Oleh: Kirubanandan Sathya Moorthy NIM : Pembimbing : 1. Ervina Sofyanti, drg.,sp.ort (K) 2. Dr.Trelia Boel, drg.,m.kes.,sp.

VALIDITAS DAN RELIABILITAS PENGUKURAN ASIMETRI MANDIBULA DALAM ARAH VERTIKAL BERDASARKAN KAJIAN RADIOGRAFI PANORAMIK

DAN SEFALOMETRI POSTERIOR ANTERIOR PADA MAHASISWA FKG USU

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh:

Kirubanandan Sathya Moorthy NIM : 140600203

Pembimbing : 1. Ervina Sofyanti, drg.,Sp.Ort (K)

2. Dr.Trelia Boel, drg.,M.Kes.,Sp.RKG(K)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2018

Fakultas Kedokteran Gigi Departemen Ortodonsia Tahun 2018

Kirubanandan Sathya Moorthy

Validitas Dan Reliabilitas Pengukuran Asimetri Mandibula Dalam Arah Vertikal Berdasarkan Kajian Radiografi Panoramik Dan Sefalometri Posterior Anterior Pada Mahasiswa Fkg Usu.

XI + 42

Pengukuran kuantifikasi asimetri kraniofasial termasuk jarak linier, sudut, rasio dan perbedaan sisi antara kanan dan kiri telah banyak diteliti pada radiografi panoramik dan sefalometri PA. Perkembangan metode pengukuran diperlukan dalam penegakan diagnosis asimetri mandibula yang tepat dalam praktek kedokteran gigi untuk merawat kasus maloklusi dengan asimetri mandibula. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui validitas dan reliabilitas pengukuran asimetri mandibula dalam arah vertikal berdasarkan kajian radiografi panoramik dan sefalometri posterior anterior pada mahasiswa FKG USU berdasarkan teknik Kjellberg. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan pendekatan cross sectional pada 43 mahasiswa FKG USU dengan asimetri mandibula dalam arah vertikal dengan teknik Kjellberg menggunakan radiogrtafi panoramik dan sefalometri PA. Hasil validitas dan reliabilitas penelitian menunjukkan radiografi panoramik dan sefalometri PA menunjukkan valid dan reliabel dalam pengukuran asimetri mandibula dalam arah vertikal berdasarkan teknik Kjellberg.

Hasil penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam pengukuran asimetri mandibula dalam arah vertikal pada kedua radiografi dengan menggunakan teknik Kjellberg, nilai p (0.073 – 0.321 > 0.05). Dapat disimpulkan bahwa penilaian asimetri mandibula dalam arah vertikal dapat menggunakan radiografi panoramik dan sefalometri PA.

Daftar Rujukan : 36 (1994 -2017)

PERNYATAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui dan dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi

Medan, 04 Juni 2018

Pembimbing Tanda Tangan

Ervina Sofyanti,drg., Sp.Ort (K) ………

NIP: 198003232008122002

Dr.Trelia Boel, drg.,M.Kes.,Sp.RKG(K) ………....

NIP: 196502141992032004

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji Pada tanggal 04 Juni 2018

TIM PENGUJI

KETUA : 1. Ervina Sofyanti, drg.,Sp.Ort.(K)

2. Dr. Trelia Boel,drg.,M.Kes.Sp.RKG.(K)

ANGGOTA : 1. Prof. Nazruddin.drg.,PhD.C Ort.Sp.Ort.(K)

2. Mimi Marina Lubis,drg.Sp.Ort.

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan berkat dan karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “Validitas Dan Reliabilitas Pengukuran Asimetri Mandibula Dalam Arah Vertikal Berdasarkan Kajian Radiografi Panoramik Dan Sefalometri Posterior Anterior Pada Mahasiswa Fkg Usu” sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi pada Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

Rasa hormat dan ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada orang tua tercinta, yaitu Sathya Moorthy dan Vijaya, yang selalu ada untuk mendukung dan mendoakan penulis dalam mengerjakan skripsi ini sehingga semakin termotivasi dalam pengerjaannya.

Dalam penulisan skripsi ini, penulis banyak mendapat banyak bimbingan, bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Untuk itu dengan segala kerendahan hati penulis menyampaikan rasa terima kasih kepada:

1. Dr. Trelia Boel, drg., Sp.RKG(K) sebagai Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara dan sebagai pembimbing yang telah meluangkan banyak waktu, tenaga, motivasi dan kesabaran untuk membimbing, diskusi, dan memberi saran sehingga skripsi ini dapat diselesaikan dengan baik

2. Erna Sulistyawati, drg., Sp.Ort.(K) sebagai Ketua Departemen Ortodonsia Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara

3. Aditya Rachmawati, drg., Sp.Ort., sebagai koordinator skripsi di Departemen Ortodonsia Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

4. Ervina Sofyanti, drg., Sp.Ort.(K) sebagai pembimbing yang telah meluangkan banyak waktu, tenaga, motivasi dan kesabaran untuk membimbing, diskusi, dan memberi saran sehingga skripsi ini dapat diselesaikan dengan baik.

5. Prof. Nazruddin.drg.,PhD.C Ort.Sp.Ort.(K) sebagai penguji yang telah

memberikan saran dan masukan untuk penulis.

6. Mimi Marina Lubis,drg.Sp.Ort. sebagai penguji yang telah memberikan saran dan masukan untuk penulis

7. Prof. Slamat Tarigan.drg.,Ms.,Ph.D selaku dosen pembimbing akademik yang telah membimbing penulis selama menjalani program akademik.

8. Seluruh staf pengajar dan pegawai Departemen Ortodonsia dan Unit Radiologi FKG Universitas Sumatera Utara atas bantuan dan motivasinya.

9. Teman-teman terkasih Lavannya, Pavitraa, Thivashini dan Baldeep yang selalu ada dalam membantu dan memberi semangat kepada penulis sehingga penulis termotivasi dalam menyusun skripsi ini.

10. Teman-teman di Departemen Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi

Universitas Sumatera Utara yang telah saling membantu dan memberikan semangat, terutama untuk Jesslyn dan Keishini.

11. Teman teman angkatan 2014 yang saling mendukung satu sama lain dalam pengerjaan skripsi, serta seluruh senior dan junior yang tidak dapat disebutkan satu per satu atas dukungan dan semangat yang diberikan kepada penulis.

Penulis menyadari masih terdapat kekurangan dan keterbatasan ilmu dalam skripsi ini. Namun dengan kerendahan hati, penulis berharap semoga skripsi ini dapat memberikan sumbangan pikiran yang berguna bagi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, pengembangan ilmu, dan masyarakat dibidang asimetri mandibular.

Medan, 06 Juni 2018

Penulis,

Kirubanandan Sathya Moorthy

NIM: 140600203

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ...

HALAMAN PERSETUJUAN ...

KATA PENGANTAR... iii

DAFTAR ISI ... v

DAFTAR TABEL………..………….. vii

DAFTAR GAMBAR ... viii

DAFTAR LAMPIRAN……… ix

BAB 1 PENDAHULUAN ... 1

1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Rumusan Masalah ... 4

1.3 Tujuan Penelitian ... 5

1.4 Hipotesis Penelitian ... 5

1.5 Manfaat Penelitian... 5

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 6

2.1 Asimetri Mandibula… ... 6

2.2 Klasifikasi Asimetri ... . 7

2.2.1Asimetri Dental ... 7

2.2.2 Asimetri Skeletal ... 7

2.2.3 Asimetri Fungsional ... 9

2.2.4 Asimetri Jaringan Lunak ... 9

2.3 Pemeriksaan Klinis…... 10

2.3.1 Evaluasi Midline Gigi……….………….. 10

2.3.2 Evaluasi Oklusi Vertikal………. ………... 10

2.3.3 Evaluasi Oklusi Dalam Arah Transversal dan Sagital….. 11

2.3.4 Evaluasi Skeletal dan Jaringan Lunak Secara Transversal. 11

2.4 Radiografi………. 11

2.4.1 Sejarah Perkembangan Radiografi Kedokteraan Gigi……. 11

2.4.2 Radiografi Panoramik……….………. 12

2.4.3 Radiografi Posterior Anterior……….………. 13

2.4.4 Cone Beam Computed Tomography……… . 15

2.4.5 Metode Pengukuran... 17

2.4.6 Validitas dan Reliabilitas Pengukuran... 18

2.4.7 Akurasi Diagnosis Antara Radiografi Digital dan Konventional ... 19

2.4.8 Analisis Gambar Dalam Radiografi Digital………...…. 19

2.5 Kerangka Teori ……….. 21

2.6 Kerangka Konsep ……….. 22

BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN... 23

3.1 Jenis Penelitian... 23

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ... 23

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ... 23

3.4 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional ... 24

3.5 Alat dan Bahan……… 26

3.6 Prosedur Penelitian ... 28

3.7 Pengolahan Data………. 30

3.8 Analisis Data ... 30

3.9 Etika Penelitian... 31

BAB 4 HASIL PENELTIAN ... 32

BAB 5 PEMBAHASAN ... 35

BAB 6 KESIMPULAN ... 38

DAFTAR PUSTAKA ………. 39

LAMPIRAN

DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

1. Definisi Operasional………... 25 2. Distribusi jumlah sampel berdasarkan jenis kelamin dan usia... 32 3. Hasil validitas dan reliabiltas pengukuran asimetri mandibula dalam arah

