Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU MASA NIFAS DENGAN
………
NO. REGISTER : ……….. TANGGAL, JAM MASUK : ……….. TEMPAT : ………..
BIODATA IBU SUAMI
Nama : ……… ……… Umur : ……… ……… Agama : ……… ……… Suku / bangsa : ……… ……… Pendidikan : ……… ……… Pekerjaan : ……… ……… Alamat rumah : ……… ……… ……… ………
……… ………
Alamat tempat kerja : ……… ……… ……… ………
……… ………
No. Telp : ………. ……….. I. DATA SUBJEKTIF
………
Kawin ….. kali, kawin pertama umur ….. tahun. Dengan suami sekarang ….. tahun, status syah/tidak
1. Riwayat Menstruasi
Menarche umur ….. tahun. Siklus ….. hari. Teratur/tidak. Lama ….. hari. Sifat darah : encer/bergumpal. Bau khas/tidak, fluor albus pada saat sebelum dan sesudah menstruasi ada/tidak ada. Dismenorroe ada/tidak ada. Banyaknya ….. cc. HPM ……… HPL ………..
…… .
………… …
……… …
………. …… ….
…… ..
……… …
………… ….
……. ………… ….
1. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
N0 Jenis
Kontrasepsi
Mulai memakai Berhenti / ganti cara
Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan
1. Riwayat Kesehatan
1) Penyakit sistemik yang pernah / sedang diderita (kronis maupun akut)
……… ……… ……….
2) Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga (kronis/akut)
……… ……… ……….
……… ……… ……….
4) Keturunan kembar
……… ……… ……….
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Terakhir 1) Masa kehamilan ….. minggu
2) Tempat persalinan di ……….., dan penolongnya ……… 3) Jenis persalinan …………..
4) Komplikasi ada/tidak ada
5) Placenta lengkap/tidak, lahir ………, ukuran…………x………..cm, berat ………. gram, tali pusat panjangnya ….. cm, insersio …………, dan ada/tidak ada kelainan
6) Perineum ……….. 7) Perdarahan
1. Kala I : ….. cc 2. Kala II : ….. cc 3. Kala III : ….. cc 4. Kala IV : ….. cc 8) Lama persalinan
1. Kala I : ….. jam 2. Kala II : ….. menit 3. Kala III : ….. menit 4. Kala IV : ….. jam 9) Keadaan BBL
3. BB lahir ………..gram, dan PB lahir …………. cm 4. Nilai APGAR ………. 5. Sig Tu Na……….. 6. Ada/Tidak ada cacat bawaan, kalau ada bentuk cacat
……… 7. Dilakukan rawat gabung/tidak 8. Riwayat Postpartum
1) Ambulasi
1. ……… ………..
……… ……… ………..
2. ……… ……… ……… ……….
3. ……… ……… ……… ……….
2) Pola makan dan minum 1. Frekuensi makan :
2. Porsi sedikit/sedang/banyak 3. Habis/tidak
4. Jenis makanan :
……….. 5. Beranekaragam/tidak
6. Ada perubahan pola makan/tidak 7. Ada pantangan makan/tidak, bila ada
8. Keluhan :
……… 9. Frekuensi minum :
10. Jenis :
……… 11. Banyaknya :
12. Ada prubahan pola minum/tidak :
13. Ada pantangan/tidak, bila ada jenisnya : ……… 14. Keluhan :
………..
3) Pola istirahat dan tidur
1. Tidur siang …… jam (………. s.d ………WIB), malam ……. jam ( ………….. s.d ………WIB)
2. Keluhan……… …………
3. Istirahat/tidur terakhir
jam………..
4) Aktivitas (jenis dan aktivitas sehari – hari, dan saat ini serta yang paling sering dilakukan jongkok, berdiri, duduk bersandar, atau tiduran)
……… ……… ……….
5) Hubungan sekssual (sebelunya bagaimana dan saat ini berhubungan dengan kenyamanan fisik dan psikologis)
……… ……… ……….
