BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Manusia Nyaman (Nyeri)
Menurut Caffery (1979) dalam Tamsuri (2006), nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang, dan eksistensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya. Menurut Asosiasi Nyeri Internasional (1979) disebutkan bahwa nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyanangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan baik secara aktual maupun potensial, atau menggambarkan keadaan kerusakan seperti tersebut diatas (Tamsuri, 2006).
Nyeri merupakan suatu hal yang tidak asing bagi kita. Nyeri menjadi alasan yang paling banyak dan paling umum dekeluhkan seorang pasien untuk mncari perawatan kesehatan dibandingkan keluhan-keluhan lainnya (Prasetyo, 2010).
Nyeri merupakan mekanisme fisiologis yang bertujuan untuk melindungi diri. Apabila seseoramg merasakan nyeri, maka perilakunya akan berubah. Nyeri mengarah pada ketidakmampuan. Seiring dengan peningkatan usia harapan hidup, lebih banyak orang mengalami penyakit kronik, dengan nyeri merupakan suatu gejala umum (Potter dan Perry, 2005).
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensai tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan sangat bersifat individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik dan/atau mental, sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual atau pada fungsi ego seorang individu (Potter dan Perry, 2005).
Faktor yang mempengaruhi reaksi nyeri antara lain : makna nyeri bagi individu, tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai buadaya, harapan sosial, kesehatan, fisik dan mental, sikap orang tua terhadap nyeri, lokasi nyeri, perasaan takut/cemas, upaya untuk mengurangi respon terhadap stresor, usia (Priharjo, 1992).
Faktor yang mempengaruhi persepsi dan reaksi terhadap nyeri : 1. Usia
dapat mengucapkan kata-kata juga mengalami kesuliatan dalam mengungkapkan keberadaan nyeri yang ia alami, mereka takut akan tindakan perawatan yang harus mereka terima nantinya (Prasetyo, 2010).
2. Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus lebih berani dan tidak boleh menngis dibandingkan anak perempuan dalam situasi yang sama ketika meraasakan nyeri. Akan tetapi dari penelitian terakhir memperlihatkan hormon seks pada mamalia berpengaruh terhadap tingkatan toleransi terhadap nyeri (Prasetyo, 2010).
3. Kebudayaan
Kepercayaan kebudayaan dan nilai pribadi mempengari nyeri. Orang dari latar kebudayaan yang berbeda mengikuti praktik perawatan diri yang berbeda. Disebagian masyarakat jika individu sakit tertentu maka tidak boleh dimandikan (Prasetyo, 2010). 4. Makna Nyeri
Makna nyeri pada seseorang mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Seseorang wanita yang merasakan nyeri saat bersalin akan memepersepsikan nyeri secara berbeda dengan berbeda lainnya ynag nyeri karena dipukul oleh suaminya (Prasetyo, 2010).
5. Lokasi dan Tingkat Keperahan Nyeri
Nyeri yang dirasakan bervariasi dalam intensitas yang tingkat keparahan pada masing-masing individu. Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan, sedang atau bisa jadi merupakan nyeri yang berat. Dalam kaitannya dengan kualitas nyeri, masing-masing individu juga bervariasi, ada yang melaporkan nyeri seperti tertusuk, nyeri tumpul, berdenyut, terbakar, dan lain-lain(Prasetyo, 2010).
6. Perhatian
Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian nyeri akan mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat terhadap nyeri aka meningkatkan respon nyeri sedangkan upaya pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan penurunan respon nyeri (Prasetyo, 2010).
7. Ansietas ( kecemasan)
Hubungan antar nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang dirasakan seseorang seringkali meningkatkan persepsi nyeri, akan tetapi nyeri juga dapat manimbulkan perasaan ansietas (Prasetyo, 2010).
Keletihan/kelelahan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu (Prasetyo, 2010).
