BAB I TINJAUAN TEORI TUBERKULOSIS PARU
A. DEFINISI
Sistem pernafasan terutama berfungsi untuk pengambilan oksigen oleh darah dan pembuangan karbondioksida. Paru dihubungkan dengan lingkungan luarnya melalui serangkaian saluran, berturut-turut hidung, farings, larings, trakea dan bronki. Saluran-saluran itu relatif kaku dan tetap tebuka dan keseluruhannya merupakan bagian konduksi dari sistem pernafasan (Tambayong, 2001).
Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksius yang menular yang terutama menyerang parenkim paru yang disebabkan oleh kuman
Mycobacterium tuberkulosis (Brunner dan Suddarth, 2002).
Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi menahun menular yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Kuman tersebut biasanya masuk ke dalam tubuh manusia melalui udara (pernapasan) kedalam paru-paru, kemudian kuman tersebut menyebar dari paru-paru ke organ yang lain melalui peredaran darah, yaitu : kelenjar limfe, saluran pernapasan atau penyebaran langsung ke organ tubuh lain.
B. ETIOLOGI
Sebagian besar pasien menunjukkan demam tinngkat rendah, keletihan, anoreksia, penurunan berat badan, berkeringat malam hari, nyeri dada dan batuk menetap. Pada awalnya mungkin batuk bersifat nonproduktif, tetapi dapat berkembang ke arah pembentukan sountum mukopurulen dengan hemoptisis. (Brunner dan Suddarth, 2002 ).
Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membentuk kuman lebih tahan terhadap asam dan lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisik. Kuman dapat tahan hidup dalam udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini teradi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberkulosis aktif lagi
Sifat lain kuman ini adalah aerob, sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang lebih tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada daerah apikal paru-paru lebih tinggi daripada bagian lain, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat prediksi penyakit tuberkulosis.
Kuman TBC menyebar melalui udara (batuk, tertawa, dan bersin) dan melepaskan droplet. Sinar matahari langsung dapat mematikan kuman, akan tetapi kuman dapat hidup beberapa jam dalam keadaan gelap (www.tempointeraktif.com).
C. ANATOMI DAN FISIOLOGIS
Sistem pernafasan terutama berfungsi untuk pengambilan oksigen (O2)
oleh darah dan pembuangan karbondioksida (CO2). Paru dihubungkan dengan
lingkungan luarnya melalui serangkaian saluran, berturut-turut hidung, farings, larings, trakea dan bronki. Saluran –saluran itu relatif kaku dan tetap terbuka
dan keseluruhannya meerupakan bagian konduksi dari sistem pernafasan. (Tambayong, 2001)
Hidung merupakan saluran pernafasan yang pertama, mempunyai dua lubang/cavum nasi. Didalam terdapat bulu yang berguna untuk menyaring udara, debu dan kotoran yang masuk dalam lubang hidung. hidung dapat menghangatkan udara pernafasan oleh mukosa
Faring merupakan tempat persimpangan antara jalan pernafasan dan jalan makanan, faring terdapat dibawah dasar tengkorak, dibelakang rongga hidung dan mulut sebelah depan ruas tulang leher. Faring dibagi atas tiga bagian yaitu sebelah atas yang sejajar dengan koana yaitu nasofaring, bagian tengah dengan istimus fausium disebut orofaring, dan dibagian bawah sekali dinamakan laringofaring
Trakea merupakan cincin tulang rawan yang tidak lengkap (16-20cincin), panjang 9-11 cm dan dibelakang terdiri dari jaringan ikat yang dilapisi oleh otot polos dan lapisan mukosa. trakea dipisahkan oleh karina menjadi dua bronkus yaitu bronkus kanan dan bronkus kiri
Bronkus merupakan lanjutan dari trakea yang membentuk bronkus utama kanan dan kiri, bronkus kanan lebih pendek dan lebih besar daripada bronkus kiri cabang bronkus yang lebih kecil disebut bronkiolus yang pada ujung–ujung nya terdapat gelembung paru atau gelembung alveoli.
TB Paru adalah penyakit infeksius yang menular yang terutama menyerang parenkim paru yang disebabkan oleh kuman Micobacterium tuberkulosis. (Brunner dan Suddarth, 2002 ).
Pernafasan ( respirasi ) adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung oksigen ke dalam tubuh ( inspirasi) serta mengeluarkan udara yang mengandung karbondioksida sisa oksidasi keluar tubuh (ekspirasi ) yang
terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara rongga pleura dan paru-paru .proses pernafasan tersebut terdiri dari 3 bagian yaitu:
1. Ventilasi pulmoner.
Ventilasi merupakan proses inspirasi dan ekspirasi yang merupakan proses aktif dan pasif yang mana otot-otot interkosta interna berkontraksi dan mendorong dinding dada sedikit ke arah luar, akibatnya diafragma turun dan otot diafragma berkontraksi. Pada ekspirasi diafragma dan otot-otot interkosta eksterna relaksasi dengan demikian rongga dada menjadi kecil kembali, maka udara terdorong keluar.
