GAN GGUAN TI D UR
D r I SKAN D AR JAPARD I
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n Be da h
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
I . PEN D AH ULUAN
Ganguan t idur m erupakan salah sat u keluhan yang paling sering dit em ukan pada penderit a yang berkunj ung ke prakt ek. Gangguan t idur dapat dialam i oleh sem ua lapisan m asyarakat baik kaya, m iskin, berpendidikan t inggi dan rendah m aupun orang m uda, sert a yang paling sering dit em ukan pada usia lanj ut .
Pada orang norm al, gangguan t idur yang berkepanj angan akan m engakibat kan perubahan- perubahan pada siklus t idur biologiknya, m enurun daya t ahan t ubuh sert a m enurunkan prest asi kerj a, m udah t ersinggung, depresi, kurang konsent rasi, kelelahan, yang pada akhirnya dapat m em pengaruhi keselam at an diri sendiri at au orang lain. Menurut beberapa penelit i gangguan t idur yang berkepanj angan didapat kan 2,5 kali lebih sering m engalam i kecelakaan m obil dibandingkan pada orang yang t idurnya cukup
Diperkirakan j um lah penderit a akibat gangguan t idur set iap t ahun sem akin lam a sem akin m eningkat sehingga m enim bulkan m aslah kesehat an. Di dalam prakt ek sehari- hari, kecendrungan unt uk m em pergunakan obat hipnot ik, t anpa m enent ukan lebih dahulu penyebab yang m endasari penyakit nya, sehingga sering m enim bulkan m asalah yang baru akibat penggunaan obat yang t idak adekuat . Melihat hal diat as, j elas bahw a gangguan t idur m erupakan m asalah kesehat an yang akan dihadapkan pada t ahun- t ahun yang akan dat ang.
I I . TI D UR FI SI OLOGI S
Tidur m erupakan salah sat u cara unt uk m elepaskan kelelahan j asm ani dan kelelahan m ent al. Dengan t idur sem ua keluhan hilang at au berkurang dan akan kem bali m endapat kan t enaga sert a sem angat unt uk m enyelesaikan persoalan yang dihadapi.
Sem ua m akhluk hidup m em punyai iram a kehidupan yang sesuai dengan beredarnya w akt u dalam siklus 24 j am . I ram a yang seiring dengan rot asi bola dunia disebut sebagai iram a sirkadian. Pusat kont rol iram a sirkadian t erlet ak pada bagian vent ral ant erior hypot halam us.
Bagian susunan saraf pusat yang m engadakan kegiat an sinkronisasi t erlet ak pada subst ansia vent rikulo ret ikularis m edulo oblogat a yang disebut sebagai pusat t idur. Bagian susunan saraf pusat yang m enghilangkan sinkronisasi/ desinkronisasi t erdapat pada bagian rost ral m edulo oblogat a disebut sebagai pusat penggugah at au aurosal st at e.
Tidu r diba gi m e n j a di 2 t ipe ya it u :
Fase aw al t idur didahului oleh fase NREM yang t erdiri dari 4 st adium , lalu diikut i oleh fase REM. Keadaan t idur norm al ant ara fase NREM dan REM t erj adi secara bergant ian ant ara 4- 7 kali siklus sem alam . Bayi baru lahir t ot al t idur 16-20 j am / hari, anak- anak 10- 12 j am / hari, kem udian m enurun 9- 10 j am / hari pada um ur diat as 10 t ahun dan kira- kira 7- 7,5 j am / hari pada orang dew asa.
Tipe N REM diba gi da la m 4 st a diu m ya it u : 1 . Tidu r st a diu m Sa t u .
Fase ini m erupakan ant ara fase t erj aga dan fase aw al t idur. Fase ini didapat kan kelopak m at a t ert ut up, t onus ot ot berkurang dan t am pak gerakan bola m at a kekanan dan kekiri. Fase ini hanya berlangsung 3- 5 m enit dan m udah sekali dibangunkan. Gam baran EEG biasanya t erdiri dari gelom bang cam puran alfa, bet ha dan kadang gelom bang t het a dengan am plit udo yang rendah. Tidak didapat kan adanya gelom bang sleep spindle dan kom pleks K
2 . Tidu r st a diu m du a
Pada fase ini didapat kan bola m at a berhent i bergerak, t onus ot ot m asih berkurang, t idur lebih dalam dari pada fase pert am a. Gam baran EEG t erdiri dari gelom bang t het a sim et ris. Terlihat adanya gelom bang sleep spindle, gelom bang vert eks dan kom plek K
3 . Tidu r st a diu m t iga
Fase ini t idur lebih dalam dari fase sebelum nya. Gam baran EEG t erdapat lebih banyak gelom bang delt a sim et ris ant ara 25% - 50% sert a t am pak gelom bang slee[ spindle.