vertikal pada radiografi Panoramik dan Sefalometri PA menggunakan Uji

Pearson... 33

4. Hasil menunjukkan rerata hasil pengukuran radiografi Panoramik dan

Sefalometri PA pada mahasiswa FKG USU menggunakan Chi-Square... 34

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

1. Mandibula... ... 6

2. Asimetri Berhubungan dengan Hiperplasia Hemimandibular ... 8

3. Pasien dengan Elongasi Hemimandibular pada sisi kiri wajah ... 9

4. Diskrepansi Midline Gigi ... 10

5. Radiografi Panoramik………. 13

6. Titik-titik Analisis pada Radiografi Panoramik………… ………….. 13

7. Radiografi Sefalometri Posterior Anterior dalam Kasus Asimetri……. 15

8. Titik-titik Analisis pada Sefalometri Posterior Anterior………. 15

9. Radiografi CBCT………. 16

10. Pengukuran Tinggi Kondilus dan Ramus Mengunakkan Metode Kjellberg 17

11. Rumus untuk menghitung simetri mandibula menurut Indeks Simetri (IS) dari Kjellberg... 18

12. Alat-alat digunakan...……….. 27

13. Softcopy radiografi panoramik dan sefalometri posterior anterior…….. 27

14. Pemeriksaan klinis... 28

15. Pengukuran tinggi kondilus pada radiografi panoramik dengan menggunakan Software Cliniview... 29

16. Pengukuran tinggi kondilus pada radiografi sefalometri PA dengan

menggunakan Software Cliniview... 30

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran

1. Lembar penjelasan kepada calon subjek penelitian

2. Lembar persetujuan setelah penjelasan (informed consent) 3. Kuesioner penelitian

4. Lembar pemeriksaan 5. Lembar biaya penelitian 6. Lembar Hasil Data Pretest 7. Lembar Hasil Data 8. Lembar Output Spss 9. Tabel r

10. Lembar Ethical Clearance

1

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Setiap individu dalam suatu populasi memiliki karakteristik atau perbedaan tertentu yang terlihat unik. Simetri tubuh kanan dan kiri yang sempurna merupakan konsep hipotetis yang jarang berlaku pada makhluk hidup.

^1,2

Kata simetri berasal dari bahasa Yunani yaitu Symmetria yang berarti sebagai ukuran. Simetri didefinisikan sebagai korespondensi dalam ukuran, bentuk dan posisi relatif bagian pada sisi berlawanan dari garis pemisah atau bidang median.

³

Saat diterapkan pada wajah manusia, terlihat ketidakseimbangan antara sisi kanan dan kiri.

^3,4

Penyimpangan dari simetri sempurna pada organisme dikenal beberapa jenis asimetri, antara lain : asimetri berfluktuasi, directional asimetri dan anti asimetri.

⁵

Mandibula adalah satu-satunya tulang yang bergerak di tengkorak. Asimetri mandibula adalah salah satu kelainan kraniofasial yang umum terjadi karena pergeseran lateral pada garis tengah mandibula berawal dari pertumbuhan asimetri mandibula atau penyakit tertentu yang mempengaruhi pertumbuhan wajah.

^6,7

Menurut penelitian Kula (1994) , menyatakan apabila selisih perbedaan dimensi lebih dari 2-3 mm antara kedua sisi mandibula, maka keadaan tersebut dapat dianggap sebagai kondisi asimetri ( Cit Ramirez dkk., 2010).

^8,9

Beberapa peneliti yang lain menyatakan selisih perbedaan dimensi harus sama dengan atau lebih besar dari 4 mm untuk dianggap sebagai asimetri mandibula.

^10,11

Garis tengah gigi rahang atas dan rahang bawah idealnya bertepatan dengan garis tengah wajah. Jika garis tengah gigi mandibula bertepatan dengan titik dagu maka asimetri bersifat skeletal Asimetri mandibula dapat disebabkan oleh kurang atau berlebihnya pertumbuhan mandibula dan ramus, atau pengeseran mandibula karena pertumbuhan asimetri struktur lainnya.

^1,12,13

Dalam kasus asimetri mandibula menurut Severt dan Proffit, penyimpangan

dalam arah lateral lebih sering terjadi pada bagian bawah dari satu per tiga wajah, dan

85% kelainan yang menunjukkan kecenderungan pergeseran lateral ke sisi kiri yang

2

diwariskan sehingga terlihat pertumbuhan yang berlebihan di bagian kanan atau pertumbuhan yang kurang di sisi kiri mandibula.

¹⁴

Oklusi yang tidak seimbang pada pasien dengan asimetri mandibula dapat menyebabkan distribusi ketegangan abnormal pada permukaan artikular dan menganggu proses remodelling osseus pada kondilus dan fossa glenoidalis. Hal tersebut menyebabkan tekanan berlebihan dan penurunan fungsional sendi temporomandibula. Penyimpangan mandibula untuk jangka waktu lama dapat menyebabkan asimetri mandibula, terutama di daerah kondilus karena selama periode pertumbuhan perpindahan kondilus pada fossa glenoidalis menginduksi pertumbuhan kondilus secara berbeda.

^6,14,15

Asimetri wajah dapat terjadi secara unilateral atau bilateral serta terjadi dan dalam arah vertikal, sagital dan transversal.

^1,2,3

Asimetri kondilus dalam arah vertikal dianggap sebagai faktor risiko yang menyebabkan gangguan sendi temporomandibula. Asimetri kondilus dalam arah vetikal ditentukan dengan membandingkan tinggi kondilus secara vertikal antara kondilus kiri dan kanan.

¹⁶

Menurut penelitian Derlin menyatakan bahwa kondilus memainkan peran penting sebagai pusat utama pertumbuhan mandibula dan berperan sebagai pivot ujung rahang yang berfungsi di tengkorak (Cit Lin dkk).

¹⁷

Akibat asimetri, aktivitas rahang akan menunjukkan sisi kanan dan kiri mandibula tumbuh secara tidak seimbang.

^16,17

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ramirez-Yanez dkk, untuk menentukan prevalensi asimetri mandibula selama periode gigi bercampur pada anak- anak. Penelitian secara retrospektif pada 327 anak-anak (laki-laki: 169; perempuan:

158), berusia antara 8 hingga 12 tahun. Empat pengukuran linear yang digunakan dalam penelitian ini adalah tinggi ramus mandibula, lebar ramus, tinggi korpus, panjang korpus, dua pengukuran angular yaitu gonial mandibula (Go) dan kondilus mandibula (Co). Hasil penelitian menunjukkan lebih dari 50% (n=163) sampel mempunyai asimetri mandibula yang sedang hingga berat. Hal ini berkaitan dengan perbedaan indeks simetri sudut gonial dan sudut kondilus mandibula antara sisi kanan dan kiri.

⁸

Menurut penelitian Vig dan Hewitt (1979) untuk mengetahui simetri berbagai

bagian wajah, mengevaluasi 63 sefalogram postero-anterior pada anak-anak normal

yang berusia 9 sampai 18 tahun (Cit Annison dkk). Hasil penelitian Vig dan Hewitt

menjelaskan bahwa rerata asimetri ditemukan pada sebagian besar anak-anak dengan

3

sisi kiri yang lebih besar. Daerah tengkorak dan mandibula menunjukkan kelebihan pada sisi kiri, sedangkan daerah rahang maksila menunjukkan sisi kanan yang lebih besar. Vig dan Hewitt menjelaskan pertumbuhan kondilus lebih ke arah kiri disebabkan oleh berlakunya adaptasi kompensasi kondilus sewaktu pertumbuhan mandibula yang bersifat independen dalam pola pertumbuhan dan perkembangan mandibula yang ditentukan secara genetik.

