BUKU PANDUAN KETRAMPILAN MEDIK SEMESTER 2

BUKU PANDUAN KETRAMPILAN MEDIK

SEMESTER 2

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER, FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2021/2022

i

BUKU PANDUAN KETRAMPILAN MEDIK

SEMESTER 2

Penyusun :

dr. Hidayatul Kurniawati, M.Sc

Kontributor :

dr. Agus Widyatmoko, Sp.PD, M.Kes dr. Dita Ria Selvyana, Sp.PD, M.Sc

dr. Fitria Nurul H., Sp.PD, M.Sc dr. Gagah Buana P., Sp.JP

dr. Prasetio K., Sp.PD

dr. Fadli Robby Amsriza, Sp.B, MMR Dr. dr. Sagiran, Sp.B (K), M.Kes

dr. Nicko Rahmanio, Sp.B dr. Hafni Zuchra Noor, MMR

dr. Maria Ulfa, MMR

ii KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr. wb.

Puji syukur kami haturkan kepada Allah SWT, Sang pengatur kehidupan. Tuhan yang telah menganugerahkan kesempatan dan kemampuan sehingga Buku Panduan ini dapat tersusun dan siap digunakan.

Ketrampilan medik merupakan salah satu kegiatan rutin yang wajib ditempuh oleh setiap mahasiswa strata 1 (satu) dalam rangka mencapai gelar tingkat kesarjanaannya di Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta. Buku Panduan Ketrampilan Medik ini disusun dengan maksud membantu para mahasiswa, instruktur ketrampilan medik, dosen, dan pihak lain yang berkepentingan untuk dapat memperoleh informasi yang benar sehingga proses kegiatan ketrampilan medik dapat berjalan dengan baik sesuai dengan yang kita harapkan.

Buku Panduan Ketrampilan Medik ini memuat materi yang harus dikuasai oleh mahasiswa, panduan kegiatan ketrampilan medik, dan checklist yang dapat menjadi penuntun dalam menghadapi ujian ketrampilan medik. Berbagai hal tersebut disusun sesuai dengan Standar Pendidikan Dokter dan Standar Kompetensi yang berlaku di Indonesia, sehingga diharapkan dengan kegiatan ketrampilan medik tersebut, dapat membantu pencapaian kompetensi dokter umum.

Ucapan terimakasih kami haturkan kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan Buku Panduan Ketrampilan Medik ini. Walaupun buku ini telah kami lakukan revisi, kami masih sangat mengharapkan kritik dan saran demi perbaikan buku ini.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Yogyakarta, Februari 2022

Tim penyusun

iii DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...ii

DAFTAR ISI ... iii

BLOK 5 ... 1

MATERI I Pemeriksaan Kepala Leher dan Tiroid ... 2

MATERI II Pemeriksaan Jantung dan Paru ... 8

BLOK 6 ... 16

MATERI I Pemeriksaan Abdomen (Fisiologis) ... 17

BLOK 7 ... 34

MATERI I Pemeriksaan Ekstremitas dan Genitalia ... 35

MATERI II Elektrokardiografi dan Interpretasi ... 62

BLOK 8 ... 73

MATERI I Teknik Aseptik dan Antiseptik ... 74

MATERI II Bedah Minor ... 131

1

BLOK 5

2 MATERI I

Pemeriksaan Kepala Leher dan Tiroid

Anatomi Kepala-Leher 1. Umum

Inspeksi:

Amati kesimetrisan muka, rambut, kulit kepala.

Penilaian lingkar kepala. Lingkar kepala yang lebih besar dari normal, disebut makrosefali, biasanya dapat ditemukan pada penyakit hidrocefalus. Sedangkan lingkar kepala yang kurang dari normal disebut mikrosefali.

Palpasi:

Lakukan palpasi pada permukaan kulit kepala, penilaian adanya deformitas, nyeri tekan 2. Pemeriksaan mata

Inspeksi:

Amati bentuk bola mata, strabismus, exophtalmus, konjungtiva, sklera, kornea, pupil kanan kiri

Periksa tekanan bolamata dan adanya nyeri tekan

3. Pemeriksaan telinga Inspeksi:

Amati daun telinga, liang telinga, membran timpani Palpasi:

Temukan adanya nyeri tekan, Perkusi:

Uji ketajaman pendengaran 4. Pemeriksaan hidung

Inspeksi:

Amati adanya deformitas, aliran pengeluaran udara, mukosa, Palpasi:

Dilakukan pada pangkal, septum, dan cuping hidung, temukan nyeri tekan pada area sinus

3 Perkusi:

Temukan adanya nyeri ketuk area sinus 5. Pemeriksaan keadaan mulut

Inspeksi:

Amati bibir, mukosa, gusi, gigi, lidah, faring, tonsil, kebersihan/bau mulut Palpasi:

Lakukan palpasi pada pipi, palatum, lidah Perkusi:

Dilakukan pada gigi 6. Pemeriksaan leher

Inspeksi:

Amati bentuk leher, denyut karotis, vena jugularis Palpasi:

Kelenjar limfe (pembesaran dengan diameter lebih dari 10 mm menunjukkan adanya kemungkinan tidak normal atau indikasi penyakit tertentu), kelenjar tiroid, trachea, adanya kaku kuduk. Berikut ini adalah lokasi limfonodi kepala-leher yang harus diperiksa:

4 PEMERIKSAN TIROID

1 . Inspeksi

a. Minta pasien untuk menekuk kepala ke belakang sedikit

b. Periksa daerah bawah kartilago krikoid untuk melihat kelenjar thyroid.

c. Kemudian pasien diminta untuk mengambil segelas air, dimasukkan ke mulut dan ditelan.

d. Perhatikan gerakan kelenjar thyroid, simetris atau tidak.

Kelenjar thyroid yang membesar, dan juga banyak yang normal, dapat terlihat bahkan sebelum menelan. Kelenjar thyroid yang membesar disebut gondok

2 Palpasi

Palpasi paling baik dilakukan dari belakang pasien. Karena Anda tidak dapat melihat apa yang anda lakukan, Anda awalnya mungkin menemukan posisi ini canggung. Orientasikan diri anda terlebih ke bagian krikoid pasien, dasar tulang rawan untuk pemeriksaan. Rasakan setiap bentuk jaringan thyroid

a. dari belakang, tempatkan jari-jari kedua tangan pada leher pasien sehingga jari telunjuk tepat di bawah krikoid tersebut.

a. Leher pasien harus diperpanjang, tetapi jangan terlalu jauh sehingga otot menjadi tegang.

c. Ketika menelan thyroid harus naik di bawah jari-jari Anda.

d. Dengan memutar jari-jari anda sedikit ke bawah dan lateral, akan dapat

5 merasakan lobus lateral, termasuk daerah perbatasan.

e. Selama manuver pasien harus minum dan menelan air yang diperlukan ketika anda mengulang palpasi.

Perhatikan ukuran, bentuk, dan konsistensi kelenjar dan identifikasi setiap nodul dengan kelembutan. Permukaan anterior lobus lateral berukuran sama seperti phalanx distal jempol, konsistensi agak kenyal

3. Auskultasi

Jika kelenjar thyroid membesar, dengarkan dengan dengan stetoskop daerah lobus lateral untuk mendeteksi bruit (suara mirip dengan bising jantung tapi asal noncardiac). Suara sistolik lokal atau bruit yang menetap mungkin terdengar pada kasus hiperthyroidisme.