9. Pengalaman sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri, akan tetapi pengalaman yang telah dirasakan individu tersebut tidak berarti bahwa individu tersebut akan mudah dalam menghadapi nyeri pada masa yang akan datang. Seseorang yang terbiasa merasakan nyeri akan lebih siap dan mudah mengantisipasi nyeri daripada individu yang mempunyai pengalaman sedikit tentang nyeri (Prasetyo, 2010).
10.Dukungan keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali membutuhkan dukungan, bantuan, perlindungan dari anggota keluarga lain, atau teman terdekat. Walaupun nyeri masih dirasakan oleh klien, kehadiran orang terdekat akan meminimalkan kesepian dan ketakutan (Prasetyo, 2010).
Penting bagi seorang perawat untuk mengetahui tentang macam-macam tipe nyeri. Dengan dapat menambah pengetahuan dan membantu perawat ketika memberi asuhan keperawatan pada klien dengan nyeri. Ada banyak jalan untuk memulai mendiskusikan tentang tipe-tipe nyeri, anatara lain melihat nyeri dari segi :
1. Durasi nyeri, seperti nyeri akut dan kronis
2. Tingkat keparahan dan intensitas, seperti nyeri berat atau nyeri ringan 3. Model transmisi, seperti reffered pain (nyeri yang menjalar)
4. Lokasi nyeri, superfisial atau dari dalam 5. Kausatif , dari penyebab nyeri itu sendiri
(Prasetyo, 2010)
Secara umum , bentuk nyeri terbagi atas nyeri akut dak nyeri kronis. 1. Nyeri akut
menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah area yang rusak pulih kembali (Prasetyo, 2010)
2. Nyeri kronis
Nyeri kronik berlangsung lebih lama daripada nyeri akut, intensitasnya bervariasi (ringan sampai berat) dan biasanya berlangsung lebih 6 bulan. Sumber nyeri bisa diketahui atau tidak. Nyeri cenderung hilang timbul dan biasanya tidak dapat desembuhkan. Selain itu, penginderaan nyeri menjadi lebuh dalam sehingga penderita sukar untuk menunjukkan lokasinya. Dampak dari nyeri ini antara lain penderita menjadi mudah tersinggung dan sering mengalami insomnia. Akibatnya, meraka menjadi kurang perhatian, sering merasa putus asa, dan terisolir dari kerabat dan keluarga. Nyeri kronis biasanya hilang timbul dalam periode waktu tertentu. Ada kalanya penderita terbebas dari rasa nyeri misalnya sakit kepala migran (Priharjo, 1992).
1. Pengkajian
- Pengenalan Nyeri
Pengenalan nyeri meliputi berbagai aspek, yaitu : a. Intensitas Nyeri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri yang dirasakan oleh individu. Pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual, dan kemungkinan nyari dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2006)
Skala wajah Wong-Bakers untuk mengukur nyeri
Penggunanan skala nyeri tertulis untuk mengukur nyeri tidak mungkin dilakukan jika klien mengalami sakit serius atau nyeri hebat atau baru saja mengalami pembedahan. (Tamsuri, 2006).
b. Karakteristik Nyeri
Karakteristik nyeri meliputi lokasi, penyebaran nyeri, dan kemungkinan penyebaran, durasi (menit, jam, hari, bulan) serta irama ( terus-menerus, hilang timbul, periode bertambah atau berkurangnya intensitas nyeri) dan kualitas nyeri (Tamsuri, 2006)
c. Faktor yang meningkatkan dan menurunkan nyeri
Berbagai perilaku sering diidentifikasi klien sebagai faktor yang mengubah intensitas nyeri, dan apa yang diyakini klien dapat membantu dirinya. Perilaku ini sering didasarkan pada upaya try and error (Tamsuri, 2006)
d. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
Misalnya, terhadap pola tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi dengan orang lain, gerakan fisik, bekerja, dan aktivitas santai. Nyeri akut sering berkaitan dengan ansietas dan nyeri kronis yang berhubungan dengan depresi (Tamsuri, 2006)
e. Kekhawatiran individu tentang nyeri
Dapat meliputi masalah yang luas seperti beban ekonomi, prognosis serta berpengaruh terhadap peran dan citra diri (Tamsuri, 2006).