¹

Asimetri mandibula dapat didiagnosis melalui pemeriksaan klinis, fotografi dan pemeriksaan radiografi yang meliputi pandangan frontal dan lateral, misalnya radiografi sefalometri lateral (SL), sefalometri Postero-Anterior (PA), radiografi panoramik , cone-beamed computed tomography (CBCT), submento-vertex dan single- positron emission computed tomography (SPECT). Radiografi panoramik memungkinkan pandangan bilateral dan informasi yang memadai mengenai pengukuran vertikal. Proyeksi yang berguna untuk memeriksa struktur dental serta tulang maksila dan mandibula. Bentuk ramus mandibula dan kondilus pada kedua sisi dapat dibandingkan secara jelas.

^1,3,4

Studi pada radiografi panoramik menunjukkan bahwa pengukuran horizontal cenderung tidak dapat diandalkan karena variasi pembesaran nonlinier pada kedalaman objek yang berbeda, sedangkan pengukuran vertikal dan sudut dapat diterima jika kepala pasien diposisikan dengan benar pada peralatan.

^18,19

Proyeksi pada sefalometri PA menunjukkan rongga tengkorak, terutama tulang dahi dan rahang. Posisi dan teknik pengambilan membutuhkan perhatian khusus mengingat kesulitan dan keterbatasan yang sering dijumpai pada pemeriksaan sefalometri PA, antara lain : kesulitan dalam reprodusibilitas postur kepala, identifikasi titik referensi dari struktur anatomi yang tumpang tindih atau tidak teridentifikasi oleh karena teknik radiograf yang kurang baik, paparan radiasi yang berlebihan, serta potensi informasi yang kurang, yang hanya memberi informasi tentang asimetri dan lebar rahang.

^6,20

Pengukuran adalah prosedur menentukan kualitas atau kuantitas dari

karakteristik subjek penelitian. Pengukuran variabel menghasilkan sekumpulan nilai

atau atribut dari individu-individu yang disebut data. Data dianalisis untuk

menghasilkan informasi. Informasi diinterpretasikan dan digunakan oleh pengguna

4

hasil penelitian. Kesalahan dalam pengukuran, disebut measurement bias, menghasilkan data yang tidak valid, mengakibatkan hasil-hasil penelitian tidak valid, tidak benar. Aspek validitas dan reliabilitas suatu pengukuran memainkan peranan dalam tingkat persisi pengukuran. Konsep validitas menjadi suatu hal yang penting ketika mempertanyakan kualitas hasil suatu penelitian kualitatif. Konsep reliabilitas sering menjadi pertimbangan lain dalam menilai keilmiahan suatu temuan penelitian kualitatif dan juga memperlihatkan konsistensi hasil temuan ketika dilakukan oleh peneliti yang berbeda dengan waktu yang bebeda.

^21,22

Beberapa penulis menyatakan bahwa struktur yang paling penting dalam menentukan asimetri mandibula adalah kondilus dan ramus. Kjellberg (1994), memodifikasikan metode Habets dengan mengukur tinggi kondilus dari permukaan yang paling superior pada kondilus mandibula ke insisura mandibula. Hal ini dilakukan untuk menghindari kesalahan dari perbedaan hasil pengukuran yang dihasilkan dari setiap mesin radiografi, pembesaran hasil radiografi dan kesalahan dalam penempatan posisi kepala.

²¹D

engan demikian, penilaian metode pengukuran sesuai dengan aslinya memerlukan penilaian validitas dan reprodusibilitas untuk menilai asimetri wajah dan penting dalam praktik klinis ortodonti sehari-hari. Radiografi panoramik merupakan radiografi rutin pada pasien usia tumbuh kembang yang dibutuhkan untuk diagnosis dan perawatan kelainan dental karena efek radiasinya lebih kecil dibandingkan radiografi lainnya, misalnya: sefalometri. Identifikasi asimetri wajah sejak usia dini pada pasien yang sedang tumbuh dapat membantu mencegah deformitas wajah yang berkaitan dengan pertumbuhan pada individu yang sedang mengalami tumbuh kembang. yang seharusnya dikaitkan dengan pertumbuhan sebagai individu mendekati masa remaja. Oleh karena itu, peneliti tertarik membandingkan penilaian asimetri mandibula berdasarkan kajian radiografi panoramik dan sefalometri PA karena sama- sama dinilai dalam arah frontal.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana validitas pengukuran asimetri mandibula dalam arah vertikal

5

berdasarkan kajian radiografi panoramik dan sefalometri posterior anterior pada mahasiswa FKG USU?

2. Bagaimana reliabilitas pengukuran asimetri mandibula dalam arah vertikal berdasarkan kajian radiografi panoramik dan sefalometri posterior anterior pada mahasiswa FKG USU?

1.3 Tujuan Penelitian

1. Untuk mengetahui validitas foto panoramik dan sefalometri PA pada kasus asimetri mandibula pada mahasiswa FKG USU?

2. Untuk mengetahui reliabilitas foto panoramik dan sefalometri PA pada kasus asimetri mandibula pada mahasiswa FKG USU?

1.4 Hipotesis Penelitian

1. Radiografi panoramik dan sefalometri PA sama-sama valid dan reliabel dalam mengukur asimetri mandibula dalam arah vertikal.

1.5 Manfaat Penelitian Manfaat teoritis adalah:

1. Dapat digunakan untuk menambah informasi tentang metode yang tepat untuk menilai simetri mandibula dan perawatan asimetri mandibula di klinik ortodonsia RSGM FKG USU.

2. Bagi institusi pendidikan diharapkan dapat menambah data penelitian dan bahan acuan untuk penelitian lebih lanjut.

Manfaat praktis adalah:

1. Memberikan informasi bagi klinisi dalam menegakkan diagnosis dan rencana perawatan yang tepat untuk kasus asimetri mandibula.

2. Perkembangan mandibula pada saat usia pubertas merupakan masa dimana terjadi peningkatan permintaan perawatan ortodonti sehingga deteksi dari asimetri mandibula diharapkan dapat membantu meramalkan prognosis perawatan ortodonsia.

3. Sebagai sumber untuk penelitian lanjutan.

6

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Mandibula merupakan satu-satunya tulang yang ada di tengkorak yang dapat bergerak serta tulang muka yang paling besar dan kuat (Gambar 1).

^7,24

Bagian wajah mencakup maksila, mandibula, dan asimetri skeletal lebih sering terjadi pada mandibula.

¹

Selain itu mandibula merupakan organ yang bebas bergerak dan dapat beradaptasi secara fungsional, sedangkan maksila terhubung kaku pada struktur skeletal yang berdekatan dengan sutura dan sinkondrosis.

^7,25

Gambar 1. Mandibula

²⁴

2.1 Asimetri Mandibula

Asimetris mandibula adalah salah satu kelainan kraniofasial yang umum terjadi

karena pergeseran lateral pada garis tengah mandibula, yang berawal dari pertumbuhan

asimetris mandibula atau penyakit tertentu yang mempengaruhi pertumbuhan wajah.

^6,7

Menurut Kula menyatakan apabila selisih perbedaan dimensi lebih dari 2-3 mm antara

kedua sisi mandibula, maka keadaan tersebut dapat dianggap sebagai kondisi asimetri

(Cit Ramirez 2010).

^8,9

Beberapa peneliti yang lain menyatakan selisih perbedaan

7

dimensi harus sama dengan atau lebih besar dari 4 mm untuk dianggap sebagai asimetri mandibula.

^10,11

Asimetris mandibula dapat disebabkan oleh pertumbuhan mandibula dan ramus yang berlebihan atau kurang, atau pengeseran mandibula karena pertumbuhan asimetris struktur lainnya.

