SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
1. Nama : ... Tempat/tanggal lahir : ... Alamat : ... No Identitas : ... Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (*coret yang tidak perlu) 2. Nama : ... Tempat/tanggal lahir : ... Alamat : ... No Identitas : ... Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (*coret yang tidak perlu) 3. Nama : ... Tempat/tanggal lahir : ... Alamat : ... No Identitas : ... Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (*coret yang tidak perlu) 4. Nama : ... Tempat/tanggal lahir : ... Alamat : ... No Identitas : ... Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (*coret yang tidak perlu) yang tergabung dalam kelompok/ regu ...
Kami secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun mendaftar sebagai peserta Lomba Kebut Gunung Merapi 2016. Sehubungan dengan hal tersebut kami menyatakan : 1. Mentaati segala peraturan yang ditetapkan oleh panitia
2. Tidak menuntut panitia dan atau pribadi yang terlibat kepanitiaan Lomba Kebut Gunung Merapi 2016 dalam bentuk apapun jika merasa dirugikan secara materi/ non materi sebagai akibat mengikuti perlombaan dikarenakan perbuatan sendiri atau pihak lain. 3. Setuju diserahkan kepada pihak berwajib untuk diproses sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, jika kami melakukan pelanggaran hukum.
Demikian surat pernyataan ini kami buat penuh tanggung jawab dengan segala konsekuensinya dan agar dapat digunakan bagi yang berkepentingan.
Boyolali, ... 2016
Kami yang menyatakan,
... ... ... ...
