Lampiran 1 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
1. Pengkajian I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.M.A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 55 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.dahlia raya No1, Medan Helvetia
Tanggal Masuk RS : 18 juni 2013
No. Register : 00.56.32.95
Ruangan/Kamar : Rindu A2/ Kamar 34
Golongan darah : B
Tanggal pengkajian : 18 juni 2013
Tanggal operasi : -
Diagnosa Medis : DM type II
II. KELUHAN UTAMA :
Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh badan terasa sangat lemas.. Terdapat
Luka pada telapak kaki kanan pasien. hal ini dialami pasien sejak sebulan yang
lalu. awalnya luka timbul akibat digigit binatang. lukanya awalnya berukuran
kecil dan semakin lama semakin melebar, nanah (+)
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Klien mengatakan luka timbul akibat di gigit semut, awalnya lukanya
berukuran kecil dan semakin lama semakin melebar serta sulit untuk
24
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Untuk memperbaiki keadaan Klien mengatakan memberi salab pada
luka.
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan :
Klien mengatakan nyeri pada daerah luka seperti rasa terbakar disertai
dengan gatal pada daerah luka tersebut.
2. Bagaimana di lihat :
Klien tampak menahan nyeri dan lemah.
C. Region
1. Dimana lokasinya :
Di punggung kaki sebelah kanan.
2. Apakah menyebar :
Iya, luka myebar sampai ke jari kaki.
D. Severity
akibat penyakit yang diderita pasien, sebagian besar aktifitas pasien menjadi
tergangggu.
E. Time
Pada saat melakukan aktivitas terjadi nyeri pada kaki.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan menderita DM sejak 4 tahun yang lalu.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan jika sakit Klien hanya pergi ke Puskesmas dekat rumah.
D. Lama dirawat -
E. Alergi
Tidak ada riwayat Alergi
F. Imunisasi
Imunisasi yang di dapat pasien tidak lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Klien mengatakan ayah Klien mengalami penyakit yang sama yaitu DM
B. Saudara Kandung
2 orang saudara perempuan dan 3 orang saudara laki laki, riwayat penyakit
diabetes.
C. Penyakit keturunan yang ada
Riwayat penyakit keturunan Diabetes militus
D. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan ayahnya meninggal karena sakit diabetes.
E. Penyebab meninggal
penyebab meninggal karena sakit
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
klien mengetahui proses penyakitnya dan klien mengatakan lemas, nafsu
makan berkurang dan tidak nyaman dengan kondisinya saat ini karena
Klien tidak dapat melakukan aktivitasnya sendiri.
B. Konsep Diri
- Gambaran diri : Klien merasa tidak nyaman dengan kondisi
tubuhnya saat ini.
- Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh.
26
- Peran diri : Klien mengatakan merasa sedih dengan kondisi
yang dialami sekarang, Klien merasa sekarang tidak mampu lagi
melakukan peran sebagai seorang suami dan ayah bagi anaknya karena
tidak mampu bekerja lagi.
- Identitas : Klien merupakan seeorang ayah dari 1 orang anak.
C. Keadaan Emosi
Keadaan emosi Klien terlihat stabil. klien dapat mengontrol emosinya.
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti :
Bagi Klien yang berarti dalam hidupnya istri dan anaknya.
- Hubungan dengan keluarga :
Berjalan dengan baik, Klien di dampingi oleh istri dan anaknya.
- Hubungan dengan orang lain :
Hubungan Klien dengan orang lain berjalan dengan baik.
- Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain :
Tidak ada hambatan.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan :
Klien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di
dalamnya.
- Kegiatan ibadah :
Selama di rumah sakit Klien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Klien sadar namun tampak lemas dan Klien mengatakan nafsu makan
berkurang dikarenakan nyeri yang masih bisa ditahankan pada daerah kaki
yang luka. Klien tidak dapat jalan sendiri, semua aktivitas yang dilakukan
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36,5
- Tekanan darah : 130/90 mmHg
- Nadi : 100x/i
- Pernafasan : 20x/i
- Skala nyeri : 5
- TB : 160 Cm
- BB : 56 Kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
- Bentuk : Simetris
- Ubun-ubun : Simetris
- Kulit kepala : Bersih
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut merata
- Bau : tidak ada
- Warna kulit : rambut mulai berwarna putih
Wajah
- Warna kulit : Hitam
- Struktur wajah : simetris
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Simetris antara kanan dan kiri
- Palpebra : Tidak ada tanda tanda peradangan, tidak ada odeme
- Konjungtiva dan sklera : konjungtiva tanpak anemis, sklera
tidak ikterus
- Pupil : Pupil isokor, rafleks cahaya (+)
- Cornea dan iris : Tidak ada tampak kelainan
- Visus : Tidak dikaji
28 Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris, tidak ada kelainan
- Lubang hidung : Keadaan lubang hidung normal, tidak terlihat
peradangan
- Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga
- Bentuk telinga : Bentuk telinga normal
- Ukuran telinga : Normal
- Lubang telinga : Bersih tidak ada serumen
- Ketajaman pendengaran : Pendengaran pasien tidak mengalami
gangguan
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab
- Keadaan gusi dan gigi : Bersih
- Keadaan lidah : Bersih tidak ada luka
- Orofaring : -
Leher
- Posisi trachea : Normal
- Thyroid : Tidak ada pembesaran/ pembengkakan
- Suara : Jelas
- Kelenjar limfe :
- Vena jugularis : Teraba
- Denyut nadi karotis : Teraba
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : kulit bersih,terlihat pucat, terdapat luka pada daerah
kaki kanan (ulkus diabetes), bau ganggren, kondisi luka setengah kering.
