Asuhan Keperawatan pada An. K dengan
Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Personal Hygiene
di RSUD. dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Nelmy Hannum Harahap 112500048
Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Segala puji bagi Allah Subhanahu Wata’ala yang telah melimpahkan Rahmat dan Kuasa_Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dengan tepat waktu. Sholawat serta salam semoga tetap tercurah atas baginda nabi Muhammad SAW berkat kasih sayangnya, membawa kita dari jaman kegelapan dan kebodohan menuju jaman yang terang benderang dan kaya akan ilmu pengetahuan.
Karya tulis ilmiah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada An. K dengan Kebutuhan Dasar personal hygiene di RSUD. dr. Pirngadi Medan Tahun 2014” ini merupakan tugas akhir untuk mendapatkan gelar Ahlimadya Keperawatan di program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Penulis menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini tidak akan dapat diselesaikan tanpa dukungan, bantuan, motivasi, dan inspirasi dari berbagai pihak. Dalam kesempatan ini penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Allah SWT yang senantiasa memberikan kekuatan, kesabaran, serta petunjuk di kala penulis mengalami kesulitan.
2. Keluarga tercinta, ayahanda Salamat Matua Hrp dan ibunda Nurgahani Srg serta adik-adikku tersayang Raja G.E.H Hrp dan Rizky Abadi Hrp yang telah memberikan motivasi dan dukungan penuh baik secara moril maupun materil serta doa yang tiada putus-putusnya. Terimakasih atas kasih sayang kalian. I love so much
3. Bapak dr. Dedi Ardinata M. Kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
5. Ibu Evi Karota Bukit, S. Kp. MNS, selaku penguji yang meluangkan waktu untuk menguji karya tulis ilmiah ini.
6. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
7. Sahabat-sahabatku yang terhebat Anggita Sakinah Srg dan Yunita Hannum Srg, terimakasih atas kebersamaan yang telah kita jalani hingga tahun ini. Semoga persahabatan ini akan kekal selamanya. Sukses bareng ya ^_^.
8. Teman-teman Fkep stambuk 2011, yang telah memberikan inspirasi melalui semangat kalian.
Penulis mengharapakan semoga segala yang diberikan kepada penulis mendapatkan balasan dari kebaikan Allah SWT. Atas semua kekhilafan dan kekurangan penulis yang lakukan, dengan segenap hati penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya kepada semua pihak.
Tiada gading yang tak retak. Oleh karena itu penulis sangat mengharapakan kritikan serta saran semua pihak atas karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat bagi kita semua, khususnya penulis. Aamiin.
Medan, Juli 2014
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ... i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI ... iv
BAB I PENDAHULUAN ... 4
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 2
C. Manfaat ... 3
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Personal Hygiene ... 4
1. Pengkajian ... 12
2. Analisa Data ... 15
3. Rumusan Masalah ... 18
4. Perencanaan ... 18
B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 23
1. Pengkajian ... 23
2. Analisa Data ... 33
3. RumusanMasalah ... 35
4. Perencanaan dan Rasional ... 36
5. Implementasi ... 40
6. Evaluasi ... 40
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 42
1. Kesimpulan ... 42
2. Saran ... 42 DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Personal hygiene adalah suatu usaha pemeliharaan kesehatan diri
seseorang yang bertujuan mencegah terjangkitnya penyakit serta untuk memperbaiki status kesehatannya. Salah satu indikator dari Personal hygiene adalah perawatan kaki, tangan, dan kuku (Perry & Potter, 2005).
Menurut Mubarak (2008) personal hygiene adalah upaya seseorang dalam memelihara kebersihan dan kesehatan dirinya untuk memperoleh kesejahteraan fisik dan psikologis. Pemenuhan personal hygiene diperlukan untuk kenyaman individu, keamanan, dan kesehatan. Praktik personal hygiene bertujuan untuk peningkatan kesehatan dimana kulit merupakan garis tubuh pertama dari pertahanan melawan infeksi. Dengan implementasi tindakan hygiene pasien, atau membantu anggota keluarga untuk melakukan tindakan itu maka akan menambah tingkat kesembuhan pasien (Potter & Perry, 2005).
Pengetahuan tentang personal hygiene sangat penting, karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Pengetahuan tentang pentingnya
hygienedan implikasinya bagi kesehatan mempengaruhi praktik hygiene. Kendati
demikian, pengetahuan itu sendiri tidaklah cukup, pasien juga harus termotivasi untuk memelihara personal hygiene, individu dengan pengetahuan tentang pentingnya personal hygieneakan selalu menjaga kebersihan dirinya untuk mencegah dari kondisi atau keadaan sakit (Notoatmodjo, 1998 dalam Pratiwi, 2008).
Dengan terpenuhnya kebutuhan personal hygienedan lingkungan dapat membangkitkan motivasi klien untuk bekerja sama dalam program perawatan. Pelaksanaan pemenuhan personal hygienepada pasien dilakukan pada pasien yang tidak mampu secara mandiri dalam memenuhi personal hygiene. Prosedur pemenuhankebutuhan diri dalam pelayanan keperawatan dapat meliputi merawat kulit pada daerah yang tertekan, merawat rambut, merawat gigi dan mulut, merawat kuku, hygienedan memandikan pasien (Hidayat & Uliyah, 2005).
B. Tujuan
Tujuan Umum
Karya Tulis Ilmiah ini bertujuan untuk menguraikan asuhan keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan dasar personal hygiene dengan diagnosa meningitis diruang III Melati I RSUD. dr. Pirngadi Medan.
Tujuan khusus
1. Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien anak dengan pemenuhan kebutuhan personal hygiene dengan diagnose medis meningitis di ruang III Melati I RSUD. dr. Pirngadi Medan.
2. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien pemenuhan kebutuhan personal hygiene dengan diagnose medis meningitis di ruang III Melati I RSUD. dr. Pirngadi Medan.
3. Penulis mampu menyusun rencana Asuhan Keperawatan pada pasien dengan pemenuhan kebutuhan personal hygiene dengan diagnose medis meningitis di ruang III Melati I RSUD. dr. Pirngadi Medan.
4. Penulis mampu melakukan tindakan keperawatan pada anak dengan pemenuhan kebutuhan personal hygiene dengan diagnose medis meningitis di ruang III Melati I RSUD. dr. Pirngadi Medan.
C. Manfaat
1. Bagi penulis
Sebagai sarana untuk mengaplikasikan ilmu pengetahuan yang telah diperoleh selama menjalani pendidikan dan sebagai sarana menambah pengalaman dalam perawatan pemenuhan personal hygiene pada pasien meningitis.
