Asuhan Keperawatan pada An.K dengan Gangguan Kebutuhan Nyaman (nyeri) di RSUD. Dr. Pirngadi Medan Tahun 2014

(1)

Asuhan Keperawatan pada An. K dengan

Prioritas Masalah Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri

di RSUD. Dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Yogie Hakim Daulay

112500080

PROGRAM STUDI DIIIKEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

JUNI 2014

(2)

(3)

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SubhanahuWata’ala yang telah melimpahkan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dengan tepat waktu. Sholawat serta salam semoga tetap tercurah atas baginda nabi Muhammad SAW berkat kasih sayangnya, membawa kita dari jaman kegelapan dan kebodohan menuju jaman yang terang benderang dan kaya akan ilmu pengetahuan.

Karya tulis ilmiah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada An.K dengan Gangguan Kebutuhan Nyaman (nyeri) di RSUD. Dr. Pirngadi Medan Tahun 2014” ini merupakan tugas akhir untuk mendapatkan gelar Ahlimadya Keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Penulis menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini tidak akan dapat diselesaikan tanpa dukungan, bantuan, motivasi, dan inspirasi dari berbagai pihak. Dalam kesempatan ini penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

1. Allah SWT yang senantiasa memberikan kekuatan, kesabaran, serta petunjuk di kala penulis mengalami kesulitan.

2. Keluarga tercinta, ayahanda Drs. Ridwan Daulay, M.M dan ibunda Dra. Syahriani, Spd.i serta kakak, abang, dan adik tersayang Ikhwan Hakim Daulay, Aries Hakim Daulay, Sri fitry Juniati Ningtyas Daulay, Am.Keb, dan Aisyah Fatma Daulay yang telah memberikan motivasi dan dukungan penuh baik secara moril maupun materil serta doa yang tiada putus-putusnya. Terima kasih atas kasih sayang kalian. Thank you for everything.

3. Bapak dr. Dedi Ardinata M. Kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

4. Ibu Siti Zahara Nasution, Skp. MNS, selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan meluangkan waktu, tenaga serta pikiran dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini.

5. Ibu Evi Karota Bukit, Skp.MNS selaku penguji yang meluangkan waktu untuk menguji karya tulis ilmiah ini.

6. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp. M.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

(4)

7. Rekan-rekan dan teman-teman basecamp gang pribadi, Arief, Abduh, Bayu, Faisal, Husein, Ikhsan, Raja, dan Yuda terima kasih atas kebersamaan yang telah kita jalani hingga tahun ini. Terutama buat teman spesial saya, Reza Haridsyah. Terimakasih sudah meluangkan waktu dan memberikan semangat penuh atas pembuatan tugas akhir ini.

8. Serta seluruh dosen dan rekan mahasiswa DIII keperawatan stambuk 2011, yang telah memberikan inspirasi melalui semangat kalian.

Penulis menyadari bahwa penulisan karya tulisan ilmiah ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis mohon kritik, saran, dan masukan yang bersifat membangun demi kesempurnaan penulisan dimasa yang akan dating. Atas semua kekhilafan dan kekurangan penulis yang lakukan, dengan segenap hati penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya kepada semua pihak.

Medan, Juni 2014

Yogie Hakim Dly NIM: 112500080

(5)

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ...

KATA PENGANTAR ... i

DAFTAR ISI ... iii

BAB I PENDAHULUAN... A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 2

C. Manfaat... 3

BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4

A. Konsep Dasar Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri) 1. Pengkajian ... 7

2. Analisa Data ... 10

3. Rumusan Masalah ... 13

4. Perencanaan ... 14

B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 17

1. Pengkajian ... 17

2. Analisa Data ... 26

3. Rumusan Masalah ... 29

4. Perencanaan dan Rasional ... 30

5. Implementasi ... 34

6. Evaluasi ... 34

BAB III Kesimpulan dan Saran ... 37

1. Kesimpulan ... 37

2. Saran ... 38 DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

(6)

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Menurut Mc. Caffery(1979), nyeri didefenisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang, dan eksistensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya. Menurut Asosiasi Nyeri Internasional disebutkan bahwa nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan baik secara aktual maupun potensial, atau menggambarkan keadaan kerusakan seperti tersebut diatas (Tamsuri, 2006).

Menurut Kzier dan Erb (1983), nyeri adalah sensasi ketidaknyamanan yang dimanifestasikan sebagai penderitaan yang diakibatkan oleh persepsi jiwa yang nyata, ancaman, dan fantasi luka. Mengacu pada teori dari Asosiasi Nyeri Internasional, pemahaman tentang nyeri lebih menitikberatkan bahwa nyeri adalah kejadian fisik, yang tentu saja untuk penatalaksanaannya nyeri menitikberatkan pada manipulasi fisik atau menghilangkan kausa fisik (Tamsuri, 2006).

Penulis mengambil diagnosa medishead injury dengan prioritas masalah kebutuhan dasar nyaman: nyeri. Cedera kepala atau head injury adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstisial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.Menurut Brain Injury Assosiation of America (2006). Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kognitif dan fungsi fisik(Tarwoto, 2007).

Sedangkan menurut penulis cedera kepala yaitu suatu proses terjadinya trauma terhadap kepala yang disebabkan karena terjadinya kecelakaan lalu lintas, kecelakaan

industry, kecelakaan olahraga, dan luka pada persalinan, yang dapat mengakibatkan terjadinya gangguan traumatik pada fungsi otak.

