BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Stomatitis Aftosa Rekuren (SAR) 2.1.1Pengertian
Stomatitis Aftosa Rekuren atau disingkat SAR yang juga dikenal dengan
istilah aphtae, atau canker sores merupakan suatu penyakit mukosa mulut yang paling sering terjadi.15-17 Kata “aphtae” berasal dari bahasa Yunani yang artinya ulserasi.15 Stomatitis aftosa rekuren (SAR) merupakan suatu kondisi peradangan mukosa rongga mulut dengan karakteristik ulserasi berulang dan masa bebas ulser selama periode atau waktu yang tidak bisa ditentukan.4 SAR ditandai dengan ulser berbentuk bulat atau oval, tertutup selaput pseudomembran kuning keabu-abuan,dikelilingi halo eritematus, dangkal,terasa sakit dan berbatas jelas.1,2,5
2.1.2Etiologi
Sampai saat ini, etiologi SAR masih belum diketahui secara pasti.1,2,4,5 SAR terjadi bukan disebabkan oleh satu faktor saja tetapi multifaktorial. Para ahli mengemukakan beberapa faktor yang dapat memicu terjadinya SAR antara lain hormonal, genetik, imunologi, psikologis, dan defisiensi hematologi.1-5,15,16
1.Hormonal
2.Genetik
SAR cenderung dipengaruhi oleh faktor genetik. Lebih dari 40% individu yang mengalami SAR memiliki orang tua yang pernah mengalami SAR.5 Faktor genetik SAR diduga berhubungan dengan peningkatan jumlah HLA (Human Leucocyte Antigen), namun beberapa ahli masih menolak hal tersebut. HLA menyerang sel-sel melalui mekanisme sitotoksik dengan jalan mengaktifkan sel mononukleus ke epitelium.15Pasien dengan riwayat keluarga SAR akan lebih beresiko mengalami SAR yang lebih berat dibandingkan dengan pasien tanpa riwayat keluarga SAR.6,15
3. Imunologi
SAR umumnya terjadi pada pasien yang mengalami imunodefisiensi sel B dan 40% dari pasien-pasien SARmenunjukkan kompleks sirkulasi imun.6,15Ulserasi dapat disebabkan oleh pengendapan imunoglobulin dan komponen-komponen komplemen dalam epitel terhadap komponen-komponen imun.6 Antibodi bergantung pada mekanisme sitotoksik atau proses penetralisir racun yang masuk ke dalam tubuh. Sehingga jika sistem imunologi mengalami abnormalitas maka dengan mudah bakteri menginfeksi jaringan lunak sekitar mulut.17
4. Psikologis
Bukti ilmiah menyatakan bahwa terdapat hubungan yang erat antara stres dan terjadinya SAR di masyarakat.15,16 Stres fisik maupun psikologis memicu peningkatan kadar kortisol. Berdasarkan penelitian, kadar kortisol meningkat seiring dengan meningkatnya stres yang diukur dengan STAI (State Trait Anxiety Inventory).
