A. FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN 1. Rumah
a. Status kepemilikan
( ) sendiri ( ) sewa ( ) numpang
b. Dinding rumah
( ) permanen ( ) semi permanen ( ) kayu c. Lantai
( ) semen ( ) tanah ( ) papan ( ) lainnya
d. Langit-langit
( ) eternit ( ) kayu ( ) bambu ( ) tidak ada e. Atap rumah
( ) seng ( ) genting ( ) ilalang ( ) lainnya f. Ventilasi / jendela : ada / tidak ada
Jenis ventilasi : melalui jendela / pintu / lubang angin
g. Keadaan ventilasi : memenuhi syarat kesehatan / tidak memenuhi h. Penerangan : listrik / lampu tembok
i. Ukuran rumah : ……… m2
j. Kebersihan rumah : baik / cukup / kurang
2. Fasilitas dapur
a. Alat-alat masak menggunakan : kompor gas / kompor minyak / kayu bakar b. Tempat menyimpan peralatan dapur : di lemari / rak piring
c. Ventilasi atap dapur : ada / tidak ada
d. Kebersihan dapur : tidak / cukup / kurang 3. Sampah
a. Pembuangan sampah : ada / tidak ada b. Tempat sampah : terbuka / tertutup
c. Tempat pembuangan sampah : bak sampah / lubang sampah / halaman / kebun / sawah / sungai / diambil petugas
d. Letak pembuangan sampah : samping rumag / belakang rumah / depan rumah e. Jarak tempat sampah dengan sumber air minum : ………….m
f. Pengelolaan sampah : masukan kelubang sampah / ditimbun / dibakar
4. Sumber air
a. Sumber air minum : sumur gali / PAM / sungai / mata air / SPT / PAH b. Jarak sumber air dari WC : lebih dari 10 m / kurang dari 10 m
c. Pencemaran air : ada / tidak ada
d. Kualitas air : 1. warna keruh / jernih
2. bau berbau / tidak berbau 3. rasa tawar / asin
e. Kebersihan sumber air : baik / cukup / kurang 5. Jamban / WC keluarga
Bila tidak, buang hajat di : sungai / kebun / kolam / halaman rumah b. Jenis jamban : cemplung / angsa latrine / multi latring c. Letak jamban : di dalam / di luar
d. Jarak jamban ke sumur : lebih dari 10 m / kurang dari 10 m e. Vektor : ada / tidak ada
Jenisnya : lalat / kecoa / tikus / nyamuk f. Kebersihan jamban : baik / cukup / kurang
6. Kamar mandi
a. Kepemilikan : ada / tidak ada
b. Letak : di dalam rumah / di luar rumah c. Bak mandi : ada / tidak ada
Terbuat dari :
d. Kebersihan : baik / cukup / kurang
7. Pembuangan air limbah
a. Jenis limbah : rumah tangga / kandang / industri
b. Bak limbah : ada / tidak ada , dibuang ke halaman / sungai c. Konstruksi : permanen / semi permanen / darurat
d. Saluran limbah : terbuka / tertutup
e. Jarak limbah dengan sumur : lebih dari 10 m / kurang dari 10 m
f. Letak : depan rumah / samping rumah / depan rumah g. Vektor : ada / tidak ada
Jenisnya : lalat / nyamuk / kecoa h. Bau limbah : ada / tidak ada
i. Kebersihan : baik / cukup / kurang 8. Kandang ternak
a. Kepemilikan : punya / tidak , luas : ……….. b. Jenis piaraan : ayam / kambing / sapi / lainnya
c. Letak : depan rumah / samping rumah / belakang rumah d. Kotoran dibersihkan : ………….kali/minggu
e. Tempat pembuangan sampah kotoran ternak : sungai / dalam tanah f. Kebersihan kandang : baik / cukup / kurang
9. Halaman rumah
a. Kepemilikan : punya / tidak , luas ………. M
b. Pemanfaatan : ya / tidak , berkebun / sayur / buah / berternak c. Letak : depan rumah / samping rumah / belakang rumah d. Kebersihan : baik / cukup / kurang
10. Lingkungan rumah
a. Geografi rumah : desa / kota / pinggiran
b. Jarak dengan tetangga : jauh / dekat / berhimpitan ………. m2
d. Lokasi : tepi sungai / dekat rumah / dekat jalan raya
e. Batas wilayah : berbatasan dengan sungai / got / sawah / tepi jalan f. Luas wilayah : …………. M
g. Iklim atau suasana wilayah : asri / resiko banjir / polusi tinggi h. Jumlah penduduk :
B. YANKES DAN SOSIAL 1. Jenis pelayanan kesehatan
a. Posyandu : jarak dari rumah ……… km, terjangkau / tidak b. Puskesmas : jarak dari rumah ……… km, terjangkau / tidak c. Klinik : jarak dari rumah ……… km, terjangkau / tidak d. Alternatif : jarak dari rumah ……… km, terjangkau / tidak e. Mantri / bidan : jarak dari rumah ……… km, terjangkau / tidak 2. Jaminan pelayanan kesehatan
a. Askes : punya / tidak b. Jamkesda : punya / tidak c. Jamkersal : punya / tidak d. KJS (Kartu Jakarta Sehat) : punya / tidak e. Mandiri : punya / tidak 3. Sumber daya kesehatan
a. Perawat : …………. Orang b. Dokter : …………. Orang c. Gizi : …………. Orang d. Kesling : …………. Orang e. Kader : …………. Orang
4. Data penduduk
Sumber data : puskesmas / posyandu Rata – rata jumlah kunjungan per hari :
10 masalah kesehatan / penyakit terbanyak : 1.
10.
5. Anggota keluarga yang sakit / meninggal dalam kurun waktu 6 bulan
No Nama anggota keluarga
Hub. Dgn
K.K Umur
Sakit /