(7)

Perawat memberikan asuhan keperawatan kepada klien diberbagai keadaan dan situasi, yang memberikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan. Misalnya perawat penyelenggara asuhan keperawatan dirumah merawat klien yang menderita penyakit Reumatik. Karena pengalaman nyeri bersifat dinamis, perawat memiliki tanggung jawab untuk memahami pengalaman rasa nyeri. Perawat, klien, keluarga, dan anggota tim perawatan kesehatan harus berkolaborasi untuk mencari pendekatan etis untuk mengontrol nyeri dan menghilangkan penderitaan nyeri klien. Penatalaksanaan nyeri yang efektif tidak hanya mengurangi ketidaknyamanan fisik tetapi juga meningkatkan mobilisasi lebih awal dan membantu klien kembali bekerja lebih dini, mengurangi kunjungan klinik, memperpendek masa hospitalisasi, dan mengurangi biaya perawatan kesehatan (Potter Perry, 2005).

B. Tujuan

1) Tujuan umum

Karya Tulis Ilmiah ini bertujuan untuk menguraikan asuhan keperawatan pada pasien gangguan kebutuhana dasar pemenuhan rasa nyaman: nyeri dengan diagnosa Head Injury diruang III Melati I RSUD Pirngadi Medan.

2) Tujuan Khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien anak dengan prioritas masalah gangguan rasa nyaman: nyeri dengan diagnosa medis head injury

diruang III Melati I RSUD. Dr. Pirngadi Medan

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan prioritas masalah gangguan rasa nyaman: nyeri dengan diagnosa medis head injury diruang III Melati I RSUD. Dr. Pirngadi Medan

c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan dengan prioritas masalah gangguan rasa nyaman: nyeri dengan diagnosa medis head injury

d. Penulis mampu melakukan tindakan keperawatan pada anak denganprioritas masalah gangguan rasa nyaman: nyeri dengan diagnosa medis head injury

(8)

C. Manfaat

1. Institusi

Sebagai bahan bacaan ilmiah, kerangka perbandingan untuk mengembangkan ilmu keperawatan, serta menjadi sumber informasi bagi meraka yang ingin mengadakan penelitian lebih lanjut.

2. Rumah Sakit

Sebagai bahan masukan bagi perawat yang ada dirumah sakit untuk mengambil langkah-langkah kebijakan dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan keperawatan khususnya asuhan keperawatan pasien dengan head injury

3. Pasien dan Keluarga

Memperoleh pengetahuan tentang head injuryserta meningkatkan kemandirian dan pengalaman dalam menolong diri sendiri serta sebagai acuan bagi keluarga untuk melakukan perawatan kepada keluarga yang mengalami head injury.

(9)

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A.Konsep Dasar Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri. 1. Defenisi Nyeri

Mc. Caffery (1980) menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang mengatakan merasakan nyeri. Defenisi ini menempatkan seorang pasien sebagai

expert (ahli) di bidang nyeri, karena hanya pasienlah yang tahu tentang nyeri yang ia rasakan. Bahkan nyeri adalah sesuatu yang sangat subjektif, tidak ada ukuran yang objektif padanya, sehingga hanyalah orang yang merasakannya yang paling akurat dan tepat dalam mendefenisikan nyeri (Prasetyo, 2010).

Defenisi diatas membantu perawat untuk lebih memahami nyeri yang dialami seorang pasien dan sebagai dasar di dalam melakukan pengkajian keperawatan terhadap pasien yang mengalami nyeri, serta membangun suatu konsep/nilai yang berkaitan dengan nyeri:

a. Nyeri hanya dapat dirasakan dan digambarkan secara akurat oleh individu yang mengalami nyeri itu sendiri.

b. Apabila seorang pasien mengatakan bahwa dia nyeri, maka dia benar merasakan nyeri walaupun mungkin anda tidak menemukan adanya kerusakan pada tubuhnya. Semua nyeri yang dikatakan pasien adalah nyata. c. Nyeri mencakup dimensi psikis,emosional, kognitif, sosiokultural, dan

spiritual.

d. Nyeri sebagai peringatan terhadap adanya ancaman yang bersifat aktual maupun potensial (Prasetyo, 2010).

(10)

2. Klasifikasi Nyeri

Menurut Prasetyo (2010), Perawat perlu untuk mengetahui tentang macam-macam tipe nyeri diharapkan dapat menambah pengetahuan dan membantu perawat ketika memberikan asuhan keperawatan pada klien yang merasakan nyeri, adapun tipe-tipe nyeri yaitu:

a. Nyeri akut. Nyeri ini biasanya berlangsung tidak lebih dari enam bulan. Gejalanya mendadak, dan biasanya penyebab serta lokasi nyeri sudah diketahui. Nyeri ini biasanya diakibatkan trauma, bedah, atau inflamasi. Hampir setiap individu pernah merasakan nyeri ini, seperti saat sakit kepala, sakit gigi, tertusuk jarum, terbakar, nyeri otot, nyeri saat melahirkan, nyeri sesudah tindakan pembedahan, dan lainnya.

b. Nyeri kronis. Nyeri ini berlangsung lebih dari enam bulan. Sumber nyeri bisa diketahui atau tidak. Nyeri cenderung hilang timbul dan biasanya tidak disembuhkan. Selain itu, pengideraan nyeri menjadi lebih dalam sehingga penderita sukar untuk menunjukkan lokasinya. Dampak dari nyeri ini antara lain penderita menjadi mudah tersinggung dan sering mengalami insomnia. Akibatnya, mereka menjadi kurang perhatian, sering merasa putus asa, dan terisolir dari kerabat dan keluarga. Nyeri kronis biasanya hilang timbul dalam periode waktu tertentu. Adakalanya penderita terbebas dari rasa nyeri, misalnya sakit kepala migrain.