- Kehangatan : Kulit hangat
- Warna : Hitam
- Turgor : Kurang
- Kelainan pada kulit : kulit pada kaki kanan Tn.M terdapat luka
dan nanah.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kondisi payudara dan puting : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Produksi ASI : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Aksilla dan clavicula : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail
chest, kifos koliasis) : Simetris, tidak ada luka,
pengenbangan paru simetris.
- Pernafasan (frekuensi, irama) : pernafasan 20 x/menit
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : fremitus kanan-kiri, tidak ada benjolan atau
massa, tidak ada nyeri tekan.
- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru.
- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan): vesikuler
seluruh lapang paru, tidak ada wheezing.
Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Abdomen simetris, tidak tampak ada
benjolan
- Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 5-10x/menit
- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada
nyeri tekan pada abdomen
- Perkusi (suara abdomen) : suara abdomen Thympani.
Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya
- Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
30
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas :
Pemeriksaan neurologi (Nervus Cranialis) :
Tidak dilakukan pemeriksaan
Fungsi Motorik:
Tn.M tidak dapat berdiri atau berjalan sendiri di karenakan keadaan umum yang
lemah dan terdapat luka pada kaki kanan.
Fungsi Sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran)
Refleks (Bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tenson achiles, plantar.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 x sehari
- Nafsu/selera makan : Selera makan berkurang karena sakit yang di
deritanya
- Nyeri ulu hati : Tidak ada
- Alergi : Tidak ada riwayat alergi
- Mual dan muntah : Tidak ada Mual muntah
- Waktu pemberian makan : Waktu pemberian makan sesuai dengan
waktu Rumah sakit.
- Jumlah dan jenis makan : Makanan biasa
- Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan, setiap
kali haus dan pemberian cairan intravena NaCl 0,9% 20 tetes /menit.
- Masalah makan dan minum : tidak nafsu makan karena menahan
nyeri pada luka di kakinya.
B. Perawatan diri/personal hygiene
- kebersihan tubuh : Tn.M bersih bersih, Tn.M di lap 2 x
sehari dengan ari hangat oleh keluarganya.
- kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi Tn.M bersih
- kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku tangan Tn.M tampak panjang
C. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebagian atau local :
selama dirawat klien hanya berbaring di tempat tidur karena klien
merasa sangat lemas dan terdapat luka pada kaki kanan.
- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
D. Pola Eliminasi BAB
- Pola BAB : Pola BAB 1 x sehari
- Karakter feses :
- Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan
- BAB terakhir : Tadi pagi
- Diare : Tidak ada diare
- Penggunaan laksatif : -
BAK
- Pola BAK : Sering/6 x sehari
- Karakter urine : Tidak terpasang kateter urine
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : nyeri pada saat bergerak
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit
32
Lampiran 2 Analisa Data
Tabel 2.3 Analisa Data
No. Data Masalah Keperawatan
1 DS :
- Klien mengtatakan sangat
lemas.
- nafsu makan menurun
- nyeri pada luka
DO :
- Klien terlihat lemas
- konjungtiva anemis
- makanan yang di sediakan
dari rumah sakit
masihsetangah porsi
- turgor kurang
- Kadar gula darah 280
Gangguan Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh.
2 DS
- klien mengatakan sebulan
yang lalukaki kanan di gigit
binatang dan luka tidak
sembuh-sembuh semakin hari
semakin melebar.
- klien mengatakan sangat
lemas.
- Klien mengatakan gatal pada
area luka.
DO :
- Terdapat luka pada kaki
kanan.
3
- terdapat pus
- kondisi luka setengah kering
- terdapat nekrosis jaringan
- kulit terlihat pucat coklat
kehitaman
DS
- Tn.M mengatakan sulit untuk
tidur karena sering terasa
nyeri pa daerah luka.
- Tn.M mengatakan bahwa
dirinya tida mampu
untukmelakukan aktivitas
perawatan kebersihan diri
secara menyeluruh,
tidur/istirahat dan makan
dengan baik.
