AsuhanKeperawatanpadaTn.Adengan
PerioritasMasalahGangguanKebutuhanDasarMobilisasi
diKec. Medan AmplasDesaHarjoSari II
KaryaTulisIlmiah (KTI)
DisusundalamRangkaMenyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Debi ArdillahSebayang
122500059
PROGRAM STUDI DIII
KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas kasih dan kemurahan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan kasus ini yang merupakan salah satu syarat untuk mengikuti ujian akhir program DIII Keperawatan di fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Adapun judul laporan kasus ini adalah : ASUHAN KEPERAWATAN Tn.A DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN MOBILISASI di KECAMATAN MEDAN AMPLAS DESA HARJOSARI II.Dalam penulisan laporan kasus ini, penulis banyak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak baik moral maupun material, untuk itu dalam kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat :
1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan.
2. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku ketua Prodi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan USU.
3. Mula Tarigan S.Kp, Ns, M.Kep selaku sekretaris DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan USU.
4. Iwan Rusdi selaku pembimbing akademi saya
5. Ns. Cholina Trisa Siregar, S.kep, M.Kep, Sp.KMB selaku dosen pembimbing karya tulis ilmiah ini.
6. Ns. Asrizal,M.kep.,RN.,WOC (ET)N,CHE.N selaku dosen penguji karya tulis ilmiah saya .
Dalam kesempatan ini juga, penulis secara khusus ingin memberikan penghargaan yang sebesar-besarnya beserta ucapan rasa terima kasih yang setulus-tulusnya kepada : 1. Terutama rasa syukur dan terima kasih yang begitu mendalam kepada orang tua saya
sendiri Alm.Drs.Abdul Alik Sebayang beserta ibunda yang saya sayangi Trimurti Br.Sembiring, yang mana dengan do’a dan mereka yang tidak pernah putus dan upaya mereka menghadirkan suasana yang hebat dalam keluarga membuat saya termotivasi untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Saya berjanji tidak akan menyia-nyiakan pengorbanan ayahanda dan ibunda. Semoga ALLAH SWT selalu memudahkan rezeki, dan selalu melindungi ayah bundaku, Amiiin.
yang selalu memberikan semangat kepada penulis untuk menyelesaikan KTI ini, dan bagi saudara-saudaraku yang telah membantu dengan do’a dan semangatnya, terima kasih. 3. Terima kasih kepada seluruh rekan-rekan mahasiswa/i DIII keperawatan Fakultas
Keperawatan USU, khususnya stambuk 2012 yang begitu padu.
4. Terima kasih buat sahabat yang sudah saya anggap seperti keluarga saya sendiriyang selalu memberikan support dan semangat selama ini yaitu Rina Iswahyuni (lemot), Tria suci hasanah (indun), Indah dwi kurniati(mami kecil ), Miftahulzannah (biduan), Halimah daulay, Kurnia sugesti (mindur), Mei diana, Prasti yolita (pesek), Dodi hardian ( Mas), Suhadi utomo (sukoi ), dan Febrian ramadhan (kurus).
5. Terima kasih juga buat sahabat-sahabatku Fauzyahtul husna, Hikmah hayani, Putri handayani, Aditia efrata, Bram, idriss siddiq, dan Muh.Rizki Ramadhan yang selalu memberikan support kepada saya.
6. Terima kasih juga buat Nana, Riko, Meliana, Immanuel tanpa kerja sama kalian kita tidak akan bisa menyelesaikan KTI ini.
Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan karunianya kepada kita semua dan semoga karya tulis ilmiah ini berguna dan bermanfaat khususnya bagi penulis dan umumnya bagi kita semua. Amin
Medan, 09 July 2015
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... iv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 3
C. Manfaat ... 3
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan DasarMobilisasi ... 4
1. Pengkajian ... 7
2. Analisa Data ... 12
3. Rumusan Masalah ... 17
4. Perencanaan ... 18
B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 20
1. Pengkajian ... 20
2. Analisa Data ... . 32
3. Rumusan Masalah ... 33
4. Perencanaan ... 34
5. Implementasi ... 37
6. Evaluasi ... 37
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN……….………..…… .... . 44
A. Kesimpulan……… ... 44
B. Saran……….. ... 44
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur - unsur yang dibutuhkan oleh
manusia dalam menjaga keseimbangan baik secara fisiologis maupun psikologis yang
bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Hirarki kebutuhan
manusia yang diajukan oleh Abraham Maslow dalam teori Hirarki Kebutuhan
menyatakan bahwa setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar, yaitu kebutuhan
fisiologis (makan, minum), keamanan, cinta, harga diri, dan aktualisasi diri (Hidayat,
2009).
