Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth Bapak / Ibu... Di tempat
Perkenalkan saya adalah mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara. Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengizinkan anak Bapak/Ibu berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul: “Hubungan Perilaku Diet Anak dengan
Early Childhood Caries (ECC) pada Anak Usia 37-71 Bulan di Kecamatan Medan Petisah”. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis hubungan antara perilaku diet dengan terjadinya Early Childhood Caries (ECC) pada anak usia 37-71 bulan.
Perlu Bapak/Ibu ketahui bahwa Early Childhood Caries (ECC) merupakan gambaran kondisi karies atau gigi berlubang pada anak-anak usia kurang dari 71 bulan. Kondisi diatas terkait dengan perilaku diet yang merupakan salah satu faktor risiko terjadinya ECC.
Dalam penelitian ini kepada Bapak/Ibu akan dibagikan :
• Lembar catatan perilaku diet pada anak, mencakup jenis makanan/ minuman yang dikonsumsi, waktu, durasi, dan cara mengkonsumsi minuman serta penambahan bahan pemanis pada susu, yang dicatat selama 7 hari. Lembar catatan ini mohon diisi oleh Bapak/Ibu dengan sebenar-benarnya.
Proses penelitian memerlukan kerjasama yang baik dari Bapak/Ibu untuk melakukan pencatatan perilaku diet anak selama 7 hari pada lembar yang akan disediakan.
Keuntungan menjadi subjek dalam penelitian ini adalah :
1. Memperoleh informasi mengenai kondisi rongga mulut anak
2. Mengetahui risiko Early Childhood Caries (ECC) yang disebabkan oleh perilaku diet anak sehingga diharapkan orang tua dapat melakukan pencegahan ECC pada anak.
Sedangkan kerugiannya adalah Bapak/Ibu harus meluangkan sedikit waktu untuk mengisi lembar pencatatan diet tersebut.
Jika Bapak/Ibu bersedia, Lembar Persetujuan Menjadi Subjek Penelitian terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan. Perlu diketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan Bapak/Ibu dapat mengundurkan diri dari penelitian ini selama penelitian berlangsung. Demikian, mudah-mudahan keterangan saya diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan anak Bapak/Ibu berpartisipasi dalam penelitian kami ucapkan terima kasih.
Medan, Februari 2013 Yenny
Lampiran 4
LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN SETELAH
PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
Alamat : ... No. Telpon/HP : ... Orang Tua dari Ananda Nama : ... Sekolah : ... Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian, risiko, keuntungan, dan hak-hak saya/ anak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul : “Hubungan Perilaku Diet dengan Early Childhood Caries (ECC) pada Anak Usia 37-71 Bulan di Kecamatan Medan Petisah”, secara sadar dan tanpa paksaan, saya beserta anak saya bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini yang diketahui oleh Yenny sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, dengan catatan apabila suatu ketika saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini.
Medan,... Yang menyetujui,
Orang Tua Subjek Penelitian
Lampiran 5
(Halaman Pertama: Judul depan buku)
(Halaman Kedua)
lembar pencacatan diet anak (diisi oleh orang tua)
Hubungan Perilaku Diet Anak dengan Early Childhood Caries (ECC) pada Anak Usia 37 – 71 Bulan
Nama anak : ………..
Jenis Kelamin : ………..
Tanggal lahir / Usia (bulan) : ……….. / ….. bulan
Sekolah : ………..
Anak ke : …… dari …… bersaudara Nama orang tua : ………..
Alamat : ………..
No Hp/telepon orang tua : ………...
(Halaman Ketiga)
CONTOH CARA MENGISI LEMBAR DIET ANAK
Lembar Pencatatan Diet : Hari ke : 1 Tanggal : 20 Desember 2012
(Halaman Keempat)
LEMBAR CATATAN DIET ANAK
Lembar pencatatan diet : Hari ke : Tanggal :
Waktu dan Lamanya Konsums i (Durasi)
Jenis Makanan /
Minuman
Banyak nya/ Jumlah
Bentuk / Sediaa
n
Cara Konsumsi Minuman
Penambah an Pemanis Dengan
Botol
Dengan Gelas
Ya Tidak
Nb : Beri tanda (√) pada kolom “cara mengkonsumsi minuman” dan “penambahan pemanis” sesuai yang dilakukan oleh anak Bapak/ Ibu.
