Oleh :
Oleh :
dr. Heryanto S. Sp KK
Penyakit yang disebabkan oleh reaksi
Penyakit yang disebabkan oleh reaksi
sistem kekebalan (sistem imun) tubuh
sistem kekebalan (sistem imun) tubuh
pada
pada
k
k
ulit
ulit
dimana
dimana
sel
sel
darah
darah
putih
putih
atau
atau
antibodi tubuh melawan jaringan tubuh
antibodi tubuh melawan jaringan tubuh
sendiri atau protein ekstraselular
Pemfigus Pemfigus
Pemfigoid bulosa Pemfigoid bulosa
Lupus eritematosus Lupus eritematosus
Psoriasis Psoriasis Angioudema. Angioudema. Skleroderma. Skleroderma. Dermatomiositis Dermatomiositis
Kumpulan penyakit kulit autoimun berbula Kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik yang menyerang kulit dan membran kronik yang menyerang kulit dan membran mukosa
mukosa
Pemfigus vulgaris Pemfigus vulgaris di suprabasaldi suprabasal
Pemfigus eritematosus Pemfigus eritematosus di stratumdi stratum
granulosum granulosum
Pemfigus foliaseus Pemfigus foliaseus di sratumdi sratum
granulosum granulosum
Hilangnya kohesi sel-sel epidermisHilangnya kohesi sel-sel epidermis
AAddaannyya a aannttiibbooddi i IIggG G tteerrhhaaddaap p aannttiiggeenn
d
deetteerrmmiinnaan n yyaanng g aadda a ppaadda a ppeerrmmuukkaaaann keratinosit yang sedang
keratinosit yang sedang berdifberdiferensiasierensiasi
LiLimmffoosisit t T T beberrpeperaran n dadalalam m mmemempprrooduduksksii
pat
patogeogenik nik antantoboobodi di (an(antibtibodiodi)) merusak merusak perlekatan antar sel (desmoglein)
perlekatan antar sel (desmoglein) sel-sel sel-sel epitel menjadi terpisah
Pembetukan bula kendur Pembetukan bula kendur
Nikolski positif Nikolski positif
Akantolisis positif Akantolisis positif
Bentuk yang paling sering ditemukan Bentuk yang paling sering ditemukan
Tidak gatal Tidak gatal
Keadaan umum penderita buruk Keadaan umum penderita buruk
KKulit berlulit berlepuh, Ø 1-10 cm, epuh, Ø 1-10 cm, bula kendurbula kendur, mudah, mudah
pecah, nyeri pada kulit yang terkelupas, erosi pecah, nyeri pada kulit yang terkelupas, erosi
Krusta bertahan lama, hiperpKrusta bertahan lama, hiperpigmentasiigmentasi
Tanda nikolsky ada Tanda nikolsky ada
Menyerang semua selaput lendir Menyerang semua selaput lendir
Nikolsky’s
Lepuhan yang tLepuhan yang terjadi pada PV bererjadi pada PV berhubungan dengan ikhubungan dengan ikatanatan
autoantibody IgG pada permukaan molekul sel keratinosit. autoantibody IgG pada permukaan molekul sel keratinosit.