4 . Tidu r st a diu m e m pa t
Merupakan t idur yang dalam sert a sukar dibangunkan. Gam baran EEG didom inasi oleh gelom bang delt a sam pai 50% t am pak gelom bang sleep spindle.
Fase t idur NREM, ini biasanya berlangsung ant ara 70 m enit sam pai 100 m enit , set elah it u akan m asuk ke fase REM. Pada w akt u REM j am pert am a prosesnya berlangsung lebih cepat dan m enj adi lebih inst en dan panj ang saat m enj elang pagi at au bangun.
Pola t idur REM dit andai adanya gerakan bola m at a yang cepat , t onus ot ot yang sangat rendah, apabila dibangunkan ham pir sem ua organ akan dapat m encerit akan m im pinya, denyut nadi bert am bah dan pada laki- laki t erj adi eraksi penis, t onus ot ot m enunj ukkan relaksasi yang dalam .
Pola t idur REM berubah sepanj ang kehidupan seseorang sepert i periode neonat al bahw a t idur REM m ew akili 50% dari w akt u t ot al t idur. Periode neonat al ini pada EEG- nya m asuk ke fase REM t anpa m elalui st adium 1 sam pai 4. Pada usia 4 bulan pola berubah sehingga persent asi t ot al t idur REM berkurang sam pai 40% hal ini sesuai dengan kem at angan sel- sel ot ak, kem udian akan m asuk keperiode aw all t idur yang didahului oleh fase NREM kem udian fase REM pada dew asa m uda dengan dist ribusi fase t idur sebagai berikut :
- NREM ( 75% ) yait u st adium 1: 5% ; st adium 2 : 45% ; st adium 3 : 12% ;
st adium 4 : 13%
I I I . PERAN AN N EUROTRAN SM I TER
Keadaan j aga at au bangun sangat dipengaruhi oleh sist im ARAS ( Ascending Ret iculary Act ivit y Syst em ) . Bila akt ifit as ARAS ini m eningkat orang t ersebut dalam keadaan t idur. Akt ifit as ARAS m enurun, orang t ersebut akan dalam keadaan t idur.
Ak t ifit a s ARAS in i sa n ga t dipe n ga r u h i ole h a k t ifit a s n e u r ot r a n sm it e r sepert i sist em serot oninergik, noradrenergik, kholonergik, hist am inergik.
• Sist e m se r ot on e r gik
Hasil serot onergik sangat dipengaruhi oleh hasil m et abolism a asam am ino t rypt hopan. Dengan bert am bahnya j um lah t rypt opan, m aka j um lah serot onin yang t erbent uk j uga m eningkat akan m enyebabkan keadaan m engant uk/ t idur. Bila serot onin dari t rypt opan t erham bat pem bent ukannya, m aka t erj adikeadaan t idak bisa t idur/ j aga.
Menurut beberapa penelit i lokasi yang t erbanyak sist em serot ogenik ini t erlet ak pada nukleus raphe dorsalis di bat ang ot ak, yang m ana t erdapat hubungan akt ifit as serot onis dinukleus raphe dorsalis dengan t idur REM.
• Sist e m Adr e n e r gik
Neuron- neuron yang t erbanyak m engandung norepineprin t erlet ak di badan sel nukleus cereleus di bat ang ot ak. Kerusakan sel neuron pada lokus cereleus sangat m em pengaruhi penurunan at au hilangnya REM t idur.
Obat - obat an yang m em pengaruhi peningkat an akt ifit as neuron noradrenergik akan m enyebabkan penurunan yang j elas pada t idur REM dan peningkat an keadaan j aga.
• Sist e m Kh olin e r gik
Sit aram et al ( 1976) m em bukt ikan dengan pem berian prost igim in int ra vena dapat m em pengaruhi episode t idur REM. St im ulasi j alur kholihergik ini, m engakibat kan akt ifit as gam baran EEG sepert i dalam keadaan j aga. Gangguan akt ifit as kholinergik sent ral yang berhubungan dengan perubahan t idur ini t erlihat pada orang depresi, sehingga t erj adi pem endekan lat ensi t idur REM. Pada obat ant ikolinergik ( scopolam ine) yang m engham bat pengeluaran kholinergik dari lokus sereleus m aka t am apk gangguan pada fase aw al dan penurunan REM.
• Sist e m h ist a m in e r gik
Pengaruh hist am in sangat sedikit m em pengaruhi t idur
• Sist e m h or m on
I V. I N SI D EN SI
Ham pir sem ua orang pernah m engalam i gangguan t idur selam a m asa kehidupannya. Diperkirakan t iap t ahun 20% - 40% orang dew asa m engalam i kesukaran t idur dan 17% diant aranya m engalam i m asalah serius.