CHECK LIST PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

No Aspek Keterampilan yang Dinilai 0 1 2 3

Persiapan

1 Mencuci tangan, mempersiapkan alat, menerangkan tujuan pemeriksaan dan menempatkan posisi pemeriksaan

Pemeriksaan Kepala

2 Mengamati bentuk-ukuran kepala

6 3 Mengamati wajah, rambut, kulit kepala menjelaskan dan kelainan yang

mungkin ada

4 Melakukan palpasi: pada permukaan kulit kepala, penilaian adanya deformitas, nyeri tekan

Pemeriksaan mata

5 Melakukan inspeksi: bentuk bola mata, strabismus, exophtalmus, konjungtiva, sklera, kornea, pupil kanan kiri

6 Melakukan palpasi: Periksa tekanan bolamata mata, adanya nyeri tekan

Pemeriksaan telinga

7 Melakukan inspeksi: Amati daun telinga, liang telinga, membran timpani

8 Melakukan palpasi: Temukan adanya nyeri tekan 9 Melakukan perkusi uji ketajaman pendengaran

Pemeriksaan hidung

10 Melakukan inspeksi adanya deformitas, aliran pengeluaran udara, dan mukosa

11 Melakukan palpasi hidung dan area sinus 12 Melakukan perkusi pada area sinus

Pemeriksaan keadaan mulut

13 Melakukan inspeksi: bibir, mukosa, gusi, gigi, lidah, faring, tonsil, kebersihan/bau mulut

14 Melakukan palpasi: pada pipi, palatum, lidah 15 Melakukan perkusi : pada gigi

Pemeriksaan leher

16 Melakukan inspeksi bentuk leher, denyut karotis, tekanan vena jugularis, tiroid dan adanya massa

17 Palpasi: kelenjar limfe (pembesaran dengan diameter lebih dari 10 mm menunjukkan adanya kemungkinan tidak normal atau indikasi penyakit

7 tertentu)

18 Palpasi kelenjar tiroid 19 Palpasi trachea

20 Auskultasi kelenjar tiroid 21 Memeriksa adanya kaku kuduk

Total

8 MATERI II

Pemeriksaan Jantung dan Paru

PEMERIKSAAN PARU-PARU Inspeksi:

Posisi pasien dapat duduk dan atau berbaring

Dari arah atas tentukan kesimetrisan dada, normalnya simetris.

Dari arah samping dan belakang tentukan bentuk dada.

Dari arah depan, catat : gerakan napas dan tanda-tanda sesak napas

o Normal: Gerak napas simetris 12- 24 x/menit, abdominal / thorakoabdominal, tidak ada penggunaan otot napas dan retraksi interkostae.

o Abnormal :

 Tachipneu napas cepat ( frekuensi > 24 x/menit ), misalnya pada demam, gagal jantung

 Bradipneu (napas lambat) ( frekuensi < 12 x/menit), misalnya pada uremia, koma DM, stroke

 Cheyne Stokes → napas dalam, kemudian dangkal dan diserta apneu berulang-ulang. Misalnya pada stroke, penyakit jantung, ginjal.

 Biot → dalam dan dangkal disertai apneu yang tidak teratur, misalnya meningitis

 Kusmaull → Pernapasan cepat dan dalam, misalnya koma DM, asidosis metabolik

 Hyperpneu → napas dalam, dengan kecepatan normal

 Apneustik → inspirasi tersengal, ekspirasi sangat pendek, misal pada lesi pusat pernapasan.

 Dangkal → emfisema, tumor paru, pleura Efusi.

 Asimetris → pneumonie, TBC paru, efusi pericard/pleura, tumorparu.Dari arah depan tentukan adanya pelebaran vena dada, normalnya : tidak ada.

Palpasi:

Atur posisi pasien duduk atau berbaring

Lakukan palpasi daerah thorak, catat adanya nyeri, adanya benjolan (tentukan konsistensi, ukuran, mobilitas)

9 Dengan posisi berbaring / semi fowler, letakkan kedua tangan ke dada, sehingga ke dua ibu jari berada diatas Procecus Xypoideus, pasien diminta napas biasa, catat gerak napas simetris atau tidak dan tentukan daya kembang paru (normalnya 3-5 cm).

Dengan posisi duduk merunduk, letakkan ke dua tangan pada punggung di bawah scapula, tentukan : kesimetrisan gerak dada, dan daya kembang paru

Lakukan pemeriksaan stem fremitus dengan cara meletakkan kedua tangan dengan posisi tangan agak ke atas, minta pasien untuk bersuara (88), tentukan getaran suara dan bedakan kanan dan kiri. Stem fremitus meningkat pada konsolidasi paru, pneumonie, TBC, tumor paru, ada masa paru. Stem fremitus menurun pada efusi pleura, emfisema, paru fibrotik, caverne paru.

Perkusi:

Atur posisi pasien berbaring / setengah duduk

Gunakan tehnik perkusi, dan tentukan batas-batas paru Batas paru normal :

 Atas : Fossa supraklavikularis kanan-kiri

 Bawah : costa 6-Mid Clavicula Linea, costa 8 linea axillaris media, dan MAL, costa 10 linea skapularis, paru kanan lebih tinggi

Abnormal :

 Batas bawah paru lebih tinggi : anak, fibrosis, konsolidasi, efusi, ascites

 Batas bawah Menurun: orang tua, emfisema, pneumothorak

Lakukan perkusi secara merata pada daerah paru, catat adanya perubahan suara perkusi :

Normal : sonor/resonan ( dug ) Abnormal :

 Hipersonor → menggendang ( dang ) : thorax berisi udara, kavitas

 Hiposonor → "deg" : fibrosis, infiltrate, pleura menebal

 Redup → "bleg" : fibrosis berat, edema paru

 Pekak → seperti bunyi pada paha : tumor paru, fibrosis Auskultasi:

Atur posisi pasien duduk / berbaring

Dengan stetoskop, auskultasi paru secara sistematis pada trachea, bronkus dan paru, catat : suara napas dan adanya suara tambahan.

10 Suara napas

Normal :

 Trachea bronkhial → suara di daerah trachea, seperti meniup besi, inpirasi lebih keras dan pendek dari ekspirasi.

 Bronkhovesikuler → suara di daerah bronchus (coste 3-4 di atas sternum), inspirasi seperti vesikuler, ekspirasi seperti tracheo-bronkhial.

 Vesikuler → suara di daerah paru, nada rendah inspirasi dan ekspirasi tidak terputus.

Abnormal :

 Suara tracheo-bronkhial terdengar di daerah bronchus dan paru ( misal ; pneumonie, fibrosis )

 Suara bronkhovesikuler terdengar di daerah paru

 Suara vesikuler tidak terdengar. Missal : fibrosis, effuse pleura, emfisema Suara tambahan

Normal : bersih, tidak ada suara tambahan Abnormal :

 Ronkhi → suara tambahan pada bronchus akibat timbunan lendir atau sekret pada bronchus.

 Krepitasi / rales → berasal daru bronchus, alveoli, kavitas paru yang berisi cairan ( seperti gesekan rambut / meniup dalam air )

 Whezing → suara seperti bunyi peluid, karena penyempitan bronchus dan alveoli.

Kemudian, beritahu pasien untuk mengucapkan satu, dua, atau delapan delapan, catat bunyi resonan vokal :

 Bronkhofoni → meningkat, suara belum jelas ( misal : pnemonie lobaris, cavitas paru )

 Pectoriloguy → meningkat sekali, suara jelas

 Egofoni → sengau dan mengeras ( pada efusi pleura + konsolidasi paru )

 Menurun / tidak terdengar → Efusi pleura, emfisema, pneumothorax

11 CHECK LIST PEMERIKSAAN PARU-PARU

No Aspek Keterampilan yang Dinilai 0 1 2 3

Pemeriksaan Paru Inspeksi

1 Melakukan inspeksi pasien dari beberapa arah untuk menentukan kesimetrisan, bentuk dada dan adanya deformitas

2 Melakukan inspeksi gerak nafas dan tanda-tanda sesak nafas

3 Menjelaskan kelainan-kelainan khusus yang dapat terjadi dalam inspeksi Palpasi

4 Melakukan palpasi pada seluruh dinding thorak untuk mengetahui adanya nyeri tekan, benjolan atau deformitas

5 Meletakkan ke dua tangan pada punggung di bawah scapula, tentukan : kesimetrisan gerak dada, dan daya kembang paru

6 Melakukan pemeriksaan stem fremitus Perkusi

7 Melakukan perkusi untuk menentukan batas-batas paru

8 Melakukan perkusi secara merata pada daerah paru, dan menjelaskan kelainan-kelainan / adanya perubahan suara perkusi :

Auskultasi

9 Melakukan auskultasi paru secara sistematis pada trachea, bronkus dan paru, catat :suara napas dan adanya suara tambahan

PEMERIKSAAN JANTUNG Inspeksi:

 Buka pakaian dan atur posisi pasien terlentang, kepala ditinggikan 15-30°

 Pemeriksa berdiri sebelah kanan pasien setinggi bahu pasien

 Motivasi pasien tenang dan bernapas biasa

 Hal - hal yang diamati : bentuk prekordial, denyut pada apeks kordis, denyut nadi pada daerah lain, denyut vena

o Bentuk prekordial

12 o Normal → datar dan simetris pada kedua sisi,

o Abnormal → Cekung, Cembung (bulging precordial)

 Amati dan catat pulsasi apeks cordis

o Normal → nampak pada ICS 5 MCL selebar 1-2 cm (selebar ibu jari).

o Sulit dilihat→ payudara besar, dinding toraks yang tebal, emfisema, dan efusi perikard.

o Abnormal --> bergeser kearah lateroinferior, lebar > 2 cm, nampak meningkat dan bergetar (Thrill).