Stres dapat dijadikan faktor kausatif adanya ulser pada rongga mulut.16 5. Defisiensi Hematologi
Penelitian menyebutkan bahwa 20-30% pasien yang mengalami SAR disebabkan karena defisiensi hematologi (terutama zat besi, vitamin B12, dan asam
folat).17,19 Zat besi, asam folat, dan vitamin B12sangat penting untuk
darah merah menjadi tidak beraturan dalam bentuk dan ukuran. Hal ini menunjukkan tidak berfungsinya sel darah merah dengan baik. Hal ini menyebabkan terjadinya anemia. Anemia menyebabkan aktivitas enzim-enzim pada mitokondria dalam sel menurun karena terganggunya transpor oksigen dan nutrisi, sehingga menghambat diferensiasi terminal sel-sel epitel menuju stratum korneum terhambat dan selanjutnya mukosa mulut akan menjadi lebih tipis oleh karena hilangnya keratinisasi normal, atropi, dan lebih mudah mengalami ulserasi. Oleh karena adanya pertimbangan defisiensi hematologi mengharuskan pasien menjalani pemeriksaan hitung darah lengkap serta perkiraan kadar vitamin B12 dan asam folat.17
2.1.3 Klasifikasi dan Gambaran Klinis
SAR ditandai dengan ulser berbentuk bulat atau oval, tertutup selaput pseudomembran kuning keabu-abuan,dikelilingi halo eritematus, dangkal,terasa sakit dan berbatas jelas.1,2,5 Berdasarkan gambaran klinis SAR diklasifikasikan menjadi tiga tipe yaitu SAR tipe minor, SAR tipe mayor, dan SAR tipe herpetiformis.4,5,19,20
1. SAR Tipe Minor
SAR Minor atau disebut juga dengan Mikuliz’s apthae mengenai sebagian besar pasien SAR yaitu 75% - 85% dari keseluruhan kejadian SAR.1,2,5,15 SAR Minor ditandai dengan adanya ulser berbentuk bulat atau oval, dangkal, dengan diameter kurang dari 1 cm, dandikelilingi oleh pinggiran yangeritematus (Gambar 1). SAR tipe minor cenderung mengenai mukosa non-keratin, seperti mukosa labial, mukosa
Gambar 1. SAR Tipe Minor 20
2. SAR Tipe Mayor
SAR tipe mayor diderita 10%-15% dari keseluruhan penderita SAR.1,5,15Ulser mayor biasanya terdapat pada mukosa faring, bibir, dan palatum lunak.20SAR tipe mayor berukuran lebih besar, lebih dalam, dan lebih sakit daripada SAR Tipe Minor.1,7 Ulser biasanya tunggal, berbentuk oval, dan berdiameter sekitar lebih dari 1 cm (Gambar 2).1 SAR tipe mayor terjadi selama beberapa minggu
hingga bulan dan meninggalkan jaringan parut setelah sembuh.1,5,15,21
3. SAR Tipe Herpetiform
SAR tipe herpetiform paling sedikit dijumpai pada populasi dengan prevalensi 5%-10% dari kasus SAR.1,7Ulser biasanya terdiri dari 5 sampai 100 ulser, berbentuk bulat atau oval, mempunyai diameter 0,5-3,0 mm dan bila ulser bergabung bentuknya tidak teratur (Gambar 3).1,5Tidak seperti SAR minor dan mayor, SAR herpetiform tidak memiliki lokasi tetap dan dapat muncul di mana saja di rongga
mulut. SAR herpetiform tidak meninggalkan jaringan parut setelah sembuh.1,19
Gambar 3. SAR Tipe Herpetiform 1
2.1.4 Diagnosa
yaitu pemeriksaan darah lengkap seperti ferritinin, dan vitamin B12. Pemeriksaan asam folat dianjurkan bagi pasien dengan defisiensi hematologi.17
2.1.5 Perawatan
SAR adalah penyakit mulut yang belum diketahui penyebabnya hingga saat ini.1-4 Oleh karena penyebab SAR sulit diketahui secara pasti maka perawatan SAR merupakan perawatan simtomatik dengan tujuan mengurangi gejala, jumlah dan ukuran ulser.1,4 Untuk mencapai tujuan tersebut, maka berbagai macam obat baik yang berbahan kimia maupun alami telah digunakan dalam perawatan SAR. Perawatan SAR ditentukan dari tingkat keparahan rasa sakit, ukuran dan frekuensi ulser.21
Obat yang paling sering digunakan oleh dokter gigi untuk perawatan SAR adalah golongan kortikosteroid yaitu triamsinolon acetonide dengan sediaan topikal. Obat ini dapat menurunkan proses inflamasi yang terjadi pada pasien SAR dengan menginduksi fosfolipase A2 penghambat protein (lipocortin).Rasa sakit pada SAR