AAnnttiibbooddi i iinntteerrsseelluulleer r aattaau u PPV V iinni i bbeerriikkaattaan n ddeennggaann
desmosom keratinosit dan dengan area bebas desmosom desmosom keratinosit dan dengan area bebas desmosom pa
pada da memembmbraran n sesel l kkereratatininosositit IkaIkatan auttan autoantioantibodybody menyebabkan kehilangan adhesi sel (akantolisis)
menyebabkan kehilangan adhesi sel (akantolisis)
Adhesi Adhesi intraseluler intraseluler pada epada epidermispidermis melibatkmelibatkan an beberapabeberapa
molekul permukaan sel keratinosit
molekul permukaan sel keratinosit Antibodi pemfigus Antibodi pemfigus mengikat molekul permukaan sel keratinosit desmoglein 1 mengikat molekul permukaan sel keratinosit desmoglein 1 dan desmoglein 3
dan desmoglein 3 ikatan antibodi dengan desmoglein ikatan antibodi dengan desmoglein m
meennyyeebbaabbkkaan n eeffeek k llaannggssuunng g tteerrhhaaddaap p aaddhheerreenn d
deessmmoossoommaal l sseehhiinngggga a mmeemmaaccu u pprroossees s sseelluulleerr
akantolisis akantolisis
Gambaran histopatologGambaran histopatologikik bulabula
intraepidermal suprabasal dan sel-sel yang intraepidermal suprabasal dan sel-sel yang mengalami akantolisis
mengalami akantolisis
Sinonim Sinonim sindrom senear-ushersindrom senear-usher
Keadaan umum penderita baik Keadaan umum penderita baik
Kelainan kulit berupa bercak-bercak eritema Kelainan kulit berupa bercak-bercak eritema
berbatas tegas dengan skuama dan krusta di berbatas tegas dengan skuama dan krusta di muka menyerupai kupu-kupu
muka menyerupai kupu-kupu
Dinding Dinding bula bula kkenduendurr, , mudamudah h pecapecah, h, eroerosif sif
yang
yang dikdikelilingi elilingi dasar dasar eritemaeritematosa, tosa, krusta krusta dandan skuama
skuama
Tanda nikolsky ada Tanda nikolsky ada
Gambaran histopatologiknya Gambaran histopatologiknya terdapatterdapat
akantolisis di epidermis bagian atas di akantolisis di epidermis bagian atas di stratum granulosum
stratum granulosum
Lesi yang lama Lesi yang lama hiperkeratosis hiperkeratosis folikfolikularular,,
akantosis dan diskeratosis stratum granular akantosis dan diskeratosis stratum granular
UmUmumumnnyya a papada da ororanang g dedewwasasa a ususia ia 4040-5-500
tahun tahun
TTeerrddaappaat t eerriitteemma a mmeennyyeelluurruuh h ddiisseertrtaaii
skuama kasar skuama kasar
Bula kendur sedikit, berbau, jarang terdapat Bula kendur sedikit, berbau, jarang terdapat
lesi di mulut lesi di mulut
BBeerrssiiffaat t kkrroonniik k ddaan n rreessppoon n tteerrhhaaddaapp
kortikosteroid kurang baik kortikosteroid kurang baik
GGaammbbaarraan n hhiissttooppaattoollooggii terdapat terdapat
a
akkaannttoolliissiis s ddi i eeppiiddeerrmmiis s bbaaggiiaan n aattaas s ddii stratum granulosum
Pemfigus foliaseus Pemfigus foliaseus
VVarian jinak pemfigus vulgaris, jarang diarian jinak pemfigus vulgaris, jarang di
temukan temukan
Terdapat 2 tipe Terdapat 2 tipe
Neumann Neumann
Tipe neumann Tipe neumann
Menyerupai pemfigus vulgaris Menyerupai pemfigus vulgaris usia mudausia muda
Predileksi Predileksi muk muka, a, aksaksilaila, , gegenitnitalialia a ekseksteternrna,a,
daerah intertrigo daerah intertrigo
TTererdadapapat t bubulala-b-bulula a kkendendur ur memenjnjadadi i ererososi i dadann
k
kememududiaian n memenjnjaadi di vvegegeetatatitif f dadan n prprololififereratatif if papilomatosa
papilomatosa
Perjalanan penyakitnya lebih lama Perjalanan penyakitnya lebih lama
GamGambarbaran an hishistotopatpatoloologigi tim timbul bul prproliolifeferasrasii
pa
papipil-l-papappil il kke e atataas, s, peperturtummbbuhuhaan n kke e bbaawwaahh epidermis , terdapat abses-abses intraepidermal epidermis , terdapat abses-abses intraepidermal
Pemfigus vegetans tipe Neumann Pemfigus vegetans tipe Neumann
Tipe hallopeau Tipe hallopeau
Perjalanan penyakit kronik Perjalanan penyakit kronik
LeLesi si prprimimer er iaialalah h pupuststulul-p-pusustutul l yayang ng bebersrsatatu,u,
m
meelluuaas s kke e ppeerriiffeer r mmeennjjaaddi i vveeggeettaattiif f ddaann m
meennuuttuuppi i ddaaeerraah h yyaanng g lluuaas s ddi i aakkssiilla a ddaann perineum
perineum