Prevalensi gangguan t idur set iap t ahun cendrung m eningkat , hal ini j uga sesuai dengan peningkat an usia dan berbagai penyebabnya. Kaplan dan Sadock m elaporkan kurang lebih 40- 50% dari populasi usia lanj ut m enderit a gangguan t idur. Gangguan t idur kronik ( 10- 15% ) disebabkan oleh gangguan psikiat ri, ket ergant ungan obat dan alkohol.
Menurut dat a int ernasional of sleep disorder, prevalensi penyebab- penyebab gangguan t idur adalah sebagai berikut : Penyakit asm a ( 61- 74% ) , gangguan pusat pernafasan ( 40- 50% ) , kram kaki m alam hari ( 16% ) , psychophysiological ( 15% ) , sindrom a kaki gelisah ( 5- 15% ) , ket ergant ungan alkohol ( 10% ) , sindrom a t erlam bat t idur ( 5- 10% ) , depresi ( 65) . Dem ensia ( 5% ) , gangguan perubahan j adw al kerj a ( 2-5% ) , gangguan obst ruksi sesak saluran nafas ( 1- 2% ) , penyakit ulkus pept ikus ( < 1% ) , narcolepsy ( m endadak t idur) ( 0,03% - 0,16% )
V. KLASI FI KASI
I n t e r n a sion a l Cla ssifica t ion of Sle e p D isor de r s 1 . D issom n ia
• Ga n ggu a n t idu r in t r isik
Narkolepsi, gerakan anggot a gerak periodik, sindrom a kaki gelisah, obst ruksi saluran nafas, hipovent ilasi, post t raum at ik kepala, t idur berlebihan ( hipersom nia) , idiopat ik.
• Ga n ggu a n t idu r e k st r isik
Tidur yang t idak sehat , lingkungan, perubahan posisi t idur, t oksik, ket ergant ungan alkohol, obat hipnot ik at au st im ulant
• Ga n ggu a n t idu r ir a m a sir k a dia n
Jet - lag sindrom a, perubahan j adw al kerj a, sindrom a fase t erlam bat t idur, sindrom a fase t idur belum w akt unya, bangun t idur t idak t erat ur, t idak t idur selam a 24 j am .
2 . Pa r a som n ia
• Gangguan aurosal
Gangguan t idur berj alan, gangguan t idur t eror, aurosal konfusional
• Gangguan ant ara bangun- t idur
Gerak t iba- t iba, t idur berbicara,kram kaki, gangguan gerak beriram a
• Berhubungan dengan fase REM
Gangguan m im pi buruk, gangguan t ingkah laku, gangguan sinus arrest
• Parasom nia lain- lainnya
Bruxism ( ot ot rahang m engeram ) , m engom pol, sukar m enelan, dist onia parosism al
3 . Ga n ggu a n t idu r be r h u bu n ga n de n ga n ga n ggu a n k e se h a t a n / psik ia t r i
• Gangguan m ent al
Psikosis, anxiet as, gangguan afekt if, panik ( nyeri hebat ) , alkohol
Penyakit degenerat if ( dem ensia, parkinson, m ult iple sklerosis) , epilepsi, st at us epilepsi, nyeri kepala, Hunt ingt on, post t raum at ik kepala, st roke, Gilles de- la t ouret t e sindrom a.
• Berhubungan dengan kondisi kesehat an
Penyakit asm a,penyakit j ant ung, ulkus pept ikus, sindrom a fibrosit is, refluks gast roint est inal, penyakit paru kronik ( PPOK)
4 . Ga n ggu a n t idu r ya n g t ida k t e r k la ssifik a si
1 . D I SSOM N I A
Adalah suat u keadaan dim ana seseorang m engalam i kesukaran m enj adi j at uh t idur ( failling as sleep) , m engalam i gangguan selam a t idur ( difficult y in st aying as sleep) , bangun t erlalu dini at au kom binasi daint aranya.
A. Ga n ggu a n t idu r spe sifik
• N a r k ole psi
Dit andai oleh serangan m endadak t idur yang t idak dapat dihindari pada siang hari, biasanya hanya berlangsung 10- 20 m enit at au selalu kurang dari 1 j am , set elah it u pasien akan segar kem bali dan t erulang kem bali 2-3 j am berikut nya. Gam baran t idurnya m enunj ukkan penurunan fase REM 30- 70% . Pada serangan t idur dim ulai dengan fase REM.