 Amati dan catat pulsasi daerah aorta, pulmonal, trikuspidalis, dan ephygastrik o Normal → hanya pada daerah ictus

 Amati dan cata pulsasi denyut vena jugularis

o Normal tidak ada denyut vena pada prekordial. Denyut vena hanya dapat dilihat pada vena jugularis interna dan eksterna.

Palpasi:

 Dilakukan dengan menggunakan 3 jari tangan dan dengan tekanan ringan, palpasi daerah aorta, pulmo dan trikuspidalis. catat : adanya pulsasi. Normal → tidak ada pulsasi.

 Geser pada daerah mitral, catat : pulsasi, tentukan letak, lebar, adanya thrill/lift o Normal → teraba di intercosta 5 linea Mid clavicula selebar 1-2 cm ( 1 jari ) o Abnormal → ictus bergeser ke arah latero-inferior, ada thriil / lift

 Geser pada daerah ephigastrik, tentukan besar denyutan.

o Normal : teraba, sulit diraba o Abnormal : mudah / meningkat Perkusi:

 Lakukan perkusi mulai intercosta 2 kiri dari lateral (linea aksillaris anterior) menuju medial, catat perubahan perkusi redup

 Geser jari ke intercosta 3 kiri kemudian sampai Intercosta, lakukan perkusi dan catat perubahan suara perkusi redup.

 Tentukan batas-batas jantung Auskultasi:

 Periksa stetoskop dan gosok sisi membran dengan tangan

 Tempelkan stetoskop pada sisi membran pada daerah pulmonal, kemudian ke daerah aorta, simak Bunyi jantung terutama bunyi jantung (BJ2), catat : sifat, kualitas dibanding dengan bunyi jantung 1 (BJ1), splitting BJ2, dan murmur BJ2.

13

 Tempelkan stetoskop pada sisi membran pada daerah tricus, kemudian ke daerah mitral, simak bunyi jantung terutama BJ1, catat : sifat, kualitas dibanding BJ2, splitting BJ1, murmur BJ1, frekwensi denyut jantung, irama gallop.

 Bila ada murmur ulangi lagi keempat daerah, catat mana yang paling jelas.

 Geser ke daerah epigastrik, catat adanya bising aorta.

Hal - hal yang perlu diperhatikan : Irama dan frekwensi jantung

Normal : reguler (ritmis) dengan frekuensi 60 - 100 X/menit

Intensitas bunyi jantung

Normal : di daerah mitral dan trikuspidalis intensitas BJ1 akan lebih tinggi dari BJ di daerah pulmonal dan aorta intensitas BJ1 akan lebih rendah dari BJ 2

Sifat bunyi jantung Normal :

- bersifat tunggal.

- Terbelah/terpisah dikondisikan (Normal Splitting) Splitting BJ 1 fisiologik

→ Normal Splitting BJ1 yang terdengar saat " Ekspirasi maksimal, kemudian napas ditahan sebentar" .

Splitting BJ 2 fisiologik

→ normal Spliting BJ2, terdengar "sesaat setelah inspirasi dalam"

Abnormal :

Splitting BJ 1 patologik → ganngguan sistem konduksi (misal RBBB) Splitting BJ 2 Patologik karena melambatnya penutupan katub pulmonal pada RBBB, ASD, PS.

Fase Sistolik dan Diastolik

Normal : Fase sistolik normal lebih pendek dari fase dyastolik (2 : 3) Abnormal :

o Fase sistolik memanjang / fase diastolik memendek

o Tedengar bunyi " fruction Rub" → gesekan perikard dengan epicard.

14 Adanya Bising (Murmur) jantung

→ adalah bunyi jantung (bergemuruh) yang dibangkitkan oleh aliran turbulensi (pusaran abnormal) dari aliran darah dalam jantung dan pembuluh darah.

Normal : tidak terdapat murmur

Abnormal : terdapat murmur → kelainan katup, shunt/pirau

Irama Gallop (gallop ritme)

→ Adalah irama diamana terdengar bunyi S3 atau S4 secara jelas pada fase Diastolik, yang disebabkan karena darah mengalir ke ventrikel yang lebih lebar dari normal, sehingga terjadi pengisian yang cepat pada ventrikel

Normal : tidak terdapat irama gallop Abnormal :

- Gallop ventrikuler (gallop S3)

- Gallop atrium / gallop presistolik (gallop S4) - Gallop dapat terjadi S3 dan S4 (Horse gallop)

CHECK LIST PEMERIKSAAN JANTUNG

Pemeriksaan Jantung Inspeksi

1 Melakukan inspeksi bentuk precordial jantung, ictus cordis,

2 Melakukan inspeksi adanya pulsasi, adanya denyut nadi/vena pada area-area tertentu

Palpasi

3 Melakukan palpasi ringan area ictus cordis tentukan letak (pergeseran) , lebar dan kekuatan

4 Melakukan palpasi ringan area aorta, pulmo dan trikuspidalis dan catat : adanya pulsasi, thrill,

Perkusi

5 Melakukan perkusi untuk menentukan batas-batas jantung Auskultasi

6 Menempelkan stetoskop pada sisi membran pada daerah pulmonal,

15 kemudian ke daerah aorta dan menyimak bunyi jantung terutama BJ2,

catat : sifat, kualitas dibanding dengan BJ1, splitting BJ2, dan murmur BJ2.

7 Menempelkan stetoskop pada sisi membran pada daerah Tricus, kemudian ke daerah mitral dan menyimak bunyi jantung terutama BJ1, catat : sifat, kualitas dibanding dengan BJ2, splitting BJ1, murmur BJ1, frekwensi denyut jantung, irama gallop.

8 Melakukan penilaian irama, frekuensi, intensitas,sifat bunyi jantung, 9 Melakukan penilaian fase sistolik-diastolik, adanya bising, irama gallop

Total

16

BLOK 6

17 MATERI I

Pemeriksaan Abdomen (Fisiologis)

Anatomi dan Fisiologi

Tinjau anatomi dinding abdomen, identifikasi landmark yang digambarkan. Otot-otot rektus abdominis dapat diidentifikasi ketika seseorang mengangkat kepala dan bahu dari posisi terlentang.

Abdomen sering dibagi menjadi 4 kuadran dengan garis imajiner yang melintasi di umbilikus: kanan atas, kanan bawah, kiri atas, dan kiri bawah. Sistem lain abdomen dibagi menjadi sembilan bagian. Istilah untuk abdomen yang umum digunakan: epigastrium, umbilikus, dan hypoagastric atau suprapubik.

18

19 Ketika memeriksa abdomen dapat merasakan beberapa struktur yang normal. Kolon sigmoid sering teraba sebagai sebuah pipa yang lunak, dan menyempit di kuadran yang lebih rendah, sedangkan sekum dan bagian dari colon ascending membentuk pipa yang lebih lembut, lebih luas di kuadran kanan bawah. Bagian dari colon yang melintang dan turun juga dapat teraba. Tak satu pun dari struktur ini merupakan tumor. Meskipun hati yang normal sering meluas ke bawah tepat di bawah margin kosta kanan, konsistensinya yang lembut membuat sulit untuk merasakan melalui perabaan dinding perut. Kadang-kadang, bagaimanapun, mungkin teraba. Juga di kuadran kanan atas, tetapi biasanya pada tingkat yang lebih dalam, terletak kutub bawah ginjal kanan. Mungkin teraba, terutama pada wanita kurus dengan otot perut rileks. Denyut aorta perut sering terlihat dan biasanya teraba di perut bagian atas, sedangkan denyutan arteri iliac kadang-kadang dirasakan di kuadran yang lebih rendah.