Dalam mulut terlihat gambaran granulomatosis Dalam mulut terlihat gambaran granulomatosis
seperti beludru seperti beludru
Gambaran histopatologi Gambaran histopatologi terdapat akantolisis terdapat akantolisis
s
supuprarabbasasalal, , memengngaanndudunng g bbananyyak ak eeososininofofilil,, ter
Kortikosteroid Kortikosteroid
Pada pemfigus vulgaris dapat ditambahPada pemfigus vulgaris dapat ditambahkankan
obat-obatan ajuvan obat-obatan ajuvan
Merupakan penyakit autoimun kronik yang Merupakan penyakit autoimun kronik yang
dapat menyerang semua umur terutama dapat menyerang semua umur terutama orang tua
orang tua
Ditandai oleh adanya bula subepidermalDitandai oleh adanya bula subepidermal
yang besar dan
Terbentuknya bula akibat komplemen yang Terbentuknya bula akibat komplemen yang teraktivasi melalui jalur klasik dan alternatif teraktivasi melalui jalur klasik dan alternatif k
keemmuudidiaan n aakkaan n ddiikkeelluuaarrkkaan n eennzziim m yyaanng g m
meerruussaak k jjaarriinnggaan n sseehhiinngggga a tteerrjjaaddii pemisahan epidermis dan dermis
KKeadaan umum eadaan umum baikbaik
Terdapat pada semua umur terutama orang Terdapat pada semua umur terutama orang
tua tua
KKeellaaiinnaan n kkuulliit t bbeerruuppa a bbuulla a ddaan n ddaappaatt
bercampur vesikel, berdinding tegang ,sering bercampur vesikel, berdinding tegang ,sering disertai eritema
disertai eritema
Predileksi Predileksi ketiak, lengan bagian fleksor, ketiak, lengan bagian fleksor,
dan lipat paha dan lipat paha
Terbentuknya celah di perbatasan dermal- Terbentuknya celah di perbatasan
dermal-epidermal epidermal
Bula terletak di subepidermal, sel infiltratBula terletak di subepidermal, sel infiltrat
yang utama adalah eosinofil yang utama adalah eosinofil
P
Paadda a ppeemmeerriikkssaaaan n iimmuunnoofflluuoorreesseennssii tteerrddaappaat t eennddaappaan n IIggG G ddaan n cc3 3 tteerrssuussuunn seperti pita di B.M.Z. (basement membrane seperti pita di B.M.Z. (basement membrane zone)
Pemfigus vulgaris Pemfigus vulgaris
Kortikosteroid Kortikosteroid
Dermatosis autoimun yang biasanDermatosis autoimun yang biasanyaya
mengenai pada anak usia kurang dari 5 mengenai pada anak usia kurang dari 5 tahun ditandai dengan adanya bula dan tahun ditandai dengan adanya bula dan terdapatnya deposit IgA
terdapatnya deposit IgA
Merupakan peralihan antara pemMerupakan peralihan antara pemfigoidfigoid
bulosa dan
bulosa dan dermatitis herpetifdermatitis herpetiformisormis linearlinear IgA
KKeadaan umum eadaan umum baikbaik
Tidak terlalu gatal Tidak terlalu gatal
mulai penyakitnya mulai penyakitnya mendadak, dapatmendadak, dapat
mengalami remisi dan eksaserbasi mengalami remisi dan eksaserbasi
Kelainan kulit berupa vesikel atau bula, Kelainan kulit berupa vesikel atau bula,
berdinding tegang, bergerombol dan berdinding tegang, bergerombol dan generalisata
Terdapat bula subepidermal berisi neutrofil Terdapat bula subepidermal berisi neutrofil
atau eosinofil
atau eosinofil atau keduanatau keduanyaya
Dermatitis herpertiformis Dermatitis herpertiformis
Sulfonamida Sulfonamida
Baik, umumnya sembuh sebelum akil balik Baik, umumnya sembuh sebelum akil balik
Dermatosis autoimun Dermatosis autoimun dengan ruam dengan ruam polimorpolimorf f
yang berkelom
yang berkelompok dan gatal, pok dan gatal, timbul padatimbul pada masa keham
masa kehamilan dan masa pascaparilan dan masa pascapartustus
Sinonim Sinonim herpes gestationis (tidak adaherpes gestationis (tidak ada
hubunganny dengan herpes) hubunganny dengan herpes)
Merupakan penyakit yang menyerang sistem Merupakan penyakit yang menyerang sistem
konektif dan vaskular konektif dan vaskular
Mempunyai 2 varian : Mempunyai 2 varian :
Lupus eritematosus diskoid Lupus eritematosus diskoid kronik, tidakkronik, tidak
berbahaya berbahaya
suatu penyakit ku
suatu penyakit kulit menahun yang lit menahun yang ditandaiditandai dengan peradangan dan
dengan peradangan dan pembentukanpembentukan jaringan parut yang t
jaringan parut yang terjadi pada wajah,erjadi pada wajah,
telinga, kulit kepala dan kadang pada bagian telinga, kulit kepala dan kadang pada bagian tubuh lainnya.