Menurut Prasetyo (2010), karakteristik nyeri dibagi dalam beberapa metode P, Q, R, S, T, yaitu:
• perawat melakukan observasi dibagian tubuh yang mengalami cidera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat dapat mengeksplorasikan perasaan pasien dengan menanyakan perasaan apa yang dapat mencetus nyeri.
• Kualitas (Q: quality), kualitas nyeri adalah hal yang subjektif yang diungkapkan pasien, pasien sering mendeskripsikan nyeri dengan kalimat: berdenyut, tajam, tumpul, bepindah-pindah, perih, seperti tertindih, tertusuk. Tiap-tiap pasien berbeda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
• Lokasi (R: region), mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta pada pasien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan nyeri oleh pasien. Untuk melokalisi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta pasien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, apabila nyeri bersifat difus (menyebar) maka kemungkinan akan sulit untuk dilacak.
• Keparahan (S: severe), tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini pasien disuruh menggambarkan nyeri yang dirasakannya sebagai nyeri ringan, sedang, berat. Kesulitannya adalah makna dari setiap istilah berbeda bagi perawat dan pasien, tidak ada batasan khusus yang membedakan antara nyeri ringan, sedang, berat. Ini juga disebabkan karena pengalaman nyeri setiap orang berbeda-beda.
• Durasi (T: time), perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan durasi, awitan, dan rangkaian nyeri.
• Faktor yang memperberat/meringankan nyeri. Perawat perlu mengkaji faktor yang memperberat keadaan pasien, misalnya peningkatan aktifitas, perubahan suhu, stres dan lainnya.
2. Analisa Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang tekumpul, didapatkan dat dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnonis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tidakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit, selama klien dirawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Prasetyo, 2010)
Tujuan Pengumpulan Data
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. 3. Untuk meenilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.
Tipe Data : 1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa detentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatannnya, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, perasaan malu (Prasetyo, 2010).
2. Data Objektif
Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat kesadaran (Prasetyo. 2010)
Karakteristik Data 1. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. (Prasetyo, 2010)
2. Akurat dan Nyata
pemeriksaan, ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat masih kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti (Prasetyo, 2010)
3. Relevan
Pencatatan data komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data focus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus (Prasetyo, 2010).
Sumber data
a) Sumber data primer: klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
b) Sumber data sekunder: orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau dalam kondisi tidak sadar.
c) Sumber data lainnya
d) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya: catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.
e) Riwayat penyakit: pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis. f) Konsultasi: kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan
spesialis, khususnya dalam menentukan diagnose medis atau dalam merancanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnose.
h) Perawat lain: jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan. i) Kepustakaan: untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca literature yang berhubungan dengan maslah klien. Memperoleh literature sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat (Prasetyo, 2010).
Metode pengumpulan data a) Wawancara.
b) Observasi
c) Pemeriksaan fisik d) Studi dokumentasi
3. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan yang mugkin muncul pada gaangguan rasa nyaman nyeri (NANDA dalam Potter & Perry, 2005) yaitu :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri kronis berhubungan dengan inflamasi jaringan
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.
4. Perencanaan : Dx :
Gangguan rasa nyaman nyeri
Tujuan :
- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan nyeri sudah hilang dan mampu melakukan aktivitas seperti biasanya.
Kriteria Hasil :
- Pasien melaporkan nyeri hilang dengan spasme terkontrol
- Pasien tampak rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat
Intervensi Rasional
- Mengukur skala nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya (misal : berdenyut, beratm konstan), lokasinya,
- Mengetahui skala nyeri merupakan
lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan nyeri.