2. Instansi
a. Pendidikan
Karya tulis ini diharapkan dapat dijadikan sebagai masukan dalam memperkaya bahan pustaka yang berguna bagi pembaca secara keseluruhan.
b. Bagi profesi keperawatan
Dapat dijadikan sebagai dasar mengimbangkan ilmu pengetahuan terutama dalam memberikan informasi mengenai kebutuhan
personal hygiene.
c. Pelayanan kesahatan
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah personal hygiene Personal hygiene atau kebersihan diri adalah upaya seseorang dalam
memelihara kebersihan dan kesehatan dirinya untuk memperoleh kesejahteraan fisik dan psikologis (Wartonah, 2010).
Dalam kehidupan sehari-hari kebersihan merupakan hal yang sangatpenting dan harus diperhatikan karena kebersihan akan memengaruhikesehatan dan psikis seseorang. Kebersihan itu sendiri sangat dipengaruhioleh nilai individu dan kebiasaan. Jika seseorang sakit, masalahkebersihan biasanya kurang diperhatikan. Hal ini terjadi karena kitamenganggap masalah kebersihan adalah masalah sepele, padahal jika haltersebut dibiarkan terus dapat memengaruhi kesehatan secara umum.Menurut Tarwoto (2004) personal hygiene adalah suatu tindakan untukmemelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisikdan psikis. Pemenuhan personal hygiene diperlukan untuk kenyamananindividu, keamanan, dan kesehatan. Kebutuhan personal hygiene ini
diperlukan baik pada orang sehat maupu pada orang sakit. Praktikpersonal
hygiene bertujuan untuk peningkatan kesehatan dimana kulitmerupakan garis
tubuh pertama dari pertahanan melawan infeksi Denganimplementasi tindakan
hygiene pasien, atau membantu anggota keluargauntuk melakukan tindakan itu
maka akan menambah tingkat kesembuhanpasien (Potter & Perry, 2006).
1. Tujuanpersonal hygiene
Faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygieneMenurut Tarwoto (2004), sikap seseorang melakukan personalhygiene dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain :
a. Citra tubuh
Citra tubuh merupakan konsep subjektif seseorang tentangpenampilan fisiknya. Personal hygiene yang baik akan mempengaruhiterhadap peningkatan citra tubuh individu. Gambaran individuterhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri misalnyakarena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduliterhadap kebersihannya.
b. Praktik sosial
Kebiasaan keluarga, jumlah orang di rumah, dan ketersediaan air panas atau air mengalir hanya merupakan beberapa faktor yangmempengaruhi perawatan personal hygiene. Praktik personal hygienepada lansia dapat berubah dikarenakan situasi kehidupan, misalnyajika mereka tinggal dipanti jompo mereka tidak dapat mempunyai privasi dalam lingkungannya yang baru. Privasi tersebut akan mereka dapatkan dalam rumah mereka sendiri, karena mereka tidakmempunyai kemampuan fisik untuk melakukan personal hygiene sendiri.
c. Status sosioekonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi,
sikat gigi, shampoo dan alat mandi yang semuanya memerlukanuang untuk menyediakannya.
d. Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Kendati demikian,pengetahuan itu sendiri tidaklah cukup. Seseorang harus termotivasiuntuk memelihara perawatan diri. Seringkali pembelajaran tentangpenyakit atau kondisi yang mendorong individu untuk meningkatkanpersonal hygiene. Misalnya pada pasien penderita Diabetes Melitus selalu menjaga kebersihan kakinya. e. Budaya
Kepercayaan kebudayaan dan nilai pribadi mempengaruhi
praktikperawatan diri yang berbeda. Disebagian masyarakat jika individusakit tertentu maka tidak boleh dimandikan.
f. Kebiasaan seseorang
Setiap individu mempunyai pilihan kapan untuk mandi, bercukur dan melakukan perawatan rambut. Ada kebiasaan orang yangmenggunakan produk tertentu dalam perawatan diri sepertipenggunaan shampo, dan lain-lain.
g. Kondisi fisik
Pada keadaan sakit, tentu kemampuan untuk merawat diri berkurangdan perlu bantuan untuk melakukannya.
2. JenisPersonal hygiene
Personal hygiene merupakan salah satu tindakan keperawatan dasar yang rutin
dilakukan oleh perawat setiap di rumah sakit. (Depkes RI, 1987). Tindakan tersebut meliputi :
a) Perawatan kulit kepala dan rambut serta seluruh tubuh b) Perawatan mata
c) Perawatan hidung d) Perawatan telinga
e) Perawatan gigi dan mulut f) Perawatan kuku tangan dan kaki g) Perawatan perineum
h) Perawatan tubuh (mandi)
3. Macam-Macam Personal Hygiene dan Manfaatnya
Pemeliharaan personal hygiene berarti tindakan memelihara kebersihan dan kesehatan diri seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikisnya. Seseorang dikatakan memiliki personal hygiene baik apabila, orang tersebut dapat menjaga kebersihan tubuhnya yang meliputi kebersihan kulit, gigi dan mulut, rambut, mata, hidung, dan telinga, kaki dan kuku, genitalia, serta kebersihan dan kerapihan pakaiannya. Menurut Potter dan Perry (2005) macam-macam personal
1. Perawatan kulit
Kulit merupakan organ aktif yang berfungsi sebagaipelindung dari berbagai kuman atau trauma, sekresi, eksresi, pengatur temperature,dan sensasi, sehingga diperlukan perawatan yang adekuat dalam mempertahankan fungsinya. Kulit memiliki 3 lapisan utama yaitu epidermis, dermis, dan subkutan.Ketika pasien tidak mampu atau melakukan perawatan kulit pribadi maka perawatmemberikan bantuan atau mengajarkan keluarga bagaimana melaksanakan personalhigiene. Seorang pasien yang tidak mampu bergerak bebas karena penyakit akanberesiko terjadinya kerusakan kulit. Bagian badan yang tergantung dan terpapartekanan dari dasar permukaan tubuh (misalnya matrasi gips tubuh atau lapisan linenyang berkerut), akan mengurangi sirkulasi pada bagian tubuh yang terkena sehinggadapat menyebabkan dekubitus.Pelembab pada permukaan kulit merupakan media pertumbuhan bakteri danmenyebabkan iritasi lokal, menghaluskan sel epidermis, dan dapat menyebabkanmaserasi kulit. Keringat, urine, material fekal berair, dan drainase luka dapatmengakumulasikan pada permukaan kulit dan akan menyebabkan kerusakan kulit daninfeksi. Pasien yang menggunakan beberapa jenis alat eksternal pada kulit sepertigips, baju pengikat, pembalut, balutan, dan jaket ortopedik dapat menimbulkantekanan atau friksi terhadap permukaan kulit sehinggga menyebabkan kerusakan kulit.Tujuan perawatan kulit adalah pasien akan memiliki kulit yang utuh, bebas bau badan,pasien dapat mempertahankan rentang gerak, merasa nyaman dan sejahtera, sertadapat berpartisifasi dan memahami metode perawatan kulit.