3. Faktor yang mempengaruhi persepsidan reaksi terhadap nyeri

Potter dan Perry (2005), menyatakan bahwa hanya klien yang paling mengerti dan mengerti tentang nyeri yang dirasakan. Oleh karena itu dikatakan klien sebagai

expert tentang nyeri yang klien rasakan. Terdapat berbagai faktor yang dapat mempengaruhi persepsi dan reaksi masing-masing individu terhadap nyeri. Seorang perawat harus menguasai dan memhami faktor-faktor tersebut agar dapat memberikan pendekatan yang tepat dalam pengkajian dan perawatan terhadap klien yang mengalami masalah nyeri. Faktor-faktor tersebut antara lain:

a. Usia

(11)

orangtuanya ataupun pada perawat. Sebagian anak-anak terkadang segan untuk mengungkapkan keberadaan nyeri yang dirasakan, mereka takut akan tindakan perawatan yang harus mereka terima nantinya.

Pada pasien lansia seorang perawat harus melakukan pengkajian lebih rinci ketika seorang lansia melaporkan adanya nyeri. Sering kali lansia memiliki sumber nyeri lebih dari satu. Terkadang penyakit yang berbeda-beda yang diderita lansia menimbulkan gejala yang sama,sebagai contoh nyeri dada tidak selalu mengindikasikan serangan jantung, nyeri dada dapat timbul karena gejala

arthtritis pada spinal dan gejala gangguan abdomen. Sebagian lansia terkadang pasrah terhadap apa yang mereka rasakan, mereka menganggap bahwa hal tersebut merupakan konsekuensi penuaan yang tidak bisa dihindari.

b. Jenis kelamin

Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam berespon terhadap nyeri. Hanya beberapa budaya yang menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus lebih berani dan tidak boleh menangis dibandingkan anak perempuan dalam situasi yang sama ketika merasakan nyeri. Akan tetapi penelitian terakhir memperlihatkan hormon seks pada mamalia berpengaruh terhadap tingkat toleransi terhadap nyeri. Hormon seks testosteron menaikkan ambang nyeri pada percobaan binatang, sedangkan estrogen meningkatkan pengenalan/ sensitivitas terhadap nyeri. Bagaimanapun pada manusia lebih kompleks, dipengaruhi oleh personal, sosial, budaya, dan lain-lain.

c. Kebudayaan

Perawat seringkali berasumsi bahwa cara berespon pada setiap individu dalam masalah nyeri adalah sama, sehingga mereka mencoba mengira bagaimana pasien berespon terhadap nyeri. Sebagai contoh, apabila seorang perawat yakin bahwa menangis dan merintih mengindikasikan suatu ketidakmampuan dalam mengontrol nyeri, akibatnya pemberian terapi bisa jadi tidak cocok klien berkebangsaan Meksiko-Amerika yang menangis keras tidak selalu mempersepsikan pengalaman nyeri sebagai suatu yang berat atau mengaharapkan perawat melakukan intervensi(Calvillo dan Flaskerud, 1991). d. Makna nyeri

(12)

bersalin akan mempersepsikan nyeri secara berbeda dengan wanita lainnya yang nyeri karena dipukul oleh suaminya.

e. Lokasi dan tingkat keparahan nyeri

Nyeri akan dirasakan bervariasi dalam intensitas dan tingkat keparahan pada masing-masing individu. Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan, sedang, dan berat. Dalam kaitannya dengan kualitas nyeri, masing-masing individu juga bervariasi, seperti tertusuk, nyeri tumpul, berdenyut, terbakar, dan lain-lain. Sebagai contoh individu yang tertusuk jarum akan melaporkan nyeriyang berbeda dengan individu yang terkena luka bakar.

f. Perhatian

Tingkat perhatian terhadap nyeri akan mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat terhadap nyeri akan meningktakan respon nyeri, sedangkan upaya pengalihan(distraksi) dihubungkan dengan penurunan respon nyeri. Konsep inilah yang mendasari berbagai terapi untuk menghilangkan nyeri, seperti relaksasi, teknik imajinasi terbimbing (guided imagery),dan masase.

g. Ansietas(kecemasan)

Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang diraskan seseorang seringkali meningkatkan persepsi nyeri, akan tetapi nyeri juga dapat menimbulkan perasaan ansietas.

h. Keletihan

Keletihan/kelelahan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu.

i. Pengalaman sebelumnya

Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri, akan tetapi pengalaman yang telah dirasakan individu tersebut tidak berarti bahwa individu tersebut akan mudah dalam menghadapi nyeri pada masa yang akan datang

j. Dukungan keluarga dan sosial

(13)

4. Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri.

a. Pengkajian

Untuk pengkajian yang faktual, lengkap dan akurat akan memudahkan perawat untuk di dalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon klien terhadap nyeri yang diberikan.Ada beberapa pengenalan nyeri meliputi berbagai aspek, yaitu:

1) Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri yang dirasakan oleh individu. Pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual, dan kemungkinan nyari dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tekhnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2006).

a) Face rating scale ( FRS )

Pengukuran skala nyeri untuk anak pra sekolah dan sekolah, pengukuran skala nyeri menggunakan face rating scaleyaitu terdiri dari 6 wajahkartun mulai dari wajah yang tersenyum untuk “tidak ada nyeri” hingga wajah yang menangis untuk “nyeri berat”.

b) Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS)

(14)

2) Karakteristik Nyeri

Karakteristik nyeri meliputi lokasi, penyebaran nyeri, dan kemungkinan penyebaran, durasi (menit, jam, hari, bulan) serta irama (terus-menerus, hilang timbul, periode bertambah atau berkurangnya intensitas nyeri) dan kualitas nyeri (Tamsuri, 2006).

Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri yang dialami pasien, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata.

3) Karakteristik Nyeri ( metode P, Q, R, S, T )

• Faktor pencetus (P: provacate): perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplor perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa saja yang mencetuskan nyeri.