Mobilisasi atau mobilitas merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara
bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan agar dapat memenuhi kebutuhan aktivitas dalam
memepertahankan ataupun meningkatkan tingkat kesehatan.
Imobilisasi atau gangguan mobilitas definisi dari NANDA, merupakan suatu keadaan
ketika seseorang mengalami resiko keterbatasan gerak fisik. (Riyadi, 2015)
Mobilisasi mempunyai banyak tujuan, seperti mengekspresikan emosi dengan
menggerakan nonverbal, pertahanan diri, pemenuhan kebutuhan dasar, aktivitas hidup
sehari-hari, dan kegiatan rekreasi. Dalam mempertahankan mobilitas fisik secara optimal maka
system saraf, otot, dan skeletal harus tetap utuh dan berfungsi.(Potter dan Perry, 2005)
Perubahan dalam tingkat mobilisasi fisik dapat mengakibatkan intruksi pembatasan
gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan gerak selama penggunaan alat bantu
eksternal,pembatasan gerakan volunteer, atau kehilangan fungsi motorik.
Diperkirakan penyakit stroke dari 5000 orang Amerika terkena serangan stroke setiap
semenjak terkena serangan sehingga menempatkan stroke sebagai penyebab kematian ketiga
terbesar di amerika serikat setelah penyakit jantung dan kanker. Setengah jumlah dari
penderita stroke masih mampu bertahan hidup pada tahun pertama setelah terkena serangan
tersebut dan 90% penderita stroke permanen. Mulai dari yang tergolong ringan seperti
menderita sedikit pincang atau agak lemah sampai dengan yang mengalami kelumpuhan
total. Ada beberapa macam stroke terdiri dari stroke hemoragic dan non hemoragic. Banyak
masyarakat luas hanya memahami stroke non hemoragi dari pada hemoragi. Stroke
hemoragic umunya terjadi pada penderita darah tinggi karena menyebabkan perdarahan otak
pecah. Untuk mencegah komplikasi dan masalah lain maka di perlukan adanya pelayanan
kesehatan yang memadai kepada masyarakat, asuhan keperawatan, serta peran keluarga untuk
memotivasi agar klien semangat dalam melawan penyakit yang di deritanya.
Penulis mengambil kasus dari latar belakang tersebut sebagai penyusunan laporan dan
pengambilan judul “ Asuhan keperawatan pada Tn.A dengan kebutuhan dasar gangguan
mobilisasi”.
B. Tujuan
1. TujuanUmum
Untuk merawat pasien dengan masalah mobilisasi pada Tn.A di DesaHarjosari II
Lingkingan 7 Kecamatan Medan Amplas
2. TujuanKhusus
1. Mendeskripsikan konsep gangguan Imobilisasi
2. Menyusun asuhan keperawatan dengan diagnosa gangguan mobilisasi
3. Manfaat
1. Responden
2. Peneliti
Dapat menambahkan pengetahuan tentang intervensi terhadapgangguan
mobilisasi serta meningkatkan keterampilan dan wawasan bagi penulis.
3. Tenaga Kesehatan
Masukan agar tenaga kesehatan lebih bertanggung jawab dalam memberikan
kontribusi penangan mobilisasi pada klien.
4. Bagi Instansi Pendidikan
Sebagai tolak ukur kemampuan mahasiswa dalam melakukan penelitian untuk
meningkatkan kualitas pendidikan bagi mahasiswa khususnya mahasiswa D3
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Pengasuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Mobilitas
Kebutuhan aktifitas merupakan kebutuhan dasar untuk melakukan aktifitas
bergerak.Kebutuhan ini diatur oleh beberapa system atau organ tubuh diantarnya,
tulangotot, tendon, ligament, system saraf, dan sandi.Mobilisasi atau mobilitas
merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur
dengan tujuan agar dapat memenuhi kebutuhan aktivitas dalam memepertahankan
ataupun meningkatkan tingkat kesehatan.