2. Mandi
memandikan pasien ditempat tidur adalah untuk menjaga kebersihan tubuh, mengurangi infeksi akibat kulitkotor, memperlancar sistem peredaran darah, dan menambah kenyamanan pasien.Mandi dapat menghilangkan mikroorganisme dari kulit serta sekresi tubuh,menghilangkan bau tidak enak, memperbaiki sirkulasi darah ke kulit, dan membuatpasien merasa lebih rileks dan segar. Pasien dapat dimandikan setiap hari di rumahsakit. Namun, bila kulit pasien kering, mandi mungkin dibatasi sekali atau dua kaliseminggu sehingga tidak akan menambah kulit menjadi kering. Perawat atau anggotakeluarga mungkin perlu membantu pasien berjalan ke kamar mandi atau kembali darikamar mandi. Perawat atau anggota keluarga harus ada untuk membantu pasienmengguyur atau mengeringkan bila perlu atau mengganti pakaian bersih setelahmandi. Kadang pasien dapat mandi sendiri di tempat tidur atau mereka memerlukanbantuan dari perawat atau anggota keluarga untuk memandikan bagian punggung ataukakinya. Kadang pasien tidak dapat mandi sendiri dan perawat atau anggota keluargamemandikan pasien di tempat tidur.
3. Hygiene mulut
nyaman, memahami praktik hygienemulut dan mampu melakukan sendiri perawatan hygiene mulut dengan benar.
4. Perawatan mata, hidung, dan telinga
Perawatan mata, hidung, dan telinga perhatian khusus diberikan untukmembersihkan mata, hidung, dan telinga selama pasien mandi. Secara normal tidakada perawatan khusus yang diperlukan untuk mata karena secara terus – menerusdibersihkan oleh air mata, kelopak mata dan bulu mata mencegah masuknya partikelasing kedalam mata. Normalnya, telinga tidak terlalu memerlukan pembersihan.Namun, pasien dengan serumen yang terlalu banyak telinganya perlu dibersihlkanbaik mandiri pasien atau dilakukan oeh perawat dan keluarga. Hygiene telingamempunyai implikasi untuk ketajaman pendengaran. Bila benda asing berkumpulpada kanal telinga luar, maka akan mengganggu konduksi suara.Hidung berfungsi sebagai indera penciuman, memantau temperature dankelembapan udara yang dihirup, serta mencegah masuknya partikel asing ke dalamsistem pernapasan. Pasien yang memiliki keterbatasan mobilisasi memerlukanbantuan perawat atau anggota keluarga untuk melakukan perawatan mata, hidung, dantelinga. Tujuan perawatan mata, hidung, dan telinga adalah pasien akan memilikiorgan sensorik yang berfungsi normal, mata, hidung, dan telinga pasien akan bebasdari infeksi, dan pasien akan mampu melakukan perawatan mata, hidung, dan telingasehari – hari.
5. Perawatan rambut
menyisir, dan bersampo merupakan dasar hygiene rambut untuksemua pasien. Pasien juga harus diizinkan bercukur bila kondisi mengizinkan. Pasienyang mampu melakukan perawatan diri harus dimotivasi untuk memelihara perawatanrambut sehari – hari. Sedangkan pada pasien yang memiliki keterbatasan mobilisasimemerlukan bantuan perawat atau keluarga pasien dalam melakukan hygiene rambut.Tujuan perawatan rambut adalah pasien akan memiliki rambut dan kulit kepala yangbersih dan sehat, pasien akan mencapai rasa nyaman dan harga diri, dan pasien dapatberpartisifasi dalam melakukan praktik perawatan rambut.
6. Perawatan kaki dan kuku
Kaki dan kuku seringkali memerlukan perhatiankhusus untuk mencegah infeksi, bau, dan cedera pada jaringan. Tetapi seringkaliorang tidak sadar akan masalah kaki dan kuku sampai terjadi nyeri atauketidaknyamanan. Menjaga kebersihan kuku penting dalam mempertahankanpersonal hygiene karena berbagai kuman dapat masuk kedalam tubuh melalui kuku.Oleh sebab itu, kuku seharusnya tetap dalam keadaan sehat dan bersih. Perawatandapat digabungkan selama mandi atau pada waktu yang terpisah. Tujuan perawatankaki dan kuku adalah pasien akan memiliki kulit utuh dan permukaan kulit yanglembut, pasien merasa nyaman dan bersih, pasien akan memahami dan melakukanmetode perawatan kaki dan kuku dengan benar.
7. Perawatan genitalia
Perawatan genitalia merupakan bagian dari mandilengkap. Pasien yang paling butuh perawatan genitalia yang teliti adalah pasien yangberesiko terbesar memperoleh infeksi. Pasien yang mampu melakukan perawatan diridapat diizinkan untuk melakukannya sendiri. Perawat mungkin menjadi malu untukmemberikan perawatan genitalia, terutama pada pasien yang berlainan jenis kelamin.Dapat membantu jika memiliki perawat yang sama jenis kelamin dengan pasiendalam ruangan pada saat memberikan perawatan genitalia. Tujuan perawatan genitaliaadalah untuk mencegah terjadinya infeksi, mempertahankan kebersihan genitalia,meningkatkan kenyamanan serta mempertahankan personal
4. Dampak yang sering timbul pada masalah personal hygiene
Menurut Tarwoto (2004) dampak yang sering timbul pada masalah
personalhygiene adalah Dampak fisik banyak gangguan kesehatan yang diderita
seseorangkarena tidak terpeliharanya personal higiene dengan baik. Gangguan fisik yang seringterjadi adalah gangguan integritas kulit, gangguan membran mukosa mulut, infeksipada mata dan telinga, dan gangguan fisik pada kuku. Dampak psikososial masalahsosial yang berhubungan dengan personal hygiene pada pasien immobilisasi adalahgangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan hargadiri, aktualisasi diri, dan gangguan interaksi sosial.
5. Upaya perawat dalam melakukan personal hygiene
Perawat memiliki peran penting didalam upaya menjaga dan memenuhi kebutuhan personal hygiene pasien. Upaya tersebut dapat dilakukan dengan cara melakukan proses keperawatan yaitu (Hidayat, 2006) :
1) Riwayat Keperawatan
Tanyakan tentang pola kebersihan individu sehari-hari, sarana dan prasarana yang dimiliki, serta faktor-faktor yang mempengaruhi personal
hygieneindividu baik faktor pendukung maupun faktor pencetus.
2) Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, kaji personal hygiene individu, mulai dari ekstremitas atas sampai bawah:
a) Rambut : Amati kondisi rambut (warna, tekstur, kualitas), apakah tampak kusam? Apakah ditemukan kerontokan?
b) Kepala : Amati dengan seksama kebersihan kulit kepala. Perhatikan adanya ketombe, kebotakan, atau tanda-tanda kemerahan.
d) Hidung : Amati kondisi kebersihan hidung, kaji adanya sinusitis, perdarahan hidung, tanda-tanda pilek yang tak kunjung sembuh, tanda-tanda alergi, atau perubahan pada daya penciuman.
e) Mulut : Amati kondisi mulut dan amati kelembabannya. Perhatikan adanya lesi, tanda-tanda radang gusi atau sariawan, kekeringan atau pecah-pecah.
f) Gigi : Amati kondisi dan kebersihan gigi. Perhatikan adanya tanda-tanda karang gigi, karies, gigi pecah-pecah, tidak lengkap atau gigi palsu.
g) Telinga : Amati kondisi dan kebersihan telinga. Perhatikan adanya serumen atau kotoran pada telinga, lesi, infeksi, atau perubahan pada daya pendengaran.
h) Kulit : Amati kondisi kulit (tekstur, turgor, kelembaban) dan kebersihannya. Perhatikan adanya perubahan warna kulit, kulit keriput, lesi, atau pruritus.
i) Kuku tangan&kaki : Amati bentuk dan kebersihan kuku. Perhatikan adanya kelainan atau luka.
j) Genetalia : Amati kondisi dan kebersihan genetalia berikut area perineum. Perhatikan pola rambut pubis. Pada laki-laki perhatikan kondisi skrotum dan testisnya.
k) Personal hygiene secara umum : Amati kondisi dan kebersihan kulit secara umum. Perhatikan adanya kelainan kulit atau bentuk tubuh.
1. Pengkajian
Perawat memiliki peran penting didalam upaya menjaga dan memenuhi kebutuhan personal hygiene pasien. Upaya tersebut dapat dilakukan dengan cara melakukan proses keperawatan yaitu (Hidayat, 2006) :
1) Riwayat Keperawatan
2) Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, kaji personal hygiene individu, mulai dari ekstremitas atas sampai bawah:
a. Keadaan rambut
- Keadaan rambut yang kusam. - Keadaan tekstur.
b. Kepala
- Alopesia - Ketombe - Berkutu
- Adakah eritema - Kebersihan c. Mata
- Apakah skelera ikterik - Apakah konjungtiva pucat - Kebersiahn mata
- Apakah gatal/mata merah d. Hidung
- Adakah pilek - Adakah alergi - Adakah pendarahan
- Adakah perubahan penciuman - Kebersihan hidung
- Bagaimana membrane mukosa - Adakah septum deviasi
e. Mulut
- Keadaan mukosa mulut - Kelembabannya
- Adakah lesi - Kebersihan f. Gigi
- Adakah karies - Kelengkapan gigi - Pertumbuhan - Kebersihan g. Telinga
- Adakah kotoran - Adakah lesi
- Bagaimana bentuk telinga - Adakah infeksi
h. Kulit
- Kebersihan - Adakah lesi - Keadaan turgor - Warna kulit - Suhu - Teksturnya
- Pertumbuhan bulu i. Kuku tangan dan kaki
- Bentuknya bagaimana - Warnanya
- Adakah lesi - Pertumbuhannya j. Genetalia
- Kebersihan
- Pertumbuhan rambut pubis - Keadaan kulit
- Keadaan lubang uretra
- Keadaan skrotum, testis pada pria k. Tubuh secara umum
- Kebersihan - Normal
2. Analisa data
Tahap pengkajian dari proses keperawatan merupakan proses dinamis yang teroganisir yang meliputi tiga aktivitas dasar:
• Mengumpulkan data secara sistematis.
• Menyortir dan mengatur data yang dikumpulkan.
• Mendokumentasikan data dalam format yang dapat dibuka kembali. Data dasar pasien adalah kombinasi data yang dikumpulkan dari wawancara untuk pengambilan riwayat pasien (metode mendapatkan informasi subjektif dengan berbicara dengan pasien dan atau orang terdekat dan mendengarkan respon mereka); pemeriksaan fisik (mendapatkan informasi objektif dengan menggunakan tangan); dan data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan
laboratorium/diagnostic. (Doenges. dkk, 2000)
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpula data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus menerus (on going assessment), serta pengakajian ulang untuk menambah/melangkapi data re-assessment (Sigit, 2010).
A. Tujuan pengumpulan data
a) Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. b) Untuk menetukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. c) Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
B. Tipe data:
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatannya, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, perasaan malu (Sigit, 2010).
2. Data objektif
Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingakt kesadaran (Sigit, 2010).
C. Karakteristik Data a) Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja?, apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis?, bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan (Sigit, 2010).
b) Akurat dan Nyata
c) Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data focus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus (Sigit, 2010).
D. Sumber data
a) Sumber data primer: klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
b) Sumber data sekunder: orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau dalam kondisi tidak sadar.
c) Sumber data lainnya
d) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya: catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.
e) Riwayat penyakit: pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
f) Konsultasi: kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnose medis atau dalam merancanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnose.
dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
h) Perawat lain: jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.
i) Kepustakaan: untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literature yang berhubungan dengan maslah klien. Memperoleh literature sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat (Sigit, 2010).
E. Metode pengumpulan data a) Wawancara.
b) Observasi
c) Pemeriksaan fisik d) Studi dokumentasi
3. Rumusan Masalah 1. Defisit perawatan diri
Defenisi: kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perwatan kebersihan untuk dirinya.
Kemungkianan berhubngan dengan: a. Kelelahan fisik.
b. Penurunan kesadaran.
Kemungkian data yang ditemukan: a. Badan kotor dan berbau. b. Rambut kotor.
c. Kuku panjang dan kotor. d. Bau mulut dan kotor.
Kondisi klinis kemungkian terjadi pada: a. Stroke.
c. Koma.
Tujuan yang diharapkan: a. Kebersihan diri sesuai pola.
b. Keadaan badan, mulut, rambut, dan kuku bersih. c. Pasien rasa nyaman.
Intervensi Rasional
- Kaji kembali pola kebersihan diri
- Bantu klien dalam kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku. - Lakukan pendidikan kesehatan:
o Pentingnya o kebersiahandiri. o Pola kebersihan diri. o Cara kebersihan.
