Lampiran 1
RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA KUESIONER PENELITIAN
1. Apakah gigi geraham bungsu rahang bawah Anda sudah tumbuh? A. Ya
B. Tidak / belum
2. Jika sudah tumbuh, dimana posisi gigi geraham bungsu tersebut? A. Pada rahang bawah sebelah kanan
B. Pada rahang bawah sebelah kiri C. Pada rahang bawah di kedua sisi
3. Apakah Anda sering mengunyah pada salah satu sisi rahang? A. Ya, sebutkan alasan…
B. Tidak
4. Apakah gigi geraham bungsu atau daerah sekitar gigi geraham tersebut pernah sakit?
A. Pernah B. Tidak pernah
5. Apakah gigi geraham terakhir Anda sudah pernah dilakukan perawatan? A. Ya, sebutkan. . .
B. Tidak
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi,
Saya yang bernama IrfanAnsori Ibrahim, mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU, ingin melakukan penelitian tentang “Evaluasi Radiografi Periapikal Teknik Tube Shift dalam Menentukan Posisi Kanalis Mandibularis Terhadap Apikal Molar Tiga Impaksi”
Penelitian ini bertujuan untuk menentukan posisi kanalis mandibularis terhadap apikal molar tiga mandibula yang impaksi ditinjau menggunakan radiografi periapikal tekniktube shiftpada mahasiswa FKG USU.
Manfaat penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan bagi dokter gigi bahwa radiografi periapikal tekniktube shiftbisa digunakan untuk menentukan posisi kanalis mandibularis sehingga bisa dilakukan tindakan perawatan selanjutnya. Bagi subjek penelitian sendiri, penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi bahwa kondisi gigi dari subjek penelitian tersebut merupakan keadaan patologis yang membutuhkan tindakan perawatan oleh dokter gigi.
Pada penelitian ini, Anda diminta untuk mengisi kuesioner dan lembar persetujuan untuk menjadi subjek penelitian. Pengambilan foto molar tiga impaksi tersebut tidak akan menimbulkan efek samping yang berbahaya karena efek radiasi yang ditimbulkan rendah, yaitu 0.001-0.008mSv (dosis letal> 10 sV). Jika ada efek samping, kemungkinan efeknya tidak begitu besar, umumnya Anda akan terasa sedikit mual, pening atau dahaga selepas difoto. Jika Anda mempunyai masalah seperti efek samping yang disebut diatas, Anda boleh menghubungi saya : Irfan Ansori Ibrahim, pada nomor kontak HP. 085265719894.
Jika Anda bersedia, surat pernyataan kesediaan menjadi subjek penelitian terlampir harap ditandatangani secara sadar dan tanpa paksaan dan dikembalikan kepada pihak peneliti. Perlu diketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan Anda dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini berlangsung dan subjek tidak dikenakan biaya apapun.
Demikian, mudah-mudahan penjelasan di atas dapat dimengerti. Sebagai ungkapan terimakasih saya atas partisipasi Anda dalam penelitian ini, saya akan memberikan souvenir.
