BAB 3
METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental.
3.2. Tempat dan Waktu Pelaksanaan Penelitian
Penelitian ini dilakukan di RSUP H. Adam Malik pada bulan Agustus 2015 sampai Agustus 2016.
3.3. Populasi dan Sampel
Populasi yang ingin di nilai adalah penderita perempuan kanker payudara yang berobat ke RSUP H. Adam Malik yang dilakukan modified radical mastectomy.
Sampel yang diteliti adalah semua penderita perempuan kanker payudara yang berobat ke RSUP H.Adam Malik yang dilakukan modified radical mastectomy dengan fiksasi flap kulit dan tanpa fiksasi flap kulit yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.4.1. Kriteria Inklusi
2. Bersedia mengikuti penelitian setelah diberikan inform concent
3.4.2. Kriteria Eksklusi
1. Pasien yang memiliki gangguan dalam pembekuan darah atau sistem imun.
2. Pasien yang dilakukan modified radical mastectomy ditambah skin graft.
3. Pasien yang sedang mendapatkan pengobatan antikoagulan.
4. Pasien yang menjalani operasi sebelumnya pada sistem limfatik aksila atau pembedahan rekonstruksi.
5. Pasien dengan kelenjar getah bening N3
3.5. Besar Sampel
Besar sampel ditentukan dengan rumus : N1=N2 = [� �1 1−�1 +� �21−�2 ]2
[�1−�2]2
= 1,96 0,15 1−0,15+0,842 0,36 1−0,36 ]2
[0,81−0,63]2 = 27,4 = 28
N1=N2=28 subjek penelitian
Data proporsi Rumus besar sampel:
N = besar sampel minimum tertentu, N1=N2
Z/2 = nilai distribusi normal baku (tabel Z) pada Z1 = 1,96 Z = nilai distribusi normal baku (tabel Z) pada Z1 = 0,842 P0 = proporsi di populasi umum = 81 % = 0,81
Pa = perkiraan proporsi di populasi = 63 % = 0,63
3.6. Identifikasi Variabel 3.6.1. Variabel Bebas - Fiksasi flap kulit - Tanpa fiksasi flap kulit 3.6.2. Variabel Tergantung - Produksi seroma
3.7. Definisi Operasional
- Modified Radical Mastectomy (MRM) adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple areola komplek, kulit diatas tumor dan fasia pectoral serta diseksi aksila level I-II.
- Jumlah produksi seroma adalah jumlah cairan seroma yang diproduksi dan dihitung setiap hari setelah MRM sampai dengan 5 hari pasca operasi. - MRM dengan Fiksasi flap kulit adalah operasi MRM ditambah dengan
fiksasi flap ke dasar luka menggunakan jahitan benang yang tidak dapat diserap dengan ukuran 3/0, dengan teknik jahitan matras vertikal, yaitu jarum ditembuskan dari kutis ke subkutis serta mengambil otot di bawahnya dan kemudian jarum ditembuskan kembali dari subkutis sampai ke kutis dan menyimpulnya dari luar sehingga flap kulit terfiksasi dengan dinding dada (region ninfra klavikula, mammariafold dan aksila).
3.8. Alur Penelitian
Gambar 3.1. Alur Penelitian
3.9. Analisis Data
Data karakteristik pasien akan disajikan secara deskriptif dengan distribusi frekuensi dalam tabel. Data kemudian akan diolah dan dianalisis secara statistik bivariat berpasangan dengan menggunakan uji yang sesuai.
Tanpa dilakukan fiksasi flap kulit MRM Pasien kanker payudara yang dilakukan modified radical
mastectomy yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
Dilakukan fiksasi flap kulit MRM
Dipasang drain dibawah flap yang terfiksasi
BAB 4
HASIL PENELITIAN
4.1. Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan Jumlah Sampel
Pada perhitungan sampel minimal diperoleh besar sampel adalah 56 sampel dengan keseluruhan sample dibagi menjadi dua kelompok yaitu pasien yang dilakukan modified radical mastectomy (MRM) dengan teknik fiksasi flap kulit dan teknik tanpa fiksasi flap kulit masing-masing 28 sampel. Penelitian melibatkan pasien kanker payudara yang dilakukan tindakan modified radical mastectomy (MRM) sebanyak 78 subjek penelitian. Dari keseluruhan sampel dibagi menjadi dua kelompok yaitu pasien yang dilakukan modified radical mastectomy (MRM) dengan teknik fiksasi flap kulit dan teknik tanpa fiksasi flap kulit masing-masing sebanyak 39 pasien dan dihitung jumlah seroma selama 5 hari pasca operasi, pasien berasal dari Departemen Bedah Rumah Sakit H. Adam Malik Medan.
