FL 007/PB/PI /Rev.0 1
BERITA ACARA
PENGAMBILAN SAMPEL PAKAN IKAN
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... telah dilakukan pengambilan sampel pakan oleh PPC di PT/CV ... Alamat ……… dalam rangka pendaftaran pakan ikan :
1. Nama Petugas PT/CV/... :
...
Jabatan : ... ...
... ...
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama PPC :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersama-sama melakukan pengambilan contoh dilokasi sesuai dengan merk/jenis pakan ikan yang didaftarkan. Adapun sampel pakan yang diambil sebanyak ... (...) sampel dari ... merk pakan, masing-masing merk/jenis terdiri dari 3 (tiga) bagian dengan berat 500 gram dengan rincian : 1 (satu) bagian dikirimkan ke laboratorium penguji, 1 (satu) bagian sebagai arsip perusahaan/kelompok/pembudidaya dan 1 (satu) bagian sebagai arsip DJPB. Rincian merk pakan sebagai berikut :
No Merk Pakan Kode Pakan Jumlah/Kantong 1
2
dalam keadaan baik dan lengkap. Pengiriman sampel pakan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
FL 007/PB/PI/Rev.00
PIHAK KEDUA
( ... ... ) NIP. ...
...
PIHAK KEDUA
( Novieanto Poernomo ) NIP. 19791126 200312
1 002
PIHAK PERTAMA
( ... ... )