Kandung kemih yang distensi dan uterus pada wanita hamil dapat diraba di atas simfisis pubis.

Dengan palpasi dalam beberapa sentimeter di bawah umbilikus secara lembut, Anda kadang- kadang dapat merasa bagian atas sakrum, dan bagian anterior dari vertebra sakrum pertama.

Anda harus terbiasa dengan struktur yang normal ini, mungkin ada kesalahan sulit membedakan untuk tumor. Benjolan keras yang kadang-kadang menyesatkan Anda, dan kadang-kadang juga pasien yang menemukan pertama kali, dikira tumor tetapi adalah prosesus xifoideus normal.

Rongga abdomen meluas sampai di bawah tulang rusuk ke diafragma. Di lokasi yang dilindungi ini, di luar jangkauan palpasi tangan, disana terdapat hepar dan lien yang normal biasanya tidak teraba. Lien terletak pada tulang rusuk - 9, 10, dan 11, sebagian besar di linea midaxillaris posterior kiri. Lien ini terletak di lateral dan di belakang perut, dan tepat di atas ginjal kiri. Ujung lien normal teraba di bawah margin kosta kiri dalam persentase kecil dari orang dewasa.

Sebagian besar kantong empedu yang normal terletak jauh di belakang hepar, dan tidak dapat dibedakan secara klinis. Duodenum dan pankreas terletak jauh di perut bagian atas, di mana mereka biasanya tidak teraba.

Ginjal merupakan organ yang terletak di bagian posterior, atas abdomen yang dilindungi oleh tulang rusuk. Sudut- costovertebral, adalah sudut yang dibentuk oleh batas bawah tulang

20 rusuk 12 dan prosesusvertebra lumbal atas- digunakan untuk mendefinisikan wilayah untuk menilai nyeri ginjal.

21 Teknik Pemeriksaan

Pendekatan umum

Untuk pemeriksaan perut yang baik diperlukan : 1. Cahaya baik dan cukup terang

2. Pasien dibuat santai dan rileks

3. Paparan penuh abdomen dari atas prosesus xifoideus ke simfisis pubis. Lipat paha harus terlihat, meskipun alat kelamin harus terus tertutup.

Untuk mendorong relaksasi:

1. Pasien diharapkan kandung kemih jangan dalam kondisi penuh.

2. Membuat pasien nyaman dalam posisi telentang, dengan bantal untuk kepala dan mungkin bantal lain di bawah lutut.

3. Lengan pasien berada di sisi tubuh atau terlipat di dada. Meskipun pasien umumnya menempatkan tangan mereka di atas kepala, dimana hal ini akan mengakibatkan dinding perut mengencang dan membuat palpasi sulit.

4. Sebelum palpasi, meminta pasien untuk menunjuk ke setiap daerah nyeri, dan memeriksa bagian yang sakit atau yang nyeri terlebih dahulu.

5. Menghangatkan tangan pemeriksa, stetoskop hangat, dan kuku pendek. Menggosok tangan Anda bersama-sama atau cuci dengan air hangat dapat membantu untuk menghangatkan mereka.

6. Pemeriksaan secara perlahan dan menghindari gerakan cepat, gerakan tak terduga.

7. Alihkan pasien jika perlu dengan percakapan atau pertanyaan.

8. Jika pasien sangat takut atau sangat geli, mulai palpasi dengan tangan pasien sendiri di bawah arahan tangan Anda. Dalam beberapa saat Anda dapat menyelipkan tangan Anda di bawah tangan pasien untuk meraba langsung.

Biasakan memvisualisasikan setiap organ di wilayah Anda memeriksa. Dari sisi kanan pasien, lanjutkan secara teratur: inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi perut, dan penilaian hepar, lien, ginjal, dan aorta.

22 Abdomen

Inspeksi

Mulai dari berdiri biasa, posisi Anda di sisi kanan tempat tidur, memeriksa perut. Ketika melihat kontur abdomen dan amati adanya gerakan peristaltic usus, akan sangat membantu untuk duduk atau membungkuk sehingga Anda dapat melihat area abdomen dengan lebih seksama.

Catatan :

1. Kulit termasuk:

 Scars. Gambarkan atau diskripsikan lokasi mereka.

 Striae. Striae atau tanda stretching pada kulit, seperti digambarkan di atas, adalah normal.

 Dilatasi vena. Beberapa vena kecil dapat terlihat normal.

 Ruam dan lesi.

2. Umbilikus - kontur dan lokasi dan tanda-tanda peradangan atau hernia.

3. Kontur perut

 Apakah abdomen datar, bulat, menonjol, atau skafoid (nyata cekung atau cekung)?

 Apakah sisi-sisi tonjolan atau ada tonjolan lokal? Termasuk dalam survei ini daerah inguinal dan femoral

 Apakah perut simetris?

 Apakah di abdomen terlihat massa? mencari pembesaran hati atau limpa terlihat di bawah tulang rusuk.

4. Gerak peristaltik: amati selama beberapa menit jika Anda menduga obstruksi usus.

Gerak peristaltic mungkin terlihat normal pada orang yang sangat kurus 5. Denyut: pulsasi aorta normal adalah sering terlihat di epigastrium.

Auskultasi

Auskultasi abdomen berguna dalam menilai motilitas usus dan keluhan perut, dalam mencari stenosis arteri ginjal sebagai penyebab hipertensi, dan dalam mengeksplorasi untuk penghalang

23 vaskular lainnya. Anda harus berlatih teknik sampai Anda menjadi benar-benar akrab dengan variasi normal dan dapat mendengarkan secara cerdas ketika Anda perlu.

Dengarkan auskultasi abdomen sebelum perkusi, karena manuver perkusi mungkin mengubah frekuensi bising usus. Tempatkan diafragma stetoskop Anda dengan lembut pada perut.

Dengarkan bising usus dan perhatikan frekuensi dan karakter mereka. suara yang normal terdiri dari klik dan gurgles, frekuensi yang telah diperkirakan 5-34 per menit. Kadang anda mungkin mendengar borborygmi - suara keras berkepanjangan akibat hyperperistalik– sesuatu yang normal terdengar dari lambung kita. Karena bunyi usus secara luas ditransmisikan melalui perut, mendengarkan di satu tempat, seperti kuadran kanan bawah, biasanya sudah cukup.

Perkusi

Perkusi perut ringan di semua kuadran untuk menilai distribusi timpani abdomen. Timpani biasanya mendominasi karena gas di saluran pencernaan, tetapi menurun atau pekak karena cairan dan feses.

24 Secara singkat Perkusi daerah dada anterior, antara paru-paru atas dan margin kosta bawah. Di sebelah kanan, Anda biasanya akan menemukan pekak hepar; di abdomen sebelah kiri, yang timpani yang menggambarkan udara lambung dan fleksura lienalis kolon.

Perkusi Perkusi Hepar

Ukur rentang vertikal pekak hepar di linea midclavicula kanan. Mulai dari garis yang sejajar dengan bagian bawah umbilikus (di daerah timpani, tidak pekak), perkusi ringan ke atas ke arah hepar. Hal ini untuk memastikan batas bawah dari pekak hepar di linea midclavicula kanan.

Selanjutnya, mengidentifikasi batas atas dari pekak hepar di linea midclavicula kanan. Perkusi ringan dari paru-paru ke arah pekak hepar di linea midclavicula kanan. Secara lembut geser payudara wanita yang diperlukan untuk memastikan bahwa Anda mulai perkusi di daerah resonansi paru yang tepat. Cara perkusi ditampilkan pada gambar di bawah.

Sekarang ukur dalam sentimeter jarak antara dua titik - rentang vertikal pekak hepar. Pada umumnya pekak hepar lebih besar pada laki-laki daripada seorang wanita, pada orang tinggi daripada yang pendek. Jika hepar tampaknya membesar, perkusi garis tepi bawah hepar di daerah lain.