Berbagai bent uk narkolepsi:
- Narkolepsi kat aplesia, adalah kehilangan t onus ot ot yang sem ent ara
baik sebagian at au seluruh ot ot t ubuh sepert i j aw drop, head drop
- Hypnagogic halusinasi audit orik/ visual adalah halusinasi pada saat
j at uh t idur sehingga pasien dalam keadaan j aga, kem udian ke kerangka pikiran norm al.
- Sleep paralis adalah ot ot volunt er m engalam i paralis pada saat m asuk
t idur sehingga pasien sadar ia t idak m am pu m enggerakkan ot ot nya. Gangguan ini m erupakan kelainan heridit er, kelainannya t erlet ak pada lokus krom oson 6 didapat kan pada orang- orang Caucasian w hit e dengan populasi lebih dari 90% , sedangkan pada bangsa Jepang 20- 25% , dan bangsa I srael 1: 500.000. Tidak ada perbedaan ant ara j enis kelam in laki dan w anit a. Kelainan ini diduga t erlet ak ant ara bat ang ot ak bagian at as dan kronik pada m alam harinya sert a t idak rst orasi sepert i t erput usnya fase REM
• Ga n ggu a n ge r a k a n a n ggot a ge r a k ba da n se ca r a pe r iodik ( pe r iodik lim b m ove m e n t disor de r s) / m iok lon u s n or t u k n a l
Dit andai adanya gerakan anggot a gerak badan secara st reot ipik, berulang selam a t idur. Paling sering t erj adi pada anggot a gerak kaki baik sat u at au kedua kaki. Bent uknya berupa skt ensi ibu j ari kaki dan fleksi sebagian pada sendi lut ut dan t um it . Gerak it u berlangsung ant ara 0,5- 5 det ik, berulang dalam w akt u 20- 60 det ik at au m ungkin berlangsung t erus-m enerus dalaerus-m beberapa erus-m enit at au j aerus-m . Bent uk t onik lebih sering dari pada m ioklonus.
Sering t im bul pada fase NREM at au saat onset t idur sehingga m enyebabkan gangguan t idur kronik yang t erput us. Lesi pada pusat kont rol pacem aker bat ang ot ak. I nsidensi 5% dari orang norm al ant ara usia 30- 50 t ahun dan 29% pada usia lebih dari 50 t ahun.
• Sin dr om a k a k i ge lisa h ( Re st le ss le gs syn dr om e ) / Ek bom s syn dr om e
Dit andai oleh rasa sensasi pada kaki/ kaku, yang t erj adi sebelum onset t idur. Gangguan ini sangat berhubungan dengan m ioklonus nokt urnal. Pergerakan kaki secara periodik disert ai dengan rasa nyeri akibat kej ang ot ot M. t ibialis kiri dan kanan sehingga penderit a selalu m endorong-dorong kakinya.
Dit em ukan pada penyakit gangguan ginj al st adium akut , parkinson, w anit a ham il. Lokasi kelainan ini diduga diant ara lesi bat ang ot ak-hipot alam us
• Ga n ggu a n be r n a fa s sa a t t idu r ( sle e p a pn e a )
Terdapat t iga j enis sleep apnea yait u cent ral sleep apnea, upper airw ay obst ruct ive apnea dan bent uk cam puran dari keduanya.
Apnea t idur adalah gangguan pernafasan yang t erj adi saat t idur, yang berlangsung selam a lebih dari 10 det ik. Dikat akan apnea t idur pat ologis j ika penderit a m engalam i episode apnea sekurang kurang lim a kali dalam sat u j am at au 30 episode apnea selam a sem alam . Selam a periodik ini gerakan dada dan dinding perut sangat dom inan.
Apnea sent ral sering t erj adi pada usia lanj ut , yang dit andai dengan int erm it en penurunan kem am puan respirasi akibat penurunan sat urasi oksigen. Apnea sent ral dit andai oleh t erhent inya aliran udara dan usaha pernafasan secara periodik selam a t idur, sehingga pergerakan dada dan dinding perut m enghilang. Hal ini kem ungkinan kerusakan pada bat ang ot ak at au hiperkapnia.
Gangguan saluran nafas ( upper airw ay obst ruct ive) pada saat t idur dit andai dengan peningkat an pernafasan selam a apnea, peningkat an usahas ot ot dada dan dinding perut dengan t uj uan m em aksa udara m asuk m elalui obst ruksi. Gangguan ini sem akin berat bila m em asuki fase REM. Gangguan saluran nafas ini dit andai dengan nafas m egap- m egap at au m endengkur pada saat t idur. Mendengkur ini berlangsung 3- 6 kali bersuara kem udian m enghilang dan berulang set iap 20- 50 det ik. Serangan apnea pada saat pasien t idak m endengkur. Akibat hipoksia at au hipercapnea, m enyebabkan respirasi lebih akt if yang diakt ifkan oleh form asi ret ikularis dan pusat respirasi m edula, dengan akibat pasien t erj aga danrespirasi kem bali norm al secara reflek.