DO
- Tn.M terlihat gegelisah, sulit
untuk fokus
- Skala nyeri 5
- Luka berwarna kemerahan,
luaas luka 4,5%
- terdapat nekrosis jarinagan
34
Lampiran 3 CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2.4 Pelaksanaan Keperawatan Hari/
tanggal
No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Selasa, 18
juni 2013
1. Gangguan
Nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
- Mengkaji makanan yang
disukai pasien.
- Kolaborasi dengan
keluarga dalam
menentukan makanan
yang sesuai untuk klien.
- mengkaji Intake dan
aoutput makanan
- Mengkaji tanda tanda
Vital pasien.
- Kolaborasi pemberian
insulin.
- Mengukur gula darah
pasien.
S : klen
mengatakan tidak
nafsu makan.
O : klien tampak
lemas,
konjungtiiva
anemis, mukosa
bibir kering.
TTV :
2. Gangguan
integritas
kulit
- Mengkaji area luka setiap
kali mengganti balutan
- Melakukan pemijatan di
sekitar area luka
- Membalut luka dengan
kassa steril.
- Mempertahankan kulit
tetap utuh dan kering.
- Mengkaji tingkat
kenyamanan pasien
menggunakan skala nyeri.
S : Klien
mengatakan nyeri
pada luka dan
terasa seperti
terbakar
O : Kondisi luka
sedikit lembab
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
Selasa, 18
juni 2013
3. Gangguan
rasa nyaman
nyeri
- Mengkaji skala nyeri
- Mengatur posisi yang
nyaman.
S : klien
mengatakan nyeri
pada luka.
O : Skala nyeri 5,
memberi posisi
nyaman
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi di
lanjutkan.
Tabel 2.4.1 Pelaksanaan Keperawatan Hari/
tanggal
No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Rabu, 19
juni 2013
1. Gangguan
Nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
- Mengkaji makanan yang
disukai pasien.
- mengkaji Intake dan
aoutput makanan
- Mengkaji tanda tanda
Vital pasien.
- Kolaborasi pemberian
insulin
S : klen
mengatakan nafsu
makannya sudah
bertambah.
O : mukosa bibir
lembab, porsi
makan habis
setengah,
konjungtiva tidak
anemis.
36
P : Intervensi
dilanjutkan.
Rabu, 19
juni 2013
2. Gangguan
integritas
kulit
- Mengkaji area luka setiap
kali mengganti balutan
- Melakukan perawatan
luka
- Membalut luka dengan
kassa steril.
- Mempertahankan kulit
tetap utuh dan kering.
- Mengkaji tingkat
kenyamanan pasien
menggunakan skala nyeri.
S : Klien
mengatakan nyeri
berkurang pada
luka.
O : Kondisi luka
sedikit lembab
A : Sebagian
masalah teratasi.
P : Intervensi
dilanjutkan.
Rabu, 19
juni 2013
3. Gangguan
rasa nyaman
nyeri
- Mengkaji skala nyeri
- Mengatur posisi yang
nyaman.
- Memberi penkes kepada
pasien tekhnik relaksasi
(tarik nafas dalam).
S : klien
mengatakan nyeri
sedikit berkurang.
O : Skala nyeri 3,
memberi posisi
nyaman
A : Sebagian
masalah teratasi.
P : Intervensi di
lanjutkan.
Tabel 2.4.2 Pelaksanaan Keperawatan Hari/
tanggal
No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
20 juni
2013
1. Gangguan
Nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
- Mengkaji makanan yang
disukai pasien.
- Mengkaji tanda tanda
Vital pasien.
- Kolaborasi pemberian
insulin
S : klen
mengatakan nafsu
makan bertambah.
O : mukosa bibir
lembab, porsi
setengah.
masalah teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan.
Kamis, 20
juni 2013
2. Gangguan
integritas
kulit
- Melakukan perawatan
luka
- Membalut luka dengan
kassa steril.
- Mempertahankan kulit
tetap utuh dan kering.
- Mengkaji tingkat
kenyamanan pasien
menggunakan skala nyeri.
S : Klien
mengatakan nyeri
berkurang pada
luka.
O : Kondisi luka
sedikit lembab,
luka tertutup
A : Sebagian
masalah teratasi.
P : Intervensi
dilanjutkan.
Kamis, 20
juni 2013
3. Gangguan
rasa nyaman
nyeri
- Mengkaji skala nyeri
- Mengatur posisi yang
nyaman.
- Memberi penkes kepada
pasien tekhnik relaksasi
(tarik nafas dalam).
S : klien
mengatakan nyeri
berkurang.
O : Skala nyeri 3,
memberi posisi
nyaman semi
fowler.
A : Sebagian
masalah teratasi.
P : Intervensi di