25 Perkusi Lien

Dua teknik untuk perkusi lien guna melihat ada tidaknya pembesaran lien atau splenomegali:

Castell's sign

Metode Castell ini pertama menempatkan pasien dalam posisi terlentang. Dengan pasien inspirasi dalam penuh dan kemudian ekspirasi penuh, perkusi area ruang interkostal terendah (kedelapan atau kesembilan) di garis anterior aksila kiri. Jika didapatkan perubahan suara dari timpani pada saat berakhirnya inspirasi penuh menjadi pekak, tanda ini dianggap sebagai positif atau ada splenomegali. Timpani terdengar pada saat inspirasi penuh kemungkinan disebabkan oleh perut yang berisi udara atau colon. Ketika pasien inspirasi, lien bergerak ke inferior sepanjang dinding perut posterolateral. Jika lien membesar maka kutub inferior mencapai ruang intercostal kedelapan atau kesembilan, sehingga saat perkusi akan didapatkan pekak, menunjukkan splenomegali.

Beberapa keterbatasan juga dilaporkan oleh Castell dalam makalah aslinya. Pertama bisa diartikan adanya splenomegaly, namun adanya cairan yang banyak dalam lambung atau usus dapat menyebabkan tidak adanya suara timpani saat akhir inspirasi dalam. Juga, teknik ini tergantung kehandalan manuver pada individu lebih gemuk dan waktu post-prandial pasien.

26

27 Nixon’s sign

Pasien pertama ditempatkan pada posisi dekubitus kanan lateral. Perkusi dimulai pada titik tengah dari batas kosta kiri dan dilanjutkan ke atas tegak lurus dengan batas kosta kiri.

Biasanya, perkusi pekak tidak lebih dari 8 cm di atas batas kosta dan splenomegali didiagnosis jika pekak yang melampaui 8 cm

Palpasi

Pertama lakukan palpasi secara merata di seluruh lapangan abdomen di ke empat kuadran dengan penekanan secara lembut.

Palpasi abdomen secara lembut sangat membantu dalam identifikasi nyeri perut, resistensi otot, dan beberapa organ yang ada di permukaan dan massa abdomen yang tidak normal.

Dengan jari-jari merapat dan posisi mendatar pada permukaan perut, meraba perut dengan tekanan ringan dan lembut. Ketika bergerak dari satu tempat ke tempat yang lain Anda harus mengangkat tangan dari kulit dinding abdomen. Palpasi di semua kuadran. Mengidentifikasi organ atau massa dan daerah manapun di abdomen dengan lembut atau rasakan adanya peningkatan resistensi terhadap tekanan tangan Anda. Jika didapatkan resistensi di dinding abdomen, cobalah untuk membedakan apakah ini karena pasien mengencangkan otot secara sengaja atau adanya defance muskuler.

28 Palpasi Hepar

Tempatkan tangan kiri di belakang pasien, sejajar dengan tulang rusuk -11 dan 12 dan jaringan lunak yang berdekatan di bawahnya. Dengan menekan tangan kiri ke depan, hepar pasien dapat teraba lebih mudah dengan tangan kanan.

Tempatkan tangan kanan di perut kanan pasien sisi lateral otot rektus abdominalis, dengan ujung jari Anda di bawah batas bawah pekak hepar. Tekan dengan lembut ke atas, kemudian meminta pasien untuk mengambil napas dalam-dalam. Cobalah untuk merasakan tepi hepar yang teraba ujung jari Anda saat pasien menarik nafas dalam. Jika Anda merasakannya, kurangi tekanan palpasi tangan Anda sedikit sehingga hepar bisa menyelinap di bawah bantalan jari Anda dan Anda bisa merasakan permukaan anterior hepar. Catat adanya nyeri jika didapatkan pada pemeriksaan ini. Jika teraba, tepi hepar yang normal akan teraba lembut, tajam, dan tepi rata dan teratur, permukaannya halus.

Mungkin akan membantu dalam melakukan palpasi dengan melatih pasien tersebut untuk "bernapas dengan perut" sehingga hepar, serta lien dan ginjal, teraba saat inspirasi.

29 Palpasi Lien

Dengan tangan kiri di belakang punggung di bawah tulang rusuk dan jaringan lunak yang berdekatan di sisi abdomen sebelah kiri. Dengan tangan kanan Anda di bawah batas kosta kiri,

30 tekan ke arah lien. Mulailah palpasi sehingga tangan Anda berada di bawah lien. Meminta pasien untuk inspirasi dalam. Cobalah untuk merasakan ujung atau tepi lien karena lien akan terdorong turun sehingga bisa diraba ujung jari Anda. Catat adanya nyeri, menilai kontur lien, dan mengukur jarak antara titik terendah lien dan batas kosta kiri. Dalam persentase kecil orang dewasa normal, ujung lien teraba. Penyebab lien teraba bisa karena diafragma datar, seperti pada penyakit paru obstruktif kronik, dan inspirasi dalam akan menurunkan diafragma.

Palapasi ginjal kanan

Meskipun ginjal biasanya tidak teraba, kita dapat belajar dan berlatih teknik memeriksa ginjal. Ginjal yangmembesar mungkin dapat dideteksi dan hal ini terbukti menjadi sangat penting.

Tempatkan tangan kiri Anda di belakang pasien di bawah dan sejajar dengan tulang rusuk ke-12, dengan ujung jari Anda mencapai sudut costovertebral. Angkat tangan anda, untuk mencoba mengangkat ginjal ke arah anterior. Tempatkan tangan kanan Anda dengan lembut di kuadran kanan atas, lateral, dan sejajar dengan otot rektus. Meminta pasien untuk mengambil napas dalam-dalam. Pada puncak inspirasi, tekan tangan kanan Anda dengan dalam ke kuadran kanan atas, tepat di bawah margin kosta, dan mencoba untuk "menangkap" ginjal antara dua tangan Anda. Meminta pasien untuk bernapas dan kemudian menahan napas sebentar. Secara perlahan-lahan lepaskan tekanan tangan kanan Anda. Jika ginjal teraba, jelaskan ukurannya, kontur, dan konsistensi ginjal.

31 Palpasi ginjal kiri

Untuk memeriksa palpasi ginjal kiri, anda pindah ke sisi kiri pasien. Gunakan tangan kanan untuk mengangkat ginjal dari belakang, dan tangan kiri Anda untuk merasakan dengan menekan dalam di daerah kuadran kiri atas. Lanjutkan seperti memeriksa ginjal kanan sebelumnya.

CHECK LIST PEMERIKSAAN ABDOMEN

Aspek Penilaian

Skor 0 1 2 3 1. Teknik Aseptik

2. Meminta pasien untuk berbaring 3. Menerangkan tujuan pemeriksaan

4. Meminta pasien untuk membuka pakaian di area yang akan diperiksa

5. Membuat pasien merasa nyaman dengan meminta pasien

32 menekuk lutut sambil dilakukan tanya jawab

6. Menanyakan ke pasien terhadap respon pemriksaan yang dilakukan (adanya nyeri dan lain-lain)

7. Berdiri atau duduk di sisi kanan pasien INSPEKSI

1. Melakukan inspeksi sambil berdiri

2. Melakukan pemeriksaan peristaltik dengan membungkuk atau duduk

AUSKULTASI

1. Melakukan auskultasi sebelum perkusi dan palpasi 2. Melakukan auskultasi pada tempat yang tepat PERKUSI

1. Melakukan perkusi di empat kuadran abdomen

2. Melakukan perkusi untuk menentukan bagian bawah hati di linea midclavicula kanan dari bawah ke atas

3. Melakukan perkusi untuk menentukan bagian atas hati di linea midclavicula kanan dari atas ke bawah

4. Ukur dalam sentimeter rentang vertikal pekak hati di linea midclavicula kanan

5. Melakukan perkusi lien pada spasial interkostalis di bawah garis aksila anterior kiri

6. Meminta pasien untuk mengambil napas dalam-dalam, kemudian mengulangi perkusi yang sama

PALPASI

1. Melakukan palpasi yang ringan di seluruh lapangan abdomen 2. Melakukan palpasi hati

3. Melakukan palpasi lien 4. Melakukan palpasi ginjal

33 Note:

0: tidak dilakukan 1: dilakukan tetapi salah 2: dilakukan dengan benar

3: dilakukan dengan benar dan runtut

34

BLOK 7

35 MATERI I

Pemeriksaan Ekstremitas dan Genitalia

Pemeriksaan tangan dan lengan biasanya cukup singkat pada pasien tanpa gejala. Berikan perhatian khusus pada hal-hal berikut:

Tangan:

a. Penampilan tangan dan jari-jari: adanya deformitas yang jelas atau perubahan warna?