2. Difusi Gas
Difusi Gas adalah bergeraknya gas CO2 dan CO3 atau partikel lain
dari area yang bertekanan tinggi kearah yang bertekanann rendah. Difusi gas melalui membran pernafasan yang dipengaruhi oleh factor ketebalan membran, luas permukaan membran, komposisi membran, koefisien difusi O2 dan CO2 serta perbedaan tekanan gas O2 dan CO2. Dalam Difusi gas ini
pernfasan yang berperan penting yaitu alveoli dan darah.
3. Transportasi Gas
Transportasi gas adalah perpindahan gas dari paru ke jaringan dan dari jaringan ke paru dengan bantuan darah ( aliran darah ). Masuknya O2
kedalam sel darah yang bergabung dengan hemoglobin yang kemudian membentuk oksihemoglobin sebanyak 97% dan sisa 3 % yang
ditransportasikan ke dalam cairan plasma dalam sel.
D. PATOFISIOLOGI
1 Tuberkulosis Primer
Tuberkulosis primer ialah penyakit TB yang timbul dalam lima tahun pertama setelah terjadi infeksi basil TB untuk pertama kalinya (infeksi primer) (STYBLO,1978 dikutip oleh Danusantoso,2000:102).
infeksi ini dapat terhisap oleh orang sehat ia akan menempel pada jalan napas atau paru-paru. Bila menetap di jarigan paru, akan tumbuh dan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Kuman yang bersarang di jaringan paru-paru akan membentuk sarang tuberkulosa pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau afek primer dan dapat terjadi di semua bagian jaringan paru.
Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal) dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfangitis regional) yang menyebabkan terjadinya kompleks primer.
Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi :
a. Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan
cacat.
b. Sembuh dengan meninggalkan sedikit
bekas (kerusakan jaringan paru).
c. Berkomplikasi dan menyebar secara :
1) Per kontinuitatum, yakni menyebar
ke sekitarnya.
2) Secara bronkogen pada paru yang
bersangkutan maupun paru di sebelahnya. Dapat juga kuman tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus.
3) Secara linfogen, ke organ tubuh tuberkulosis dewasa (tuberkulosis post-primer). Hal ini dipengaruhi penurunan daya tahan tubuh atau status gizi yang buruk. Tuberkulosis pasca primer ditandai dengan adanya kerusakan paru yang luas dengan
terjadinya kavitas atau efusi pleura. Tuberkulosis post-primer ini dimulai dengan sarang dini di regio atas paru-paru. Sarang dini ini awalnya juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Tergantung dari jenis kuman, virulensinya dan imunitas penderita, sarang dini ini dapat menjadi :
a. Diresorbsi kembali tanpa menimbulkan
cacat
b. Sarang mula-mula meluas, tapi segera
menyembuh dengan sembuhan jaringan fibrosis
c. Sarang dini yang meluas dimana granuloma
berkembang menghancurkan jaringan sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis dan menjadi lembek membentuk jaringan keju
d. Bila tidak mendapat pengobatan yang tepat
Saluran pencernaan Faktor tosik
(rokok, alcohol)
Terpapar penderita TBCLingkungan yang burukSocial ekonomi rendah Gizi burukDaya tahan tubuh rendah
Mycobacterium Tuberculosis aktif menjadi kuman patogen
Infeksi paru-paru (tuberculosis paru)
panas Menghasilkan sekret
Pembentukan tuberkel oleh makrofag (sarang primer)
Kurang pengetahuan tentang perawatan dan penularan TBC
Tidak bisa batuk efektif
Penumpukan secret >>
Inefektif bersihan jalan nafas Sarang primer + limfangitis local + limfadenitis regional
Resti penularan TBC
Kompleks primer
Sembuh totalSembuh dengan sarang gohn Penyebaran ke organ lain
Infeksi endogen oleh kuman dormant
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan E. PATHWAYS TUBERKULOSIS
Sesak nafas hipoksia
Kelelahan Perdarahan >>
Resiko syok hipovolemik
Suplai O2
Gangguan pertukaran gas
Intoleransi aktivitas
F. MANIFESTASI KLINIK
Tanda dan gejala yang sering ditemui pada tuberkulosis adalah batuk yang tidak spesifik tetapi progresif. Biasanya tiga minggu atau lebih dan tidak ada dahak. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus, sifat batuk dimulai dari batuk kering (non produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Selain gejala batuk disertai dengan gejala dan tanda lain seperti tersebut di bawah ini :
1. Demam. Terjadi lebih dari sebulan, biasanya pada pagi hari.
2. Hilangnya nafsu makan dan penurunan berat badan.
3. Keringat malam hari tanpa kegiatan.
4. Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah berlanjut, dimana infiltrasinya sudah setengah bagian paru.