• Kualitas (Q: quality): kualitas nyeri merupakan suatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan dalam kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah seperti tertindih, perih, tertusuk, dan lain-lain. Dimana setiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.

(15)

• Keparahan (S: severe): tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, sedang, dan berat.

• Durasi (T: time): perawat menanyakan pada klien menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakkan “kapan nyeri dirasakan? apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?, seberapa sering nyeri kambuh?” atau yang lainnya dengan kata yang semakna (Sigit, 2010).

b. Analisa Data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau pun profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Prasetyo, 2010).

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang tekumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit, selama klien dirawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Prasetyo, 2010).

(16)

Menurut sigit (2010), tipe data terbagi dua yaitu: a. Data Subjektif

Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatannya, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, perasaan malu.

b. Data objektif

Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, dan tingkat kesadaran.

1. Karakteristik Data

a) Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja?, apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis?, bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan (Sigit, 2010).

b) Akurat dan Nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berpikir akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati, dan diukur melalui pemeriksaan, ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat masih kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi: “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien untuk selama sehari klien tidak mau makanan yang diberikan”, jika keadaan klien dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian (Sigit, 2010).

c) Relevan

(17)

seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus (Sigit, 2010).

2. Sumber data

a) Sumber data primer: klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. b) Sumber data sekunder: orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui

orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau dalam kondisi tidak sadar.

c) Sumber data lainnya

d) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya: catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.

e) Riwayat penyakit: pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapi. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.

f) Konsultasi: kadang terapi memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnos medis atau dalam merancanakandan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa.

g) Hasil pemeriksaan diagnostik: seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.

h) Perawat lain: jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.

(18)

Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat (Sigit, 2010).

c. Rumusan masalah

Diagnosa keperawatan yang muncul pada gangguan rasa nyaman nyeri (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu:

1) Gangguan rasa nyaman nyeri b/d luka dibagian kepala sebelah kanan (frontal dextra) d/d klien mengeluh nyeri dan meringis kesakitan, karakteristik nyeri tidak menyebar, skala nyeri 7.

2) Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d penurunan aliran darah vena atau arteri d/d warna kulit dibagian luka pada kepala berubah.

(19)

d. Perencanaan

1) Gangguan rasa nyaman nyeri b/d luka dibagian kepala bagian depan sebelah kanan (frontal dextra) d/d klien mengeluh nyeri dan meringis kesakitan, karakteristik nyeri tidak menyebar, skala nyeri 7.

Tujuan: - Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan nyeri sudah hilang dan mampu melakukan aktivitas seperti biasanya.

Kriteria hasil: -Pasien melaporkan nyeri hilang dengan spasme terkontrol -Pasien tampak rileks, dan mampu tidur/istirahat dengan tepat

Intervensi:

1. Kaji skala nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya (misal: berat,berdenyut, konstan), lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan kepala

2. Monitor tanda-tanda vital

3. Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti: ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis/meringis,menarik diri, perubahan tanda-tanda vital 4. Memberikan rasa nyaman pada pasien yaitu posisi semi fowler

5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti nyeri atau analgesik

6. Ajarkan keluarga hadir didekat klien memenuhi kebutuhan rasa nyaman dan aktifitas klien

Rasional:

1. Mengetahui skala nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakter nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dari terapi yang diberikan

2. Perubahan vital sign menunjukkan pola sensasi nyeri pada pasien

3. Tanda nyeri merupakan indikator/derajat nyeri yang tidak langsung yang dialami. Sakit pada bagian kepala mungkin bersifat akut atau kronis, jadi manifestasi fisiologis bisa muncul atau tidak.

4. tekhnik manajemen nyeri untuk meringankan nyeri sampai tingkat kenyamanan yang dapat diterima klien

5. dapat menurunkan atau mengurangi rasa nyeri

(20)

2) Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d penurunan aliran darah vena atau arteri d/d warna kulit dibagian luka pada kepala berubah.

 Tujuan:- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan masalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak dapat teratasi

Kriteria hasil: - Mempertahankan tingkat kesadaran klien (composmentis)

-TTV dalam rentang normal -Respon motorik stabil

Intervensi:

1. Kaji status neurologis setiap 1-2 jam sekali

2. Ukur tanda-tanda vital setiap 1-2 jam sekali

3. Tinggikan bagian kepala pada tempat tidur klien 300

4. Beri antiemetik atau pengisapan nasogastrik

Rasional:

- Mengetahui adanya perubahan tingkat neurologis dan status neurologis - Memantau TTV, penurunan tekanan perfusi jaringan, peningkatan TIK - Mencegah peningkatan tekanan intra serebral

- Mencegah terjadinya mual muntah yang memungkinkan terjadinya peningkatan TIK dan aspirasi.

3) Defisit perawatan diri b/d hambatan mobilitas d/d klien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri, tampak perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri klien, kuku klien panjang dan tampak kotor, gigi klien terlihat kuning dan ada karang gigi.

Tujuan:- Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien ataupun keluarga pasien mampu melakukan tindakan personal hygiene

Kriteria hasil: - klien dibantu mandi oleh perawat atau keluarga

-Rambut bersih,kuku tidak panjang, mulut dan gigi bersih tidak

ada karang gigi

(21)

Intervensi:

1. Jaga kebersihan tempat tidur, dan selimut

2. Lakukan kebersihan mulut sesudah makan dan sebelum tidur

3. Bantu pasien dalam membersihkan badan, rambut, dan kuku

Rasional:

1. Mengurangi tekanan dan hindari luka dekubitus 2. Memebersihkan kotoran dan mencegah karang gigi

(22)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

I. BIODATA

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. K Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 10 tahun Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Kristen

Pendidikan : Sekolah Dasar (SD) Pekerjaan : Belum Bekerja

Alamat : Kec. Sukaramai, Medan, Sumatera Utara Tanggal Masuk RS : 04 Mei 2014

No. Register : 00.92.79.24 Ruangan/Kamar : Melati I, ruang III Golongan Darah : -

Tanggal Pengkajian : 04 Juni 2014 Tanggal Operasi : -

Diagnosa Medis

:

Head Injury

II. KELUHAN UTAMA :

(23)

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/Palliative

1. Apa penyebabnya

An. K mengatakan penyebabnya karena kecelakaan lalu lintas 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

An. K mengatakan hal yang memperbaiki keadaan adalah saat dibawa kerumah sakit dan diberikan obat, memberikan posisi yang nyaman, dan istirahat.