Apakah tangan tampak relatif lebih merah dan juga perfusi jaringan perifer atau tampak putih / berbintik-bintik?

b. Kuku : lihat bentuk dan warna (lihat untuk pembahasan sianosis): Beberapa contoh patologi kuku umum ditunjukkan di bawah ini.

Akibat pewarnaan Nicotine

Onychomycosis:

Infeksi jamur pada kuku

Onycholysis:

Lepasnya kuku dari nailbed biasanya disebabkan oleh onychomycosis

Paronychia: Infeksi kulit disekitar kuku

c. Pengisian kapiler (Capillary refill): Ini adalah pemeriksaan untuk mengukur perfusi arteri di jaringan perifer. Tekan kuku atau ujung jari selama beberapa detik, hal ini menyebabkan kulit di nail bed menjadi lebih putih. Setelah itu tekanan dilepaskan, warna pink akan kembali normal dalam 2-3 detik. Keterlambatan perubahan menjadi pink menyiratkan adanya gangguan perfusi. Menariknya, penyakit vaskular aterosklerotik adalah penyebab umum terjadinya gangguan perfusi arteri di ekstremitas bawah, dan

36 jarang terjadi di lengan atas atau tangan. Dengan demikian, melambatnya pengisian kapiler di tangan lebih mungkin mencerminkan adanya vasospasme atau hipovolemia bukan karena obstruksi arteri intraluminal. Vasospasme berat, yang disebut sebagai Fenomena Raynaud, paling sering terjadi pada orang setelah terpapar suhu dingin yang ekstrem, menyebabkan kedua tangan menjadi putih dan terasa sakit.

Kematian jaringan (misal oleh karena gangrene) pada jari akibat peripheral vascular disease yang berat.

Peripheral Vascular Disease, di tangan

d. Suhu: tangan yang dingin terjadi paling sering sebagai akibat dari paparan lingkungan yang dingin. Namun, ini juga dapat mencerminkan adanya insufisiensi vaskular, vasospasme, atau hipovolemia.

e. Kelainan sendi yang jelas, terutama jika ada pola atau distribusi tertentu. Sebagai contoh, deformitas sendi metakarpal-phalyngeal (MCP) pada setiap jari dari kedua tangan menggambarkan proses inflamasi sistemik seperti pada penyakit Rheumatoid Arthritis. Kelainan sendi yang hanya terjadi pada satu tempat saja, lebih mungkin disebabkan adanya trauma lokal atau artritis degeneratif seperti Osteoartritis.

37 Gambar Kerusakan sendi MCP akibat rheumatoid arthritis

f. Clubbing: Bentuk membulat dari falang distal semua jari diikuti dengan hilangnya sudut normal antara dasar kuku dan kulit yang berdekatan. Hal ini paling sering ditemukan pada kondisi yang menyebabkan hipoksemia kronis (misalnya emfisema berat), meskipun hal ini juga terkait dengan sejumlah kondisi yang lain. Namun, secara umum tidak sensitif untuk menunjukkan adanya hipoksia, karena kebanyakan pasien hipoksia tidak terjadi clubbing.

Gambar Clubbing

g. Sianosis: Sebuah perubahan warna kebiruan yang terlihat di pangkalan kuku pasien dengan hipoksemia berat atau hipoperfusi. Seperti clubbing, hal ini tidak sensitif untuk kondisi hipoksemia.

38 Gambar Sianosis

h. Splinter Hemmorrhages: Pendek, tipis, kecoklatan, berupa garis-garis linear dalam kuku pada sebagian pasien (sebagian kecil) dengan endokarditis.

Gambar Splinter Hemmorrhages

i. Edema: Sementara edema adalah temuan yang relatif mudah ditemukan di tungkai bawah, namun jarang terjadi di lengan dan tangan. Hal ini disebabkan karena ekstremitas bawah memiliki tekanan hidrostatik lebih besar akibat posisi yang paling jauh dari jantung. Edema ekstremitas bagian atas, jika ditemukan, biasanya terjadi akibat inflamasi lokal (misalnya selulitis). Edema di lengan dapat juga terjadi jika drainase terganggu, misalnya ketika aliran limfatik terganggu pasca operasi mastektomi radikal yang mengangkat kelenjar getah bening aksila pada kanker payudara. Obstruksi

39 vena ekstremitas atas juga bisa menyebabkan edema, walaupunobstruksi karena adanya bekuan darah di daerah ini jarang terjadi dibandingkan dengan ekstremitas bawah.

Gambar Pitting edema setelah dipasang torniquet (edema pada kasus ini disebabkan obstruksi lymphatic)

Gambar DVT pada ekstremitas atas kanan. Adanya pembengkakan yang diffus.

Dalam kondisi cedera atau infeksi, daerah yang terkena harus diperiksa secara lebih rinci.

Sebagai contoh, peradangan akut sekunder untuk selulitis ekstremitas atas ditunjukkan pada gambar di bawah ini.

40 Gambar Selulitis pada lengan atas kanan

Kelenjar Getah Bening pada Ekstremitas atas:

Limfonodi Epitrochlear: Ditemukan di lengan atas bagian sisi dalam, tepat di atas siku. Secara patologi kelainan disini jarang dan dengan demikian tidak diperiksa secara rutin. Jika ditemukan adanya bukti klinis infeksi di distal siku, maka dapat dilakukan pemeriksaan limfonodi ini karena merupakan bagian dari jalur drainase kelenjar getah bening. Untuk memeriksa, taruh siku pasien di tangan Anda (siku kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya) dan palpasi tepat di atas siku, di sepanjang bagian dalam lengan atas. Ketika infeksi dan meradang, limfonodi menjadi besar dan teraba lembut.

Gambar palpasiLimfonodi Epitrochlear

41 Nodus limfatikus aksila:

Pembesaran nodus patologis terjadi paling sering pada kondisi sebagai berikut:

a. infeksi:

i. sistemik (misalnya TB, HIV)

ii. lokal (misalnya selulitis tangan / lengan) b. keganasan:

i. limfoma, keganasan pada kelenjar getah bening

ii. metastasis, penyebaran jauh dari karsinoma (paling sering dari karsinoma mammae)

c. Yang Lainnya:

i. berbagai penyakit inflamasi sistemik (misalnya sarkoidosis)

Ketika memeriksa orang yang sehat, bagian aksila dapat diperiksa secara bersamaan antara sisi kanan dan kiri. Untuk melakukan hal ini, pasien diminta untuk mengangkat kedua lengan mereka. Kemudian pemeriksa menggunakan kedua tangan menjangkau daerah aksila dan dengan lembut meraba bagian apeks dari aksila. Pemeriksa dapat melakukan ini tanpa pasien melepas pakaian sehingga tidak melakukan kontak langsung dengan ketiak. Kemudian setelah meraba bagian apeks dilanjutkan meraba sampai di dinding dada lateral. Hal ini memungkinkan pemeriksa untuk menjelajahi daerah aksila secara keseluruhan.

Gambar Palpasi Ketiak

42 Jika pemeriksa merasa ada kelainan, ulangi pemeriksaan pada masing-masing aksila secara terpisah. Ketika memeriksa aksila kiri, pegang pergelangan tangan kiri pasien atau siku dengan tangan kiri dan angkat lengan mereka ke arah lateral. Kemudian gunakan tangan kanan untuk memeriksa daerah aksila seperti dijelaskan di atas. Teknik ini memungkinkan lengan pasien untuk tetap benar-benar santai, meminimalkan ketegangan pada jaringan sekitarnya yang dapat menutupi kelenjar getah bening yang membesar. Aksila kanan diperiksa dengan cara yang sama, meskipun posisi tangan pemeriksa dibalik. Pemeriksaan ini juga dapat dilakukan saat pasien terlentang.

