Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Usia :
Alamat :
No. Telp. :
Telah mendapatkan keterangan dari peneliti bahwa saya akan diminta untuk menjadi responden dalam penelitian yang berjudul “: Hubungan kuantitas Tidur dengan Memori Jangka Pendek Siswa Kelas VIII SMPN 2 Galang”. Didalam penelitian ini saya diminta untuk mengisi kuesioner yang berisi pertanyaan – pertanyaan yang bersangkutan dengan penelitian tersebut dengan jujur, dan menulis huruf dan angka yang akan dimunculkan peneliti dalam layar komputer sesuai dengan perintah peneliti.
Saya menyadari manfaat dan risiko penelitian ini. Saya menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian ini sebagai responden tanpa ada paksaan dari pihak manapun .
Medan, 2014
Peneliti, Responden,
(Santa Yohana L. Gaol.) (
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN
Salam sejahtera,
Saya, Santa, mahasiswi semester VI Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan kuantitas Tidur dengan Memori Jangka Pendek Pelajar Kelas VIII SMPN 2 Galang”. Saya mengadakan penelitian untuk mengetahui adakah hubungan durasi tidur. Menurutilmu neurofisiologi dan penelitian terdahulu terdapat hubungan kuantitas (durasi) tidur pada memori jangka pendek remaja..Saya mengharapkan kerjasama dari Anda dalam penelitian ini. Pada penelitian ini akan dilakukan penjawaban beberapa pertanyaan dalam kuesioner yang berisi tentang durasi dan hal – hal yang berkaitan dengan tidur Anda dan melihat huruf dan angka saat monitor komputer menyala, dan menulis kembali huruf dan angka yang Anda lihat dalam kertas yang sudah disediakansetelah menitor komputer tidak menyala lagi. Partisipasi Anda bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Identitas Anda akan dirahasiakan dan tidak dipublikasikan. Data yang terkumpul hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian dan tidak akan disalah gunakan untuk maksud lain. Jika terdapat hal yang kurang dimengerti, anda dapat bertanya langsung kepada peneliti, saya, Santa. Demikian penjelasan ini saya sampaikan.
Terimakasih saya ucapkan atas perhatian dan kesediaan Anda menjadi respon dan dalam penelitian ini setelah memahami tentang keikutsertaan dalam penelitian ini, Saya berharap Anda bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah dipersiapkan.
Medan, 2014 Peneliti,
Lampiran 3
LEMBAR PEMERIKSAAN MEMORI JANGKA PENDEK
Identitas Pribadi
Nama : ... Umur : ... Jenis Kelamin : ... Alamat Rumah : ... No. Telp : ...
Penyakit yang sedang diderita :
Jam Mulai Tidur : ……… Jam Bangun Pagi :
Merokok : Ya / Tidak Konsumsi kopi : Ya / Tidak
A. Instruksi
Partisipan diminta untuk melihat susunan angka dan huruf pada layar monitor selama 5 detik,kemudian angka dan huruf akan menghilang lalu 7 detik kemudian, peneliti akan meminta partisipan menuliskan kembali angka dan huruf yang telah dilihat di layar .
Tes 1.
NO URUTAN HURUF HURUF YANG DITULIS PARTISIPAN
NO URUTAN ANGKA HURUF YANG DITULIS PARTISIPAN
Pendek
77 14 Perempuan 9 21.30 06.30 16 Cukup Baik
78 14 Perempuan 7 22.00 05.00 10 kurang Buruk
79 14 Perempuan 9 21.00 06.00 15 Cukup Baik
80 13 Perempuan 7 22.00 05.00 10 kurang Buruk
81 14 Perempuan 8 22.00 06.00 15 Cukup Baik
82 14 Laki-laki 9.5 20.00 04.30 15 Lebih Buruk
83 14 Laki-laki 9.5 20.00 04.30 13 Cukup Buruk
84 13 Perempuan 8.5 21.00 04.30 13 kurang Buruk
85 14 Perempuan 7 23.00 06.00 14 Cukup Baik
86 13 Laki-laki 8 22.00 06.00 14 Cukup Baik
87 13 Laki-laki 8 21.30 05.30 15 Cukup Baik
88 14 Perempuan 8.5 20.30 05.00 12 Cukup Buruk
89 14 Perempuan 8.5 21.30 06.00 14 Cukup Baik
90 14 Perempuan 7 23.00 06.00 10 kurang Buruk
91 13 Perempuan 8 22.00 06.00 17 Cukup Baik
CURRICULUM VITAE
Nama : SantaYohana Lumban Gaol
Tempat/Tanggal Lahir : Medan 11 November 1993
Agama : Katolik
Alamat : Jalan Sisingamangaraja Km 10 Gg. Dame No. 14 A Medan- Amplas
Riwayat Pendidikan : 1. TK Methodist (1998 – 1999) 2. SD Santo Antonius (1999 – 2005)
3. SMP Santa Maria Medan (2005 – 2008)
4. SMA SUTOMO 1 Medan (2008 – 2011) 5. Fakultas Kedokteran USU (2011 – Sekarang) Riwayat Organisasi : 1. Sekretaris KMK Santo Lukas USU
2. Sie Dana Panitia Medical Humanity Day for AIDS 2012
3. Sie Dana PORSENI FK USU 2012
5. Koordinator Sie Penyuluhan Panitia Baksos PM UKM KMK FK USU 2014