- Mengukur tanda-tanda vital - Observasi adanya
tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti ekspresi wajah, gelisah, menangis/meringis, perubahan frekuensi
jantung/pernafasan, tekanan darah.
- Ajarkan teknik relaksasi nyeri tarik nafas dalam dan imajinasi terbimbing
- Modifikasi lingkungan yang tenang dan nyaman.
- Kolaborasi pemberian terapi farmakologi obat analgesik - Ajarkan keluarga pasien
untuk melakukan teknik relaksasi pada pasien.
identifikasi karakter nyeri dan faktor yang berhubungan
merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih
intervensi yang cocok dan untuk
mengevaluasi
keefektifan dari terapi yang diberikan. - Perubahan vital sign
menunjukkan pola sensasi nyeru pada pasien
- Tanda nyeri merupakan
indikator/derajat nyeri yang tidak langsung yang dialami
- Teknik relaksasi dapat meminimalkan nyeri - Lingkungan yang
tenang mempengaruhi persepsi nyeri yang dialami pasien lebih sedikit.
- Analgesik dapat menurunkan nyeri. - Peran keluarga pasien
dapat mendukung meminimalisasi nyeri.
Imobilitas fisik
Tujuan :
- Pasien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang lemah atau sakit.
Kriteria hasil :
- Ekstremitas tidak tampak lemah
- Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan digerakkan secara mandiri
Intervensi Rasional
- Jelaskan pada pasien akibat dari terjadinya imobilitas fisik
- Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang sakit
- Anjurkan pasien melakukan
- Imobilitas fisik akan menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga penting diberikan latihan gerak - Menurunkan resiko
gerak pada ekstremitas yang tidak sakit
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
- Observasi kemampuan mobilitas pasien
- Tingkatkan mobilitas dan pergerakan optimal
- Jelaskan masalah yang ada dan tujuan untuk masing-masing latihan fisik - Anjurkan penggunaan
lengan yang sakit apabila memungkinkan, misal berpakaian, menyisir rambut - Instruksikan klien untuk
menggunakan lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit
- Gunakan peralatan adaptif yang sesuai untuk
meningkatkan penggunaan kedua lengan
- Beri kesempatan klien untuk berlatih menggunakan ekstremitas yang sakit - Ubah posisi setiap 2 jam,
dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu
- Melakukukan ROM aktif pada pasien
sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
- Gerakkan aktif memberikan dan memperbaiki massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan
- Peningkatan kemampuan dan monilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi - Untuk mengetahui
sejauh mana kemampuan gerak pasien setelah di lakukan latihan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya
Resiko Infeksi
Tujuan :
- Tidak ada tanda atau gejala infeksi Kriteria hasil :
- Tidak ada lesi
- Tidak terjadi nekrosis
Intervensi Rasional
- Membersihkan, memantau, dan meningkatkan
penyembuhan luka
- Mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada pasien beresiko
- Mencegah komlikasi luka dan meningkatkan
penyembuhan luka.
