaksudkan untuk menentukan obat mana yang merupakan penyebab dari efek samping tersebut.
• Efek samping hepatotoksisitas bisa terjadi karena reaksi hipersensitivitas atau karena kelebihan dosis. Untuk membedakannya, semua OAT dihentikan dulu kemudian diberi kembali sesuai dengan prinsip dechallenge-rechalenge. Bila dalam proses rechallenge yang dimulai dengandosuis rendah sudah timbul reaksi, berarti hepatotoksisitas karena reakasi hipersensitivitas.
• Bila jenis obat penyebab dari reaksi efek samping itu telah diketahui, misalnya pirasinamid atau etambutol atau streptomisin, maka pengobatan TB dapat diberikan lagi dengan tanpa obat tersebut. Bila mungkin, ganti obat tersebut dengan obat lain. Lamanya pengobatan mungkin perlu diperpanjang, tapi hal ini akan menurunkan risiko terjadinya kambuh. Kadang-kadang, pada pasien timbul reaksi hipersensitivitas (kepekaan) terhadap Isoniasid atau Rifampisin. Kedua obat ini merupakan jenis OAT yang paling ampuh sehingga merupakan obat utama (paling penting) dalam
pengobatan jangka pendek. Bila pasien dengan reaksi hipersensitivitas terhadap Isoniasid atau Rifampisin tersebut HIV negatif, mungkin dapat dilakukan desensitisasi. Namun, jangan lakukandesensitisasipada pasien TB dengan HIV positif sebab mempunyai risiko besar terjadi keracunan yang berat.
MANAJEMEN LABORATORIUM TUBERKULOSIS
Laboratorium tuberkulosis yang merupakan bagian dari pelayanan laboratorium kesehatan mempunyai peran penting dalam Program Pengendalian Tuberkulosis berkaitan dengan kegiatan deteksi pasien TB Paru, pemantauan keberhasilan
pengobatan serta menetapkan hasil akhir pengobatan.
Diagnosis TB melalui pemeriksaan kultur atau biakan dahak merupakan metode baku emas. Namun, pemeriksaan kultur memerlukan waktu lebih lama (paling cepat
sekitar 6 minggu) dan mahal. Pemeriksaan 3 spesimen (SPS) dahak secara mikroskopis nilainya identik dengan pemeriksaan dahak secara kultur atau biakan. Pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan pemeriksaan yang paling efisien, mudah, murah, bersifat spesifik, sensitif dan dapat dilaksanakan di semua unit laboratorium. Untuk mendukung kinerja program, diperlukan ketersediaan Laboratorium Tuberkulosis dengan pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin mutunya dan
terjangkau di seluruh wilayah Indonesia.
Tujuan Manajemen Laboratorium Tuberkulosis adalah untuk meningkatkan penerapan Manajemen Laboratorium Tuberkulosis yang baik di setiap jenjang laboratorium dalam upaya melaksanakan pelayanan laboratorium yang bermutu dan mudah dijangkau oleh masyarakat.
Ruang lingkup Manajemen Laboratorium Tuberkulosis meliputi beberapa aspek yaitu : Organisasi pelayanan laboratorium Tuberkulosis, Sumber daya laboratorium,
Kegiatan-kegiatan laboratorium, Pemantapan mutu laboratorium tuberkulosis, Keamanan dan kebersihan laboratorium, dan monitoring (pemantauan) dan evaluasi.
Gambar 3. Jejaring Laboratorium TB
FUNGSI dan PERAN, TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB LABORATORIUM TUBERKULOSIS
a. Laboratorium mikroskopis TB UPK. Puskesmas Satelit (PS) dan UPK setara PS.
- Fungsi: Melakukan pengambilan dahak, pembuatan sediaan dahak sampai fiksasi sediaan dahak untuk pemeriksaan TB.
- Peran: Memastikan semua tersangka pasien dan pasien TB dalam pengobatan diperiksa dahaknya sampai mendapatkan hasil pembacaan.
- Tugas: Mengambil dahak tersangka pasien TB, membuat sediaan dan fiksasi sediaan dahak pasien untuk keperluan diagnosis, dan untuk keperluan follow up pemeriksaan dahak dan merujuknya ke PRM.
- Tanggung jawab: Memastikan semua kegiatan laboratorium TB berjalan sesuai prosedur tetap, termasuk mutu kegiatan dan kelangsungan sarana yang diperlukan. Catatan : Bilamana perlu, dalam upaya meningkatkan akses pelayanan laboratorium kepada masyarakat, maka Puskesmas pembantu/Pustu dapat diberdayakan untuk melakukan fiksasi, dengan syarat harus telah mendapat pelatihan dalam hal
pengambilan dahak, pembuatan sediaan dahak sampai fiksasi, dan keamanan dan keselamatan kerja. Pembinaan mutu pelayanan lab di pustu menjadi tanggung jawab PRM.