Baik pada sent ral at au obst ruksi apnea, pasien sering t erbangun berulang kali dim alam hari, yang kadang- kadang sulit kem bali unt uk j at uh t idur. Gangguan ini sering dit andai dengan nyeri kepala at au t idak enak perasaan pada pagi hari. Pada anak- anak sering berhubungan dengan gangguan kongenit al saluran nafas, dysot onom i syndrom e, adenot onsilar hypert ropi. Pada orang dew asa obst ruksi saluran nafas sept al defek, hipot iroid, at au bradikardi, gangguan j ant ung, PPOK, hipert ensi, st roke, GBS, arnord chiari m alform at ion.
• Pa sk a t r a u m a k e pa la
Sebagian besar pasien dengan paska t raum a kepala sering m engeluh gangguan t idur. Jarak w akt u ant ara t raum a kepala dengan t im bulnya keluhan gangguan t idur set elah 2- 3 t ahun kem udian.
dengan proses program rehabilit asi sepert i sleep hygine. Lit ium carbonat dapat m enurunkan angka frekw ensi gangguan t idur akibat t raum a kepala
B. Ga n ggu a n t idu r ir a m a sir k a dia n
Sleep w ake schedule disorders ( gangguan j adw al t idur) yait u gangguan dim ana penderit a t idak dapat t idur dan bangun pada w akt u yang dikehendaki,w alaupun j um lah t idurnya t at ap. Gangguan ini sangat berhubungan dengan iram a t idur sirkadian norm al.
Bagian- bagian yang berfungsi dalam pengat uran sirkadian ant ara lain t em perat ur badan,plasm a darah, urine, fungsi ginj al dan psikologi. Dalam keadan norm al fungsi iram a sirkadian m engat ur siklus biologi iram a t idur-bangun, dim ana sepert iga w akt u unt uk t idur dan dua pert iga unt uk bangun/ akt ivit as. Siklus iram a sirkadian ini dapat m engalam i gangguan, apabila iram a t ersebut m engalam i peregseran. Menurut beberapa penelit ian t erj adi pergeseran iram a sirkadian ant ara onset w akt u t idur reguler dengan w akt u t idur yang irreguler ( bringing iram a sirkadian) .
Perubahan yang j elas secara organik yang m engalam i gangguan iram a sirkadian adalah t um or pineal. Gangguan iram a sirkadian dapat dikat egorikan dua bagian:
1. Sem ent ara ( acut w ork shift , Jet lag) 2. Menet ap ( shift w orker)
Keduanya dapat m engganggu iram a t idur sirkadian sehingga t erj adi perubahan pem endekan w akt u onset t idur dan perubahan pada fase REM
Be r ba ga i m a ca m ga n ggu a n t idu r ga n ggu a n ir a m a sir k a dia n a da la h se ba ga i be r ik u t :
1. Tipe fa se t idu r t e r la m ba t ( de la ye d sle e p ph a se t ype ) yait u dit andai oleh w akt u t idur dan t erj aga lebih lam bat yang diinginkan. Gangguan ini sering dit em ukan dew asa m uda, anak sekolah at au pekerj a sosial. Orang-orang t ersebut sering t ert idur ( kesulit an j at uh t idur) dan m engant uk pada siang hari ( insom nia sekunder) .
2. Tipe Je t la g ialah m enangant uk dan t erj aga pada w akt u yang t idak t epat m enurut j am set em pat , hal ini t erj adi set elah berpergian m elew at i lebih dari sat u zone w akt u. Gam baran t idur m enunj ukkan sleep lat ensnya panj ang dengan t idur yang t erput us- put us.
3. Tipe pe r ge se r a n k e r j a ( sh ift w or k t ype ) . Pergeseran kerj a t erj adi pada orang t g secara t erat ur dan cepat m engubah j adw al kerj a sehingga akan m em pengaruhi j adw al t idur. Gej ala ini sering t im bul bersam a- sam a dengan gangguan som at ik sepert i ulkus pept ikum . Gam barannya berupa pola irreguler at au m ungkin pola t idur norm al dengan onset t idur fase REM.
4. Tipe fa se t e r la lu ce pa t t idu r ( a dva n ce d sle e p ph a se syn dr om e ) .
Tipe ini sangat j arang, lebih sering dit em ukan pada pasien usia lanj ut ,dim ana onset t idur pada pukul 6- 8 m alam dan t erbangun ant ara pukul 1- 3 pagi. Walaupun pasien ini m erasa cukup ubt uk w akt u t idurnya. Gam baran t idur t am pak norm al t et api penem pat an j adw al iram a t idur sirkadian yang t dk sesuai.