- Peyembuhan luka bergantung pada keadaan yang bersih dan lembab untuk proses epitelialisasi dan deposisi jaringan granulasi
- Memelihara dan
meningkatkan higine oral dan kesehatan gigi pada pasien yang beresiko mengalami lesi mulut atau gigi
- Mengukur tingkat nyeri pasien
- Mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada pasien beresiko
- Mengoleskan zat topikal atau manipulasi alat untuk meningkatkan integritas kulit dan meminimalkan
kerusakan kulit
- Meningkatkan sirkulasi arteri
- Meminimalkan komplikasi pada pasien yang
mengalami, atau beresiko mengalami, oklusi sirkulasi perifer
- Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologis
akurat merupakan hal yang penting dalam rencana asuhan keperawatan manajemen luka - Rasa tidak nyaman
mungkin berhubungan langsung dengan luka atau tidak berhubungan langsung dengan ketegangan otot atau imobilisasi
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT PIRNGADI MEDAN
I. BIODATA
Nama : A/n A Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 12 Tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidik : SD
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Lingkungan 1Marelan Tanggal Masuk RS : 24 Mei 2-14
No. Register : 92 68 90
Ruangan / kamar : Ruang IX/ Kenanga I Golongan darah : -
Tanggal pengkajian : Selasa, 3 Juni 2014 Tanggal operasi : Senin, 2 Juni 2014
Diagnosa Medis : Post Debridement Selulitis
II.KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri di bagian lengan kiri, tangan tidak bisa digerakkan. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocativ/palliative 1. Apa penyebabnya
Post Debridement
Hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan klien yaitu dengan mendiamkan atau tidak menggerakkan agar tidak nyeri dan tidur untuk mengurangi rasa nyeri. B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan nyeri terkadang panas disekitar tangan kiri. 2. Bagaimana dilihat
Ketika nyeri muncul terlihat meringis, menangis menahankan nyeri, dan memegangi area yang sakit. Adanya kemerahan pada tangan kiri dan bengkak. C. Region
1. Dimana lokasinya
Pasien mengatakan nyeri dibagian ekstremitas sinistra inferior radius ulna. 2. Apakah menyebar
Hanya menyebar dibagian tangan sampai ujung jari. D. Severity
Mengganggu, karena tidak bisa beraktivitas seperti biasa
E. Time
Pasien mengatakan nyeri yang dialaminya timbul secara tiba-tiba. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A.Penyakit yang pernah alami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius sebelumnya, hanya demam atau flu biasa
B.Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan jika demam ia meminum air hangat dan mengkonsumsi obat yang dibeli di apotek, jika 3 hari tidak sembuh barulah pasien berobat kebidan dekat rumahnya
Pasien belum pernah dirawat atau dioperasi sebelumnya, ketika terkena penyakit selulitis inilah pasien dirawat dan dioperasi
D.Lama dirawat Tidak ada E. Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi F. Imunisasi
Orang tua klien mengatakan imunisasi klien lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A.Orang tua
Orang tua tidak memiliki riwayat penyakit seperti pasien dan riwayat penyakit keturunan
B.Saudara kandung
Orang tua klien mengatakan tidak ada saudara kandung mereka yang memiliki penyakit seperti ini
C.Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari keluarga D.Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada yang mengalami gangguan jiwa dalam keluarga E. Anggota keluarga yang meninggal
Orang tua klien mengatakan tidak ada keluarga mereka yang meninggal F. Penyebab meninggal
VI. RIWAYAT OBSTETRIK Tidak ada pemeriksaan
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A.Persepsi pasien tentang penyakitnya
B.Konsep Diri - Gambaran diri
pasien mengatakan tidak merasa malu akan penyakitnya - Ideal diri
pasien mengatakan ingin cepat sembuh - Harga diri
pasien mengatakan yakin akan kesembuhannya - Peran diri
pasien mengatakan ia adalah anak kedua dari Ny S - Identitas
pasien mengatakan ia adalah seorang anak C. Keadaan emosi
Stabil, ketika berbicara kooperatif D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti Keluarga dan orang tua - Hubungan dengan keluarga
Hubungan dengan keluarga terjalin dengan harmonis - Hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan hubungan dengan tetangga atau orang yang ada disekitarnya terjalin baik
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Tidak ada