Data dasar dalam melakukan intervensi.
Mempertahankan rasa nyaman
Meningkatkan pengetahuan dan membuat klien lebih kooperatif.
2. Gangguan integritas kulit
Defenisi: risiko kerusakan kulit adalah keadaan kulit individual berisiko berubah secara merugikan (Kim, 1995 dalam buku Potter & Perry, 2005). Kemungkian yang berhubungan dengan:
a. Bagian tubuh yang lam tertekan. b. Imobilisasi
c. Terpapar zat kimia
Kemungkinan data yang ditemukan: a. Kerusakan jaringan kulit.
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada: a. Stroke
b. Fraktur femur c. Koma
d. Trauma medulla spinalis Tujuan:
a. Klien akan memiliki kulit utuh selama hospitalisasi. b. Klien akan bebas bau badan selama hospitalisai. Hasil yang diharapkan:
a. Kulit tanpa kemerahan.
b. Kulit akan hangat, lembut, halus, dan, terhidrasi baik. c. Bau berkurang atau hilang
Intervensi Rasional
- Mandikan klien setiap hari
- Ubah posisi secara teratur (minimal setiap 2 jam)
- Gunakan lotion pada kulit setelah mandi
- Keringkan kulit dengan teliti setelah setiap kali pembersihan.
Pembersihan mengangkat minyak yang berlebihan, keringat, sel kulit mati, dan kotoran yang meningkatkan perkembangan bakteri.
Tekanan yang digunakan lebih lama, lebih besar berisiko terjadi kerusakan kulit.tekanan mengurangi sirkualasi, yang menghilangkan oksigen dan nutrisi pada jaringan. (Pires, Mueller, 1991)
Emolien menghaluskan kulit dan mencegah kehilangan kelembaban. Kelembaban yang berlebihan menyebabkan maserasi kulit, yang meningkatkan perkembangan bakteri
- Berikan perawatan perineal setelah setiap kali buang air kecil dan buang air besar
dari kelenjar apokrin di daerah aksila dan pubis menyebabkan bau yang tidak sedap. Mandi menimalkan bau.
Sekresi yang terakumulasi pada permukaan kulit sekitar genetalia berperan sebagai tempat penyimpanan infeksi
3. Gangguan perfusi jaringan serebral
Defenisi: kondisi dimana tidak adekuatnya pasokan oksigen akibat menurunya nutrisi dan oksigen pada tingkat seluler.
Kemungkinan berhubungan dengan: a. Vasokonstriksi
b. Hypovolemia c. Thrombosis vena
d. Menurunnya aliran darah e. Edema
f. Pendarahan g. immobilisasi
Kemungkinan data yang ditemukan: a. Edema
b. Pulsasi perifer kecil
c. Capillary refilllambat
d. Perubahan warna kuliy/pucat e. Menurunnya sensasi
f. Penyembuhan luka lama g. cyanosis
c. Peradangan pada jantung d. Hipertensi
e. Syok f. COPD
Tujuan yang diharapkan:
a. Menurunnya insufisiensi jantung
b. Suara pernafasan dalam keadaan normal
Intervensi Rasional
- Monitor denyut jantung dan irama
- Monitor tanda vital, bunyi jantung, CVP, edema, tingkat kesadaran
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan AGD, elektrolit, darah lengkap - Jelaskan semua prosedur
yang akan dilakukan
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Ukur intake dan outtake cairan
- Lakukan perawtan kulit seperti pemberian lotion - Hindari terjadinya palsava
manuver seperti mengedan, menahan napas, dan batuk
Mengetahui kelainan jantung
Data dasar untuk mengetahui perkembangan pasien
Mengetahui keadaan umum pasien
Mengurangi kecemasan dan lebih kooperatif
Meningkatkan perfusi
Mengetahui kelebihan dan kekurangan
Menghindari gangguan integritas kulit
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
I.
BIODATA
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. K
Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 7 tahun 11 bulan Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Kristen
Pendidikan : Sekolah Dasar (SD) Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa karo, Medan, Sumatera Utara Tanggal Masuk RS : 27 Mei 2014
No. Register : 00.92.77.27 Ruangan/Kamar : Ruang III, Melati I Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014 Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis
: Infeksi Selaput Otak (Meningitis)
II. KELUHAN UTAMA :
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/Palliative
1. Apa penyebabnya
Akibat gigi An. K kotor dan berlubang serta pada keadaan kulit tampak kering kotor dan pergerakan yang kurang.
Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Melakukan perawatan kebutuhan personal hygiene dan mobilisasi pada An. K
B. Quantity/Quality
1. Bagaiman dirasakan
Ibu pasien mengatakan An. K sering mengeluh kesakitan pada gigi yang membengkak
2. Bagaimana dilihat
Pasien An. K tampak terbaring lemas ditempat tidur, dengan keadaan kurangnya deficit perawatan diri, pipi
membengkakserta terdapat beberapa luka decubitus pada beberapa bagian tubuh.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Luka An. K terdapat pada bagian kepala, punggung, dan kaki serta personal hygiene diseluruh badan An. K
2. Apakah menyebar Tidak
D. Severity
Penyakit yang diderita An. K yaitu Meningitis yang dapat
menyebabkan kelemahan menyeluruh ataupun kelumpuhan yang mengakibatkan An. K tidak dapat melakukan kegitan secara total. E. Time
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Ibu klien mengatakan An. Kpernah mengalami penyakit epilepsi B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ibu pasien mengatakan An. K dibawa berobat alternatif C. Pernah dirawat/dioperasi
Ibu klien mengatakan An. K tidak pernah dirawat dirumah sakit ataupun dioperasi.
D. Lama dirawat -
E. Alergi
Ibu klien mengatakan An. K tidak memiliki alergi baik makanan, minuman ataupunobat-obatan.
F. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan An. K tidak melakukan imunisasi lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Ibu pasien mengatakan orang tua dari An. K tidak ada yang mengalami sakit.
B. Saudara kandung
Ibu pasien mengatakan saudara An. K tidak ada yang mengalami riwayat sakit.
C. Penyakit keturunan yang ada
Ibu pasien mengatakan keluarga tidak ada yang terkena penyakit keturunan
D. Anggota keluarga yang meninggal
Ibu klien mengatakan keluarganya tidak ada yang meninggal E. Penyebab meninggal
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ibu klien mengatakan An. K yakin bahwa penyakit yang dideritanya bisa sembuh
B. Konsep diri - Gambaran diri
Ibu pasien mengatakan An. K adalah anak terakhir dari tiga bersaudara.
