1. Identitas klien 2. Keluhan utama
3. Riwayat keluhan saat ini 4. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita b. Hospitalisasi/tindakan operasi 5. Riwayat social
6. Pengkajian pola kesehatan klien saat ini
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan b. Nutrisi
c. Cairan d. Aktivitas
e. Tidur dan istirahat
2. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertemi berhubungan dengan perubahan suhu tubuh.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia.
3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah. 4. Resiko syok hypovolemia berhubungan dengan depresi sumsum
tulang.
5. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan permebilitas kapiler meningkat.
Diagnosa Noc Nic
1. Hipertemi berhubungan dengan perubahan suhu tubuh.
Definisi: peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal Batasan karakteristik:
Thermoregulation Kriteria Hasil :
Suhu tubuh
dalam rentang normal
Nadi dan RR
dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing,
Fever treatment
Monitor suhu
sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan
suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
- Konvulsi
- Kulit kemerahan - Peningkatan suhu
tubuh diatas kisaran normal - Kejang
- Takikardi - Takipnea
- Kulit terasa hangat Faktor-faktor yang berhubungan
- Anastesia - Penurunan
respirasi - Dehidrasi - Pemajanan
lingkungan yang panas
- Penyakit
- Pemakaian pakaian yang tidak sesuai suhu lingkungan - Peningkatan laju
metabolism - Medikasi - Trauma - Aktivitas
berlebihan
merasa nyaman Monitor penurunan
tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb,
dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik Berikan pengobatan
untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid
sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu
minimal tiap 2 jam Rencanakan
monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien
untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu.
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari
nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru
Monitor pola
pernapasan abnormal Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya
intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/ mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid Intake
Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
Weight Management Diskusikan bersama
pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB Diskusikan bersama
pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama
pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama
pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula Yakinkan diet yang
dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi,
misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan:
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien
bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori Berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance Fasilitasi keinginan
pasien untuk menurunkan BB Perkirakan bersama
pasien mengenai penurunan BB Tentukan tujuan
penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan Ajarkan pemilihan
makanan 3. Resiko tinggi kekurangan
volume cairan
berhubungan dengan muntah.
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik :
- Kelemahan - Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
NOC:
Fluid balance Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahanka
n urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah,
nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda
tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Fluid management Timbang
popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign Monitor masukan
makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output Dorong keluarga
untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
4. Resiko perdarahan berhubungan dengan permebilitas kapiler meningkat.
Definisi:
Berisiko mengalami penurunan volume darah yang dapat mengganggu kesehatan
Faktor resiko: - Aneurisme - Sirkumsisi - Defisiensi
pengetahuan - Koagulopati
intravaskuler diseminata - Riwayat jatuh
NOC
Blood lose severity Blood koagulation Kriteria hasil:
- Tidak ada hematuria dan hematemesis
- Kehilangan darah yang terlihat
- Tekanan darah dalam batas normal systole dan diastole
- Tidak ada pendarahan pervagina
- Tidak ada distensi abdominal
- Hemoglobin dan
hematocrit dalam batas normal
NIC
Bleeding precautions
- Monitor ketat tanda-tanda perdarahan
- Catat nilai HB dan HT sebelum dan sesudah terjadinya perdarahan
- Monitor nilai Lab yang meliputi PT,PTT,trombosit
- Monitor TTV ortostatik
- Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif
- Kolaborasi dalam pemberian produk darah
- Gangguan gastrointestinal - Gangguan hati - Koagulopati inheren - Komplikasi pasca
partum
- Komplikasi terkait kehamilan
- Trauma
- Efek samping terkait terapi
- Plasma, PT,PTT, batas normal
dari trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan.