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan dia seorang muslim dan percaya dengan adanya Allah SWT
- Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan dia rajin sholat 5 waktu dan ada les mengaji di dekat rumahnya
• Tingkat kesadaran o Compos mentis • Penampilan
o Rapi • Pembicaraan
o Kooperatif • Alam perasaan
o Sadar • Afek
o Stabil • Interaksi selama
o Kooperatif • Persepsi
o Normal • Proses fikir
o Normal • Isi fikir
o Normal • Waham
o Tidak ada waham • Memori
o Normal
IX. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Pasien mengatakan masih merasa nyeri dan terlihat masih ada kemerahan pada bagian ekstremitas sinistra inferior
B. Tanada-tanda vital
- Suhu tubuh : 36,5 0C - Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 80 x/i
- Skala nyeri : 6
- TB : - cm
- BB : 25 kg
C. Pemeriksaan head to toe Kepala dan rambut
- Bentuk : bulat, simetris, tidak ada masa - Ubun-ubun : tertutup dan keras
- Kulit kepala : bersih Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut rata dan bersih
- Bau : tidak ada
- Warna kulit : kuning langsat
Wajah
- Warna kulit : kuning langsat
- Struktur wajah : Bulat, tidak ada edema Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan
Mata lengkap, simetris kanan dan kiri - Palpebra
Tidak ada tanda peradangan - Konjungtiva dan sklera
Normal, tidak ada pembengkakan - Pupil
Pupil isokor - Cornea dan iris
Normal, tidak ada peradangan dan pengapuran - Visus
Tidak menggunakan alat bantu seperti kaca mata - Tekanan bola mata
Hidung
-Tulang hidung dan posisi septum nasi Normal, simetris
-Lubang hidung
Simetris kanan dan kiri -Cuping hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung Telinga
- Bentuk telinga
Simetris kanan dan kiri - Ukuran telinga
Normal - Lubang telinga
Normal, bersih tidak ada kotoran telinga - Ketajaman pendengaran
Baik
Mulut dan faring
- Keadaan bibir Mukosa normal - Keadaan gusi dan gigi
Baik
- Keadaan lidah Bersih
- Orofaring
Normal, tidak ada gangguan menelan dan tidak ada masa Leher
- Posisi trachea : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
- Kelenjar limfe : Tidak dilakukan pemeriksaan - Vena jugularis : Tidak dilakukan pemeriksaan - Denyut nadi karotis : Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Bersih - Kehangatan : Normal
- Warna : Kuning langsat
- Turgor : Normal, kembali <3 detik - Kelembaban : Normal
- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk
Tidak dilakukan pemeriksaan - Warna payudara dan areola
Tidak dilakukan pemeriksaan - Kondisi payudara dan putting
Normal - Produksi ASI
Tidak memproduksi ASI karena anak-anak - Aksilla dan clavicula
Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks (normal, burel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis)
Tidak dilakukan pemeriksaan - Pernafasan (frekuensi, irama)
Tidak dilakukan pemeriksaan - Tanda kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara
Tidak dilakukan pemeriksaan - Perkusi
Tidak dilakukan pemeriksaan
- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Tidak dilakukan pemeriksaan - Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan - Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan - Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan):
Bentuk simetris, tidak ada benjolan - Auskultasi
Tidak dilakukan pemeriksaan
- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascietas, hepar, lien) Tidak dilakukan pemeriksaan
- Perkusi (suara abdomen): Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya
- Genitalia ( rambut pubis, lubang uretra) Tidak dilakukan pemeriksaan
- Anus dan perienum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) diambil dari rekam medik :
- Nervus Olfaktorius/N I : Mampu mengidentifikasi bau dengan baik
- Nervus Optikus/N I : Penglihatan pasien normal, bisa melihat dari jarak 6 M dan tidak buta warna
- Nervus Okulomotorius/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI : Reaksi pupil mengecil saat dilakukan pencahayaan.
- Nervus Trigeminus/N V : Mampu membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, getaran.
- Nervus Fasialis/N VII : pasien mampu menahan tekanan pada pipi saat melakukan tekanan.
- Nervus Vestibulocochlearis/N VIII : Pasien mampu berdiri
- Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X : Mampu menelan, mengunyah dan membuka mulut dengan baik
- Nervus Asesorius/N XI : Pasien hanya mampu menggerakkan bahu sebelah kiri.