Kebanyakan pasien tidak akan teraba kelenjar aksilanya. Jika pemeriksa mampu merasakan dan meraba kelenjar getah bening, maka harus diperhatikan karakteristik berikut:

b. Ukuran: nodus patologis umumnya lebih besar dari 1 cm

c. Keras tidaknya nodus: Keganasan membuat nodus teraba keras

d. Jumlah: Semakin besar jumlah nodus yang teraba, maka kecurigaan kearah kelainan patologis lebih besar.

e. Nyeri: Sering berhubungan dengan peradangan (infeksi misalnya)

f. Hubungan dengan nodus lain dan jaringan di sekitarnya: Nodus yang berasal dari saluran atau drainase kelenjar getah bening yang sama dan memiliki struktur pembesaran yang sama maka kecurigaan untuk keganasan lebih besar

g. Perubahan dari waktu ke waktu: Nodus yang mengalami pengecilan secara spontan lebih tidak berbahaya jika dibandingkan ukuran nodus bertambah besar, atau adanya penambahan pembesaran nodus di lokasi yang baru. Hal ini membutuhkan evaluasi dari waktu ke waktu.

Gambar Pembesaran Limfonodi aksiler sinistra

43 Pemeriksaan Ekstremitas Bawah

Pemeriksaan ektremitas bawah berfokus pada pencarian bukti adanya insufisiensi arteri dan vena serta edema. Ini adalah kondisi yang paling sering ditemukan pada pemeriksaan ekstremitas bawah. Pemeriksaan neurologis akan dijelaskan tersendiri.

Daerah Femoralis:

1. Mulailah dengan melihat daerah tersebut, pada kedua sisi lipatan paha mulai dari daerah pangkal paha. Melihat setiap pembengkakan yang mungkin ditemukan, hal ini sering ditemukan pada kondisi limfadenopati femoralis atau hernia femoralis.

2. Palpasi daerah femoralis, dengan hati-hati meraba pulsasi arteri femoralis serta meraba nodus limfatikus inguinal / femoralis (nodus yang mengelilingi arteri dan vena femoral  sampai diameter 1 cm dianggap non-patologis). Jika pemeriksa meraba kelenjar getah bening, perhatikan apakah teraba keras atau lembut, terfiksasi atau mobile bebas (nodus yang terfiksasi dan keras lebih memberikan kemungkinan kelainan patologis yang berbahaya).

Gambar Lokasi Tempat Palpasi di daerah Femoralis

44 Gambar Cara Palpasi daerah Femoralis

3. Pulsasi arteri femoralis harus mudah diidentifikasi, terletak di sepanjang pertengahan lipatan antara tulang kemaluan dan krista iliaka anterior. Gunakan ujung jari 2, 3, dan 4 untuk melakukan palpasi pulsai arteri femoralis. Jika ada banyak lemak subkutan, pemeriksa perlu untuk mendorong lebih dalam.

4. Jika ditemukan Hernia femoralis, maka akan terletak di femur anterior, medial arteri femoral.

Karena dapat hernia ini bersifat sementara (pasien melaporkan adanya benjolan namun pemeriksa tidak menemukan pada saat pemeriksaan), investigasi harus mencakup saat pasien melakukan manuver Valsalva, yang dapat membuat hernia lebih menonjol.

45 Gambar Anatomi Pembuluh Darah

Regio Poplitea:

1. Pindahkan pemeriksaan ke arah lutut dengan lutut sedikit ditekuk.

2. Letakkan tangan pemeriksa di sekitar lutut dan mendorong ujung jari pemeriksa ke dalam fossa poplitea untuk merasakan denyut arteri poplitea. Catatan pemeriksaan apakah teraba hanya berdenyut (normal) atau teraba membesar yang sering disebabkan oleh aneurisma (jarang dijumpai). Arteri ini ditutupi oleh banyak jaringan dan bisa sulit untuk

46 mengidentifikasi, sehingga pemeriksa mungkin perlu untuk menekan cukup dalam. Namun mungkin tidak teraba, sehingga pemeriksa dapat mengidentifikasi pulsasi arteri lain yang lebih distal (lihat di bawah).

Gambar Palpasi Regio Poplitea

47 Pemeriksaan Daerah Di bawah Lutut:

Sekarang, alihkan pemeriksaan ke kaki bagian bawah (yaitu dari lutut ke kaki).

Pertama, inspeksi, memperhatikan:

1. Warna: insufisiensi vena di ektremitas bawah ditandai dengan warna gelap kebiruan/ ungu.

Seiring waktu, stasis darah dalam pembuluh vena menyebabkan pengendapan hemosiderin, memberikan efek kulit berwarna lebih gelap dan berbintik-bintik. Jika kaki ditempatkan dalam posisi tergantung, maka akan terjadi peningkatan warna kebiruan / ungu secara dramatis, hal ini menunjukkan kemungkinan besar terjadinya insufisiensi vena. Hal ini terjadi sebagai akibat dari gravitasi yang melawan arah pengembalian darah vena ke jantung sehingga aliran menjadi tidak efektif. Pasien dengan insufisiensi arteri yang parah, akan memiliki kulit yang relatif pucat akibat perfusi di bagian distal terganggu. Ketika kaki mereka ditempatkan dalam posisi tergantung, gravitasi meningkatkan aliran arteri dan kulit bisa menjadi lebih merah akibat arteriol yang berdilatasi maksimal untuk membawa darah ke jaringan yang mengalami hipoksia. Dalam kasus iskemia berat, daerah yang terkena (biasanya yang paling sering pada daerah distal dari kaki), dapat muncul warna keputihan atau belang-belang, hal ini memberikan gambaran seperti ubin keramik. Jaringan mati akan berubah berwarna hitam (missal gangren). Selulitis (infeksi pada kulit) akan menyebabkan kulit tampak merah cerah. Perubahan ini bisa sulit dideteksi pada orang kulit berwarna gelap.

Gambar Sellulitis

48 Acute Arterial Insufficiency:

Gambaran belang pada kaki

Chronic Arterial Insufficienc dengan ulkus

Gangrene pada jari kaki

Venous Insufficiency

49 2. Pembengkakan pada kaki: Jika ada, apakah simetris? Lokasi pembengkakan (yaitu

pergelangan kaki, betis, lutut dll)?

Gambar Pembengkakan Yang Tidak Simetris menunjukkan Deep Venous Thrombosis pada kaki kanan.

3. Pertumbuhan kuku: penebalan dan deformitas kuku sering terjadi dengan insuffisiensi arteri;

juga dengan infeksi jamur.

50 Gambar Onychomycosis

4. Kulit: adakah gambaran penampakan kelainan kulit yang jelas? Mengkilap, berbulu sedikit (dilihat kemungkinan adanya insufisiensi arteri)? Melebar atau gambaran varises? Ulserasi kulit dapat terjadi baik pada penyakit vena atau arteri.

Gambar Ulkus akibat Venous Stasis

51 5. Bagian bawah kaki dan di antara jari kaki: Ini adalah daerahyang sering bermasalah, terutama pada pasien dengan diabetes sebagai akibat dari gangguan sensorik, insufisiensi arteri, atau keduanya.

Ulkus Neuropathi pada pasien DM dengan Diabetic Neuropathy

6. Telusuri kedalaman ulkus: Ulkus dapat berkembang ke jaringan yang lebih dalam. Hal ini dapat dieksplorasi dengan penggunaan pinset khusus. Jika tulang terlihat atau dapat ditempuh dengan pinset khusus, infeksi diasumsikan terjadi pada struktur yang mendasari.

Hal ini secara klinis disebut sebagai osteomielitis.