Penyebab yang pasti tidak diketahui Penyebab yang pasti tidak diketahui
Autoimun Autoimun
Genetik Genetik
Insidens wanita lebih banInsidens wanita lebih banyak daripada priayak daripada pria
biasanya lebih dari 30 tahun biasanya lebih dari 30 tahun
Kira-kira 5% beKira-kira 5% berasosiasi dengan ataurasosiasi dengan atau
menjadi L.E.S. menjadi L.E.S.
Lesi mukosa oral dan lingual jarang Lesi mukosa oral dan lingual jarang
Gejala konstitusional jarang Gejala konstitusional jarang
KKelainan laboratorik dan imunoelainan laboratorik dan imunologik jarang logik jarang
KKelainan biasanya berloelainan biasanya berlokalisasi simetrik dikalisasi simetrik di
muka muka
Lesi terdiri atas bercak-bercak (makula Lesi terdiri atas bercak-bercak (makula
merah atau bercak meninggi) merah atau bercak meninggi)
Bila lesi-lesi berkonfluensi Bila lesi-lesi berkonfluensi menyerupaimenyerupai
kup
kupu-kupu-kupu (butterfly u (butterfly erythema)erythema)
Dapat meninggalkan sikatriks atrDapat meninggalkan sikatriks atrofikofik
Klinis tampak deskuamasi, kadang-kaKlinis tampak deskuamasi, kadang-kadang dang
ulserasi dan sikatrisasi ulserasi dan sikatrisasi
Lupus eritematosus DiskLupus eritematosus Diskoid dimulai denganoid dimulai dengan
mutasi somatic pada sel
mutasi somatic pada sel asal limfositikasal limfositik [[lymlymphophositsiticic ststem cem cellell] pada orang yang] pada orang yang mempun
mempunyai yai predisposisipredisposisi
Pada LED, sel imun yang menPada LED, sel imun yang menyerangyerang
limfosit T limfosit T
Lesi pada kulit dan jaringan parutLesi pada kulit dan jaringan parut
merupakan hasil dan proses inflamasi dan merupakan hasil dan proses inflamasi dan berkarakt
Dermatitis seboroika Dermatitis seboroika
Psoriasis Psoriasis
Kortikosteroid Kortikosteroid
WWanita lebih banyak anita lebih banyak daripada pria,daripada pria,
umumnya terbanyak sebelum usia 40 tahun umumnya terbanyak sebelum usia 40 tahun (antara 20-30 tahun)
(antara 20-30 tahun)
Kira-kira 5% mempunyai lesiKira-kira 5% mempunyai lesi-lesi kulit L.E.D.-lesi kulit L.E.D.
Lesi mukosa lebih sering terutama Lesi mukosa lebih sering terutama padapada
L.E.S. akut L.E.S. akut
Gejala konstitusional imunologik Gejala konstitusional imunologik sering sering
Gejala konstitusional Gejala konstitusional
Kelainan di kulit dan mukosa Kelainan di kulit dan mukosa
kelainan kelainan di alat dalamdi alat dalam
Kelainan di sendi, tulang, otot, kelenjar getah Kelainan di sendi, tulang, otot, kelenjar getah
benign dan sistem saraf benign dan sistem saraf
Kriteria A.R.A. Kriteria A.R.A.