B. Quantity/Quality

1. Bagaimana dirasakan

An. K mengatakan nyeri pada daerah luka seperti ditusuk-tusuk, durasi singkat, dan gatal pada daerah luka tersebut. Nyeri yang dirasakan hanya pada satu titik area dan pada permukaan.

2. Bagaimana dilihat

An, K terlihat mengerutkan wajah seperti menahan rasa sakit, kadang-kadang meringis, tidak berani merubah posisi tidur. Cemas dengan keadaannya dilihat dari raut wajah dan konsentrasi menjawab pertanyaan, dan klien terlihat lemah ditempat tidur.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Luka berada dibagian kepala bagian depan sebelah kanan (frontal dextra), dan lengan atas bagian kanan (Hemerus dextra).

2. Apakah menyebar Tidak.

D. Severity

An. K mengatakan keadaan sekarang sangat mengganggu kebiasaannya sehari-hari, karena sulit untuk melakukan aktivitas.

E. Time

Sangat ingin melakukan pergerakan/ aktifitas

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Demam.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

(24)

C. Pernah dirawat/dioperasi

Tidak pernah

D. Lama dirawat

Tidak pernah dirawat

E. Alergi

An. K tidak memiliki alergi baik makanan, minuman ataupun obat-obatan.

F. Imunisasi

Ibu klien mengatakan An. K tidak melakukan imunisasi lengkap

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Orang tua dari An. K tidak ada yang mengalami sakit.

B. Saudara kandung

Saudara An. K tidak ada yang mengalami riwayat sakit.

C. Penyakit keturunan yang ada

Tidak ada yang terkena penyakit keturunan

D. Anggota keluarga yang meninggal

Keluarganya tidak ada yang meninggal

E. Penyebab meninggal -

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

An. K mengatakan yakin bahwa penyakit yang dideritanya bisa sembuh

B. Konsep diri

- Gambaran diri

Klien mengatakan sedih dengan keadaannya yang sekarang - Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat kembali kesekolah. - Harga diri

Klien merasa malu karena terdapat luka dikepalanya - Peran diri

Klien merupakan anak kedua dari empat bersaudara - Identitas

(25)

C. Keadaan emosi

Keadaan emosi belum bisa terkontrol

D. Hubungan sosial

- Orang yang berarti:

An. K mengatakan orang yang berarti adalah orang tua dan keluarganya.

- Hubungan dengan keluarga:

An. K mengatakan hubungan dengan keluarga sangat baik. - Hubungan dengan orang lain:

An. K dapat berinteraksi dengan orang yang ada disekitarnya - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

An. K tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain/teman.

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum

Baik, luka yang dialami masih tertutup oleh perban

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 36,5 C

- Tekanan darah : 130/80 mmHg - Nadi : 84x/menit - Pernapasan : 20x/menit - Tinggi badan : 123 cm - Berat badan : 39 kg

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala

- Bentuk : Simetris

- Ubun-ubun : Fontanel An. K tidak cekung - Kulit kepala : luka pada kepala, pelipis

kanan(+) pipi kanan(+)

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : rambut agak kusam - Bau : Berbau khas

(26)

Wajah

- Warna kulit : Sawo matang

- Struktur wajah : Simetris, tidak ada kelainan pada wajah

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, simetris kiri kanan - Palpebra : Tidak ada oedema

- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, dan sclera tidak ikterus

- Pupil : Ishokor, reflek terhadap cahaya - Kornea dan iris : Tidak ada kelainan

Hidung

- Tulang hidung & posisi septum nasi : Normal dan simetris - Lubang hidung : Normal dan simetris kiri

kanan

- Cuping hidung : Tidak terdapat pernafasan cuping hidung

Telinga

- Bentuk telinga : Simetris kiri kanan, tidak ada kelainan - Ukuran telinga : Ukuran telinga normal

- Lubang telinga : Tidak terdapat serum pada lubang telinga - Ketajaman pendengaran : Ketajaman pendengaran kurang

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Mukosa kering dan pucat

- Keadaan gusi dan gigi : Gigi tampak kotor dan gusi berwarna kemerahan

- Keadaan lidah : Tekstur lidah terlihat merah muda - Orofaring : Tidak ada kelainan

Leher

- Posisi trachea : Normal dan simetris

- Thyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar - Suara : Kurang jelas

(27)

- Denyut nadi karotis : Teraba kuat

Pemeriksaan integumen

- Kebersihan : Permukaan kulit tampak kotor - Warna : Warna kulit sawo matang - Turgor : Turgor pada kulit cepat kembali - Kelembaban : Kulit pasien tampak kering - Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan thoraks/ dada

- Inspeksi thoraks : Normal - Pernafasan

Frekuensi : 18x/menit Irama : Teratur

- Tanda kesulitan bernafas: Tidak ada tanda kesulitan saat bernafas

Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara : Vocal premitus

- Perkusi : Sonor - Auskultasi

Suara nafas :Vesikuler

Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan

Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak - Palpasi : Tidak ada kelainan - Perkusi : suara pekak