Imobilisasi atau gangguan mobilitas definisi dari NANDA, merupakan suatu
keadaan ketika seseorang mengalami resiko keterbatasan gerak fisik.(Riyadi, 2015).
Jenis – jenis mobilitas dan imobilitas sebagai berikut (Riyadi, 2015)
1. Jenis-jenis mobilitas
a. Mobilitas penuh
Mobilitas penuh adalah kemampuan seseorang untuk melakukan gerakan
secara penuh dan bebas sehingga mereka dapat melakukan aktivitas
fisiknya,berinteraksi secara sosial, dan dapat menjalankan perannya
sehari-hari. Untuk mengontrol seluruh area tubuh seseorang dalam melakukan
mobilitas penuh ini dapat terjadi atas peran saraf motorik volunteer dan
sensorik
Mobilitas sebagian merupakan kemampuan seseorang dalam bergerak dengan
batasan jelas dan tida4k mampu bergerak bebas, karena terjadi gangguan pada
saraf motorik atau sensorik pada tubuhnya. Kondisi tersebut dapat di jumpai
pada seseorang yang mengalami cedera atau patah tulang dengan pemasangan
traksi. Pada pasien dengan paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada
ekstrimitas bawahnya karena kehilangan control motorik dan sensorik.
Mobilitas sebagian ini ada dua jenis, yaitu
1. Mobilitas sebagai temporer adalah kemampuan seseorang dalam bergerak
dengan batasnya yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan
karena adanya trauma reversible pada system musculoskeletal, misalnya
terjadinya dislokasi sendi dan tulang.
2. Mobilitas sebagai permanen adalah kemampuan seseorang dalam bergerak
dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal ini disebabkan karena
rusaknya system saraf yang reversibel, misalnya terjadi hemiplegia karena
stroke, paraplagi karena cedera tulang belakang, poliomyelitis karena
terganggunya system saraf motorik dan sensorik.
2. Jenis-jenis imobilitas
a. Imobilitas fisik
Adalah pembatasan untuk bergerak secara fisik untuk mencegah terjadi
gangguan komplikasi pergerakan.
b. Imobilitas intelektual
Adalah keadaan pada saat seseorang mengalami keterbatasan daya piker.
c. Imobilitas emosional
Adalah keadaan pada saat seseorang mengalami pembatasan secara emosional
d. Imobilisasi sosial
Adalah keadaan dimana seseorang yang sedang mengalami hambatan dalam
melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga dapat
mempengaruhi perannya dalam kehidupan sosial.
Faktor – faktor yang mempengaruhi mobilitas adalah
1. Gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang,karena
gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari.
2. Proses penyakit sangat mempengaruhi kemampuan seseorang dalam
mobilisasi karena keadaan tersebut dapat mempengaruhi fungsi system tubuh.
3. Kebudayan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan.
4. Tingkat energi merupakan sumber seseorang untuk melakukan aktivitas. Agar
seseorang dapat melakukan aktivitas dengan baik dan maksimal, maka
dibutuhkan energi cukup.
5. Usia dan status perkembangan terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada
masing-masing tingkat usia. Hal tersebut di karenakan kemampuan atau
kematangan fungsi gerak sejalan dengan perkembangan usia.