³

Pengukuran simetri dari individu diukur dengan selish nilai kanan dan kiri dari sifat pasangan bilateral. Dengan mempelajari distribusi asimetri ini pada tingkat populasi, kita dapat membedakan antara tiga jenis asimetri biologis: asimetri berfluktuasi, asimetri directional dan antisimetri. Asimetri berfluktuasi ditandai dengan penyimpangan kecil yang random dari simetri bilateral sempurna. Penyimpangan kecil yang random ini menghasilkan distribusi asimetri normal atau leptokurtik sekitar rata- rata nol. Directional asimetri ditandai dengan distribusi simetri yang tidak berpusat di sekitar nol namun bias secara signifikan, terhadap sifat yang lebih besar baik di sisi kiri maupun kanan. Anti simetri ditandai dengan berpusat di sekitar rata-rata nol; Namun, individu simetris lebih jarang daripada yang terlihat pada distribusi asimetri yang berfluktuasis sehingga distribusinya lebih datar atau, yang paling ekstrem, bimodal.

Simetri directional dan antisimetri dikendalikan secara progresif dan cenderung memiliki signifikansi beradaptif. Asimetri yang berfluktuasi, di sisi lain, tidak mungkin bersifat adaptif karena simetri diharapkan menjadi keadaan ideal.

^5,11

2.2 Klasifikasi Asimetri

Asimetri dapat diklasifikasikan berdasarkan struktur kraniofasial yang terlibat, yaitu tipe dental, skeletal, jaringan lunak dan fungsional.

^1,3,4

2.2.1 Asimetri dental

Asimetri dental dapat disebabkan oleh kehilangan gigi sulung secara dini, kehilangan gigi secara kongenital, kebiasaan jelek seperti mengisap ibu jari sehingga dapat mengakibatkan lengkung gigi yang asimetri.

^1,3,4

2.2.2 Asimetri Skeletal

Asimetri skeletal disebabkan oleh kelainan pada maksila atau mandibula

ataupun kedua rahang yang melibatkan satu atau lebih tulang di daerah kraniofasial.

^1,3,4

8

Hasil dari asimetri skeletal mandibula telah diklasifikasikan oleh Obwegeser dan Makek menjadi dua kategori yaitu hiperplasia hemimandibula dan elongasi hemimandibula.

^3,4

2.2.2.1 Tipe Asimetri Skeletal

2.2.2.1.1 Hiperplasia Hemimandibula

Hemimandibula hiperplasia adalah pembesaran satu sisi mandibula yang melibatkan kondilus, leher kondilus, ramus, dan badan mandibula. Perbedaan vertikal yang jelas dari mandibula terlihat secara klinis karena pertumbuhan mandibula yang meningkat pada satu sisi dapat menyebabkan turunnya mandibula sisi lain (Gambar 2).

Bagian yang berlawanan dari mandibula dipengaruhi oleh hiperplasia unilateral karena batas inferior berputar secara lateral dan ke arah atas. Akibatnya penampilan wajah terlihat meninggi pada di sisi yang terkena disertai penurunan ketinggian di sisi normal.

^3,4,24

Gambar 2. Asimetri berhubungan dengan hiperplasia hemimandibula

¹²

2.2.2.1.2 Elongasi Hemimandibula

Elongasi hemimandibula dikaitkan dengan perpanjangan kondilus dan ramus

dalam arah vertikal, atau sebagai perpanjangan dari tubuh dalam arah horizontal

(Gambar 3). Sisi yang mempengaruhi mandibula lebih panjang dari sisi lainnya tetapi

9

belum tentu dapat dikategorikan sebagai prognatisme. Pembesaran kondilus tidak jelas dan meski terjadi pemanjangan pada kondilus, tinggi wajah pada sisi yang terkena dan yang tidak terkena sama. Perubahan progresif yang dihasilkan oleh pertumbuhan kondilus berlebihan menyebabkan deviasi dagu dan juga crossbite. Biasanya, perpanjangan stabil saat pasien berhenti bertumbuh.

^3,4,24

Gambar 3. Pasien dengan elongasi hemimandibula pada sisi kiri wajah.

⁴

2.2.3 Asimetri Fungsional

Asimetri karena fungsional biasanya disebabkan oleh adanya gangguan yang menghalangi terjadinya posisi relasi sentrik yang benar yang berupa konstriksi rahang atas posisi gigi yang salah. Hal-hal tersebut dapat menyebabkan kontak prematur saat relasi sentrik yang mengakibatkan terjadinya pergeseran mandibula.

^1,3,4

2.2.4 Asimetri Jaringan Lunak

Asimetri jaringan lunak merupakan ketidakseimbangan pembentukan otot pada

wajah.

^13,17

Asimetri jaringan lunak biasanya menyebabkan disproporsi wajah dan

diskrepansi garis tengah wajah. Asimetri jaringan lunak biasanya juga dapat disertai

10

dengan penyakit seperti hemifasial atrofi atau cerebral palsy. Selain itu, fungsi otot yang abnormal dapat menyebabkan deviasi dental dan skeletal.

^1,4

2.3 Pemeriksaan Klinis

Pemeriksaan klinis dimulai dari keluhan utama pasien dan dilanjutkan dengan pemeriksaan riwayat medis. Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan visual pada seluruh wajah, palpasi untuk menentukan defek jaringan lunak atau tulang, pemeriksaan midline dental dan midline wajah.

^1,3,4

2.3.1 Evaluasi Midline Gigi

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan klinis evaluasi midline dental adalah sebagai berikut relasi sentrik, kontak inisial, dan oklusi sentrik dan saat membuka mulut (Gambar 4). Asimetri yang disebabkan oleh struktur skeletal atau dental yang tidak disertai oleh faktor lain akan menunjukkan diskrepansi midline pada saat relasi sentrik dan oklusi sentrik.

¹³

Asimetri yang disebabkan oleh gangguan oklusal dapat menyebabkan pengeseran mandibula di mana pergeseran boleh sama atau berlawanan dengan arah asimetri dental atau diskrepansi skeletal. Evaluasi kondisi TMJ juga perlu dilakukan untuk mencegah asimetri fungsional.

^1-4

Gambar 4. Diskrepansi midline dental

⁴

2.3.2 Evaluasi Oklusi Vertikal

Bidang oklusal yang miring menunjukkan adanya perbedaan tinggi kondilus

dan ramus pada sisi kanan dan kiri. Asimetri ini dapat diobservasi dengan menginstruksi

pasien mengigit sebuah tongue blade dan memeriksa relasi berdasarkan dataran

11

interpupil.

^1,3,4

Lundstorm menyatakan bahwa penggunaan median maksilary raphe sebagai garis referensi masih kurang reliabel untuk mengevaluasi asimetri dalam arah vertikal.

¹³

2.3.3 Evaluasi Oklusi dalam Arah Transversal dan Sagital

Evaluasi dental dalam arah transversal perlu dilakukan untuk mengetahui apakah penyebab asimetri bersifat skeletal, dental dan atau fungsional. Contoh kelainan yang dapat dijumpai adalah crossbite posterior yang bersifat unilateral. Selain itu dapat ditemukan asimetri lengkung gigi yang disebabkan oleh faktor lokal, misalnya, kehilangan desidui prematur atau rotasi lengkung gigi dan pendukung basis tulang anteroposterior atau arah lateral. Oleh karena itu, lengkung gigi juga harus diperhatikan secara menyeluruh saat pemeriksaan klinis, dengan menggunakan model gigi untuk melihat simetris posisi molar dan kaninus kiri dan kanan.

^1,3,4

2.3.4 Evaluasi Skeletal dan Jaringan Lunak Secara Transversal

Asimetri mandibula dapat diobservasi secara klinis dengan melihat dari arah frontal dan memperhatikan relasi titik yang terletak pada dagu dengan struktur wajah yang lain. Perbandingan struktur bilateral, deviasi di dorsum dan ujung hidung dapat dinilai dengan mengevaluasi jaringan lunak.

¹

2.4 Radiografi

2.4.1 Sejarah perkembangan radiografi kedokteran gigi

Sinar-X pertama kali ditemukan oleh Wilhem C. Roentgen, seorang professor

fisika dari Jerman pada tahun 1895 saat melihat fluoresensi yang berasal dari kristal

barium platinosianida, sehingga dianugerahi hadiah Nobel pada tahun 1901. Pada akhir

Desember 1895 dan awal Januari 1896, Otto Walkhoff, seorang dokter gigi

berkebangsaan Jerman adalah orang pertama yang menggunakan sinar-X pada foto gigi

premolar rahang bawah. Beliau untuk membuat radiografi dental yang pertama

menggunakan teknik bitewing sederhana dan memasukkan lempeng kaca fotografi yang

dibungkus dengan kertas hitam ke dalam mulutnya sendiri dan kemudian diberi paparan

sinar radiografi selama 25 menit.