Clinical Osteomyelitis:

Ulkus yang dalam

Pemeriksaan kulit ekstremitas bawah, perhatikan beberapa hal di bawah ini:

52 1. Suhu: insufisiensi arteri akan sering menyebabkan kulit terasa dingin. Infeksi, di sisi lain, menyebabkan hiperemia dan relative lebih hangat pada sisi yang terinfeksi. Punggung tangan pemeriksa mungkin sensitif untuk mendeteksi perbedaan suhu ini. Bandingkan satu kaki dengan yang lainnya. Perhatikan bahwa dalam kasus di mana insufisiensi arteri dan infeksi terjadi secara bersamaan (yang cukup umum terjadi), aliran darah terganggu dapat menghasilkan suhu kulit menurun (dan juga kurang kemerahan).

2. Edema: Cairan yang mengumpul pada satu lokasi pada kaki dan pergelangan kaki karena efek gravitasi. Hal ini terkait dengan beberapa gangguan dari:

a. Tekanan onkotik rendah: Adanya kegagalan untuk mensintesis albumin (seperti malnutrisi atau penyakit hati) atau adanya peningkatan kehilangan albumin (melalui ginjal atau kebocoran lokal pada kulit atau organ karena permeabilitas kapiler yang meningkat).

b. Peningkatan tekanan hidrostatik: akibat gangguan jantung (gagal jantung kanan), hati (hipertensi portal), insufisiensi vena lokal (misalnya katup vena incomepetence sehingga mengganggu aliran darah kembali ke jantung dari kaki), obstruksi limfatik (misalnya retroperitoneal limfadenopati sekunder akibat keganasan), atau obesitas (yang dapat merusak baik vena dan drainase limfatik).

3. Edema yang umumnya terkait dengan insufisiensi vena, disebabkan adanya gangguan aliran balik darah ke jantung. Gangguan ini akan cenderung lebih buruk ketika kaki yang terkena digantung menjuntai ke bawah untuk waktu yang lama (misalnya pada saat pasien berdiri atau duduk untuk jangka waktu yang lama). Cairan menumpuk pada daerah paling distal dari kaki dan bertambah besar ke arah lutut sebagai petunjuk adanya proses yang memburuk. Insufisiensi arteri, di sisi lain, jarang menyebabkan edema, karena fungsi arteri adalah pengiriman darah ke ekstremitas, tidak kembalinya darah dari ekstremitas. Namun demikian kondisi insufisiensi arteri dan vena bisa terjadi bersamaan.

4. Mungkin sulit untuk mendeteksi edema ynag minimal. Periksalah di sekitar malleolus, karena cairan akan menyebabkan hilangnya tepi tulang. Demikian pula, cairan akan cenderung "mengisi" ruang antara tendon ekstensor di bagian atas kaki. Jika pemeriksa tidak yakin apakah ada edema, menekan pada daerah edema selama beberapa detik, kemudian dilepas, akan tampak sebuah cekungan, hal ini disebut sebagai pitting edema.

Pitting edema sering dikaitkan dengan beberapa kondisi penyakit dan demikian juga dengan non-pitting edema. Namun, sebenarnya perbedaan ini mungkin tidak perlu

53 diperdebatkan karena bisa merupakan satu kesatuan perjalanan penyakit dimana sebelumnya pitting edema kemudian menjadi non pitting edema. Catatan yang lainnya adalah apakah edema yang terjadi pada di kedua kakinya. Edema dapat terjadi simetris, seperti yang sering terjadi pada gangguan onkotik atau peningkatan tekanan hidrostatik secara sistemik. Namun, jika ada proses inflamasi lokal, seperti selulitis, daerah edema bisa hanya focus pada daerah yang mengalami inflamasi saja.

Edema kaki kanan.

Tampak hilangnya batas

Malleolousdan terkumpulnya cairan di Extensor Tendons di atas kaki

54 Massive edema.

Tampak Pitting edema

Lymphedema, non pitting edema

5. Capilery Refill: tekan ujung ibu jari atau kuku sampai terjadi perubahan warna menjadi putih. Kemudian lepaskan dan perhatikan berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk kembali menjadi warna merah. Hal ini merefleksikan aliran darah ke distal dari ekstremitas bawah. Jika lebih dari 2-3 detik dianggap abnormal dan dicurigai adanya insufisiensi arteri. Capilary Refill juga memanjangpada kondisi hipovolemia, seperti

55 penurunan volume darah yang menyebabkan perfusi ke ekstremitas berkurang karena tubuh lebih mengutamkan organ vital yang lebih penting.

6. Perubahan warna kulit akibat insufisiensi vena jika ditekan akan membutuhkan lebih dari beberapa detik untuk kembali berwarna kebiruan. Daerah kulit yang mengalami infeksi seperti selulitis, jika ditekan akan dengan cepat kembali ke warna merah cerah.

7. Nyeri: kulit yang mengalami selulitis, bila disentuh tampak lembut. Pada kondisi penyakit tertentu (diabetes khususnya) menyebabkan neuropati perifer yang merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya kerusakan kulit dan infeksi. Hal ini diseabkan karena mereka memiliki sensasi abnormal pada ekstremitas distal mereka. Dalam kasus ini, maka, infeksi dapat terjadi tanpa adanya rasa sakit.

56 Gambar Paronychia:Infeksi pada kulit di ujung kuku.

8. Perhatikan karakter setiap daerah yang bengkak (edema): Apakah terasa penuh cairan edemanya? Apakah ada massa yang solid (jarang)? Apakah ada fluktuasi yang terfokus, seperti yang terjadi pada abses?

Pulasi Distal Pedis:

Pulsasi dinilai untuk mengidentifikasi adanya penyakit vaskular arteri. Secara umum, jika pulsasi disini kurang teraba, maka semakin besar kemungkinan adanya penyakit arteri oklusif.

Walaupun hal ini bukan merupakan kesimpulan yang sempurna, karena pulsasi di daerah dorsalis pedis masih dapat teraba bahkan pada penyakit yang signifikan mempengaruhi pembuluh darah yang lebih distal. Adanya riwayat nyeri / kram dengan aktivitas lebih menguatkan adanya insufisiensi arteri. Lokasi penyumbatan akan menentukan gejala dan temuan. Penyakit Aorto-iliaka, misalnya, akan menyebabkan gejala pada pinggul / pantat dan hilangnya pulsasi femoralis sementara penyakit yang mempengaruhi pembuluh yang lebih distal akan menyebabkan gejala pada betis dan kaki.

1. Arteri dorsalis Pedis: Terletak hanya lateral tendon ekstensor jempol kaki, yang dapat diidentifikasi dengan meminta pasien untuk melenturkan kaki mereka sementara pemeriksa memberikan perlawanan terhadap gerakan ini. Penekanan yang lembut dengan ujung jari 2, 3 dan 4 ke daerah yang berdekatan dengan tendon dan mencoba untuk merasakan denyut nadi. Jika pemeriksa tidak dapat merasakannya, coba pindah tangan pemeriksa ke proksimal / distal atau lebih lateral dan ulangi.

Lokasi dorsalis Pedis Arteri

Gambar-gambar di bawah ini menunjukkan lokasi arteri dorsalis pedis dalam kaitannya dengan struktur sekitarnya (anatomi permukaan di sebelah kiri, anatomi di sebelah kanan).

57 Gambar Anatomis Arteri Dorsalis Pedis

58 Gambar Palpasi Arteri Dorsalis Pedis

2. Arteri tibialis Posterior: Terletak tepat di belakang malleolous medial. Hal ini dapat diraba dengan memegang tumit pasien di tangan pemeriksa dan dengan jari-jari pemeriksa meraba daerah sekitar malleolus medial sehingga dapat meraba pulsasi arteri tibialis posterior di daerah yang tepat. Atau, pemeriksa dapat meraba pulsasi dari atas malleolous medial.

Lokasi Posterior tibialis Arteri

Gambar-gambar di bawah ini menunjukkan lokasi arteri tibialis posterior dalam kaitannya dengan struktur sekitarnya (anatomi permukaan di sebelah kiri, anatomi di sebelah kanan).

59 Gambar palpasi arteri tibialis posterior

3. Jika ada edema, pemeriksa harus menekan lebih dalam untuk dapat meraba pulsasi arteri.

4. Jika pemeriksa tidak dapat meraba denyut nadi, dapat menggunakan alat Doppler untuk mendeteksi pulsasi arteri.