- Nervus Hipoglossus/N XII : Mampu mengulurkan/menggerakkan lidah Fungsi motorik : Normal
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) : : mampu mengidentifikasi sentuhan, mampu membedakan tajam dan tumpul, mempu membedakan panas/dingin
Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tenson achiles, plantar) diambil dari rekam medik:
- Bisep : kanan (+) kiri (+) - Trisep : kanan (+) kiri (+)
- Brachioradialis : kanan (+) kiri (+) - Pateler : kanan (+) kiri (+)
- Tenson achiles : kanan (+) kiri (+) - Plantar : kanan (+) kiri (+)
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari - Nafsu/selera makan : normal - Nyeri ulu hati : tidak ada
- Alergi : Tidak ada alergi
- Mual dan muntah : tidak ada
- Waktu pemsberian makan : pagi, siang, sore - Jumlah dan jenis makan : 1 porsi nasi biasa - Waktu pemberian cairan/minum
Pasien minum sendiri ketika haus
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) Tidak ada
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Bersih
- Kebersihan gigi dan mulut : Bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih
III. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dibantu oleh perawat atau keluarga
- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Selama dirawat pasien tidak melakukan shalat.
IV. Pola eliminasi 1. BAB
- Pola BAB : Normal
- Karakter feses : saat normal feses berbentuk dan berwarna kuning - Riwayat perdarahan : tidak ada
- BAB terakhir : beberapa jam yang lalu
- Penggunaan laksatif :Tidak ada 2. BAK
- Pola BAK : 3 x sehari - Karakter urine : Kuning keruh
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada
- Penggunaan diuretik : Tidak ada
- Upaya mengatasi masalah : - V. Mekanisme koping
- Adaptif
Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Teknik relaksasi
Aktivitas konstruksi o Olah raga
II. ANALISA DATA
NO DATA Penyebab Masalah
Keperawatan 1. DS :
- Pasien mengatakan nyeri terasa panas dan tertusuk-tusuk
- pasien mengatakan nyeri pada tangan kiri sampai ujung jari - pasien mengatakan
derajad nyeri 6 - pasien mengatakan
nyeri datang secara tiba-tiba
- pasien mengatakan nyeri terasa ringan apabila mendiamkan atau tidak
menggerakkan agar tidak nyeri dan tidur untuk mengurangi rasa nyeri.
DO :
- pasien tampak lemah, skala nyeri 6, nyeri menyebar sampai ujung jari, menangis apabila nyeri itu datang - tanda-tanda vital
TD: 120/80 mmHg, HR: 80 x/i, RR: 20 x/i
Post Debridemen Selulitis
Bakteri Patogen Streptokokus plogenes,
Steptokokus grup A, Stapilokokus aureus
Menyerang kulit dan subkutan
Menyebar secara sistemik
Terjadi peradangan akut
Oedem, kemerahan
Nyeri tekan
Gangguan Rasa Nyaman
Nyeri
Gangguan Rasa Nyaman
III. Rumusan Masalah Masalah Keperawatan
- Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/
tanggal
No. Dx Perencanaan Keperaawatan Selasa,
03-06-2014
1. Tujuan dan kriteria hasil :
- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan nyeri sudah hilang dan mampu melakukan aktivitas seperti biasanya.