Tabel 4.1. Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan Jumlah Sampel
Tabel 4.1. (Lanjutan)
dengan masing-masing sebanyak 21 dan 25 subjek. Berdasarkan Neoadjuvan Kemoterapi Neoadjuvan didapatkan hasil yang terbanyak pada fiksasi flap kulit dan tanpa fiksasi flap kulit adalah kemoterapi neoadjuvan 3 kali dengan masing-masing sebanyak 26 dan 27 subjek. Berdasarkan teknik diseksi aksila didapatkan bahwa pada pasien MRM yang terbanyak adalah dengan fiksasi flap kulit maupun tanpa fiksasi flap kulit yang menggunakan teknik diseksi menggunakan kauter yaitu masing-masing 33 subjek penelitian. Berdasarkan obesitas, subjek yang terbanyak adalah pada yang tidak obesitas dengan fiksasi flap kulit dengan jumlah 36 subjek penelitian dan yang obesitas tanpa fiksasi flap kulit sebesar 27 subjek penelitian.
Berikutnya akan dijabarkan faktor risiko dengan jumlah seroma pada pasien yang dilakukan MRMdengan dan tanpa fiksasi flap kulit di RSUP H. Adam Malik Medan.
Pada tabel di atas telah dicari nilai p dengan menggunakan analisis chi-square untuk menunjukkan hubungan antara faktor risiko dan fiksasi flap kulit pada pasien yang dilakukan MRM. Tampak bahwa hanya obesitas yang memiliki hubungan dengan fiksasi flap kulit pada pasien MRM dengan nilai p = 0,001 (p< 0,05).
4.2. Analisis Bivariat antara Jumlah Seroma dan Fiksasi Flap Kulit
Hasil penelitian pada tabel menunjukkan nilai p = 0,021 (p < 0,05). Hal ini bermakna bahwa ada perbedaan bermakna antara jumlah seroma dan fiksasi flap kulit pada pasien kanker payudarayang dilakukan modified radical mastectomy
(MRM).
4.3. Analisis Bivariat antara Jumlah Seroma Berdasarkan Karakteristik Subjek Penelitian
Pada tabel di bawah ini disajikan data analisis tambahan sebagai data awal yang dapat digunakan pada penelitian berikutnya. Tabel ini menjabarkan mengenai perbedaan antara masing-masing faktor risiko dan terbentuknya seroma pada pasien yang menjalani modified radical mastectomy (MRM) baik menggunakan fiksasi flap kulit maupun tanpa fiksasi flap kulit. Analisis menggunakan ANOVA dengan mengidentifikasi masing-masing faktor risiko dan jumlah seroma yang terbentuk. Hasil analisis bivariat ditampilkan pada tabel sebagai berikut:
Tabel 4.3. Jumlah Seroma Berdasarkan Karakteristik Subjek Penelitian
Tabel 4.3. (Lanjutan)
Belum kemoterapi 191.15 412.92 0,018
Teknik Diseksi jenis histopatologi IDC pada pasien yang telah dilakukan MRM tanpa fiksasi flap kulit yaitu dengan rata-rata seroma 363,22 ml. Sedangkan jumlah seroma paling sedikit adalah histopatologi dengan jenis mix dengan dilakukan fiksasi flap kulit yaitu 210 ml. Berdasarkan analisis T-Testnilai p pada ketiga jenis histopatologi menunjukkan p< 0,05. Hal ini menunjukkan ada perbedaan pembentukan seroma antara fiksasi flap kulit dengan tanpa fiksasi flap kulit berdasarkan masing-masing jenis histopatologi.
menunjukkan p< 0,05. Hal ini menunjukkan ada perbedaan pembentukan seroma antara fiksasi flap kulit dan tanpa fiksasi flap kulit berdasarkan masing-masing grade histopatologi.