- Auskultasi : Bunyi jantung lup dup dan frekuensi 84x/ menit

Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Simetris, tidak terdapat massa - Auskultasi : Terdapat peristaltik usus - Palpasi : Tidak ada kelainan - Perkusi : Tympani

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

- Genetalia

rambut pubis : Tidak ada

(28)

- Anus dan perineum

lubang anus : Normal

kelainan pada anus : Tidak ada kelainan perineum : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan mukculoskeletal/ ekstremitas

- Kesimetrisan : Otot simetris kanan kiri - Kekutan otot : 2

- Edema : Tidak terdapat edema

Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis)

- Nervus Olfaktorius/N I: Kurang mampu mengidentifikasi bau dengan baik

- Nervus Opticus/N II: Penglihatan pasien tidak baik

- Nervus Okulomotorius/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/ N VI: Reaksi pupil kecil saat dilakukan pencahayaan

- Nervus Trigeminus/ N V: Mampu membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, dan getaran

- Nervus Fasialis/ N VII: Pasien tidak mampu menahan tekanan pada pipi saat melakukan penekanan

- Nervus Vestibulocochleris/ N VIII: Pasien tidak mampu berdiri,pasien bedrest total.

- Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X: Pasien mampu mengunyah, menelan, dan membuka mulut dengan baik

- Nervus Asesoris/N XI: Pasien tidak mampu menggerakkan bahu sebelah kanannya.

- Nervus Hipoglossus/N XII: Pasien mampu menjulurkan/menggerakkan lidahnya.

Fungsi motorik

- Identifikasi sentuhan:

Pasien dapat mengidentifikasi sentuhan saat dilakukan pengkajian - Tes tajam tumpul:

Pasien dapat membedakan benda tajam dan tumpul saat melakukan pengkajian

(29)

Pasien dapat membedakan panas dan dingin saat melakukan pengkajian

- Getaran:

Pasien dapat mengidentifikasi getaran saat melakukan pengkajian

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 3x sehari

- Nafsu/selera makan : klien mengatakan selera makan - Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati

- Alergi : tidak ada alergi pada makanan - Mual dan muntah : Tidak ada

- Waktu pemberian makan : Pagi (jam 8.30) siang (14.00) malam (18.00)

- Jumlah dan jenis makanan : nasi, sayur, lauk, dan buah - Waktu pemberian cairan/minum :Tidak ada kesulitan

II. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh: tubuh pasien terlihat kusam

- Kebersihan gigi dan mulut: gigi tampak kotor dan mulut tampak kering

- Kebersihan kuku (kaki dan tangan): kuku terlihat panjang dan kotor

III. Pola kegiatan/Aktivitas

Kegiatan Mandiri Sebahagian Total

Mandi 

Makan 

BAB 

BAK 

(30)

IV. Pola eleminasi 1. BAB

• Pola BAB : 1 x/hari

• Karakter feses : feses lunak, kuning, berbau khas

• Riwayat pendarahan : tidak ada

• BAB terakhir : tidak ada

• Diare : tidak ada

• Penggunaan laksatif : tidak ada

2. BAK

• Pola BAK : 4-6 kali

• Karakter urin : jernih, berbau khas

• Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: tidak ada

• Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada riwayat penyakit

• Upaya mengatasi masalah: tidak ada

V. Terapi Medis

• Oksigen 2L/menit, untuk pemenuhan kebutuhan 02 • Infus RL, 18 tpm/menit

• Brainact 1 amp(IV), membantu memulihkan kerja otak (pascatrauma)

• Dexametason 1 amp(IV), anti inflamasi dan anti alergi

• Ranitidin 1 amp(IV), asam lambung( terjadinya mual dan muntah)

(31)

2. ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

KEPERAWATAN 1 Ds:

• klien mengatakan nyeri pada kepala sebelah kanan Do:

• Skala nyeri 7

• Wajah pasien meringis

• Pasien gelisah

• Tanda-tanda vital: - TD: 130/80

mmHg

-HR: 84x/menit -RR: 20x/menit -T: 36,5 C

• Luka lecet dan bengkak

didaerah kepala sebelah kanan

Kecelakaan

Head injury

hematom, luka memar, dan lecet

nyeri

(32)

2 Ds:

• Klien mengatakan nyeri pada kepala akibat kecelakaan

• Klien mengatakan mual pada perut Do:

• GCS: 12 E: 3 V: 4 M: 5

• Kesadaran compos mentis

• TTV

-TD: 130/80 mmHg -HR: 84x/menit -RR: 20x/menit -T : 36,5 C

Cedera kepala bagian kanan

Aliran darah serebral meningkat

Tekanan Intrakranial (TIK) meningkat

Ketidak efektifan perfusi jaringan otak

(33)

3 Ds: - Do:

• Makan dibantu oleh perawat atau

keluarga

• BAB dan BAK menggunakan pispot dan urinal

• Mengganti pakaian dibantu oleh perawat atau keluarga

• Pasien tampak terlihat kotor

• Kuku pasien terlihat panjang dan kotor

• Gigi pasien terlihat kuning

Ruang gerak terbatas

Kebersihan diri kurang baik

Defisit perawatan diri

(34)

3. MASALAH KEPERAWATAN

a. Gangguan rasa nyaman (nyeri)

b. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak c. Defisit Perawatan Diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

a) Gangguan rasa nyaman nyeri b/d luka dibagian kepala bagian depan sebelah kanan (frontal dextra) d/d klien mengeluh nyeri dan meringis kesakitan, karakteristik nyeri tidak menyebar, skala nyeri 7.

b) Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d penurunan aliran darah vena atau arteri d/d warna kulit dibagian luka pada kepala berubah.

(35)

4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

1 Tujuan dan kriteria hasil:

• Tujuan:

 Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan nyeri sudah hilang dan mampu melakukan aktivitas seperti biasanya.