5. Nyeri dada. Timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Gejala ii jarang ditemukan.
6. Kelelahan.
7. Batuk darah atau dahak bercampur darah
G. KLISIFIKASI TUBERKULOSIS
Di Indonesia klasifikasi yang banyak dipakai adalah :
2. TB paru tersangka : sputum BTA (-) dengan klinis dan radiologis (+) 3. Bekas TB paru : riwayat obat anti tuberkulosis (OAT) adekuat dengan
sputum (-), klinis (-), radiologis menetap. Klasifikasi TB paru yaitu :
1. TB paru
2. Bekas TB paru
3. TB tersangka, yang terbagi dalam :
a. TB paru tersangka yang diobati : sputum BTA (-), tapi tanda-tanda lain (+)
b. TB paru tersangka yang tidak diobati : sputum BTA (-) dan
tanda-tanda lain juga meragukan.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Pada awal penyakit dimana lesi masih merupakan sarang-sarang pneumonia gambaran radiologis adalah berupa bercak-bercak seperti awan dengan batas yang tidak tegas. Bila telah berlanjut, bercak-bercak awan jadi lebih padat dan batasnya jadi lebih jelas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat akan terlihat bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal dengan nema tuberkuloma.
Pada satu foto dada sering didapatkan bermacam-macam bayangan sekaligus (pada tuberkulosa lebih lanjut) seperti infiltrat + garis-garis fibrotik + klasifikasi + kavitas (sklerotik/nonsklerotik). Tuberkulosis sering memberikan gambaran yang aneh-aneh, sehingga dikatakan ”tuberkulosis is the greatest imitator”
Pemeriksaan radiologis dapat menunjukkan gambarang yang bermacam-macam dan tidak dapat dijadikan gambaran diagnostik yang absolut dari tuberkulosis.
2. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan Darah
Pada pemeriksaan darah yang diperiksa adalah jumlah leukosit dan limfosit yang meningkat pada saat tuberkulosis mulai (aktif). Pada
pemeriksaan Laju Endap Darah mengalami peningkatan, tapi Laju Endap Daanh yang normal bukan berarti menyingkirkan adanya proses tuberkulosis. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit mulai normal dan jumlah limfosit masih tetap tinggi dan Laju Endap Darah mulai turun ke arah normal lagi.
b. Pemeriksaan Sputum
Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman BTA diagnosis tuberkulosis sudah bisa dipastikan. Penemuan adanya BTA pada dahak, bilasan bronkus, bilasan lambung cairan pleura atau jaringan paru adalah sangat penting untuk mendiagnosa TBC paru.
Pemeriksaan dahak dilakukan tiga kali yaitu : dahak sewaktu datang, dahak pagi dan dahak sewaktu berkunjung hari kedua. Bila didapatkan hasil dua kali positif maka dikatakan mikroskopik BTA positif. Bila satu pisitif, dua kali negatif maka pemeriksaan perlu diulang kembali. Pada pemeriksaan ulang akan didapatkan satu kali positif maka dikatakan mikroskopik BTA positif, sedangkan bila tiga kali negatif dikatakan mikroskopik BTA negatif. Untuk memastikan jenis kuman yang menginfeksi perlu diakukan pemeriksaan biakan/kultur kuman atau biakan yang diambil.
c. Tes Tuberkulin
Biasanya dipakai cara mantoux yakni dengan menyuntikkan 0,1cc tuberkulin PPD (Purified Protein Derivate) intra cutan. Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrasi limfosit yakni persenyawaan antara antibody dan antigen tuberkulin.
Hasil tes mentoux dibagi dalam :
1) Indurasi 0-5 mm (diameternya) : mantoux negative
2) Indurasi 6-9 mm : hasil meragukan
3) Indurasi 10-15 mm : hasil
4) Indurasi lebih dari 16 mm : hasil mantoux positif kuat
Biasanya hampir seluruh penderita memberikan reaksi mantoux yamg positif (99,8%) Kelemahan tes ini juga dapat positif palsu yakni pemberian BCG atau terinfeksi dengan Mycobacterium lain. Negatif palsu lebih banyak ditemukan daripada positif palsu (Bahar,1996:721).