5 . Tipe ba n gu n - t idu r be r a t u r a n
6 . Tipe t ida k t idu r - ba n gu n da la m 2 4 j a m .
C. Le si su su n a n sa r a f pu sa t ( n e u r ologis)
vent ral pons, yang m ana fase 1 dan 2 m enet ap t et api fase REM berkurang at au t idak ada sam a sekali. Penderit a chroea dit andai dengan gangguan t idur yang berat , yang diakibat kan kerusakan pada raphe bat ang ot ak. Penyakit sepert i Gilles de la Touret t es syndrom e, parkinson, khorea, dyst onia, gerakan- gerakan penyakit lebih sering t im bul pada saat pasien t idur. Gerakan ini lebih sering t erj adi pada fase aw al dan fase 1 dan j arang t erj adi pada fase dalam . Pada dem em sia sinilis gangguan t idur pada m alam hari, m ungkin akibat diorganisasi siklus sirkadian, t erut am a perubahan suhu t ubuh. Pada penderit a st roke dapat m engalam i gangguan t idur, bila t erj adi gangguan vaskuler didaerah bat ang ot ak epilepsi seringkali t erj adi pada saat t idur t erut am a pada fase NREM ( st adium ½ ) j arang t erj adi pada fase REM.
D . Ga n ggu a n k e se h a t a n , t ok sik
Sepert i neurit is, carpal t unnel sindrom a, dist essia, m iopat i dist ropi, low back pain, gangguan m et abolik sepert i hipo/ hipert iroid, gangguan ginj al akut / kronik, asm a, penyakit , ulkus pept ikus, gangguan saluran nafas obst ruksi sering m enyebabkan gangguan t idur sepert i yang dit unj ukkan m ioklonus nort uknal.
E. Oba t - oba t a n
Gangguan t idur dapat disebabkan oleh obat - obat an sepert i penggunaan obat st im ulan yang kronik ( am phet am ine, kaffein, nikot ine) , ant ihipert ensi, ant idepresan, ant iparkinson, ant ihist am in, ant ikholinergik. Obat ini dapat m enim bulkan t erput us- out us fase t idur REM.
2 . PARASOM N I A
Yait u m erupakan kelom pok het erogen yang t erdiri dari kej adian- kej adian episode yang berlangsung pada m alam hari pada saat t idur at au pada w akt u ant ara bangun dan t idur. Kasus ini sering berhubungan dengan gangguan perubahan t ingkah laku danaksi m ot orik pot ensial, sehingga sangat pot ensial m enim bulkan angka kesakit an dan kem at ian, I nsidensi ini sering dit em ukan pada usia anak berum ur 3- 5 t ahun ( 15% ) dan m engalam i perbaikan at au penurunan insidensi pada usia dew asa ( 3% ) .
Ada 3 fa k t or u t a m a pr e sipit a si t e r j a din ya pa r a som n ia ya it u :
a. Pem inum alkohol
b. Kurang t idur ( sleep deprivat ion) c. St ress psikososial
Kelainan ini t erlet ak pada aurosal yang sering t erj adi pada st adium t ransm isi ant ara bangun dan t idur. Gam baran berupa akt ivit as ot ot skelet al dan perubahan sist em ot onom . Gej ala khasnya berupa penurunan kesadaran ( konfuosius) , dan diikut i aurosal dan am nesia episode t ersebut . Seringkali t erj adi pada st adium 3 dan 4.
• Ga n ggu a n t idu r be r j a la n ( sle pp w a lk in ) / som n a bu lism e
Pada gam baran EEG m enunj ukkan iram acam puran t erut am a t het a dengan gelom bang rendah. Bahkan t idak didapat kan adanya gelom bang alpha.
• Ga n ggu a n t e r or t idu r ( sle e t e r or )
Dit andai dengan pasien m endadak bert eriak, suara t angisan dan berdiri dit em pat t idur yang t am pak sepert i ket akut an dan bergerak- gerak. Serangan ini t erj adi sepert iga m alam yang berlangsung selam a t idur NREM pada st adium 3 dan 4. Kadang- kadang penderit a t et ap t erj aga dalam keadaan t erdisorient asi, at au sering diikut i t idur berj alan. Gam baran t eror t idur m irip dengan t eror berj alan baik secara klinis m aupun dalam pem eriksaan polisom nografy. Teror t idur m ungkin m encerm inkan suat u kelainan neurologis m inor pada lobus t em poralis. Pada kasus ini sering kali t erj adi perubahan sist em ot onom nya sepert i t akhicardi, keringat dingin, pupil dilat asi, dan sesak nafas.