- Ideal diri
Ibu pasien mengatakan An. K ingin menjadi anak yang menjadi kebanggaan orang tuanya
- Harga diri
Ibu pasien mengatakan An. K tampak sedih akibat An. K tidak bisa bermain seperti teman-temannya.
- Peran diri
Ibu pasien mengatakan An. K pernah mengatakan pada ibunya bahwa sakit yang dialaminya membebani orang tuanya.
- Identitas
Ibu pasien mengatakan An. K adalah anak terakhir dari tiga bersaudara
C. Keadaan emosi
Ibu pasien mengatakan An. K masih labil dalam mengontrol emosinya.
D. Hubungan social
- Orang yang berarti : Ibu An. K mengatakan orang yang berarti bagi anaknya adalah keluarganya. - Hubungan dengan keluarga : Ibu An. K mengatakan
hubungan An. K dengan keluarga sangat baik.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Ibu An. K mengatakan An. K tidak memiliki hambatan dalam
berhubungan dengan orang lain/teman.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Pasien mengalami kesadaran menurun dengan GCS 9; E4 M2 V3 dan keadaan hygiene pada pasien kurang.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37, 2º C - Tekanan darah :-
- Nadi : 120 x/menit - Pernapasan : 32 x/menit - Tinggi badan : 123 cm - Berat badan : 21 kg C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala
- Bentuk : Mesochepal
- Ubun-ubun : Fontanel An. K tidak cekung - Kulit kepala : Kulit kepala An. K tampak kotor.
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran pada rambut merata dan menyeluruh, keadaan rambut kusam dan kotor
- Bau : Berbau khas
- Warna kulit : Sawo matang
Wajah
- Warna kulit : Sawo matang
- Struktur wajah : Simetris, tidak ada kelainan pada wajah
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, simetris kiri kanan
- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, dan sclera tidak ikterus
- Pupil : Ishokor, reflek terhadap
cahaya
- Cornea dan iris : Tidak ada kelainan Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal dan simetris
- Lubang hidung : Normal dan simetris
kiri kanan
- Cuping hidung : Tidak terdapat
pernafasan cuping hidung Telinga
- Bentuk telinga : Simetris kiri kanan, tidak ada kelainan
- Ukuran telinga : Ukuran telinga normal
- Lubang telinga : Tidak terdapat serum pada lubang telinga
- Ketajaman pendengaran : Ketajaman pendengaran kurang Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa kering dan pucat
- Keadaan gusi dan gigi : Gigi tampak kotor dan berlubang dan gusi berwarna kemerahan
- Keadaan lidah : Tekstur lidah terlihat putih kotor - Orofaring : Tidak ada kelainan
Leher
- Posisi trachea : Normal dan simetris
- Thyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
- Suara : Kurang jelas
Pemeriksaan integument
- Kebersihan : Permukaan kulit tampak kotor - Warna : Warna kulit sawo matang
- Turgor : Turgor pada kulit cepat kembali - Kelembaban : Kulit pasien tampak kering - Kelainan pada kulit : Terdapat decubitus pada daerah
yang tertekan, seperti: dipunggung, kaki, dan bagian dibagian kepala
Pemeriksaan thoraks/dada - Inspeksi thoraks : Normal - Pernafasan
Frekuensi : 22x/menit Irama: Teratur - Tanda kesulitan bernafas: Tidak ada tanda kesulitan saat
bernafas
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : Vocal premitus
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi
- Suara nafas : Vesikuler
- Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak - Palpasi : Tidak ada kelainan
- Perkusi : suara pekak
- Auskultasi : Bunyi jantung lup dup dan frekuensi 92x/ menit
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Simetris, tidak terdapat massa
- Auskultasi : Terdapat peristaltik usus
- Palpasi : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genetalia
rambut pubis : Tidak ada
lubang uretra : Normal, tidak ada kelainan - Anus dan perineum
lubang anus : Normal
kelainan pada anus : Tidak ada kelainan perineum : Tidak ada kelainan Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas - Kesimetrisan : Otot simetris kanan kiri - Kekutan otot : 2
- Edema : Tidak terdapat edema Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis)
- Nervus Olfaktorius/N I: Kurang mampu mengidentifikasi bau dengan baik
- Nervus Optikus/N II: Penglihatan pasien tidak baik
- Nervus Okulomotorius/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/ N VI: Reaksi pupil kecil saat dilakukan pencahayaan
- Nervus Trigeminus/ N V: Mampu membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, dan getaran
- Nervus Fasialis/ N VII: Pasien tidak mampu menahan tekanan pada pipi saat melakukan penekanan
- Nervus Vestibulocochleris/ N VIII: Pasien tidak mampu berdiri,pasien bedrest total.
- Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X: Pasien tidak mampu memngunyah, menelan, dan membuka mulut dengan baik
- Nervus Asesoris/N XI: Pasien tidak mampu menggerakkan bahunya.
Fungsi motorik
- Identifikasi sentuhan :Pasien dapat mengidentifikasi sentuhan saat dilakukan pengakajian
- Tes tajam tumpul : Pasien dapat membedakan benda tajam dan tumpul saat melakukan pengkajian
- Panas dingin : Pasien dapat membedakan panas dan dingin saat melakukan pengkajian
- Getaran : Pasien dapat mengidentifikasi getaran saat melakukan pengkajian
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3x sehari
- Nafsu/selera makan : ibu pasien mengatakan selama hospitalisasi nafsu makan An. K berkurang
- Nyeri ulu hati : Ibu pasien mengatakan An. K tidak pernah mengeluh sakit atau nyeri di ulu hatinya
- Alergi : Ibu pasien mengatakan tidak
ada alergi pada makanan dan minuman - Mual dan muntah : Tidak ada
- Waktu pemberian makan : Pagi (jam 8.30) siang (13.00) malam (18.00)
- Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi (bubur)
- Waktu pemberian cairan/minum: Sesuai dengan kebutuhan pasien
- Masalah makan dan minum: tidak ada II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh: tubuh pasien tampak kotor
- Kebersihan gigi dan mulut: gigi tampak kotor, berlubang dan mulut tampak kering
III. Pola kegiatan/Aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Gantian pakaian
IV. Pola eleminasi 1) BAB
• Pola BAB : 1 x/hari
• Karakter feses : feses lunak, kuning, berbau khas
• Riwayat pendarahan : tidak ada • BAB terakhir : tidak ada • Diare : tidak ada • Penggunaan laksatif : tidak ada 2) BAK
• Pola BAK : 4-6 kali
• Karakter urine : jernih, berbau khas • Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: tidak ada • Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada
riwayat penyakit
ANALISA DATA
NO DATA PENYEBAB MASALAH
KEPERAWATAN 1 Ds: -
Do:
-Pasien tampak kurang hygiene, seperti: kuku pasien panjang dan kotor, rambut kusam dan
berbau, kulit tampak kering dan terdapat luka decubitus, gigi kotor dan terdapat lubang pada gigi, bibir tampak kering. -Pasien tidak dapat
melakukan aktifitas secara total
-KU: berat -GCS: 9
Defisit perawatan diri
Noc: Healthy promoting Behavior
NicMotivation
Defisit Perawatan Diri
2 Ds: - Do:
-klien tampak lemas -terdapat luka decubitus
pada bagian tubuh: kepala, punggung, dan kaki.