- Hindari mengukur suhu lewat rektal
- Hindari pemberian aspirin dan
anticoagulant
- Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake makanan yang banyak mengandung vitamin K
- Hindari terjadinya konstipasi dengan menganjurkan untuk
mempertahankan intake cairan yang adekuat dan pelembut feses
Bleeding reduction:
- Identifkasi penyebab perdarahan
- Monitor trend tekanan darah dan parameter
hemodinamik
- Monitor status cairan yang
meliputi intake dan output
- Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan
- Pertahankan patensi IV line
berhubungan dengan
depresi sumsum tulang. Syok prevention Syok management Kriteria Hasil:
Nadi dalam batas yang diharapkan
Irama jantung dalam batas yang diharapkan Frekuensi nafas dalam
batas yang diharapkan Irama pernafasan dalam
batas yang diharapkan Natrium serum dbn Kalium serum dbn Klorida serum dbn Kalium serum dbn Magnesium serum dbn PH darah serum dbn Hidrasi:
Indicator:
Mata cekung tidak ditemukan
Demam tidak ditemukan TD dbn
Hematocrit dbn
Syok prevention
- monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR, dan ritme, nadi perifer, dan kapiler refill.
- monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan
- monitor suhu dan pernafasan - monitor input dan output - pantau nilai lab:
HB,HT,AGD dan Elektrolit - Monitor hemodinamik
invasi yang sesuai - Monitor tanda dan gejala
asites
- Monitor tanda awal syok - Tempatkan pasien pada
posisi supine, kaki elevasi, untuk peningkatan preload dengan tepat
- Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas
- Berikan cairan IV dan atau oral yang tepat
- Berikan vasodilator yang tepat
- Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan gejala datangnya syok
- Ajarkan keluarga dan pasien untuk mengatasi gejala syok Syok management:
- Monitor fungsi renal - Monitor tekanan nadi - Monitor status cairan
atau input output
- Catat gas darah arteri dan oksigen dijaringan - Monitor EKG yang
sesuai
- Memanfaatkan
pemantuan jalur arteri untuk akurasi pembacaan tekanan darah sesuai
- Menggambarkan gas darah arteri dan monitor jaringan oksigen
- Memantau tren dalam parameter hemodinamik - Memantau faktor
penentu pengiriman jaringan oksigen
- Memantau tingkat karbondioksida , Sublingual dan atau tonometry lambung sesuai
- Memonitor gejala gagal pernafasan
- Monitor nilai laboratorium
- Masukkan dan memelihara besarnya kobosanan akses IV 6. Perfusi jaringan
berhubungan dengan permebilitas kapiler meningkat.
Definisi : Penurunan
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil :
a. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik : Renal
- Perubahan tekanan darah di luar batas parameter - Hematuria
- Oliguri/anuria - Elevasi/penurunan
BUN/rasio kreatinin Gastro Intestinal
- Secara usus hipoaktif atau tidak ada
- Nausea
- Distensi abdomen
- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) Peripheral
- Edema
- Tanda Homan positif - Perubahan karakteristik
kulit (rambut, kuku, air/kelembaban)
- Denyut nadi lemah atau tidak ada
- Diskolorisasi kulit - Perubahan suhu kulit - Perubahan sensasi - Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh - Pulsasi arterial berkurang - Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara - Kelemahan ekstremitas
atau paralis
- Perubahan status mental
dengan :
Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada
ortostatikhipertensi Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
menunjukkan
perhatian, konsentrasi dan orientasi
memproses informasi membuat keputusan
dengan benar c. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
panas/dingin/tajam/tump ul
Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil - Kesulitan untuk menelan - Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar - Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan - Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri - Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam) - Bronkospasme
- Dyspnea - Aritmia
- Hidung kemerahan - Retraksi dada - Nyeri dada Faktor-faktor yang berhubungan : - Hipovolemia - Hipervolemia
- Aliran arteri terputus - Exchange problems - Aliran vena terputus - Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler - Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
3. Implementasi
Setelah rencana tindakan keperawatan disusun secara sistemik. Selanjutnya rencana tindakan tersebut diterapkan dalam bentuk kegiatan yang nyata dan terpadu guna memenuhi kebutuhan dan mencapai tujuan yang diharapkan.
4. Evaluasi
Diagnosa 1
Suhu tubuh kembali normal (rentan 36,50C – 37,50C).
Diagnosa 2
Nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan tubuh. Diagnosa 3
Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh dapat terastasi dengan intake dan outpun yang sesuai dengan kebutuhan tubuh.
Diagnosa 4
Resiko syok dapat teratasi dengan tidak adanya tanda-tanda syok. Diagnosa 5