Tabel 4.3 di atas menjelaskan bahwa rata-rata seroma terbanyak adalah status T2 pada pasien yang telah dilakukan MRM tanpa fiksasi flap kulit yaitu dengan rata-rata seroma 489,17ml. Sedangkan jumlah seroma paling sedikit adalah T3 dengan dilakukan fiksasi flap kulit yaitu 183,75 ml. Berdasarkan analisis T-Test nilai p pada ketiga status T, yaitu menunjukkan nilai p< 0,05. Hal ini menunjukkan ada perbedaan pembentukan seroma antara fiksasi flap kulit dan tanpa fiksasi flap kulit berdasarkan masing-masing status T.
Tabel 4.3 di atas menjelaskan bahwa rata-rata seroma terbanyak adalah pada status N2 pada pasien yang telah dilakukan MRM tanpa fiksasi flap kulit yaitu dengan rata-rata seroma 560,00 ml. Sedangkan jumlah seroma paling sedikit adalah tumor N1 dengan dilakukan fiksasi flap kulit yaitu 189,50ml. Berdasarkan analisis T-Testnilai p pada ketiga status N, yaitu menunjukkan nilai p< 0,05. Hal ini menunjukkan ada perbedaan pembentukan seroma antara fiksasi flap kulit dan tanpa fiksasi flap kulit berdasarkan masing-masing status N.
nilai p< 0,05. Hal ini menunjukkan ada perbedaan pembentukan seroma antara fiksasi flap kulit dan tanpa fiksasi flap kulit berdasarkan kemoterapi neoadjuvan.
Tabel 4.3 di atas menjelaskan bahwa rata-rata seroma terbanyak berdasarkan teknik diseksi aksila adalah teknik diseksi aksila pada mastectomy tanpa fiksasi flap kulit dengan menggunakan gunting yaitu dengan rata-rata seroma 436,67ml. Sedangkan jumlah seroma paling sedikit adalah teknik diseksi aksila pada mastectomy dengan fiksasi flap kulit dengan menggunakan kauter yaitu dengan rata-rata seroma 207,88ml.Berdasarkan analisis T-test parametrik pada teknik diseksi aksila menggunakan gunting maupun kauter diperoleh nilai p< 0,05. Hal ini menunjukkan ada perbedaan pembentukan seroma antara fiksasi flap kulit dan tanpa fiksasi flap kulit berdasarkan teknik diseksi aksila.
BAB 5 PEMBAHASAN
Pada penelitian ini telah melibatkan pasien kanker payudara yang dilakukan tindakan modified radical mastectomy (MRM) dengan teknik fiksasi flap kulit dan tanpa fiksasi flap kulit masing-masing sebanyak 39 subjek yang berasal dari Divisi Bedah Onkologi Departemen Bedah Rumah Sakit H. Adam Malik Medan.
Pada karakteristik subjek penelitian digambarkan pada tabel adalah rerata usia yang mengikuti penelitian ini adalah 47.33 + 9.47 dan pada tanpa fiksasi flap kulit 45.34 + 8.53. Menurut Sakkary rerata usia subjek peneltian ini sesuai dengan teori bahwa kanker payudara jarang ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun dan angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun.
Tabel 4.1 memperlihatkan semua parameter yang dikaji tidak ada perbedaan kecuali presentase kelompok yang obesitas dan yang tidak obesitas, dimana pada kelompok tanpa fiksasi flap kulit yang obesitas 9 kali lebih banyak dari pada yang fiksasi flap kulit. Sebaliknya pada kelompok yang tidak obesitas dengan fiksasi flap kulit hanya 3 kali lebih banyak dari pada kelompok yang tidak obesitas dan tidak fiksasi flap kulit.
Hal ini sesuai penelitian dilakukan oleh Hashemi yang menyatakan bahwa ada perbedaan antara pembentukan seroma pada pasien mastektomy dan fiksasi flap kulit dengan nilai p = 0,001 (p < 0,05).(Hashemi, 2004). Sejalan juga dengan penelitian Bastelaan menyebutkan bahwa ada perbedaan antara pembentukan seroma pada pasien mastektomy dan fiksasi flap kulit dengan nilai p = 0,002 (p < 0,05) (Bastelan V, 2016). Pada penelitian yang dilakukan oleh anjani di Gajra Raja Medical College, didapatkan bahwa adaperbedaan antara pembentukan seroma dan fiksasi flap pada pasien yang dilakukan MRM dengan nilai p <0.001. Secara teoritis ditemukan bahwa fiksasi flap dapat mengurangi dead space pada
modified radical mastectomy(MRM), sehingga seroma yang terbentuk menjadi sedikit. (Hashemi, 2004)
Pada penelitian Kuroi yang dilakukan secara meta analisis disimpulkan bahwa fiksasi flap kulit dapat mengurangi pembentukan seroma. Hal ini terjadi karena flap kulit dapat mendekatkan daed space. (Kuroi, 2006). Pada penelitian Sakary menyebutkan bahwa pada perbandingan jumlah seroma antara menggunakan fiksasi flap kulit dan tidak didapatkan bahwa jumlah seroma pada fiksasi flap kulit lebih sedikit dibandingkan tidak dengan nilai p = 0,028. Sehingga disimpulkan bahwa penggunakan fiksasi flap kulit dapat mengurangi pembentukan seroma (Sakkary, 2012).