-T: 37, 2º C -HR: 120/ menit -RR: 32/ menit
Keletihan fisik
Immobilisasi fisik
tekanan pada bagian tubuh
luka decubitus
3 Ds:
- Nyeri kepala, pusing, kehilangan memori, bingung, kelelahan, kehilangan visual Do:
-Bingung/disorientasi, penurunan kesadaran, perubahan status mental, perubahan motoric, kejang -GCS: 9 E: 4 M: 2 V: 3
CO2
Hipoksia serebri
permiabilitas vaskuler
transudasi cairan
edema serebri
volume tengkorak
Tekanan intracranial
Vasopasme pembuluh darah serebri
Sirkulasi terhenti
Gangguan perfusi jaringan
RUMUSAN MASALAH
MASALAH KEPERAWATAN 1. Defisit Perawatan Diri 2. Kerusakan Integritas Kulit
3. Gangguan perfusi jaringan serebral
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit perawatan diri ketidakmampuan untuk membersihkan tubuh berhubungan dengan kerusakan neuromuskular ditandai dengan kuku An. K panjang dan kotor, rambut kusam berbau, kulit kering dan terdapat luka, gigi berlubang, serta mulut kering dan pucat
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama dan imobilisasi ditandai dengan luka decubitus pada daerah bagian tubuh kepala, punggung, dan kaki
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari/tanggal Perencanaan Keperawatan Selasa, 03
Juni 2014
Tujuan Dan Kriteria Hasil:
NOC : Self Care Assistance (mandi, berpakaian, makan, toileting. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam Klien dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri
KH:
Klien terbebas dari bau, dapat makan sendiri, dan berpakaian sendiri
No. Dx Rencana tindakan Rasional I NIC : Self Care
Observasi
kemampuan klien untuk mandi, berpakaian dan makan.
Lakukan pemeliharaan kesehatan mulut Bantu perawatan
diri, mandi/hygiene Dorong klien untuk tetap makan sedikit tapi sering
Dengan menggunakan intervensi langsung dapat menentukan intervensi yang tepat untuk klien
Pemeliharaan dan promosi hygiene oral dan kesehtan gigi.
Membantu pasien untuk memenuhi hygiene pribadi
Rabu, 04 Juni 2014
Tujuan dan kriteria hasil:
NOC: mempertahankan integritas kulit
Setelah dilakukan perawatan 2 x 24 jam integritas kulit tetap adekuat dengan indikator :
Tidak terjadi kerusakan kulit ditandai dengan tidak adanya kemerahan, luka dekubitus
II NIC: Berikan manajemen tekanan
Lakukan
penggantian alat tenun setiap hari dan tempatkan kasur yang sesuai Pantau kulit
adanya area kemerahan/pecah-pecah.
Pantau area yang tertekan
Berikan masage pada punggung /daerah yang tertekan serta berikan pelembab pad area yang pecah-pecah Pantau status
nutrisi
meningkatkan kenyamanan dan
mengurangi resiko gatal-gatal.
menandakan gejala awal pada lanjutan kerusakan integritas kulit
area yang tertekan biasanya sirkulasi kurangnya optimal
sehingga menjadi pencetus lecet.
Memperlancar sirkulasi.
Kamis, 05 Juni 2014
NOC :Circulation status Neurologic status
Tissue prefusion: cerebral
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam perfusi jaringan adekuat dengan indikator :
Kriteria Hasil:
- Perfusi jaringan yang adekuat didasarkan pada tekanan nadi perifer, kehangatan kulit, urine output yang adekuat dan tidak ada gangguan pada respirasi
III NIC: Perawatan sirkulasi Peningkatan perfusi jaringan otak: Pantau status
neurologic
Pantau status respitasi
Pantau bunyi jantung
Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi netral
Mengetahui
kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi.Luas dan kemajuan
kerusakan SSP Ketidakteraturan
pernafasan dapat memberikan gambaran lokasi
kerusakan/peningkatan TIK
Bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak Menurunkan tekanan
arteri dengan
Kolaborasi obat yang dibutuhkan
Berikan oksigen sesuai indikasi
sirkulasi
Pencegahan/pengobatan penurunan TIK
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/tanggalNo. Dx
Implementasi
Keperawatan
Evaluasi (SOAP)
Selasa, 03 Juni
2014
I
- mengobservasi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian dan makan. - melakukan pemeliharaan kesehatan mulut - membantu perawatandiri, mandi/hygiene - mendorong klien
untuk tetap makan sedikit tapi sering
S: -
O:
-
Pasien bersih dan tidak berbau lagi, kuku pada kaki dan tangan pendek dan bersih, gigi klien tampak bersih, rambut dan kepala tampak bersih dan tidak berbau lagi.-
Kulit pasientampak bersih, hangat, dan lembab
A: masalah sebagian
teratasi P: intervensi dilanjutkan Rabu, 04 Juni
2014
II
- Melakukanpenggantian alat tenun setiap hari dan menempatkan kasur yang sesuai
- Memantau kulit adanya area
S: - O:
- Luka decubitus pada bagian tubuh pasien tampak mulai sembuh
kemerahan/pecah-pecah.
- Memantau area yang tertekan
- Memberikan masage pada
punggung/daerah yang tertekan serta berikan pelembab pad area yang pecah-pecah
- Memantau status nutrisi
lemas -T: 37, 2º C -HR: 120/ menit -RR: 32/ menit
A: masalah teratasi sebagian
P:intervensi dilanjutkan
Kamis, 05 Juni 2014
III
- Memantau status neurologic- Memantau status respitasi
- Memantau bunyi jantung
- Meletakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi netral - Kolaborasi obat yang
dibutuhkan
- Memberikan oksigen sesuai indikasi
S: - O:
- Klien tampak terbaring lemah - pasien tidak
mampu melakukan aktifitas total. - K/U: berat - GCS: 9 E: 4 M: 2
V: 3
A: masalah belum teratasi
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan
Pada bab ini penulis akan membahas kesimpulan pada asuhan keperawatan dengan pemenuhan kebutuhan dasar personal hygiene pada An. K dengan diagnose medis Meningitis di ruang III Melati 1 RSUD. dr. Pirngadi Medan, yang dikaji pada tanggal 2 Juni 2014 yang merupakan masalah utama yang harus diatasi.