²⁷

12

Radiografi dibidang ilmu kedokteran gigi yaitu pengambilan gambar menggunakan alat radiografi dengan sejumlah radiasi untuk membentuk bayangan yang dapat dikaji pada film pemeriksaan radiografi.

^1,2,9

Pemeriksaan radiografi merupakan pemeriksaan yang sangat berguna dalam diagnosis perawatan ortodonti dan diperlukan sebagai pemeriksaan penunjang, terutama untuk melihat ada tidaknya asimetri skeletal dan jaringan lunak. Radiografi dapat dikelompokkan menjadi dua yaitu, intra-oral dan ekstra-oral.

²

Pemeriksaan radiografi ekstra-oral seperti sefalometri dan panoramik sering digunakan untuk mengevaluasi asimetri skeletal dan jaringan lunak pada wajah karena dengan foto radiografi tersebut kita dapat melihat perbedaan yang terdapat pada sisi kiri dan sisi kanan.

^2,3

2.4.2 Radiografi Panoramik

Gambaran radiografi panoramik memberikan gambaran kondilus, ramus, dan badan mandibula dalam satu foto (Gambar 5).

^1,3,4

Gambaran ini biasanya penting untuk mengevaluasi kondilus yang mengalami erosi tulang yang luas, pertumbuhan atau patahan dari fraktur.

³

Selain itu, di dalam foto panoramik terlihat regio prossessus kondilaris dan subkondilaris pada kedua sisi sehingga bisa langsung dilakukan perbandingan antara kondilus kanan dan kiri.

²

Radiografi panoramik biasanya digunakan dalam rutinitas klinis. Radiografi ini memungkinkan pandangan bilateral dan informasi yang memadai mengenai pengukuran vertikal (Gambar 6).

^2,3

Penelitian pada radiografi panoramik menunjukkan bahwa pengukuran horizontal cenderung sangat tidak dapat diandalkan karena variasi pembesaran nonlinier pada kedalaman objek yang berbeda, sedangkan pengukuran sudut vertikal dan sudut dapat diterima jika kepala pasien diposisikan dengan benar.

^2,3,18

Cara proyeksi radiografi panoramik yang tepat, pasien berdiri atau duduk,

kedua tangannya memegang hand holder, atur posisi kepala, dengan dagu pada chin cup

mid sagital tepat di garis tengah. Pasien diminta menggigit bite plastic atau bite teb

secara edge to edge / tumpang tindih gigi anterior maksila dan mandibula. Kondisi sinar

x, kVp =70- 100, mA= 10-15. Sumber sinar x dan film berputar mengelilingi rahang

pasien yang akan diperiksa selama 10-15 detik.

²⁸

13

Gambar 5. Radiografi Panoramik

⁴

Gambar 6. Titik titik analisis pada radiografi panoramik

⁹

2.4.3 Radiografi Sefalometri Postero Anterior (PA)

Sejak diperkenalkannya sefalogram PA konvensional pada tahun 1930an, sefalogram PA telah digunakan dalam diagnosis ortodontik dan diagnosis ortognatik dan perencanaan pembedahan untuk pengobatan asimetri (Gambar 6).

^13,20

Sefalogram PA memberikan informasi mediolateral yang berharga yang tidak hanya berguna untuk

Points:

Or = Orbitale, the lower most point on the orbit outline Go = constructed point at the angle of the mandible Me = menton

Co = Condylion, superior most point on condylar outline Sn = deepest point in the sigmoid notch outline Measurements:

1 = Condylar height 2 = Coronoid height 3 = Ramal height 4 = Corpus length 5 = Co-Go length 6 = Maxillary length

14

evaluasi asimetris wajah tetapi sangat penting untuk evaluasi melintang skeletal kraniofasial dan struktur dentoalveolar (Gambar 8).

Ketepatan dalam mengidentifikasikan titik-titik analisis pada radiografi sefalometri PA ditentukan oleh berbagai faktor. Titik-titik analisis yang terletak di lekukan tajam atau di persimpangan dua kurva biasanya lebih mudah diidentifikasi daripada titik yang terletak pada kurva datar atau lebar (Gambar 8). Titik-titik yang terletak di daerah kontras tinggi lebih mudah diidentifikasi daripada titik-titik yang terletak di daerah kontras rendah. Arah sinar-X sefalometri PA dari frontal menyebabkan superimposisi struktur lain, termasuk jaringan lunak di atas titik-titik analisis yang bersangkutan, mengurangi kemudahan identifikasi. Definisi tertulis yang tepat menggambarkan titik-titik analisis mengurangi kemungkinan kesalahan interpretasi. Pengalaman operator merupakan faktor penting karena peningkatan pengetahuan anatomi dan kemahiran dengan penampilan radiografi subjek mengurangi kesalahan interpretasi.

³³

Cara proyeksi sefalometri PA, pasien dalam keadaan berdiri, duduk, atau tidur telungkup, dahi dan hidung menempel pada kaset. Garis dari sudut mata ke meatus akustikus eksternus orbito-meatal tegak lurus kaset. Posisi kepala simetris kiri dan kanan dengan bidang midsagital (MSP) tegak lurus di garis tengah film. Arah sinar X pusat tegak lurus kaset, melalui MSP dengan titik pusat tepat di dasar hidung. Kondisi sinar X : kV70-100, mA 10-15 waktu proyeksi selama 1-2 detik.

²⁸

Proyeksi sefalometri PA dan analisis yang relevan merupakan tambahan

penting untuk evaluasi kualitatif dan kuantitatif daerah dentofasial. Namun, sefalogram

PA adalah proyeksi objek tiga dimensi (3-D) ke permukaan dua dimensi (2-D) yang

mengakibatkan distorsi dan kesalahan proyeksi. Hal ini menghasilkan perbedaan antara

pengukuran linier aktual dan pengukuran yang berasal dari sefalometri PA, yang telah

terdokumentasi dengan baik dalam literatur.

²⁰

Selanjutnya, sefalogram PA dapat

digunakan untuk membandingkan struktur kanan dan kiri karena jaraknya relatif jauh

dari sumber film dan sinar-X

⁴

. Akibatnya, efek pembesaran yang tidak sama dengan

sinar divergen diminimalkan dan distorsi berkurang. Prinsip ini memungkinkan

perbandingan yang valid antara dua sisi wajah untuk mengevaluasi asimetri.

¹³

15

Gambar 7. Radiografi Sefalometri PA dalam kasus asimetri

⁴

Gambar 8. Titik titik analisis Kjellberg sefalometri PA

⁹

2.4.4 Cone-beam Computed Tomography (CBCT)

Sejumlah pencitraan tiga dimensi telah diperkenalkan untuk mengatasi beberapa keterbatasan dari pencitraan dua dimensi.

^1.30

Salah satu teknik yang diperkenalkan adalah CBCT yang dapat digunakan untuk mendeteksi asimetri skeletal dengan tepat.

Pengambaran CBCT pada regio kepala biasanya menghasilkan dosis radiasi yang efektif dan lebih rendah dari semua pemeriksaan radiografi dalam menilai asimetri

Points:

Or = Orbitale, the lower most point on the orbit outline Go = constructed point at the angle of the mandible Me = menton

Co = Condylion, superior most point on condylar outline Sn = deepest point in the sigmoid notch outline Measurements:

1 = Condylar height 2 = Coronoid height 3 = Ramal height 4 = Corpus length 5 = Co-Go length 6 = Maxillary length

16

serta memberi diagnosis yang lebih detail.

^1,2,30

Parameter yang digunakan untuk mendeteksi asimetri wajah dengan CBCT adalah tinggi maksila, panjang ramus, inklinasi ramal dari pandangan frontal dan lateral serta tinggi dan panjang korpus mandibula (Gambar 8).

^1,4,30

Proses bekerjanya CBCT seperti berikut ini, obyek yang akan diambil gambarnya dalam hal ini kepala pasien diantara sumber sinar (cone beam) dan sensor.