Eritema fasial Eritema fasial
Lesi diskoid Lesi diskoid
Sikatriks hipotrofik Sikatriks hipotrofik
Fotosensitivitas Fotosensitivitas
Ulcerasi Ulcerasi di mdi mulut danulut dan
rinofaring rinofaring Artritis Artritis Serositis Serositis
Kelainan ginjal Kelainan ginjal
Kelainan neurologik Kelainan neurologik
Kelainan darah Kelainan darah
Gangguan imunologik Gangguan imunologik
Diagnosis Diagnosis di di tegakkan tegakkan bilabila
terdapat 4 di antara 11 terdapat 4 di antara 11 manif
Artritis reumatika Artritis reumatika
Sklerosis sistemik Sklerosis sistemik
Kortikosteroid sestemik Kortikosteroid sestemik
Antibiotik Antibiotik Antiviral Antiviral Antifungal Antifungal
LED LED
Wanita lebih banyak Wanita lebih banyak
daripada pria, >30th daripada pria, >30th
5% beraso5% berasosiasi dengansiasi dengan
atau menjadi LES atau menjadi LES
Lesi mukosa dan lingual Lesi mukosa dan lingual
jarang jarang
Gejala konsitusional jarang Gejala konsitusional jarang
Kelainan laboratorik dan Kelainan laboratorik dan
imunologik jarang imunologik jarang
LES LES
Wanita jauh lebih banyak Wanita jauh lebih banyak
dari pria, 20-30th dari pria, 20-30th
5% mempunyai lesi-lesi 5% mempunyai lesi-lesi
kulit LED kulit LED
Sering mengenai mukosa Sering mengenai mukosa
Gejala konstitusional sering Gejala konstitusional sering
Kelainan laboratorik dan Kelainan laboratorik dan
imunologik sering imunologik sering
Merupakan penyakit yang penyebabnya Merupakan penyakit yang penyebabnya autoimun bersifat kronik dan residitif, autoimun bersifat kronik dan residitif, ditandai dengan adanya bercak-bercak ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar
yang kasar, berlapis-lapis , berlapis-lapis dan transparan;dan transparan; diser
disertai fenomena ttai fenomena tetetesan lilin, esan lilin, auspitz danauspitz dan kobner
Sering dijumpai Sering dijumpai
Menyebabkan gangguan kosmetik Menyebabkan gangguan kosmetik
Perjalanan penyakit mPerjalanan penyakit menahun dan residitif enahun dan residitif
Orang kulit putih lebih sering daripada kulitOrang kulit putih lebih sering daripada kulit
berwarna berwarna
Pria lebih banyak daripada wPria lebih banyak daripada wanitaanita
Terdapat pada semua usia umumnya orang Terdapat pada semua usia umumnya orang
dewasa dewasa
Gatal ringan Gatal ringan
Predileksi : pada skalpPredileksi : pada skalp, perbatasan daera, perbatasan daerahh
tersebut dengan muka, ekstremitas bagian tersebut dengan muka, ekstremitas bagian
ekstensor terutama sikuserta lutut dan daerah ekstensor terutama sikuserta lutut dan daerah lumbosakral
lumbosakral
Kelainan kulit berupa bercak-bercak eritema Kelainan kulit berupa bercak-bercak eritema
yang meninggi (plak) dengan skuama di yang meninggi (plak) dengan skuama di atasnya
atasnya
TTerdapat fenomena teterdapat fenomena tetesan lilin , Auspitz danesan lilin , Auspitz dan
kobner kobner
Psoriasis vulgaris tipe plak (lesi-lesinya
berbentuk plak)
Psoriasis gutata diameter < 1 cm, timbulnya
mendadak dan diseminata, umumnya setelah ISPA
Psoriasis inversa tempat predileksi pada
tempat fleksor
Psoriasis eksudativa sangat jarang, kelainan
Psoriasis seboroik Psoriasis seboroik gabungan antaragabungan antara
psoriasis dan d
psoriasis dan dermatitis seboroikermatitis seboroik
Psoriasis pustulosa : Psoriasis pustulosa :
Psoriasis Psoriasis pustulosa palmoppustulosa palmoplantarlantar
Psoriasis pustulosa generalisata Psoriasis pustulosa generalisata
Eritroderma psoriatik Eritroderma psoriatik disebabkan olehdisebabkan oleh
pengobatan topikal yang terlalu kuat atau pengobatan topikal yang terlalu kuat atau oleh penyakitnya sendiri yang meluas
Parakeratosis dan akantosis
Pada stratum spinosum terdapat kelompok
leukosit abses munro
Terdapat papilomatosis dan vasodilatasi di
Dermatofitosis
Sifilis psoriasiformis Dermatitis seboroik
Pengobatan sistemik Kortikosteroid Obat sitostatik Levodopa DDS Siklosporin
Pengobatan topikal
Preparat ter
Kortikosteroid
Ditranol
Pengobatan dengan penyinaran
Calcipotriol
Tazaroten
- Angioedema urtika yg mengenai lapisan
kulit yang lebih dalam submukosa,
subkutis, saluran napas, saluran cerna dan organ kardiovaskuler
E/ : Hampir 80% tidak diketahui, diduga o/ : Obat, makanan,gigitan/sengatan serangga, bhn fotosensitizer, inhalan kontaktan, trauma fisik, infeksi/ infestasi,psikis, genetik dan penyakit sistemik
Patogenesis
Akibat terlepasnya mediator2X dari sel mas basofil terjadi vasodilatasi disertai permeabilitas meningkat, terjadi transudasi cairan yg mengakibatkan pengumpulan cairan setempat tampak edema setempat disertai kemerahan
Didermis Terjadi infiltrasi sel radang (Li,netro, eos) disekitar p. darah.