6) Personal hygiene
3. Keramas 1 minggu ………..x,
4. Membersihkan genetalia setiap ……….., menggunakan air ………., dan sabun/tidak, caranya
……….. 5. Mengganti pembalut ………..x sehari,
bahannya………
6. Pakaian dalam yang digunakan berbahan ………., tidak ketat/tidak 7) Pola Eliminasi
1. BAB : sudah/belum, kalau sudah kapan BAB terakhir?……….,warna ………, konsistensi…………, bau khas/tidak, sesuai bentuk kolon/tidak, keluhan………..
2. BAK : sudah/belum, kalau sudah kapan BAK terakhir?…………..,
warna………..,konsistensi………… ……,bau khas/tidak……….keluhan……….
8) Pengalaman menyusui
……… ……… ……… ……… ……….
9) Pengalaman melahirkan
……… ……… ……….
10) Pendapat ibu tentang bayinya
……… ……… ………
……… ……… ………
1. Keadaan Psiko Sosial Spiritual 1) Kelahiran ini diinginkan/tidak 2) Alasan :
……….. 3) Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayinya
……… ……… ……….
4) Tinggal dengan
……… 5) Orang terdekat ibu adalah
……….. 6) Tanggapan keluarga terhadap bayinya
……… ……… ……… ………
7) Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi
……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………..
1. Pertanyaan yang diajukan
……… ……… ……… ……… ………
II. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum ………., kesadaran ……… 2) Status emosional ………
3) Tanda Vital
1. Tekanan Darah : ……….mmHg 2. Nadi : ………. x / menit 3. Pernafasan : ………. x / menit 4. Suhu : ……….
4) BB / TB : ………. kg / ………. cm
5) Kepala (rambut) : ada /tidak luka, ada/tidak benjolan (atas indikasi) 1. Wajah : edema/tidak, pucat/tidak
2. Mata : simetris/tidak, sklera putih/ikterik, conjungtiva pucat/tidak 3. Hidung : bersih/tidak, ada sekret/tidak, ada polif/tidak, fungsi penciuman normal/tidak, (atas indikasi)
1. Mulut : bersih/tidak, bibir merah muda/tidak, lembab/tidak, lidah kotor/tidak, caries/tidak, gusi berdarah/tidak, ada
stomatitis/tidak
1. Leher : ada/tidak pembesaran kelenjar thiroid (atas indikasi), ada/tida pembengkakan kelenjar getah bening dan ada/tidak
1. Kebersihan : bersih/tidak
2. Bentuk : simetris/tidak, membesar sesuai/tidak 3. Benjolan : ada/tidak
4. Putting susu : menonjol, mendatar, masuk ke dalam, lembut/tida 5. Pengeluaran : ASI/yang lainnya………..
6. Keluhan :
……… 7) Abdomen
1. Kebersihan : bersih/tidak
2. Dinding perut : dinding supel/tidak 3. Bekas luka : ada/tidak
4. Kandung kemih : kosong/penuh 5. TFU :
……… 6. Kontraksi uterus : ada/tidak,
……….. 7. Diastasis recti :
……… 8) Ekstremitas
1. Atas
Otot kuat/tidak
Pergerakan normal/tidak
Kuku bersih/kotor, panjang/pendek dan tidak pucat/tidak Ada/ tidak edema
Cavilaria revil kembali/tidak dalam 2 detik 1. Bawah
Pergerakan normal/tidak
Kuku bersih/kotor, pendek/panjang dan tidak pucat/tidak Tidak/ada edema
Tidak/ada varices
Homan Sign ………., Refleks patella ………. ………..kiri dan kanan 9) Genetalia luar
1. Bersih/tidak 2. Tidak/ada edema 3. Tidak/ada varices
4. Perineum ………. 5. Pengeluaran lokhea ………., warna………., konsistensi…………..
dan bau khas lokhea/tidak 10) Anus ada/tidak ada haemoroid
1. Pemeriksaan penunjang Laboratorium
Protein :………….. Glukosa :………….. HB :…………..
USG
……… ………….
……… ………
1. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien 1) Mandiri
……… ……… ……… ………..
2) Kolaborasi
……… ……… ……… ………
3) Merujuk
……… ……… ……… ……….
IV. PLANNING, Tanggal ……… jam………..
……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
V. EVALUASI Tanggal
……… ……… ………... ... ... ... ... ...
bukittinggi, tanggal……….. Bidan Jaga