Seroma sering didefinikan sebagai cairan serous yang terjadi setelah pembedahan yang berkumpul dibawah flap kulit serta mengisi dead space.
Setelah tindakan mastektomi, seroma segera berkumpul di bawah flap kulit dan di
minggu. Jika cairan seroma yang terbentuk sangat banyak, maka kulit bekas operasi akan teregang yang dapat menyebabkan ketidak nyamanan pasien. Jika cairan seroma yang terbentuk sangat banyak, maka kulit bekas operasi akan teregang yang dapat menyebabkan ketidak nyamanan pasien. Pada beberapa pasien penumpukan cairan ini akan memberikan beberapa masalah seperti memperlama masa rawatan, dan akan menambah biaya rawatan. Selain itu juga akan disedot secara berulangkali sehingga pasien akan merasa sangat tidak nyaman (Szecsi, 2011).
Mediator inflamasi yang dilepaskan akan diikuti dengan peningkatan permeabilitas kapiler di daerah sekitar luka operasi. Kondisi ini akan menyebabkan ekstravasasi cairan yang kemudian akan membentuk seroma. Kadar imunoglobin G (IgG), sel leukosit, dan granulosit lebih tinggi pada pasien seroma. Mediator inflamasi seperti proteinase, proteinase inhibitor, dan juga sitokin ditemukan dalam cairan seroma (Szecsi, 2011).
Penelitian oleh Szecsi dkk. menunjukkan bahwa cairan seroma adalah suatu eksudat, yang dibuktikan dengan ditemukan komponen IL-6 dan IL-8 yang tinggi dalam cairan seroma. Hal ini memperlihatkan bahwa pembentukan seroma terjadi akibat reaksi akut proses inflamasi selama fase pertama proses penyembuhan luka. Dengan dasar proses inflamasi tersebut, maka kondisi yang dapat menghambat atau mengurangi beratnya proses inflamasi tersebut, akan mampu mengurangi terjadinya seroma. Hal ini memperlihatkan bahwa pembentukan seroma terjadi akibat reaksi akut proses inflamasi selama fase
Perhatian khusus difokuskan ke obliterasi dead space potensial terbesar, sehingga fiksasi terutama dilakukan di regio infraklavikula, mammaria fold dan aksila. Suction drains tertutup digunakan. Sehingga seroma menjadi berkurang. (Sakkary, 2012).
Pada table 4.3 Faktor-faktor risiko yang mempengaruhi adanya seroma pada tindakan MRM dengan teknik fiksasi flap kulit dan tanpa flap kulit adalah jenis histopatologi, grade histopatoogi, ukuran tumor primer (T), keterlibatan kelenjar getah bening (N), kemoterapi neoadjuvan, teknik diseksi aksila dan obesitas. Secara keseluruhan didapatkan bahwa pada penelitian ini ada perbedaan bermakna antara jumlah seroma dengan fiksasi flap kulit pada pasien yang dilakukan MRM. Berdasarkan literatur belum ditemukan penelitian sejenis, tentang pembentukan seroma pada fiksasi flap kulit dan tanpa fiksasi flap kulit pasien kanker payudara yang dilakukan MRM berdasarkan masing-masing karakteristik faktor risiko.
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Terdapat perbedaan jumlah seroma yang bermakna antara pasien yang dilakukan
modified radical mastectomy dengan dan tanpa fiksasi flap kulit, dimana jumlah produksi seroma yang dilakukan fiksasi flap kulit lebih sedikit
6.2. Saran
1. Fiksasi flap kulit dapat dipertimbangkan untuk dilakukan pada semua operasi MRM.