I. PENATALAKSANAAN
1. Pengobatan TBC paru
Tujuan pemberian obat pada penderita tuberkulosis paru yaitu; untuk menyembuhkan, mencegah kematian dan kekambuhan (www.kompas.kom). Obat yang sekarang digunakan adalah Fix Drugs Combination (FDC) 4 obat ini merupakan obat baru yang memiliki kandungan sama dengan obat lama yaitu; Rivampisin,Isoniazid (INH), Etambutol, dan Pyrazinamid. Dengan adanya obat FDC 4 ini penderita hanya cukup satu butir saja. Menurut Endang Nuraini (2002), dengan model pengobatan lama, yaitu dengan banyaknya obat yang harus dikonsumsi, tingkat kegagalan penyembuhan sangat tinggi. Sebab, banyak obat yang dikonsumsi menimbulkan beberapa efek samping yaitu; mual, pusing, diare. Akibatnya, banyak penderita yang menghentikan konsumsi obat. Prinsip di dalam penyembuhan penyakit TBC adalah kerajinan minum obat (www.depkes.com).
Dalam pembarian obat ada beberapa macam cara pengobatan :
(a). Pengobatan untuk penderita aktif selama 6 bualan, dilakukan dua tahap yaitu:
1). Tahap awal : obat diminum tiap hari, lama pengobatan 2 atau 3 bulan tergantung berat ringannya penyakit.
2). Obat lanjutan : diminum 3 kali seminggu lama pengobatan 4 atau 5 bulan tergantung berat ringannya penyakit.
(b). Pengobatan untuk penderita kambuhan atau gagal pada pengobatan pertama yang dilakukan selama 8 bulan, yaitu :
1). Obat diminum setiap hari selama 3 bulan
2). Suntikan Streptomicyn setiap hari selama 2 bulan 3). Obat diminum 3 kali seminggu selama 5 bulan
(Depkes RI, 2001). Untuk keberhasilan pengobatan, oleh badan kesehatan dunia (WHO) dilakukan strategi DOTS (Dyrecly Observed Treatment Shortcourse). Strategi ini merupakan yang paling efektif untuk mengontrol pengobatan tuberkulosis (www.sinarharapan.com).
Lima langkah strategi DOTS adalah dukungan dari semua kalangan, semua orang yang batuk dalam tiga minggu harus diperiksa dahaknya, harus ada obat yang disiapkan oleh pemerintah, pengobatan harus dipantau selama enam bulan oleh Pengawas Minum Obat dan ada sistem pencatatan/pelaporan.
2. Perawatan bagi penderita TBC
Perawatan yang harus dilakukan pada penderita tuberkulosis adalah : a. Awasi penderita minum obat, yang paling berperan disini adalah orang
terdekat penderita yaitu keluarga.
b. Mengetahui adanya gejala samping obat dan rujuk bila diperlukan. c. Mencukupi kebutuhan gizi yang seimbang penderita.
d. Istirahat teratur minimal 8 jam perhari.
e. Mengingatkan penderita untuk periksa ulang dahak pada bulan kedua, kelima, dan keenam.
f. Menciptakan lingkungan rumah dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik (Pepkes RI,1998)
3. Pencegahan penularan TBC
Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah : a. Menutup mulut bila batuk.
b. Membuang dahak tidak di sembarang tempat. Buang dahak pada wadah tertutup yang diberi lysol 5% atau kaleng yang berisi pasir 1/3 dan diberi lysol.
c. Makan makanan bergizi.
d. Memisahkan alat makan dan minum bekas penderita.
f. Untuk bayi diberikan imunisasi BCG (Depkes RI,1998).
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan secret yang berlebihan ditandai dengan suara nafas adventif, gelisah, batuk tidak efektif, dyspnea.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi, perubahan membran kapiler alveolar
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi, nyeri, kecemasan, penurunan energi atau kelemahan, hipoventilasi sindrom 4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia, mual, dan mengurangi metabolisme nutrisi oleh hati yang dibuktikan dengan intake yang tidak memadai, keengganan untuk makan, dan berat badan 20% atau lebih dibawah yang ideal
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan sekunder akibat penurunan cardiac output atau penurunan fungsi paru dan perfusi jaringan, ditandai dengan kelelahan dengan sedikit aktivitas, ketidakmampuan pasien untuk merawat dirinya snediri, sesak nafas dan peningkatan denyut jantung
6. Anxietas berhubungan dengan yang dirasakan atau kerugian akut kontroL.
(sumber : Her. Heater., 2012. Diagnosis keperawatan definisi dan klasifikasi 2012-2014 by NANDA International. EGC. Jakarta.)