• Kriteria Hasil :

 Pasien melaporkan nyeri hilang dengan spasme terkontrol

 Pasien tampak rileks, dan mampu tidur/istirahat dengan tepat

Rencana tindakan(NIC) Rasional 1 - Kaji skala nyeri, catat

intensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya (misal: berat,berdenyut, konstan), lokasinya, lamanya, factor yang memperburuk atau meredakan kepala

- Monitor tanda-tanda vital - Observasi adanya tanda-tanda

nyeri nonverbal, seperti: ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah,

menangis/meringis,menarik diri, perubahan tanda-tanda vital

- Memberikan rasa nyaman pada pasien yaitu posisi semi fowler - Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian anti nyeri atau

- Mengetahui skala nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakter nyeri dan faktor yang berhubungan

merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih

intervensi yang cocok dari terapi yang diberikan

- Perubahan vital sign menunjukkan pola sensasi nyeri pada pasien

(36)

analgesik

- Ajarkan keluarga hadir didekat klien memenuhi kebutuhan rasa nyaman dan aktifitas klien

yang tidak langsung yang dialami. Sakit pada bagian kepala mungkin bersifat akut atau kronis, jadi manifestasi fisiologis bisa muncul atau tidak. - Memberi posisi

nyaman untuk meminimalisir rasa nyeri

- dapat menurunkan atau mengurangi rasa nyeri. - Dengan kehadiran

(37)

Tujuan dan kriteria hasil

2 - Tujuan:

 Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan

masalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak dapat

teratasi

- Kriteria hasil

 Mempertahankan tingkat kesadaran klien (composmentis)

 TTV dalam rentang normal

 Respon motorik stabil

Rencana tindakan(NIC) Rasional

2 - Kaji status neurologis setiap 1-2 jam sekali

- Ukur tanda-tanda vital setiap

1-2 jam sekali

- Tinggikan bagian kepala pada

tempat tidur klien 300

- Beri antiemetik atau pengisapan

nasogastrik

- Mengetahui adanya perubahan tingkat neurologis dan status neurologis

- Memantau TTV, penurunan tekanan perfusi jaringan, peningkatan TIK - Mencegah peningkatan

tekanan intra serebral - Mencegah terjadinya

mual muntah yang memungkinkan

(38)

Tujuan dan kriteria hasil

3 • Tujuan:

 Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

pasien ataupun keluarga pasien mampu melakukan

tindakan personal hygiene

• Kriteria hasil

 Klien dibantu mandi oleh perawat atau keluarga  Rambut bersih, kuku tidak panjang, mulut dan gigi

bersih tidak ada karang gigi

 Tidak ada kerusakan integritas kulit

Rencana tindakan(NIC) Rasional

3 • Jaga kebersihan tempat tidur, dan selimut

• Lakukan kebersihan mulut

sesudah makan dan sebelum

tidur

• Bantu pasien dalam

membersihkan badan, rambut,

dan kuku.

• Mengurangi tekanan dan hindari luka dekubitus

• Membersihkan kotoran dan mencegah karang gigi

(39)

5. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi keperawatan Evaluasi

(SOAP)

Rabu/ 04/06/14

1 - Mengkaji skala nyeri, catat

intensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya (misal:

berat,berdenyut, konstan), lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan kepala

- Monitor tanda-tanda vital

- Mengobservasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti: ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah,

- Memberikan rasa nyaman pada pasien yaitu posisi semi fowler

- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti nyeri atau analgesik - Mengajarkan keluarga hadir didekat

klien untuk memenuhi kebutuhan rasa nyaman dan aktifitas klien

S: pasien mengatakan nyeri dikepala -pasien meringis

dengan skala nyeri 7, nyeri berat tetapi masih bisa

dikontrol. A: masalah belum teratasi

(40)

Rabu/ 04/06/14

2 - Mengkaji status neurologis setiap 1-2 jam sekali

- Mengukur tanda-tanda vital setiap 1-2

jam sekali

- Meninggikan bagian kepala pada tempat

tidur klien 300

- Memberi antiemetik atau pengisapan

nasogastrik

-S: klien mengatakan nyeri pada bagian kepala

-O: terdapat memar, hematom pada luka

TD: 130/80 mmHg

HR: 84x/menit RR: 20x/menit T: 36,5 C -A: masalah teratasi

sebagian -P: intervensi

(41)

Rabu/ 04/06/14

3 - Mengkaji keadaan umum klien

- Memotifasi dan menganjurkan keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan hygienenya

- Jaga kebersihan tempat tidur, dan selimut

- melakukan kebersihan mulut sesudah

makan dan sebelum tidur

- Membantu klien dalam membersihkan badan, mulut, rambut, dan kuku

- Membantu klien saat mau BAB dan BAK

-S: Keluarga klien mengatakan akan membantu klien dalam memenuhi kebutuhan personal hygienenya

-O: klien tampak lebih segar dan bersih, baju sudah bersih, tetapi klien belum gosok gigi dan belum

membersihkan luka -A: masalah teratasi

sebagian

(42)

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

Berdasarkan hasil penulisan Karya Tulis Ilmiah mengenai asuhan keperawatan pada An. K dengan prioritas masalah kebutuhan dasar rasa nyaman; nyeri, penulis membahas tentang asuhan keperawatan yang dilakukan pada An. K pada tanggal 2-6 juni 2014 diruangan melati I, kamar III di RSUD Pirngadi Medan.

A. Kesimpulan

1. Pada tahap pengkajian data yang ditemukan pada An. K dengan prioritas masalah gangguan rasa nyaman: nyeri, klien mengatakan nyeri pada bagian kepala sebelah kanan karena adanya luka memar, lecet, dan bengkak. Klien terlihat meringis kesakitan, tekanan darah 130/80 mmHg, Heart Rate

84x/menit, Respiratory Rate 20x/menit, suhu tubuh 36,50C, dan klien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas.