Mekanisme ini dapat terjadi melalui mekanisme imunologik dan non
Subjektif : Gatal, rasa terbakar atau
tertusuk.
Objektif : Eritema dan edema setempat
berbatas tegas, bag tengah tampak lebih pucat.
Dermografisme
1. Pem. DARAH,URIN, FESES
Pd U dingin pem cryoglobulin & cold nemolysin 2. Pem gigi, THT, vagina
3. Kadar Ig E, eosinofil & C
4. Tes kulit : - tes alergen inhalasi tes gores - tes alergen makanan tes tusuk
- tes alergen dermatofit tes intradermal 5. Tes eliminasi makanan
6. Histopatologik 7. Tes foto temple 8. Tes dgn es
9. Tes dgn air hangat
Penatalaksanaan
Yg terbaik mengetahui penyebab
sulit.
Antihistamin gol AH1 (Sedatif /Non
sedatif)
Kombinasi antihistamin gol AH1 dan
Merupakan Kolagenosis kronis
Timbul bercak putih kekuningan yang keras Dimulai dengan stadium inisial yang
inflamatorik kemudian memasuki fase sklerodermatik
Dibagi dalam 2 bentuk
Skleroderma Sirkumskripta
Faktor familial
Kemungkinan trofonerosis sebagai faktor
yang mendasari, karena dapat timbul setelah terjadi kelainan kelenjar tiroid atau penyakit Raynaud
Dapat timbul setelah faktor provokatif
Dapat sebagai manifestasi faktor
psikosomatik, yang menyebabkan spasme vaskular
Morfea soliter
Morfea gutata
Skleroderma linier
Morfea segmental
Seperti Skleroderma
sirkumskripta, tapi mengenai juga organ viseral
Mempunyai 3 stadium
Stadium I: menyerupai morbus Raynaud
Stadium II: mukosa terserang
Stadium III: Organ viseral terserang
Sindrom CRST ( Raynaud
phenomenon )
Mirip hanya gejala lebih ringan, hanya mengenai esofagus
Terapi ditujukan pada organ yang
terkena
Bila terdapat fenomena raynaud >
lindungi terhadap kedinginan
Vasodilatansia bila ada gejala
vasomotorik
Penyakit degeneratif dan inflamatorik
dengan angiopatia di kulit, subkutis dan otot
Beberapa tanda klinis sama dengan
Progresive sistemik sclerosis dan LES
Dimulai dengan perubahan
khas pada muka terutama palpebra, terdapat eritema dan edema berwarna merah ungu.
Pada palpebra terdapat
talengektasia disertai
paralisis otot ekstravaskular
Fase berikutnya timbul
perubahan pada kutan dan menetap menyerupai LES
Muncul papul Gottron Kelainan kulit terdapat
edematosa dengan eritema atau urtikaria
Kelainan otot : terjadi kelemahan otot Mata : Terdapat perdarahan pada retina
berupa bercak merah seperti wol
Penyakit asosiasi : Artritis reumatoid, LE
Kortikosteroid = prednison 60mg
perhari
Imunostatik = metrotreksat atau
azatiopirin