tipe minor dapat diatasi dengan pemberian agen anastesi topikal atau NSAID topikal. Anastesi topikal atau NSAID topikal melindungi ulser dari gesekan dalam rongga mulut pada saat berfungsi serta agar tidak berkontak langsung dengan makanan yang asam ataupun pedas.21
Pada kasus atau keadaan yang lebih parah dapat menggunakan fluocinonide, bethametasoneatauclobetasol yang dioleskan langsung pada ulser saat setelah makan dan sebelum tidur.Ketiga agen tersebut dapat mempercepat waktu penyembuhan dan mengurangi ukuran ulser.21 Pemakaian kortikosteroid secara sistemik, seperti prednison (20-30 mg/hari) dan betametason (2-3 mg/hari) selama 4-8 hari sangat membantu untuk ulser tipe mayor atau tipe herpetiform.21
antiinflamasi dan antialergi yang terbukti efektif mempercepat penyembuhan ulser dan mengurangi rasa sakit, eritema dan ukuran ulser.2
Selain menggunakan obat berbahan kimia, SAR juga bisa diobati dengan menggunakan obat tradisional seperti madu dan ekstrak aloe vera.Efek antiinflamasi yang dimiliki oleh ekstrak aloe vera dipercaya memilki peran dalam mempercepat proses penyembuhan SAR karena banyak mengandung zat-zat yang dibutuhkan sepertienzim bradikykinase dan enzim karboksipeptidase yang dibutuhkansebagai efek antiinflamasi, dan juga mengandung vitamin B1, B2, B6, C, mineral, asam amino, asam folat, dan zat-zat lainnya yang penting dalam proses penyembuhan lesi SAR.18,22
Bukti ilmiah menyatakan bahwa madu mempunyai sifat antimikroba. Selain itu, madu merupakan akselerator yang baik dalam penyembuhan luka. Madu memiliki aktivitas antiinflamasi dan antioksidan sehingga dapat digunakan sebagai bahan alami dalam proses penyembuhan.18,23
2.2 Inflamasi
Radang atau inflamasi adalah satu dari respon utama sistem kekebalan terhadap infeksi dan iritasi. Inflamasi distimulasi oleh faktor kimia (histamin, bradikinin, serotonin, leukotrien, dan prostaglandin) yang dilepaskan oleh sel yang berperan sebagai mediator radang di dalam sistem kekebalan untuk melindungi jaringan sekitar dari penyebaran infeksi. Respon ini adalah pertahanan tubuh yang
pertama dalam menghadapi bahaya.24,25
Tanda-tanda peradangan yang muncul:24,26
1. Rubor (kemerahan) terjadi karena banyak darah mengalir ke dalammikrosomal lokal pada tempat peradangan
2. Kalor (panas) dikarenakan lebih banyak darah yang disalurkan padatempat peradangan daripada yang disalurkan ke daerah normal
3. Dolor (nyeri) dikarenakan pembengkakan jaringan
zathistamin dan zat kimia bioaktif lainnya serta oleh perubahan pH lokalatau konsentrasi lokal ion-ion tertentu yang merangsang ujung-ujungsaraf
4. Tumor (pembengkakan) pengeluaran cairan-cairan ke jaringaninterstitial 5. Functio laesa (perubahan fungsi) adalah terganggunya fungsi organ tubuh
SAR tergolong ke dalam respon inflamasi akut. Radang akut adalah respon yang cepat dan segera terhadap cedera yang didesain untuk mengirimkan leukosit ke daerah cedera. Leukosit membersihkan berbagai mikroba yang menginvasi dan memulai proses penyembuhan jaringan nekrotik. Terdapat 2 komponen utama dalam proses radang akut, yaitu perubahan penampang dan struktural dari pembuluh darah serta emigrasi dari leukosit. Perubahan penampang pembuluh darah akan mengakibatkan meningkatnya aliran darah dan terjadinya perubahan struktural pada pembuluh darah mikro akan memungkinkan protein plasma dan leukosit meninggalkan sirkulasi darah. Leukosit yang berasal dari mikrosirkulasi akan melakukan emigrasi dan selanjutnya berakumulasi di lokasi cedera.26
2.3 Daun Mimba (Azadirachta indica) 2.3.1Pengertian