2. Setiap masalah keperawatan yang ditemukan pada An. K dibuat suatu perencanaan untuk memecahkan masalah yang disusun sesuai dengan perencanaan dan prioritas masalah serta dengan sarana dan fasilitas yang tersedia dirumah sakit.

(43)

B. Saran

1. Perawat

• Diharapkan kepada perawat agar dapat melakukan perawatan pada pasien

head injury dan dapat melakukan asuhan keperawatan serta melayani pasien dengan seksama.

• Pada saat melakukan pengkajian pada klien, perawat berperan aktif, menanyakan kepada klien tentang apa yang dirasakan klien dan keluarga selama menderita penyakit ini agar perawat menegakkan diagnosa keperawatan yang aktif.

• Diagnosa keperawatan yang ditegakkan hendaknya diberitahukan kepada klien untuk mempermudah melaksanakan intervensi keperawatan.

• Dalam merencanakan pemecahan masalah hendaknya klien dan keluarga di ikutsertakan, sehingga terjalin kerja sama yang baik untuk mempermudah pemecahan masalah.

2. Bagi institusi pendidikan

Di dalam institusi pendidikan dapat meningkatkan pengetahuan mengenai konsep nyeri dan asuhan keperawatan dalam mata kuliah kebutuhan dasar manusia.

3. Untuk penulis

(44)

DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. Heather. (2012). Diagnosis Keperawatan Defenisi dan Klasifikasi 2012-2014. Penerbi Buku Kedokteran. Jakarta: EGC

Hidayat, A. (2004). Buku Saku PraktikumKebutuhan Dasar Manusia. Penerbit Buku Kedokteran.Jakarta: ECG

Patricia A. Potter, Anne Griffin Perry. (2005).Buku AjarFundamental Keperawatan:

Konsep, Proses, dan Praktik Edisi keempat. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta: ECG

Patricia A. Potter, Anne Griffin Perry. (2006).Buku AjarFundamental Keperawatan. Edisi keempat. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta: ECG

Prasetyo, S Nian. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan nyeri. Jakarta: Graha Ilmu Tamsuri, A. (2006). Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Penerbit Buku Kedokteran.

Jakarta: EGC

Wartonah, Tarwoto. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.

Jakarta: Salemba Medika

Wilkinson, Judith M. Ahern, Nancy R. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan.

(45)

Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No

Dx

Hari/ tanggal

Pukul Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP)

- Mengkaji skala nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya (misal: berat,berdenyut, konstan), lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan kepala

- Monitor tanda-tanda vital - Mengobservasi adanya

tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti: ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis/meringis,menarik diri, perubahan tanda-tanda vital

- Memberikan rasa nyaman pada pasien yaitu posisi semi fowler

- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti nyeri atau analgesik

-Oksigen 2L/menit -Infuse RL: 18tpm/menit -Brainact 1 amp(IV) -Dexametason 1 amp(IV) -Ranitidin 1 amp(IV)

S:pasien -pasien meringis

dengan skala nyeri 7, nyeri berat tetapi masih bisa dikontrol A: masalah belum teratasi

(46)

-Obat oral amoxicillin 3x500mg

- Mengajarkan keluarga hadir didekat klien untuk

(47)

2 Rabu/ 04.06.14

14.30

15.00

17.00

- Mengkaji status neurologis

setiap 1-2 jam sekali

- Mengukur tanda-tanda vital

- Meninggikan bagian kepala

pada tempat tidur klien 300

- Memberi antiemetik atau

pengisapan nasogastrik

-S: klien

mengatakan nyeri pada bagian kepala -O: terdapat

memar, hematom pada luka

TD: 130/80 mmHg

HR: 84x/menit RR: 20x/menit T: 36,5 C -A: masalah

teratasi sebagian -P: intervensi

(48)

3 Rabu/

- Mengkaji keadaan umum klien

- Jaga kebersihan tempat tidur,

dan selimut

- melakukan kebersihan mulut

tidur

- Membantu klien dalam membersihkan badan, mulut,

rambut, dan kuku

(49)

1 Kamis/

tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti: ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah,

- Memberikan rasa nyaman pada pasien yaitu posisi semi fowler - Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian anti nyeri atau analgesik

-Oksigen 2L/menit -Infuse RL: 18tpm/menit -Brainact 1 amp(IV) -Dexametason 1 amp(IV) -Ranitidin 1 amp(IV) -Obat oral amoxicillin

3x500mg

(50)

2 Kamis/ 05.06.14

14.00

14.30

16.00

-S: klien

mengatakan nyeri pada bagian kepala -O: terdapat

TD: 130/80 mmHg

(51)

3 Kamis/

dan selimut

tidur

rambut, dan kuku

(52)

1 Jum’at/ 06.06.14

08.00

08.30

09.00

tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti: ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah,

- Memberikan rasa nyaman pada pasien yaitu posisi semi fowler - Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian anti nyeri atau analgesic

-Oksigen 2L/menit -Infuse RL: 18tpm/menit -Brainact 1 amp(IV) -Dexametason 1 amp(IV) -Ranitidin 1 amp(IV) -Obat oral amoxicillin

3x500mg dengan skala 5, nyeri berat masih bisa dikontrol -A: masalah

belum teratasi -P:intervensi

(53)

2 Jum’at/ 06.06.14

08.00

09.00

09.30

-S: klien

mengatakan nyeri pada bagian kepala berkurang -O: terdapat

TD: 120/80 mmHg

(54)

3 Jum’at/

dan selimut

tidur

rambut, dan kuku