PRM/ PPM dan UPK setara PRM/PPM.
- Fungsi: Laboratorium rujukan dan atau pelaksana pemeriksaan mikroskopis dahak untuk tuberkulosis.
- Peran: Memastikan semua tersangka pasien dan pasien TB dalam pengobatan diperiksa dahaknya sampai diperoleh hasil.
- Tugas: PPM: Mengambil dahak tersangka pasien TB untuk keperluan diagnosis
dan follow up, sampai diperoleh hasil
PRM : Menerima rujukan pemeriksaan sediaan dahak dari PS. Mengambil dahak
tersangka pasien TB yang berasal dari PRM setempat untuk keperluan diagnosis dan follow up, sampai diperoleh hasil.
- Tanggung jawab: Memastikan semua kegiatan laboratorium TB berjalan sesuai prosedur tetap, termasuk mutu kegiatan dan kelangsungan sarana yang diperlukan.
b. Laboratorium rujukan uji silang mikroskopis
- Fungsi: - Laboratorium yang melakukan uji silang dari UPK setara PPM dan PRM dalam sistem jejaring laboratorium TB setempat.
- Melakukan pembinaan laboratorium sesuai jejaring. - Peran: - Laboratorium mikroskopis TB.
- Laboratorium rujukan uji silang sesuai jejaring laboratorium TB setempat. - Tugas:
• Melaksanakan kegiatan laboratorium mikroskopis TB. • Melaksanakan uji silang mikroskopis TB sesuai jejaring.
• Melaksanakan pembinaan laboratorium TB, termasuk EQAS sesuai jejaring. • Mengikuti kegiatan EQAS yang diselenggarakan laboratorium rujukan TB
provinsi sesuai jejaring.
- Tanggung jawab:
1.Memastikan semua kegiatan laboratorium TB berjalan sesuai prosedur tetap, termasuk mutu kegiatan dan kelangsungan sarana yang diperlukan.
2.Memastikan kegiatan uji silang dilaksanakan sesuai program pengendalian TB.
3.Memastikan pembinaan laboratorium TB dalam jejaring dilaksanakan sesuai program.
c. Laboratorium rujukan Provinsi.
- Fungsi : sebagai laboratorium rujukan TB tingkat provinsi. - Peran:
• Laboratorium uji silang mikroskopis untuk Lab rujukan uji silang
• Laboratorium yang melakukan uji silang kedua apabila terdapat
ketidaksesuaian penilaian uji silang oleh lab rujukan uji silang dalam jejaringnya(2ndcontroller)
• Laboratorium yang melakukan pemeriksaan mikroskopis, Isolasi, identifikasi
dan tes kepekaanM. TBdari dahak.
- Tugas:
• Melakukan uji silang terhadap laboratorium sesuai jejaring.
• Melaksanakan pemeriksaan mikroskopis, isolasi, identifikasi kuman dan uji kepekaan (DST).
• Menyelenggarakan pembinaan Lab. TB berjenjang (EQAS dan pelatihan) bagi laboratorium TB sesuai jejaring.
• Mengikuti kegiatan EQAS Laboratorium TB yang diselenggarakan oleh laboratorium rujukan TB regional.
• Menyelenggarakan pelatihan bagi petugas laboratorium UPK dan laboratorium rujukan uji silang.
- Tanggung jawab:
• Menentukan hasil akhir uji silang jika terjadi ketidaksepahaman hasil antara lab rujukan uji silang dan lab mikroskopis TB UPK.
• Memastikan semua kegiatan sebagai laboratorium rujukan TB tingkat provinsi berjalan sesuai prosedur tetap, termasuk mutu kegiatan dan kelangsungan
sarana yang diperlukan.
• Memastikan laboratorium TB uji silang yang menjadi tanggung jawabnya melaksanakan tanggung jawab mereka dengan baik dan benar.
d. Laboratorium rujukan Regional.
- Fungsi: Sebagai laboratorium rujukan TB regional. - Peran:
• Laboratorium rujukan yang melakukan pemeriksaan isolasi, identifikasi dan DSTM.tbdan MOTT dari dahak dan bahan lain.
• Laboratorium rujukan untuk isolasi, identifikasi dan DST M.TB bagi laboratorium rujukan tingkat provinsi.