Daun mimba atau disebut juga Azadirachta indica telah digunakan dalam pengobatan Ayurvedic selama lebih dari 4000 tahun karena mempunyai sifat terapeutik (medicinal properties). Sebagian besar bagian tanaman daun mimba seperti buah, biji, daun, kulit batang, dan akar mengandung senyawa yang terbukti bersifat antiseptik, antivirus, antiinflamasi, antiulser dan antijamur. Daun mimba yang biasa disebut 'Indian lilac' atau 'Margosa' merupakan bagian dari famili Meliaceae.27Azadirachta indica merupakan tanaman yang banyak tumbuh di India, Pakistan, Sri Lanka, Thailand, Indonesia, Malaysia, Singapore, Filipina, Australia, Saudi Arabia, Tropis Africa, dan Amerika.28Tanaman ini ditemui hampir di seluruh wilayah India. Sebanyak 25 juta pohon diperkirakan tumbuh di India, dimana 5,5%
tumbuh di daerah Bali, Lombok, daerah pantai utara Jawa Timur, dan Subang. Di Bali tanaman ini dikenal dengan nama Intaran, populasinya mencapai 2 juta pohon. Sedangkan di daerah Lombok populasinya sekitar 250 – 300 ribu pohon.29
2.3.2Morfologi
Secara morfologi, pohon mimbaberukuran besar dengan tinggi maksimal mencapai 15-25 meter dan diameter batang maksimal 3 meter menyebarkan cabang membentuk sebuah mahkota yang luas (Gambar 4a).27,30Setiap tangkai pohon ini mengandung 5-15 daun.31Daunnya berbentuk menyirip dan berwarna mengkilap hijau gelap pada permukaan atas dan hijau pucat di bagian bawah (Gambar 4b).31 Bunganya banyak, kecil, memiliki aroma yang harum, berwarna cream atau putih kekuningan dan berbentuk memanjang (Gambar 4c).30,31
Gambar 4.(a) Pohon mimba27,30
(b) Daun berwarna hijau gelap pada permukaan atas dan hijau pucat di
bagian bawah30
(c) Bunga berwarna cream atau putih kekuningan danberaroma
harum31
Buahnya sendiri berbentuk bulat dengan panjang 1-2 cm bersama kayu endocarp dan berubah kuning kehijauan ketika telah matang (Gambar 5a).27,30 Bijinya berbentuk ellipsoid, mempunyai kotiledon tebal, berdaging, dan berminyak (Gambar
5b).27,30Bijinya yang paling berguna dan berharga pada pohon ini yang menghasilkan 40% dari minyak kuning tua yang terkenal, yaitu 'Margosa Oil'.27
Gambar 5. (a) Buah bulat dan berubah kuning kehijauan ketika telah matang27,30
(b) Biji ellipsoid, kotiledon tebal, berdaging dan berminyak27,30
2.3.3 Kandungan Kimia
Kandungan utama daun mimba adalah protein 7,1%, karbohidrat 22,9%, mineral, kalsium, fosfor, vitamin C, karotendan lain-lain. Daun mimba juga mengandung asam glutamat, tirosin, asam aspartat, alanin, pralin, glutamin, dan cystin seperti asam amino, dan beberapa asam lemak (dodecanoic, tetradecanoic, elcosanic, dan lain-lain).32
Kandungan kimia mengandung banyak senyawa biologis aktif yang dapat diekstraksi dari daun mimba, termasuk alkaloid, lavonoids, triterpenoid, senyawa fenolik, karotenoid, steroid, dan keton. Senyawa biologis paling aktif adalah azadirachtin yang merupakan campuran dari tujuh senyawa isomer dikenal sebagai azadirachtin A-G dimana azadirachtin E lebih efektif. Senyawa lain yang memiliki efek biologis adalah salanin, volatile oils, meliantriol, and nimbin.10,28
(
2.3.4 Toksisitas
Menurut penelitian Omotayo dkk., ekstrak daun mimba pada dosis rendah 0,6-2,0 g/kg berat badan tidak mempunyai efek toksik pada parameter hematologi, kadar enzim dan parameter histopatologi. Pada dosis tinggi 200 g/kg berat badan, akan menyebabkan penurunan berat badan, kelesuan badan, aneroksia nervosa dan juga defek histopatologi.33
