1
PUSLABFOR BARESKRIM POLRI LABORATORIUM FORENSIK CABANG PALEMBANG
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI PENGADAAN BAHAN KIMIA TA 2015
LABORATOROIUM FORENSIK CABANG PALEMBANG No.Pol. : B / 44 / II/ 2015 / Pokja ULP
1 Pada hari ini, Senin tanggal 23 Februari 2015 jam 09.00 WIB, yang bertanda tangan di bawah ini, Pokja ULP Pengadaan Bahan Kimia TA 2015 Laboratorium Forensik Polri Cabang Palembang :
N A M A PANGKAT / NRP J A B A T A N
a. Drs. Bambang Priyo W AKBP / 64060889 Ketua Pokja ULP
b. Yan Parigosa, S.Si., MT. Kompol / 75050943 Sekretaris
c. I Made Swetra, S.Si., M.Si Kompol / 77051082 Anggota
2. Telah melaksanakan pembuktian kualifikasi dokumen penawaran peserta lelang sederhana Pengadaan Bahan Kimia TA 2015 Laboratorium Forensik Cabang Palembang yang bertempat di ruang Pokja ULP kantor Labfor Cabang Palembang, Jl. Jend. Sudirman Km. 4,5.
3. Sebagai pedoman dalam melaksanakan pembuktian kualifikasi adalah Peraturan Presiden Republik Indonesia 70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas Perpres Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dengan menggunakan sistem gugur. Pembuktian kualifikasi dilaksanakan terhadap kualifikasi CV. Sera Medica dann PT Dira Sonita dengan hasil sebagai berikut : ---
NO KRITERIA PENILAIAN CV. SERA
MEDICA
PT. DIRA
SONITA KET
1 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA
ADA ASLI ADA ASLI
2 PERNYATAAN BAHWA BADAN USAHA
TIDAK DALAM PENGAWASAN
PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT DAN TIDAK DIHENTIKAN USAHANYA
ADA ASLI ADA ASLI
3 PERNYATAAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM
ADA ASLI ADA ASLI
4 PAKTA INTEGRITAS ADA ASLI ADA ASLI
2
6 IJIN USAHA ADA ASLI ADA ASLI
a NO SIUP ADA BENAR ADA BENAR
b MASA BERLAKU MASIH
BERLAKU
MASIH BERLAKU 7 LANDASAN HUKUM PENDIRIAN
PERUSAHAAN
ADA ASLI ADA ASLI
a NOMOR AKTA ADA BENAR ADA BENAR
b TANGGAL ADA BENAR ADA BENAR
C NAMA NOTARIS BENAR BENAR
8 DATA KEUANGAN
a SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM ADA ASLI ADA ASLI
b PAJAK ADA LENGKAP ADA LENGKAP
9 DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN ADA ADA
HASIL Memenuhi syarat
kualifikasi
Memenuhi syarat kualifikasi
4. Berdasarkan hasil pembuktian kualifikasi dinyatakan bahwa CV. Sera Medica (calon pemenang) dan PT Dira Sonita (cadangan) mencantumkan isian dokumen kualifikasi sesuai dengan dokumen asli dan dinyatakan memenuhi syarat kualifikasi sebagai penyedia barang Pengadaan Bahan Kimia TA 2015 Laboratorium Forensik Cabang Palembang. ---
5. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. ---
Palembang, 23 Februari 2015
POKJA ULP TANDA
TANGAN
1. Drs. Bambang Priyo W. (Ketua Pokja ULP) ttd
2. Yan Parigosa, S.Si., MT. (Sekretaris) ttd
3. I Made Swetra, S.Si., M.Si. ttd