Energi sinar-X dari CBCT kisaran operasi khas 1-15 mA pada 90-120 kVp. Kemudian ketika pengambilan gambar dimulai scanner CBCT berputar mengelilingi kepala pasien. Proses pengambilan gambar tersebut menghasilkan 150 - 600 gambar 2D. Di dalam bidang radiologi intervensional pasien diletakkan pada sebuah meja dalam posisi seimbang (sentris). Kemudian cone beam sekali berputar 200 derajat untuk menghasilkan satu set data volumetrik, setelah itu gambar yang dihasilkan dikumpulkan perangkat lunak pemindai (scanner software) untuk direkonstruksi (diolah) menghasilkan apa yang dinamakan" digital volume tersusun atas voxel (sel berbentuk kotak) 3D yang membentuk data anatomi yang bisa diolah maupun ditampilkan dengan menggunakan perangkat lunak tertentu.

^28-29

Gambar 9. Radiografi CBCT

¹⁷

17

2.4.5 Metode Pengukuran Asimetri Mandibula

Metode Kjellberg, memodifikasi pengukuran tinggi kondilus dan ramus mandibula dari metode Habets untuk menghindari terjadinya kesalahan dari perbedaan hasil pengukuran yang dihasilkan dari setiap mesin OPG, pembesaran hasil radiografi dan kesalahan dalam penempatan posisi kepala. Cara pengukuran yang dimodifikasi oleh Kjellberg, adalah dengan menarik garis dari permukaan yang paling lateral pada kondilus mandibula ke ramus ascenden yang ditandai dengan RL (ramus line) selanjutnya ditarik garis pada batas bawah mandibula dan ditandai dengan ML (mandibula line). Garis tegak lurus ditarik dari permukaan yang paling superior pada kondilus mandibula (co) kemudian garis tegak lurus juga ditarik dari insisura mandibula (inc) hingga membentuk sudut 90

^o

. Perpotongan antara garis RL dan ML disebut titik gonion (go). Tinggi kondilus mandibula dihitung dari jarak antara co ke inc.(Gambar 10)

^21,29

Kjellberg mengklasifikasikan pasien sebagai normal pada rumus IS1 apabila mencetak rata-rata 93,7%, dan rumus IS2 mencetak rata-rata 90,3%

(Gambar 11). Pasien diklasifikasikan asimetris apabila mendapatkan persentase kurang daripada 93.7% (IS1) dan 90.3% (IS2).

³¹

Gambar 10. Pengukuran tinggi kondilus

dan ramus metode Kjellberg

³¹

18

Gambar 11 Rumus untuk menghitung simetri mandibula menurut Indeks Simetri (SI) dari Kjellberg, di mana ada rumus untukSI1 dan SI2

³¹

2.4.6 Validitas dan Reliabilitas pengukuran

Pengujian validitas dan reliabilitas pada penelitian kuanitatif telah memiliki standar baku untuk menilai validitas reliabilitas data temuannya melalui pengujian terhadap alat ukur yang dipakai untuk mengumpulkan data. Sedangkan penelitian kualitatif belum memiliki standar baku untuk menilai kedua aspek tersebut. Dengan digunakan untuk menilai validitas dan reliabilitas terutama ketika hasil penelitian kualitatif dipertanyakan aspek ilmiahnya menjadi hal penting untuk dibahas .

^22,23

Validitas berasal dari bahasa Latin validus yang berarti kuat, “strong”,

“robust”. Pertama-tama perlu dibedakan dua buah konsep validitas: (1) Validitas penelitian; dan (2) Validitas pengukuran. Validitas penelitian adalah derajat kebenaran kesimpulan yang ditarik dari sebuah penelitian, yang dipengaruhi dan dinilai berdasarkan metode penelitian yang digunakan, keterwakilan sampel penelitian, dan sifat populasi asal sampel. Validitas pengukuran merupakan pernyataan tentang derajat kesesuaian hasil pengukuran sebuah alat ukur dengan apa yang sesungguhnya ingin diukur oleh peneliti. Pengukuran yang valid adalah pengukuran dari alat ukur yang dibuat) dengan metodologi yang benar dan implementasi pengukuran yang benar pula.

Jika implementasi pengukuran benar, tetapi alat ukur tidak benar, maka hasil pengukuran juga tidak benar, menghasilkan kesalahan pengukuran yang disebut measurement bias. Demikian juga jika metodologi alat ukur benar, tetapi pelaksanaan pengukuran tidak benar, maka hasil pengukuran juga tidak benar.

^22,23

Alat ukur yang baik harus mengukur dengan benar dan konsisten. Terdapat

dua aspek reliabilitas alat ukur: (1) Konsistensi internal; dan (2) Stabilitas. Alat ukur

19

yang reliabel tidak hanya perlu konsisten secara internal, tetapi juga konsisten secara eksternal, mencakup stabilitas alat ukur ketika digunakan pada waktu berbeda (test- retest reliability), pengukur sama pada dua kesempatan berbeda (intra-observer reliability), atau pengukur berbeda pada kesempatan sama (inter-observer reliability), pada kondisi yang sama.

^22,23

2.4.7 Akurasi diagnosis antara radiografi digital dan konvensional

Penggunaan radiografi untuk menunjang diagnosis pada suatu kasus dalam kedokteran gigi memiliki peranan penting, sehingga perlu dipertimbangkan kegunaan radiografi konvensional maupun digital dalam memberikan keakuratan gambaran radiografi. Hal tersebut dilakukan dengan membandingkan akurasi, reliabilitas, dan spesifitas kedua alat tersebut dalam beberapa tujuan diagnosis.

^31,32

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Chong, et.al pada tahun 2003 yang membandingkan spesifitas penggunaan radiografi konvensional dan digital untuk mendeteksi karies oklusal. Pengambilan gambaran radiogafi secara konvensional maupun digital dilakukan pada 256 gigi dan ditemukan bahwa spesifitas radiografi konvensional hanya 58% dibandingkan dengan radiografi digital yang mencapai 90%

dalam menentukan karies oklusal pada gigi. Penilaian tersebut dilakukan dengan melihat gambaran radiolusensi pada mahkota gigi dimulai dari <1/3 mahkota hingga

>2/3 mahkota.

³⁰

Menurut penelitian yang dilakukan oleh Juliane, yang membandingkan antara penggunaan radiografi konvensional dan digital untuk analisis sefalometri menunjukkan bahwa radiografi digital memberikan gambaran yang lebih memuaskan untuk digunakan dalam analisis sefalometri.

³¹

2.4.8 Analisis gambar dalam radiografi digital

Dalam hal membedakan pengolahan hasil radiografi dan analisis gambar

radiografi masih sulit dilakukan oleh seorang dokter gigi biasa sehingga dibutuhkan

keahlian yang khusus. Istilah "pengolahan gambar" ketika pengguna menyesuaikan

seluruh gambar untuk membuatnya sebagai gambaran untuk membantu tujuan

diagnostik. Sedangkan jika dilakukan perhitungan tertentu penggalian informasi

tertentu dari gambaran tersebut, maka disebut analisis gambar. Aspek penting dari

20

analisis gambaran radiografi digital dibantu oleh komputer sehingga informasi yang diperoleh tidak hanya cepat tetapi juga lebih obyektif, tidak dipengaruhi oleh bias potensial operator.

³²

Contoh dari analisis gambar adalah pengukuran jarak dalam gambaran digital. Untuk mengukur jarak pada radiografi konvensional, menggunakan penggaris sederhana sudah cukup. Berbeda halnya untuk gambar digital pada layar komputer, karena pengguna tidak mengetahui dimensi fisik gambar pada layer sebelumnya. Namun, ketika pengguna menarik garis dengan kursor pada gambar digital, mudah bagi perangkat lunak untuk menentukan jumlah piksel yang membentuk garis.

Bahkan bisa dibentuk menjadi garis melengkung, sesuatu yang tidak mudah dilakukan pada gambaran konvensional. Ketika perangkat lunak yang digunakan untuk mengukur panjang sesuai sensor yang digunakan untuk membuat gambar, perangkat lunak akan menggunakan ukuran piksel yang benar dari tabel internal karakteristik sensor, sehingga pengukuran dapat dinyatakan langsung sebagai jarak dalam milimeter.

³⁴

Di Indonesia sarana radiografi modern ini mulai banyak digunakan. Walaupun demikian pemeriksaan radiografi yang menggunakan peralatan yang konvensional masih merupakan andalan bagi sebagian besar praktisi kedokteran gigi di Indonesia.

Untuk setiap proyeksi memang terdapat ketentuan pengaturan standar. Namun tidak

semua radiograf yang dihasilkan dengan teknik standar dapat memenuhi tujuan

pemeriksaan yang diinginkan dokter gigi. Seringkali diperlukan kreativitas agar

informasi diagnostik yang diinginkan dapat diperoleh secara maksimal, sehingga seiring

dengan perkembangan zaman, saat ini selain secara konvensional, sudah ada

pemeriksaan radiografi digital dan komputer yang dapat dilihat melalui komputer

sehingga hasil pemeriksaan yang diperoleh lebih akurat.