Penelitian Boadu dkk., analisis toksisitas ekstrak daun mimba pada hewan percobaan selama 90 hari tidak menunjukkan adanya tanda klinis toksisitas sistemik. Peneliti menguji komponen aktif mimba, Azadirachtin yang divariasikan dari dosis 3540 mg/kg berat badan hingga 5000 mg/kg berat badan dan diperkirakan sebagai dosis aman apabila diberikan secara oral. Selain itu, mimba tidak mempunyai efek toksik pada parameter hematologi maupun secara biokimia. Efek samping pada hewan percobaan adalah kehilangan nafsu makan disebabkan sifat pahit dari mimba.34
Botelho dkk., melakukan penelitian untuk menguji efektivitas obat kumur ekstrak daun mimba terhadap penurunan gingivitis. Hasil penelitian ini diuji secara klinis pada 54 orang penderita gingivitis selama 7 hari. Formulasi obat kumur yang digunakan dalam penelitian ini adalah ekstrak daun mimba sebanyak 25%, 20% Saccharin sebagai bahan pemanis, peppermint oil (<0,1%) sebagai bahan perisa dan bahan pewarna yang digunakan adalah amaranth red colour. Dosis yang digunakan dalam formulasi obat kumur diperkirakan sebagai dosis aman karena tidak timbulnya
efek samping dari penelitian ini.35
2.3.5 Manfaat
a. Antibakteri
Mimba mempunyai sifat antibakteri di mulut, khususnya dalam penyakit gusi dan gigi berlubang. Hal ini dilihat dengan mengunyah ranting mimba (neem twig) untuk membersihkan gigi di wilayah pedesaan di India karena sifat antimikroba yang dapat membantu mengurangi plak, gingivitis, dan penyakit periodontal. Azadirachtin yaitu komponen aktif mimbayang bersifat antibakteri denganmenghancurkan dinding sel bakteri yang secara langsung akan menghambat pertumbuhan bakteri. Selanjutnya, menyebabkan gangguan tekanan osmotik dan akhirnya menyebabkan kematian sel.
b.Antijamur
Hasil penelitian membuktikan bahwa sifat antijamur mimba dapat menghambat penyebab athlete’s foot, ringworm dan Candida, mikroorganisme penyebab infeksi jamur.
c. Antiinflamasi
Nimbidin, komponen mimba, telah terbukti memiliki aktivitas antiinflamasi dan antiarthritis. Nimbidin dapat menekan fungsi makrofag dan neutrofil yang terlibat dalam peradangan.
d.Antioksidan
Radikal bebas adalah produk alamiah hasil metabolisme sel. Sebagai molekul tidak stabil, radikal bebas selalu menganggu elektron molekul lain di dalam tubuh untuk membuatnya stabil kembali. Radikal bebas yang berlebihan dapat
memicu dan memperparah penyakit jantung, penyakit infeksi, tumor, kanker, penyakit mata (katarak), penyakit kulit serta degenerasi sel otak, dan sel saraf.
e. Antivirus
f. Antidiabetes
Oleh karena mimbamempunyai rasa pahit, sangat digunakan untuk gangguan yang disebabkan karena mengkonsumsi permen berlebihan. Mimba juga dikatakanmempunyai efek hipoglikemik.
g. Antiulser
Ekstrak kulit pohonmimbadapat menurunkan sekresi asam lambung sekitar 77% serta volume sekresi lambung 63% dan aktivitas pepsin 50%, karena memiliki senyawa anti-inflamasi dimana kerusakan lambung berkurang.
h. Antimalaria
Malaria sangat umum terjadi di India dan di seluruh daerah tropis. Ekstrak daun mimba dapat membantu mencegah berkembangnya virus malaria. Meskipun mimba mungkin efektif terhadap parasit penyebab malaria, tetapi belum terbukti untuk mencegah infeksi malaria. Daunmimba kering dibakar sebagai pengusir nyamuk.
Mimbajuga digunakan dalam penggunaan terapi seperti mengobati kondisi kulit kepala, termasuk ketombe, gatal kepala, mengobati jerawat, penyembuhan luka, mengobati jamur kuku, dan memulihkan kuku yang rapuh.33
2.4Mekanisme Penyembuhan Radang dengan Daun Mimba
Penelitian lain yang dilakukan oleh Yadav H dkk., pada tahun 2012 telah mengevaluasi efek antiinflamasi daun mimba (Azadirachta indica) yang diaplikasi
2.5 Kerangka Teori
- Mengurangi rasa sakit - Menghilangkan eritema halo
Adanya
2.6Kerangka Konsep
Penyembuhan SAR Tipe Minor
• Ukuran Ulser • Rasa Sakit • Eritema halo Daun Mimba