Medan, November 2016
Peneliti
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertandatangan di bawahini :
Nama :
Umur :
JenisKelamin : L/P
Alamat :
Menyatakan telah membaca lembar penjelasan kepada subjek penelitian dan sudah
mengerti serta bersedia menjadi subjek dalam penelitian atas nama Irfan Ansori
Ibrahim yang berjudul “Evaluasi Radiografi Periapikal Teknik Tube Shift dalam Menentukan Posisi Kanalis Mandibularis Terhadap Apikal Molar Tiga Impaksi” dan menyatakan tidak keberatan maupun melakukan tuntutan di kemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Medan,
Yang menyetujui,
Subjek penelitian
(………)
Lampiran 4
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN
No. Kegiatan
WaktuPenelitian
Agustus 2015 September 2015 Oktober 2015 November 2015 Desember 2015
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4
1. Penyusunan Proposal
2. Seminar Proposal
3. Revisi Proposal
4. Pengurusan Surat Izin
5. Pengumpulan Data
6. PengolahandanAnalisis data
No. Kegiatan
WaktuPenelitian
Januari 2016 Februari 2016 Maret 2016 April 2016 June 2016
1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
1. Penyusunan Proposal
2. Seminar Poposal
3. Revisi Proposal
4. Pengurusan Surat Izin
5. Pengumpulan data
6. PengolahandanAnalisis Data
No. Kegiatan
WaktuPenelitian
Juli 2016 Agustus 2016 September 2016 Oktober 2016 November 2016
1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
1. Penyusunan Proposal
2. Seminar Poposal
3. Revisi Proposal
4. Pengurusan Surat Izin
5. Pengumpulan data
6. PengolahandanAnalisis Data
No. Kegiatan
WaktuPenelitian
Desember 2016 Januari 2017 Februari 2017 Maret 2017 April 2017
1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
1. Penyusunan Proposal
2. Seminar Poposal
3. Revisi Proposal
4. Pengurusan Surat Izin
5. Pengumpulan data
6. PengolahandanAnalisis Data
Lampiran 5
RINCIAN ANGGARAN PENELITIAN
“ EVALUASI RADIOGRAFI PERIAPIKAL TEKNIK TUBE SHIFT DALAM
MENENTUKAN POSISI KANALIS MANDIBULARISTERHADAP APIKAL
MOLAR TIGA IMPAKSI“
Besar biaya yang diperlukan pada penelitian ini adalah sebesar tiga juta dua ratus
lima puluh ribu rupiah dengan rincian seperti berikut:
Biaya pengambilan radiograf molar tiga : Rp2.250.000,00
Biaya alat tulis, kertas dan tinta printer : Rp500.000,00
Biaya pengadaan proposal dan hasil penelitian : Rp300.000,00
Biaya Suvenir : Rp200.000,00
---Jumlah : Rp3.250.000,00
Rincian biaya ditanggung oleh peneliti sendiri.
Peneliti
Lampiran 7 Frequency Table
jenis kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Laki-laki 13 30.2 30.2 30.2
Perempuan 30 69.8 69.8 100.0
Total 43 100.0 100.0
posisi kanal
Valid Lebih ke Bukal 15 34.9 34.9 34.9
Lebih ke Lingual 16 37.2 37.2 72.1
Sejajar apikal molar
3 12 27.9 27.9 100.0
Total 43 100.0 100.0
posisi_gigi
Valid Vertikal 23 53.5 53.5 53.5
Mesioangular 8 18.6 18.6 72.1
Horizontal 7 16.3 16.3 88.4
Distoangular 3 7.0 7.0 95.3
Bukoangular 2 4.7 4.7 100.0
Crosstabs
jenis kelamin * posisi kanal Crosstabulation
posisi kanal
kelamin 46.2% 38.5% 15.4%
100.0
kelamin 30.0% 36.7% 33.3%
100.0 %
% of Total 20.9% 25.6% 23.3% 69.8%
Total Count 15 16 12 43
% within jenis
kelamin 34.9% 37.2% 27.9%
100.0 %
% of Total
34.9% 37.2% 27.9% 100.0
Lampiran 8
DATA PERSONALIA PENELITI
Nama Lengkap : Irfan Ansori Ibrahim Siregar
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Duri / 01 April 1994
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jl. Abdul Hakim, Perumahan Classic 3 No.29
Telepon / HP : 085265719894
Email : irfanansoriibrahimsrg@gmail.com
PENDIDIKAN
2001 -2006 : SD N 2 Mandau, Kota Duri Provinsi Riau
2007-2009 : SMP S 10 Cendana Mandau, Kota Duri Provinsi Riau
2010-2011 : SMA N 2 Mandau, Kota Duri Provinsi Riau