Faktor-faktor yang mempengaruhi kurangnya pergerakan imobilisasi adalah
gangguan musculoskeletal yang meliputi, pengaruhi otot, atrofi, penurunan stabilitas,
pengaruhi ke skelet, kontraktur sendi (Riyadi,2015)
1. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari sebagian sumber data untuk
merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan individu. Oleh karena itu pengkajian yang akurat,lengkap,sesuai dengan
kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnose
keperawatan dan memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan respon
individu,sebagaimana yang telah ditentukan dalam standar praktik keperawatan dari
ANA (American Nursing Assocation) (Nursalam, 2009)
Menurut Hidayat 2012, pengkajian pada kebutuhan mobilisasi dan imobilisasi
meliputi riwayat sekarang, penyakit terdahulu, kemampuan fungsi motorik,
kemampuan mobilitas, kemampuan rentang gerak, perubahan intoleransi aktifitas,
kekuatan otot, gangguan koordinasi, dan perubahan psikologi. Penjelasan tentang
bagian dari pengkajian adalah sebagai berikut.
a. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi
keluhan/gangguan dalam mobiltas dan imobilitas seperti adanya nyeri saat
melakukan pergerakan, kelemahan otot,kelelahan,tingkat mobilitas dan
imobilitas,daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya
gangguan mobilitasi.
b. Riwayat pengkajian penyakit terdahulu
Pengkajian riwayat pengkajian yang berhunbungan degan pemenuhan kebutuhan
mobilitas,misalnya adanya riwayat system neurologi (cerebroveskule,trauma
kepala,peningkatan tekanan intracranial,cedera madula spinalis,dan lain-lain).
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai
kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindahan secara
mandiri.
d. Kemampuan Mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai
kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah tanpa
bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:
Tingkat Aktivitas/ Mobilitas
Kategori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh.
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat.
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawas orang lain.
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan.
Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan.
e. Kemampuan Rentang Gerak
Pengkajian mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak, gaya berjalan, latihan,
dan toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh. Rentang gerak merupakan jumlah
maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga
potongan tubuh: sagittal, frontal, dan transversal tubuh. Pengkajian rentang gerak
(range of motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti: kepala (leher spinal servikal),
bahu, siku, lengan, jari-tangan, ibu jari, pergelangan tangan, pinggul, dan kaki(lutut,
f. Perubahan Intoleransi Aktivitas
Pengkajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem
pernafasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thoraks, Gerak Sendi Derajat Rentang
Normal
Bahu
Abduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas.
180
Siku
Fleksi: Angkat lengan bawah kearah depan dan ke arah atas menuju bahu.
150
Pergelangan tangan
Fleksi: Tekuk jari-jari tangan kearah bagian dalam lengan bawah.
Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi.
Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin. Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas.
Adduksi: Tekuk pergelangan tangan kearah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas.
80-90
Fleksi: Buat kepala tangan. Ekstensi: Luruskan jari.
Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin.
Abduksi: Kembangkan jari tangan. Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi.
90 90 30
adanya mucus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat repirasi dan sistem
kardiovaskuler seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya
trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan
posisi.
g. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi
Dalam pengkajian kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau
tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan:
Skala Persentase Kekuatan Normal
Karakteristik
0 1
2
3
4
5
0 10
25
50
75
100
Paralisis sempurna.
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat. Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan. Gerakan yang normal melawan gravitasi.
Gerakan penuh yang normal
melawan gravitasi dengan melawan tahanan minimal.
Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh.
h. Perubahan Psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan
mobilitas dan immobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi,
2. ANALISA DATA
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan
klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang
perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya
serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter &
Perry, 2005).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan
tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan
data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien.Selanjutnya data dasar
tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan
keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien.
Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assessment),
selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment),serta pengkajian
ulang untuk menambah atau melengkapi data (re-assessment) (Potter & Perry, 2005).
Tujuan Pengumpulan Data :
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien.
3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.
Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah
Tipe Data :
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan
kejadian.Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi,
perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya.Misalnya tentang nyeri, perasaan
lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu (Nursalam, 2009).
2. Data Objektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera
(lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik.Misalnya frekuensi nadi,
pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Nursalam, 2009).