³⁴

21

2.5 Kerangka Teori

Skeletal Dental Jaringan

Lunak

Fungsional

Panoramik ^Submento- vertex

SPECT CBCT

Angulasi Linear

Vertikal

Tinggi Ramus Tinggi Kondilus

Asimetri Mandibula

Sefalo Lateral

PA Sefalo

22

2.6 Kerangka Konsep

Variabel Bebas:

Perbedaan tinggi kondilus antara sisi kanan dan kiri dalam arah vertikal

Variabel Terkendali:

Metode Kjellberg

Variabel Terikat:

Radiografi:

1. Panoramik

2. Sefalometri Postero

Anterior

23

BAB 3

METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan pendekatan cross sectional; yaitu untuk melihat proporsi mahasiswa FKG USU menggunakan radiografi panoramik dan sefalometri PA

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dan pengolahan data dilakukan di Departemen Ortodonsia dan Unit Radiologi Dental FKG USU. Penelitian dimulai dari bulan September 2017 sampai dengan April 2018.

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian 3.3.1 Populasi

Populasi adalah mahasiswa FKG usu yang memiliki asimetri mandibula yang sedang mencari perawatan ortodonsia di klinik ortodonsia FKG USU. Pada penelitian ini sampel dipilih dengan metode purposive sampling berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi.

3.3.2 Sampel

Besar jumlah sampel untuk memperoleh proporsi asimetri mandibula pada kelompok kasus dan kontrol adalah sebagai berikut:

Z

²1 –

α/2 ( p . q) n =

d

²

1.96

²

( 0.65 . 0.35)

n = n = 39

(0.15)

²

24

Keterangan =

n = jumlah sampel tiap kelompok

Z

²1 –

α/2 = nilai pada distribusi normal standar yang sama dengan tingkat kemaknaan α ( untuk α=0.05 adalah 1.96 )

p = proporsi asimetri mandibula antara panoramik dan sefalometri PA q = (1 – p )

d = Persisi mutlak

Besar sampel minimal pada tiap kelompok adalah 39 orang. Besar sampel ini ditambah sebesar 10 % menjadi 43 orang sampel pada tiap kelompok.

3.3.2.1 Kriteria Inklusi 1. Mahasiswa FKG USU

2. Pemeriksaan klinis memenuhi syarat asimetri mandibula 3. Gigi permanen masih lengkap sampai molar kedua 4. Usia 18-25 tahun

3.3.2.2 Kriteria Eksklusi

1. Memiliki riwayat perawatan ortodonsia 2. Memiliki karies yang besar ataupun radiks 3. Riwayat trauma pada wajah

3.4 Variabel dan Definisi Operasional 3.4.1 Variabel

Adapun variabel-variabel yang terdapat di dalam penelitian ini, antara lain:

1. Variabel bebas : Perbedaan tinggi mandibula antara sisi kanan dan kiri dalam arah vertikal

2. Variabel terkendali : Pengukuran dengan menggunakan metode Kjellberg

3. Variabel tergantung : Perbandingan tinggi kondilus kiri dan kanan dari

foto panoramik dan sefalometri postero-anterior

25

3.4.2 Definisi Operasional

Variabel Definisi Cara dan alat ukur Hasil

Pengukuran

Skala ukur Kesimetrian

tinggi Kondilus mandibula dalam arah vertikal

Suatu keadaan yang berhubungan dengan perbedaan tinggi kondilus pada sisi kiri dan kanan

Tinggi kondilus kanan (CH1) Tinggi kondilus kiri (CH2) Tinggi ramus kanan (RH1) Tinggi ramus kiri (RH2)

Menggunakan metode Kjellberg IS1, tinggi kondilus pada sisi kiri dan kanan diukur, kemudian kedua sisi dibandingkan

menggunakan rumus untuk

memperoleh indeks simetri menggunakan Software Cliniview

0 = Simetri, yaitu keadaan bila

indeks simetri yang diperoleh

≥ 93.7%

1= asimetri, yaitu keadaan bila

indeks simetri yang

diperoleh < 93.7%

Kategorik

Asimetri Wajah

Merupakan gambaran

ketidaksimetrisan yang ditandai dengan

ketidakseimbangan antara sisi kanan dan kiri wajah.

Sampel dievaluasi oklusi arah dalam vertikal menggunakan tongue blade dan balancer untuk melihat keseimbangan sisi kanan dan kiri

0= simetri, yaitu sejajar dengan balancer 1= asimetri, yaitu tidak sejajar dengan balancer

Kategorik

Jenis Kelamin

Pembagian seksual yang ditentukan secara biologis dan

Kuesioner 1 Laki –laki

2 Perempuan

Nominal

26

anatomis yang dinyatakan dalam jenis kelamin laki- laki

dan perempuan Usia Satuan waktu yang

mengukur waktu keberadaan makhluk

sejak lahir sampai sekarang

Kuesioner 18-25 tahun Rasio

3.5 Alat dan Bahan

Alat yang digunakan pada penelitian ini adalah :

1. Orthopantomograph OP200 D ( 2–16mA / 57–85kV ) 2. Komputer dengan Software Cliniview

3. Tongue Blade 4. Kamera

5. Balancer

Bahan yang digunakan pada penelitian ini adalah : 1. Panoramik

2. Sefalometri PA

27

(A) (B)

Gambar 13. (A) Softcopy radiografi panoramik (B) Softcopy radiografi sefalometri PA

Gambar 12. Alat yang digunakan (A) Radiografi Panoramik (B) Radiografi Sefalometri PA (C) Komputer dengan software CliniView (D) Balancer (E ) Tongue Blade (F) Kamera

A

B

C

D E

F

28

3.6 Prosedur Penelitian

1. Peneliti mengurus surat izin dari Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, surat persetujuan penelitian dari Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan dan surat izin dari RSGM FKG USU.

2. Setelah surat izin diperoleh, Peneliti mendapatkan rekam medik untuk memperoleh sampel sesuai dengan kriteria inklusi dan ekslusi.

3. Peneliti melakukan pemeriksaan klinis seperti evaluasi midline dan evaluasi oklusi arah dalam vertikal menggunakan tongue blade dan balancer untuk melihat keseimbangan sisi kanan dan kiri untuk purposive sampling. (Gambar 13)

(A) (B) Gambar 14. Pemeriksaan klinis (A) evaluasi midline (B) evaluasi oklusi arah dalam vertikal menggunakan tongue blade dan balancer untuk melihat keseimbangan sisi kanan dan kiri

4. Peneliti mengumpulkan sampel berdasarkan rekam medik dan dilakukan pengambilan foto panoramik dan sefalometri PA di unit radiologi dental FKG USU.

5. Dengan menggunakan Cliniview, peneliti membuat titik-titik parameter

29

yang akan digunakan dalam pengukuran Indeks Asimetri Kondilus (IAK). Titik condylar (CO) sebagai titik paling superior dari kondilus, Mandibula notch (MN) sebagai titik terendah antara prosesus koronoid dan prosesus kondilus, ramus line (RL) ditarik dari titik paling lateral di kondilus sampai ke mandibula angle, titik gonion (GO) terletak pada tangen dari perpotongan ramus line (RL) dan mandibula line (ML). Titik CO, MN dan GO direfleksikan ke garis RL membentuk sudut 90°.

6. Peneliti mengukur tinggi kondilus (CH) dari CO ke MN pada garis RL, dan tinggi ramus (RH) dari CO sampai ke GO pada garis RL pada radiografi panoramik dan sefalometri PA.(Gambar 14 dan 15)

Gambar 15. Pengukuran tinggi kondilus pada radiografi panoramik

dengan menggunakan Software Cliniview

30

Gambar 16. Pengukuran tinggi kondilus pada radiografi panoramik dengan menggunakan Software Cliniview

7. Semua pengukuran dibuat dalam satuan millimeter (mm).

8. Hasil pengukuran kemudian ditabulasi dan dianalisis untuk menentukan proporsi simetri dan asimetri kondilus.

9. Setelah data didapatkan, peneliti melakukan pengolahan data.

3.7 Pengolahan Data

Pengolahan data dilakukan secara komputerisasi dan disajikan dalam bentuk tabel.