Lampiran 6
No.
LEMBAR PENILAIAN PERILAKU DIET ANAK
HUBUNGAN PERILAKU DIET DENGAN EARLY CHILDHOOD CARIES
(ECC) PADA ANAK USIA 37-71 BULAN DI KECAMATAN ...
Tanggal pemeriksaan : Nama anak :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan (A) A. Tanggal lahir : ... Usia...(Bulan) (B) B. Anak ke : ...(C) dari...(D) bersaudara (urutan kelahiran) C.
Nama orang tua : D.
Alamat rumah : No. Telepon/HP :
A. Penilaian perilaku diet pola makan utama
1. Frekuensi makan utama 33. Hari ke 1 : ...kali
Hari ke 2 : ...kali Hari ke 3 : ...kali Hari ke 4 : ...kali Hari ke 5 : ...kali Hari ke 6 : ...kali Hari ke 7 : ...kali
Jumlah : ...kali/ 7 =...
1-3 kali/hari (3)
>3 kali/hari (1)
1 - 20 menit (3)
21 – 30 menit (2)
> 30 menit (1)
3. Jumlah skor pola makan utama 35. 4. Kriteria perilaku diet pola makan utama: 36.
a. baik : 5-6 b. sedang : 4 c. buruk : ≤ 3
B. Penilaian perilaku diet pola makan selingan
1. Frekuensi makan selingan 37.
0-1 kali/hari (3)
2-3 kali/hari (2)
4-7 kali/hari (1)
2. Durasi makan selingan (diambil dari modus data) 38. 1 - 20 menit (3)
21 – 30 menit (2)
> 30 menit (1)
3. Jenis makan selingan (keteraturan dalam seminggu)
Mengonsumsi 0-1 hari /minggu (3) 39. Mengonsumsi 2-3 hari /minggu (2)
Mengonsumsi ≥4 hari /minggu (1)
4. Bentuk makanan selingan 40. (diambil dari modus data)
Padat (3) Cair (2) Lengket/sticky (1)
5. Jumlah skor pola makan selingan 41. 6. Kriteria perilaku diet pola makan selingan 42.
b. sedang : 8-9 c. buruk : ≤ 7
C. Penilaian perilaku diet pola minum minuman manis (selain susu)
1. Frekuensi minum minuman manis (selain susu) 43. 0-1 kali/hari (3)
2-3 kali/hari (2)
≥4 kali/hari (1)
2. Durasi minum minuman manis (selain susu) 44. 1 - 20 menit (3)
21 – 30 menit (2)
> 30 menit (1)
3. Minuman manis dengan botol pada malam hari 45. (sebelum dan sewaktu tidur)
Tidak (3)
1-3 hari/minggu (2)
≥4 hari/minggu (1)
4. Jumlah skor pola minum minuman manis (selain susu) 46. 5. Kriteria perilaku diet pola minum minuman manis (selain susu) 47.
a. baik : 8-9 b. sedang : 6-7 c. buruk : ≤ 5
D. Penilaian perilaku diet pola minum susu
1. Frekuensi minum susu 48.
0-2 kali/hari (3)
3-4 kali/hari (2)
≥5 kali/hari (1)
21 – 30 menit (2)
> 30 menit (1)
3. Minum susu dengan botol pada malam hari 50. (sebelum dan sewaktu tidur)
Tidak (3)
1-3 hari/minggu (2)
≥4 hari/minggu (1)
4. Jumlah skor pola minum susu 51. 5. Kriteria perilaku pola minum susu 52.
a. baik : 8-9 b. sedang : 6-7 c. buruk : ≤ 5
E. Penilaian pola diet anak
(Jumlah skor pola makan utama, pola makan selingan,
pola minum minuman manis (selain susu), dan pola minum susu)
1. Kriteria penilaian perilaku diet anak 53. a. baik : 149-186