• Ga n ggu a n t idu r be r h u bu n ga n de n ga n fa se REM
I ni m eliput i gangguan t ingkah laku, m im pi buruk dan gangguan sinus arrest . Gangguan t ingkah laku ini dit andai dengan at onia selam a t idur ( EMG) dan selanj ut nya t erj adi akt ifit as m ot orik yang keras, episode ini sering t erj adi pada larut m alam ( 1/ 2 dari larut m alam ) yang disert ai dengan ingat m im pi yang j elas. Paling banyak dit em ukan pada laki- laki usia lanj ut , gangguan psikiat ri at au dengan j anis penyakit - penyakit degenerasi, pem inum alkohol. Kem ungkinan lesinya t erlet ak pada daerah pons at au j uga didapat kan pada kasus sepert i perdarahan subarakhnoid. Gam baran m enunj ukkan adanya REM burst dan m ioklonik pot ensial pada rekam an EMG.
I V. D I AGN OSA ETI OLOGI
Sebelum m encari diagnosa penyebab suat u gangguan t idur, sebaiknya dit ent uk an t erlebih dahulu j enis danlam any a gangguan t idur ( durat ion of sleep disorder) , dengan m enget ahui j enis dan lam anya gangguan t idur, selain unt uk m em bant u m engident ifikasi penyebabnya, j uga dapat m em berikan pengobat an yang adekuat .
A. Pa da t a h u n 1 9 8 4 , The I nt ernat ional I nst it ut e of Healt h m em buat suat u konsensus pengelom pokan gangguan t idur berdasarkan lam anya gangguan yang t erdiri dari:
1. Transient yait u j ika gangguan t idurnya kurang dari 7 hari
2. Short t erm yait u j ika gangguan t idurnya m enet ap lebih dari 7 hari dan kurang dari 3 m inggu. Kedua gangguan t ersebut biasanya berhubungan dengan st ress yang akut sepert i perubahan kehidupan sosial, peningkat an em osional, fakt or lingkungan, fakt or sist em ik, kelainan gangguan kesehat an, desinkronisaso iram a sirkadian
3. Long t erm yait u j ika gangguan t idur m enet ap lebih dari 3 m inggu. Biasanya berhubungan dengan gangguan t idur prim er, gangguan psikiat ri, gangguan kesehat an, gangguan psikologi.
B. Pa da t a h u n 1 9 9 0 , Am erican Sleep Disorders Associat ion m em buat re-klasifikasi unt uk m encari kem ungkinan penyebab gangguan t idur m enj adi 4 kelom pok yait u:
1. D issom n ia, m isalnya: ganguan int risik, gangguan ekst risik, gangguan iram a sirkadian
3. Ga n ggu a n k e se h a t a n / psik ia t r i, m isalnya: gangguan m ent al, gangguan neurologi, gangguan kesehat an
4 . Ga n ggu a n ya n g t ida k t e r k la sifik a si
VI . PEN ATALAKSAN A UM UM
1. Pe n de k a t a n h u bu n ga n a n t a r a pa sie n da n dok t e r , t u j u a n n ya:
• Unt uk m encari penyebab dasarnya danpengobat an yang adekuat
• Sangat efekt if unt uk pasien gangguan t idur kronik
• Unt uk m encegah kom plikasi sekunder yang diakibat kan oleh penggunaan obat hipnot ik,alkohol, gangguan m ent al
• Unt uk m engubah kebiasaan t idur yang j elek
2 . Kon se lin g da n Psik ot h e r a pi
Psikot herapi sangat m em bant u pada pasien dengan gangguan psikiat ri sepert i ( depressi, obsessi, kom pulsi) , gangguan t idur kronik. Dengan psikot erapi ini kit a dapat m em bant u m engat asi m asalah- m asalah gangguan t idur yang dihadapi oleh penderit a t anpa penggunaan obat hipnot ik.
3 . Sle e p h ygie n e t e r dir i da r i:
a. Tidur dan bangunlah secara reguler/ kebiasaan b. Hindari t idur pada siang hari/ sam bilan
c. Jangan m engkonsum si kafein pada m alam hari
d. Jangan m enggunakan obat - obat st im ulan sepert i decongest an e. Lakukan lat ihan/ olahraga yang ringan sebelum t idur
f. Hindari m akan pada saat m au t idur, t api j angan t idur dengan perut kosong
g. Segera bangun dari t em pat bila t idak dapat t idur ( 15- 30 m enit ) h. Hindari rasa cem as at au frust asi
i. Buat suasana ruang t idur yang sej uk, sepi, am an dan enak
4 . Pe n de k a t a n fa r m a k ologi
Dalam m engobat i gej ala gangguan t idur, selain dilakukan pengobat an secara kausal, j uga dapat diberikan obat golongan sedat if hipnot ik. Pada dsarnya sem ua obat yang m em punyai kem am puan hipnot ik m erupakan penekanan akt ifit as dari ret icular act ivat ing syst em ( ARAS) diot ak. Hal t ersebut didapat kan pada berbagai obat yang m enekan susunan saraf pusat , m ulai dari obat ant i anxiet as dan beberapa obat ant i depres.