3.8 Analisis Data

Analisis dilakukan dengan mengukur tinggi kondilus diikuti dengan

perhitungan indeks asimetri kondilus (IAK) menggunakan radiografi panoramik dan

sefalometri PA pasien. Hasil data penelitian yang diperoleh dilakukan tabulasi terlebih

dahulu. Setelah itu, dilakukan uji data inter-observer dengan menggunakan Cohen’s

Kappa Test untuk mengetahui apakah data yang diperoleh valid & reliabel. Uji kappa

menunjukkan data valid apabila nilai p yang diperoleh > 0,05 pada masing-masing

bagian mandibula yang diperiksa. Interpretasi nilai Kappa (k) terbagi kedalam beberapa

31

kelompok, <0 merupakan poor agreement, 0,0-2,0 slight agreement, 0,21-0,40 fair agreement, 0,41-0,60 moderate agreement, 0,61-0,80 substantial agreement, 0,81-1,00 almost perfect agreement. Semakin tinggi nilai k, maka data yang diperoleh dari observer 1 dan 2 semakin reliabel. Berdasarkan hasil dari pre-test yang dilakukan pada 10 sampel, nilai k (0.468-0570) moderate agreement membuktikan pengukuran asimetri mandibula dalam arah vertikal pada radiografi panoramik dan sefalometri PA reliabel.

Bila data yang diperoleh valid dan reliabel, penelitian dilanjutkan pada 43 subjek penelitian yaitu mahasiswa FKG USU. Data yang diperoleh kemudian dianalisis dengan penyajian data dalam bentuk persentase. Analisa data yang dilakukan uji univariat dan bivariat antara lain:

1. Distribusi frekuensi subjek penelitian menurut jenis kelamin.

2. Distribusi frekuensi subjek penelitian menurut usia.

3. Validitas dan Reliabiltas pengukuran menurut asimetri mandibula arah vertikal pada radiografi panoramik dan sefalometri PA dengan menggunakan uji Pearson.

4. Perbedaan Asimetri Mandibula Panoramik dan PA pada mahasiswa FKG USU dengan menggunakan uji Chi-Square.

3.9. Etika Penelitian

Etika penelitian dalam penelitian ini mencakup:

Ethical Clearance

Peneliti mengajukan lembar persetujuan pelaksanaan penelitian kepada Komisi Etik Penelitian Kesehatan berdasarkan ketentuan etik yang bersifat internasional dan nasional.

Informed Consent

Peneliti mengajukan lembar informed consent bagi persetujuan kepada

mahasiswa untuk dijadikan sebagai sampel.

32

BAB 4

HASIL PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui validitas dan reliabilitas radiografi panoramik dan sefalometri PA pada mahasiswa FKG USU dengan asimetri mandibula.

Tabel 1 menunjukkan distribusi sampel laki-laki sebanyak 37,2% (n=16) dan perempuan sebanyak 62,8% (n=27) . Rentang usia sampel penelitian adalah 18-25 tahun dengan rerata 20,93 + 2,21 tahun.

Tabel 1. Distribusi jumlah sampel berdasarkan jenis kelamin dan usia.

Jenis Kelamin Usia (tahun)

Laki-laki Perempuan

Rerata x ̅ Simpangan baku σ

N % N %

16 37, 27 62,8 20,93 2,21

Tabel 2 menunjukkan hasil uji Pearson untuk mengetahui validitas dan

reliabiltas pengukuran asimetri mandibula dalam arah vertikal pada 43 mahasiswa

menggunakan radiografi panoramik dan sefalometri PA. Hasil tabel dapat dijelaskan

bahwa nilai r hitung (0.938-0.978) > r tabel ( 0.301, n=43) berdasarkan taraf signifikan

0.05. Hal ini menjelaskan pengukuran asimetri mandibula dalam arah vertikal pada

radiografi panoramik dan sefalometri PA valid dan reliabel.

33

Tabel 2. Hasil validitas dan reliabiltas pengukuran asimetri mandibula dalam arah vertikal pada radiografi Panoramik dan Sefalometri PA menggunakan Uji Pearson

Pengukuran Nilai r*

Panoramik Sefalometri PA

Tinggi Kondilus Kanan (CH1) 0,956 0,942

Tinggi Kondilus Kiri (CH2) 0.938 0.925

Tinggi Ramus Kanan (RH1) 0.975 0.975

Tinggi Ramus Kiri (RH2) 0.978 0.978

Indeks Asimetri Kondilus (IAK) 0.949 0.945

Nilai r > 0.301 valid dan reliabel*

Tabel 3 menunjukkan perbedaaan asimetri mandibula berdasarkan kajian panoramik dan PA menggunakan uji Chi-Square karena data tidak berdistribusi normal.

Hasil penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara radiografi

Panoramik dengan Sefalometri PA dalam mengukur asimetri mandibula dalam arah

vertikal menggunakan teknik Kjellberg yaitu nilai p (0.073 – 0.321) > 0.05.

34

Tabel 3 Hasil menunjukkan rerata hasil pengukuran radiografi Panoramik dan Sefalometri PA pada mahasiswa FKG USU menggunakan Chi-Square.

Pengukuran Radiografi Rerata ± SD Nilai – p * Tinggi Kondilus Kanan (CH1) Panoramik 19.08 ± 3.23

0.073 Sefalometri PA 20.83 ± 2.83

Tinggi Kondilus Kiri (CH2) Panoramik 18.79 ± 3.24

0.299 Sefalometri PA 20.11 ± 2.94

Tinggi Ramus Kanan (RH1) Panoramik 57.70 ± 5.74

0.266 Sefalometri PA 60.29 ± 5.72

Tinggi Ramus Kiri (RH2) Panoramik 57.08 ± 5.75

0.287 Sefalometri PA 60.16 ± 5.64

Indeks Asimetri Kondilus (IAK) Panoramik 89.67 ± 3.12

0.321 Sefalometri PA 89.39 ± 2.99

(p < 0,05) ada perbedaan*

35

BAB 5 PEMBAHASAN

Asimetri mandibula merupakan asimetri yang terjadi pada sepertiga bagian wajah bawah.

¹⁴

Mandibula adalah satu-satunya tulang di bagian tengkorak yang dapat bergerak serta merupakan tulang bagian wajah yang paling besar dan kuat.

^7,22

Asimetri mandibula dapat disebabkan oleh pertumbuhan mandibula dan ramus yang berlebihan atau kurang, atau pengeseran mandibula yang disebabkan karena pertumbuhan asimetri pada struktur lainnya

³

Bentuk asimetri wajah ini paling sering diamati pada populasi umum. Ini adalah bentuk asimetri idiopatik, non-sindroma yang berkembang secara bertahap selama bertahun-tahun setelah kelahiran dan mungkin menjadi menonjol selama masa remaja.

⁴

Pada penelitian ini semua sampel berusia minimal 18 tahun karena untuk memastikan pertumbuhan mandibula mencapai usia maturasi.

⁹

Penelitian ini sejalan dengan penelitian Celik dkk., (2016), yang meneliti asimetri kondilus dan ramus dalam arah vertikal pada 101 pasien dewasa yang berusia 18-34 tahun dengan pola pertumbuhan vertikal yang berbeda dan pola skeletal sagital normal menggunakan CBCT.

¹⁹

Penelitian Hirpara dkk., (2016), juga menggunakan sampel dengan usia 18-40 tahun untuk meneliti perbedaan asimetri wajah dalam arah vertikal menggunakan radiografi sefalometri PA and panoramik.

⁹

Asimetri mandibula dapat dinilai berdasarkan pemeriksaan radiografi yang

meliputi pandangan frontal dan lateral, misalnya radiografi sefalometri lateral (SL),

sefalometri Postero-Anterior (PA), radiografi panoramik (OPG), cone-beamed

computed tomography (CBCT), submento-vertex dan single-positron emission

computed tomography (SPECT).

^1,3,4

Pemeriksaan radiografi ekstra-oral seperti

sefalometri dan panoramik sering digunakan untuk mengevaluasi asimetri skeletal dan

jaringan lunak pada wajah karena kedua jenis radiografi ini dapat menunjukkan

perbedaan sisi kiri dan kanan mandibular dalam 1 kali pengambilan radiografi

^2,3

Metode Kjellberg digunakan untuk mengetahui validitas dan reliabilitas pengukuran