• Laboratorium Pembina untuk kegiatan isolasi, identifikasi dan DST M.tb di laboratorium provinsi
- Tugas:
• Laboratorium rujukan regional secara rutin mengirim tes uji profisiensi kepada laboratorium rujukan provinsi.
• Melaksanakan pemeriksaan isolasi, identifikasi kuman dan uji resistensi (DST) M.tb dan MOTT bagi yang memerlukan.
• Melaksanakan penelitian dan pengembangan metode diagnostik TB • Menyelenggarakan pelatihan berjenjang bagi petugas laboratorium.
• Menyelenggarakan pembinaan (EQAS dan pelatihan) Lab rujukan provinsi. • Mengikuti kegiatan EQAS Laboratorium TB, yang diselenggarakan oleh
laboratorium rujukan TB tingkat nasional.
- Tanggung jawab:
• Memastikan semua kegiatan laboratorium rujukan TB tingkat regional berjalan sesuai program pengendalian TB.
• Memastikan laboratorium TB tingkat provinsi dalam jejaring melaksanakan kegiatan sesuai program pengendalian TB.
- Fungsi: Pusat rujukan pemeriksaan TB tingkat nasional. - Peran: Laboratorium rujukan TB tingkat nasional.
- Tugas:
• Melaksanakan pemeriksaan isolasi, identifikasi dan uji kepekaan (DST).
• Melaksanakan penilitian dan pengembangan pemeriksaan laboratorium M. tuberculosis.
• Melaksankan pembinaan laboratorium TB (pelatihan dan EQAS) bagi laboratorium rujukan provinsi dan regional
• Mengikuti kegiatan EQAS Laboratorium TB yang diselenggarakan laboratorium rujukan TB tingkat supra nasional.
- Tanggung jawab:
• Memastikan semua kegiatan laboratorium rujukan TB tingkat nasional berjalan sesuai program pengendalian TB.
• Memastikan pembinaan laboratorium TB tingkat provinsi dan regional berjalan sesuai program pengendalian TB.
3. KARAKTERISTIK SUMBER DAYA LABORATORIUM
Berperan sebagai laboratorium rujukan Provinsi dan laboratorium rujukan regional. a.Laboratorium rujukan Provinsi.
- Penanggung Jawab Pimpinan Instansi setempat - Tenaga :Teknislaboratoris:
• Minimal ada seorang ahli patologi klinik atau mikrobiologi klinis. • Minimal ada 3 orang tenaga analis untuk mikro
• Minimal ada 1 tenaga analis yg bertanggung jawab untuk media dan reagensia. • Teknisialatlaboratorium:Minimal ada seorang teknisi alat laboratorium.
• Administrasi:Minimal ada seorang tenaga administrasi. - Ruang: - Idem dengan laboratorium uji silang ditambah dengan :
- Ruang biakan dan uji kepekaan sesuai standard minimum utk negara berkembang - Ruang pembuatan media dan reagensia.
- Ruang dekontaminasi dan pencucian alat. - Ruang pelatihan.
- Ruang administrasi
- Sarana:Sarana pemeriksaan M.Tb:
• Idem dengan lab. uji silang ditambah dengan : • 10 mikroskop binokuler
• 1 teaching mikroskop untuk 5 pengamat - Sarana Biakan:
• 1 biosafety cabinet class II • 1 waterbath.
• 1 bio-containment centrifuge (500 - 5000 g) • 1 incubator.
• 1 lemari es.
• 1 freezer (- 300 C) • 1 inspisator.
• 1 timbangan analitik (catt: lihat katalog) • 1 timbangan gram (0–500 gr)
• Blender/homogenizer (autoclavable) • Magnetic stirrer.
• Micro-pipette • Generator listrik.
• Cabinet untuk pembuatan media
• 2 autoclave (dekontaminasi dan sterilisasi). • 1 incenerator / carbonizer
• Botol McCartney
• Alat gelas laboratorium.
• Alat sterilisasi dengan filtrasi • Sarana keamanan kerja Lab
• Sesuai dengan standard keamanan laboratorium (konstruksi, GLP, managemen)
b.Laboratorium rujukan Regional.
- Penanggung Jawab Kepala Laboratorium setempat - Tenaga :Teknislaboratoris:
• Minimal 1 orang ahli PK dan 1 orang ahli mikrobiologi klinik. • Minimal 3 orang tenaga analis (mikro).
• Minimal 2 orang tenaga analis (Media).
• Teknisalatlaboratorium:Minimal seorang tenaga teknisi alat laboratorium. • Administrasi:Minimal seorang tenaga administrasi.