Obat hipnot ik selain penekanan akt ivit as susunan saraf pusat yang dipaksakan dari proses fisiologis, j uga m em punyai efek kelem ahan yang dirasakan efeknya pada hari berikut nya ( long act ing) sehingga m engganggu akt ifit as sehari- hari. Begit u pula bila pem akain obat j angka panj ang dapat m enim bulkan over dosis dan ket ergant ungan obat . Sebelum m em pergunakan obat hipnot ik, harus t erlebih dahulu dit ent ukan j enis gangguan t idur m isalnya, apakah gangguan pada fase lat ensi panj ang ( NREM) gangguan pendek, bangun t erlalu dini, cem as sepanj ang hari, kurang t idur pada m alam hari, adanya perubahan j adw al kerj a/ kegiat an at au akibat gangguan penyakit prim ernya.
t erselubungnya kondisi yang m endasarinya sert a akan berlanj ut t anpa penyelesaian yang m em uaskan.
Jadi yang t erpent ing dalam penggunaan obat hipnot ik adalah m engident ifikasi dari problem gangguan t idur sedini m ungkin t anpa m enilai kondisi prim ernya danharus berhat i- hat i pada pem akain obat hipnot ik unt uk j angka panj ang karena akan m enyebabkan t erselubungnya kondisi yang m endasarinya sert a akan berlanj ut t anpa penyelesaian yang m em uaskan. Jadi yang t erpent ing dalam penggunaan obat hipnot ik adalah m engident ifikasi penyebab yang m endasarinya at au obat hipnot ik adalah sebagai pengobat an t am bahan. Pem ilihan obat hipnot ik sebaiknya diberikan j enis obat yang bereaksi cepat ( short act ion) dgnm em bat asi penggunaannya sependek m ungkin yang dapat m engem balikan pola t idur yang norm al.
Lam anya pengobat an harus dibat asi 1- 3 hari unt uk t ransient insom nia, dan t idak lebih dari 2 m inggu unt uk short t erm insom nia. Unt uk long t erm insom nia dapat dilakukan evaluasi kem bali unt uk m encari lat ar belakang penyebab gangguan t idur yang sebenarnya. Bila penggunaan j angka panj ang sebaiknya obat t ersebut dihent ikan secara berlahan- lahan unt uk m enghindarkan w it hdraw t erapi.
D AFTAR PUSTAKA
Ada m RD. principle of neurology. 4t h ed. New York : McGraw Hill, 1989: 302- 319
Asbu r y M cKh a n. Diseases of t he nervous syst em clinical neurobiology. Hospit al Medicine Journal. Oct ober 1990: 96- 104
Goodm a n a n d Gilm a n s. The Pharm acological basis of t herapeut ics. 9t h ed. Vol. 1, 1996: 361- 398
H u gh e s JR. EEG in clinical pract ice. 2nd ed, 1994: 55- 104
Joh n A.G. The Diagnosis and m anagem ent of insom nia. The NEJM, 322( 4) January 25, 1990: 239- 247
M oh r , JPS M D. Guide t o clinical neurology. 1st ed. New York: Churchill, 1995: 833- 889
N ie de r m e yr e E.M D. Da silva f L. Elect roencephalograpy. Basic principle clinicalapplicat ions ralat ed field. 3rd ed.. Maryland, 1993: 765- 802
Ph ilip M B. I nsom nia use of a desion t ree t o assess and t reat . Post Medicine Journal. 93( 1) January 1993, 66- 85
R. Jose ph. Neuropsychyat ri, neuropsychology and clinical neuroscience. 2nd ed. Philadelpia ; William & Wilkins, 1996: 354- 372
Robe r t A. W. Hum an sleep and it s disorders. Univbersit y of Pennysilavania
Robe r t ER. I nsom nia : concerns of fam ily physician. Journal of fam ily pract ice. 36( 5) , 1993: 551- 557
Row la n d LP. Different diagnosis and t um or, in Merrit ’s t ext book of neurology. 9t h ed. New York : Rose Tree, 1995: 875- 883