Dari hasil pengkajian yang didapatkan penulis pada An. K, saat dilakukan pemeriksaan fisik keadaan umum An. K lemah, pada pemeriksaan integument, kulit An. K teraba hangat, kulit terlihat kering dan terdapat beberapa luka decubitus pada daerah yang tertekan seperti kepala, punggung, dan kaki, tekstur lidah tampak putih kotor (coated tongue), rambut terlihat kusam dan kotor, telinga terdapat serumen pada lubang telinga, gigi tampak kotor, membrane mukosa kering, dan kuku tampak kotor dan panjang. Pada pengukuran tanda-tanda vital didapatkan suhu 38,5ºC, RR 32x/menit, HR 120x/menit. Berdasarkan dengan data tersebut penulis dapat menegakkan prioritas diagnose keperawatan yang sudah dirumuskan sesuai dengan data pengkajian pada An. K dengan tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan personal hygiene terpenuhi dengan pasien bersih dan tidak berbau, kuku kaki dan tangan pendek dan bersih, gigi klien tampak bersih, rambut dan kepala tampak bersih dan tidak berbau, kulit pasien tampak bersih, hangat, dan lembab serta luka decubitus tampak mulai sembuh.
B. Saran
1. Pelayanan Kesehatan
Sakit mampu meneyediakan fasilitas dan pelayanan yang dapat mendukung pemenuhan kebutuhan pasien.
2. Bagi Intitusi Pendidikan
Agar dapat meningkatkan mutu pendidikan yang lebih berkualitas dan professional sehingga dapat tercipta perawat professional, terampil, handal, dan mampu memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif.
3. Bagi Penulis
DAFTAR PUSTAKA
Doenges E. M. (2000). Penerapan Roses Keperawatan Dan Diagnose
Keperawatan. Edisi kedua. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG.
Hidayat A. A. (2006). Pengantar kebutuhan dasar manusia : aplikasi konsep dan proses keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.
Mubarak W. I. (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi
Dalam Praktik. Jakarta: EGC.
Potter &Perry. (2005). Buku AjarFundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan
Praktik Edisi keempat, volume 1, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG
Potter &Perry. (2006). Buku AjarFundamental Keperawatan. Edisi keempat, volume 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG
Prasetyo S. N. (2010). Konsep dan perawatan nyeri. Edisi Pertama. Surakarta: Garaha ilmu
Tarwoto &Wartonah. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses
Keperawatan. Edisi Ketiga. Jakarta. Penerbit Salemba Medika.
Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses
Keperawatan. Edisi Ketiga. Jakarta. Penerbit Salemba Medika
Taylor. (1989). Fundamentals of Nursing. Philadhelpia: Lippicont company. Wilkinson J. M. (2013). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi
LAMPIRAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No. Dx
Hari/tanggal
Pukul
Tindakan
Keperawatan
I
II
III
Senin, 02 Juni
2014
08.30
09.10
09.30
10.15
11.00
12.13
13.20
- Merapikan tempat tidur pasien dan keadaan sekitar. - Mengkaji data
subjektif dan ojektif pasien
- Memantau daerah bagian tubuh yang tertekan.
- Melakukan luka decubitus pada kepala, punggung, dan tangan. - Mengkaji
tanda-tanda vital pasien - Melakukan
mobilisasi pada pasien
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No. Dx
Hari/tanggal
Pukul
Tindakan
Keperawatan
I
II
III
Selasa, 03 Juni
2014
08.15
08.45
09.30
10.00
11.06
11.25
12.10
12.30
- Merapikan tempat tidur pasien dan keadaan sekitar. - Mengkaji tanda-tanda vital pada pasien
- Melakukan personal hygiene pada pasien, memotong kuku pasien.
- Memandikan pasien dan mengusapkan lation pada tubuh pasien.
- Memantau daerah bagian tubuh yang tertekan, apakah ada kemerahan atau iritasi pada kulit. - Melakukan
perawatan luka decubitus pada kepala, punggung, dan tangan. - Mengkaji
tanda-tanda vital pasien - Mengatur posisi
13.15
13. 30
- Meninggikan kepala 0-45º
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No. Dx
Hari/tanggal
Pukul
Tindakan
Keperawatan
I
II
III
Rabu , 04 Juni
2014
08.45
09.15
09.30
10.13
11.06
12.10
12.30
- Merapikan tempat tidur pasien dan keadaan sekitar. - Mengkaji tanda-tanda vital pada pasien
- Melakukan personal hygiene pada pasien, membersihkan telinga, hidung, serta megusapkan madu pada bibir pasien. - Memandikan pasien
dan mengusapkan lation pada tubuh pasien.
- Memantau daerah bagian tubuh yang tertekan, apakah ada kemerahan atau iritasi pada kulit. - Melakukan
perawatan luka decubitus pada kepala, punggung, dan tangan. - Mengkaji
12.50
13.00
13. 40
- Mengatur posisi pasien setiap 2 jam sekali.
- Memberikan diet adekuat pada pasien - Memantau
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No. Dx
Hari/tanggal
Pukul
Tindakan
Keperawatan
I
II
III
Kamis, 05 Juni
2014
15.00
15.35
16.00
17.05
18.00
18.30
19.00
20.00
- Mengkaji tanda-tanda vital pada pasien
- Memangkas rambut pasien karena sudah panjang.
- Memandikan pasien dan mengusapkan lation pada tubuh pasien.
- Memantau daerah bagian tubuh yang tertekan, apakah ada kemerahan atau iritasi pada kulit. - Mengatur posisi
pasien setiap 2 jam sekali.
- Memberikan diet adekuat pada pasien - Monitor repon
neurologis pasien dengan melakuka pergerakan pada pasien.
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No. Dx
Hari/tanggal
Pukul
Tindakan
Keperawatan
I
II
III
Jum’at, 06 Juni
2014
08.25
09.00
09.30
10.13
11.06
12.10
12.30
12.55
13.00
- Merapikan tempat tidur pasien dan keadaan sekitar. - Mengkaji tanda-tanda vital pada pasien
- Memandikan pasien dan mengusapkan lation pada tubuh pasien.
- Memantau daerah bagian tubuh yang tertekan, apakah ada kemerahan atau iritasi pada kulit. - Melakukan
perawatan luka decubitus pada kepala, punggung, dan tangan. - Mengkaji
tanda-tanda vital pasien - Mengatur posisi
pasien setiap 2 jam sekali.