- Menunujukan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas terapeutik sesuai indikasi untuk situasi individual
Rencana Tindakan Rasional
- Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal, seperti ekspresi wajah, posisi tubuh gelisah, meringis
- Anjurkan pasien untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang
- Instruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri timbul - Berikan posisi nyaman ketika
nyeri muncul
- Ajarkan tekhnik relaksasi (tarik nafas dalam ) ketika nyeri muncul
- Bantu pasien untuk fokus pada aktifitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan pengalihan melalui menonton TV yang ada diruangan, berinteraksi dengan orang disekitarnya
Kolaborasi
- Gunakan tindakan
pengendalian nyeri jika nyeri belum berat, ketika nyeri sudah berat laporkan kepada dokter atau kolaborasi pemberian analgetik
- Mengetahui seberapa besar tingkat nyeri yang dialami pasien - Untuk mengurangi
atau meringankan rasa nyeri sampai pada tingkat yang dapat diterima pasien
- Membantu pasien mengidentifikasi nyeri yang dialami agar dapat meringankan dan mengurangi nyeri sampai pada kenyamanan yang diterima pasien - Untuk mengalihkan rasa nyeri yang dialami pasien agar pasien lupa akan nyerinya dengan melakukan aktifitas - Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi nyeri pada lengan. - Menurunkan rasa
Pelaksanaan Keperawatan & Catatan Perkembangan No.
DX
Hari/ tanggal
Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) 1. Selasa,
03-06-2014 09.00 10.15 11.20 12.00 12.30 13.30
- Mengukur tanda-tanda vital
- Menanyakan intensitas nyeri (1-10) dengan memberi pada pasien gambar skala angka dan menanyakan diskala berapa nyeri dirasakan pasien
- Mengatur posisi pasien setiap 2 jam sekali - observasi adanya
tanda-tanda nyeri nonverbal - Menganjurkan kepada
pasien untuk
melakukan tarik nafas dalam setiap nyeri. - Menganjurkan kepada
pasien untuk melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam setiap nyeri kambuh.
S : Os mengatakan nyeri pada lengan kiri
O : Os meringis, skala nyeri 6
A : masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Rabu, 04-06-2014 14.00 15.15 16.00 16.20
- Mengukur tanda-tanda vital pasien
- Menanyakan intensitas nyeri pasien (1-10) dengan memberi pada pasien gambar skala angka dan menanyakan di skala berapa nyeri dirasakan pasien
- Meningkatkan toleransi klien untuk melakukan aktivitas fisik. Seperti menonton Tv, relaksasi. - observasi adanya
tanda-tanda nyeri nonverbal - Menganjurkan kepada
pasien untuk
S : Os mengatakan nyeri di tangan
O : Os meringis dengan skala 6
A : Masalah belum teratasi
16.45
17.45
melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam setiap nyeri kambuh
- Menganjurkan pada pasien untuk banyak makan makanan yang bergizi seperti yang banyak mengandung protein seperti telur
1. Kamis, 05-06-2014 14.30 16.00 17.15 18.00 18.15
- Mengukur tanda-tanda vital pasien
- Memotivasi dan
menganjurkan keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan hygienenya, memotifasi klien untuk menerima bantuan perawatan dalam pemenuhan kebutuhan hygiene personal
- Menganjurkan kepada pasien untuk pasien untuk melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam setiap nyeri kambuh
- Mengatur posisi pasien setiap 2 jam sekali - Menganjurkan pasien
untuk beristirahat agar menenagkan pristaltik dan meningkatkan energi
S : Keluarga klien mengatakan akan membantu klien dalam memenuhi kebutuhan hygiene personal O : Klien tampak lebih segar dan bersih, baju klien tampak bersih, baju klien tampak bersih, dan klien sudah menggosok gigi dan keramas A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Jum’at, 06-06-2014
08.45 10.25
- Mengukur tanda-tanda vital pasien
- Mengobservasi intensitas nyeri pasien (1-10) dengan memberi pada pasien gambar skala angka dan
S : Os mengatakan nyeri di tangan
O : Os meringis dengan skala 6
12.00
12.15
12.25
menanyakan di skala berapa nyeri dirasakan pasien
- Menganjurkan pasien untuk beristirahat agar menenagkan pristaltik dan meningkatkan energi
- Menganjurkan pada pasien untuk banyak makan makanan yang bergizi seperti yang banyak mengandung protein, seperti telur. - Menganjurkan kepada
pasien untuk melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam setiap nyeri kambuh
teratasi