- Ruang: -idem dengan lab Propinsi - Sarana: - Idem lab Propinsi
- Sarana keamanan kerja Lab - Idem lab Propinsi
4. PEMANTAPAN MUTU LABORATORIUM TB
Komponen pemantapan mutu terdiri dari 3 hal utama yaitu: 1. Pemantapan Mutu Internal
2. Pemantapan Mutu Eksternal
3. Peningkatan mutu (Quality Improvement), terintegrasi dalam PMI dan PME. Pemantapan Mutu Internal (PMI)
PMI adalah kegiatan yang dilakukan dalam pengelolaan laboratorium TB untuk mencegah kesalahan pemeriksaan laboratorium dan mengawasi proses pemeriksaan laboratorium agar hasil pemeriksaan tepat dan benar.
Tujuan PMI
• Meningkatkan kewaspadaan tenaga laboratorium agar tidak terjadi kesalahan pemeriksaan dan koreksi kesalahan dapat dilakukan segera
• Memastikan bahwa semua proses sejak persiapan pasien, pengambilan, penyimpanan, pengiriman, pengolahan contoh uji, pemeriksaan contoh uji, pencatatan dan pelaporan hasil dilakukan dengan benar.
• Mendeteksi keslahan, mengetahui sumber / penyebab dan mengoreksi dengan cepat dan tepat.
• Membantu peningkatan pelayanan pasien.
• Kegiatan ini harus meliputi setiap tahap pemeriksaan laboratorium yaitu tahap pra-analisis, analisis, pasca-analisis, dan harus dilakukan terus menerus.
Beberapa hal yang harus dipenuhi dalam pelaksanaan PMI yaitu :
• Tersedianya Prosedur Tetap (Protap) untuk seluruh proses kegiatan pemeriksaan laboratorium, misalnya :
o Protap pengambilan dahak
o Protap pembuatan sediaan dahak o Protap pewarnaan Ziehl Neelsen o Protap pemeriksaan Mikroskopis o Protap pengelolaan limbah
o Protap pembuatan media o Protap inokulasi
o Dsb.
• Tersedianya Formulir /buku untuk pencatatan dan pelaporan kegiatan pemeriksaan laboratorium TB
• Tersedianya jadwal pemeliharaan/kalibrasi alat, audit internal, pelatihan petugas
• Tersedianya sediaan kontrol (positip dan negatip) dan kuman kontrol.
Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
PME laboratorium TB dilakukan secara berjenjang, karena itu penting sekali membentuk jejaring dan Tim laboratorium yang utuh dan aktif dikelola dengan baik. PME dalam jejaring ini harus berlangsung teratur / berkala dan berkesinambungan. Koordinasi PME harus dilakukan secara bersama-sama oleh lab penyelenggara dengan dinas kesehatan setempat. Kegiatan PME harus secara berkala dievaluasi sehingga baik penyelenggara maupun peserta PME dalam jejaring mengetahui kondisi dan upaya perbaikan kinerja. Tim PME mengundang pihak-pihak yang terkait dalam kegiatan PMI diwilayahnya dalam pertemuan monev berkala, hal ini sangat berguna untuk meningkatkan kerjasama dan komitmen kelangsungan program PME.
Perencanaan PME
• Melakukan koordinasi berdasarkan jejaring laboratorium TB • Menentukan kriteria laboratorium penyelenggara
• Menentukan jenis kegiatan PME
• Penjadwalan pelaksanaan PME dengan mempertimbangkan beban kerja laboratorium penyelenggara
• Menentukan kriteria petugas yang terlibat dalam kegiatan PME • Penilaian dan umpan balik.
Pelaksanaan PME
PME mikroskopis BTA dapat dilakukan melalui : • Uji silang sediaan dahak.
Yaitu pemeriksaan ulang sediaan dahak laboratorium UPK oleh laboratorium yang telah diberi wewenang melalui penilaian kemampuan yang dilakukan oleh petugas teknis yang berada pada jenjang tertinggi di wilayah jejaring laboratorium
tersebut. Pengambilan sediaan untuk uji silang dilakukan dengan metodelot samplingkarena pengambilan 10% sediaan BTA negatif dan seluruh sediaan BTA positif tidak dianjurkan lagi oleh WHO, dianggap kurang menggambarkan kinerja petugas laboratorium. Pada pelaksanaan uji silang, laboratorium rujukan mikroskopis melakukan pemeriksaan mikroskopis tanpa mengetahui hasil pembacaan laboratorium pertama. Analisis hasil pembacaan uji silang dilakukan oleh petugas yang telah ditunjuk yang tidak berasal dari laboratorium pembaca pertama ataupun laboratorium rujukan mikroskopis yang bersangkutan. Hasil analisis harus dilaporkan kepada dinas kesehatan setempat, laboratorium pembaca pertama, danlaboratorium rujukan uji silang sebelum pelaksanaan uji silang pada siklus berikutnya.
Apabila terdapat kesalahan besar suatu laboratorium mikroskopis UPK, maka petugas program/Supervisor sebaiknya berkonsultasi dengan laboratorium rujukan uji silang untuk memperkirakan penyebab terjadinya kesalahan tersebut dengan melihat data-data hasil analisa mutu sediaan, mutu pewarnaan, dll. Selanjutnya dapat disarankan rencana tindakan perbaikan.
Kegiatan ini harus dikelola dengan baik sehingga setiap siklus uji silang dapat menetapkan derajat kesalahan pembacaan yang kemudian menjadi dasar untuk kegiatan supervisi, pelatihan, perencanaan pengadaan sarana dan prasarana laboratorium TB.
• Supervisi Laboratorium TB.
Kegiatan ini dilakukan dengan mengunjungi laboratorium untuk melihat langsung kinerja, sarana dan prasarana laboratorium, kemampuan dan keterampilan teknis maupun administrasi petugas laboratorium. Petugas supervisi harus memiliki kemampuan teknis dan administrasi laboratorium TB serta sifat yang empatik sehingga kunjungan ini tidak bernuangsa pengawasan. Dalam melakukan supervisi harus menggunakan daftar tilik yang memuat semua aspek yang ada di laboratorium.
Hasil supervisi dibicarakan pada akhir kunjungan sehingga seluruh temuan/masalah dapat dipecahkan.
Penjadwalan dan penunjukan lokasi supervisi harus ditetapkan terlebih dahulu oleh supervisor dan pengelola program TB di wilayah tersebut
• Kegiatan PME lainnya adalah Uji profisiensi/panel testing, kegiatan ini bertujuan untuk menilai kinerja petugas laboratorium TB tetapi hanya
dilaksanakan apabila uji silang dan supervisi belum berjalan dengan memadai. Kelemahan dari uji ini antara lain: tidak dapat menilai kegiatan pemeriksaan laboratorium secara menyeluruh dan memerlukan laboratorium penyelenggara
yang benar-benar memiliki kemampuan untuk menyediakan sediaan / kuman yang akan diujikan yang memenuhi syarat.
Hasil PME dapat mengidentifikasi masalah yang berpengaruh terhadap kinerja laboratorium, sebagai tindak lanjut dibuat analisis dan prioritas pemecahan masalah agar ada upaya perbaikan yang dapat segera dilakukan, meliputi :
• Tenaga : Pelatihan, penyegaran, mutasi
• Sarana dan prasarana : Pengadaan, pemeliharaan, uji fungsi
• Metoda pemeriksaan : Revisi prosedur tetap, pengembangan metoda pemeriksaan
KEAMANAN DAN KESELAMATAN KERJA DI LABORATORIUM
Berbagai tindakan yang dilakukan di laboratorium, baik akibat spesimen maupun zat dan alat dapat menibulkan bahaya bagi petugas. Untuk mengurangi bahaya yang dapat terjadi, setiap petugas harus melakukan pekerjaannya menurut praktek laboratorium yang benar.
Manajemen laboratorium harus menjamin adanya sistem dan perangkat keamanan dan keselamatan kerja serta pelaksanaannya oleh setiap petugas di laboratorium dengan pemantauan dan evaluasi secara berkala, yang diikuti dengan tindakan koreksi yang memadai.
Kegiatan-kegiatan yang harus dilaksanakan : 1.Perencanaan
2.Identifikasi kegiatan dan risiko, menentukan prosedur keamanan dan keselamatan kerja yang sesuai, jadwal pemantauan dan evaluasi.
3.Penyediaan perangkat (protap, peralatan, dsb)
4.Sosialisasi agar setiap petugas memahami dan melaksanakan prosedur keamanan dan
keselamatan kerja di laboratorium
5.Pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur keamanan dan keselamatan kerja,
6.Evaluasi dan tindakan koreksi
7.Sistem keamanan dan keselamatan kerja laboratorium TB disesuaikan dengan kegiatan
pemeriksaan laboratorium yang dilaksanakan di laboratorium yang bersangkutan (mikroskopi, biakan, uji kepekaan, serologi, PCR/biomolekuler,
dsb).
8.Sistem ini harus menjamin perlindungan terhadap petugas laboratorium, lingkungan sekitar laboratorium, masyarakat umum, dan menghindari pemanfaatan bahan infeksius untuk hal-hal yang dapat membahayakan masyarakat luas.