Dan terdiri dari tiga karakteristik data sebagai berikut:
a. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien
yang adekuat.Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus
mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan
hal-hal sebagai berikut: Apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau
disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang
patologis?Bagaimana respon pasien mengapa tidak mau makan (Nursalam,
2009).
b. Akurat dan Nyata
Perawat harus berpikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar
tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada
tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila
perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah
mengerti. Misalnya, pada observasi : “pasien selalu diam dan sering menutup
mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak pasien
berkomunikasi, tetapi pasien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan
perawat.Jika keadaan pasien tersebut ditulis oleh perawat bahwa pasien depresi
berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku pasien dan bukan data
yang aktual.Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi
pasien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian
(Nursalam, 2009).
c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data
yang harus dikumpulkan.Kondisi seperti ini bisa diantisipasi Dengan membuat
data komprehensif tetapi singkat dan jelas (Nursalam, 2009). Dengan mencatat
data yang relevan sesuai dengan masalah pasien merupakan data fokus terhadap
masalah pasien dan sesuai dengan situasi khusus berdasar sumber data terdiri
dari:
i. Sumber data primer
Pasien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali
informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan pasien (Nursalam,
2009).
ii. Sumber data sekunder
Informasi dapat diperoleh melalui orang terdekat pada pasien seperti,
orangtua, suami dan istri, anak, dan dan teman pasien.Jika pasien mengalami
gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun,
misalnya pasien dalam kondisi tidak sadar (Nursalam, 2009).
a. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi
yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan (Nursalam, 2009).
b. Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat
penyakit yang diperoleh dari terapis.Informasi yang diperoleh adalah
hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk
menentukan rencana tindakan keperawatan (Nursalam, 2009).
d. Konsultasi
Terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis,
khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan
melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu
menegakkan diagnosa. (Nursalam, 2009)
e. Hasil pemeriksaan diagnostik
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan
perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan
pasien.hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi
keberhasilan dari tindakan keperawatan (Nursalam, 2009).
f. Perawat lain
Jika pasien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus
meminta informasi kepada perawat yang telah merawat pasien sebelumnya
(Nursalam, 2009).
g. Kepustakaan
Data dasar pasien yang komprehensif, perawat dapat membaca literature yang
3. RUMUSAN MASALAH
Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial
berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun strategi
keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran
tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter & Perry, 2006).
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA
dalam Potter & Perry, 2006) yaitu:
1. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kesejajaran tubuh yang buruk dan
penurunan mobilisasi.
2. Risiko cedera yang berhubungan dengan ketidaktepatan mekanika tubuh, ketidaktepatan
posisi dan ketidaktepatan pemindahan yang buruk.
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan statis sekresi paru dan
ketidaktepatan posisi tubuh.
4. Ketidakefektifas pola nafas yang berhubungan dengan penurunan pengembangan paru,
dengan penumpukan sekresi paru ketidakpatenan posisi tubuh.
5. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan pola nafas tidak simetris, penurunan
pengembangan paru dan penumpukan sekresi paru.
6. Gangguan integritas kulit atau risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan
keterbatasan mobilisasi, tekanan permukaan kulit, dan gaya gesek.
7. Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi, risiko
infeksi dan retensi urin.
8. Risiko infeksi yang berhubungan dengan statisnya sekresi paru, kerusakan integritas
kulit, dan statisnya urine.
9. Inkontinensia total yang berhubungan dengan perubahan pola eliminasi dan keterbatasan
10. Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan pengurangan tingkat
aktivitas dan isolasi sosial.
11. Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan pengurangan tingkat
aktivitas dan isolasi sosial.
12. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi dan
ketidaknyamanan.
4. PERENCANAAN
Perencanan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau
mengoreksi masalah yang diindentifikasi pada diagnosa keperawatan.Tahap ini dimulai
setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana dokumentasi. Perawat
menggunakan proses pemecahan masalah untuk memprioritaskan masalah klien dan
mendapatkan intervensi keperawatan dan pengaturan permasalahan tiap-tiap klien dan
pelaksaan keperawatan untuk mengobati keadaan klien (Nursalam, 2009).
Pasien berisiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan
mobilisasi,membutuhkan cara keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara actual
atau potensial serta kebutuhan mobilisasi(Potter and perry, 2006). Rencana asuhan
keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan sebagai berikut :
1. Menunjukan tingkat mobilisasi di tandai dengan indikator tingkat ketergantungan fisik
individu yaitu mampu merawat diri sendiri secara penuh,memerlukan penggunaan alat,
memerlukan bantuan atau pengawasaan orang lain,dan peralatan,sangat tergantung dan
tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam keperawatan.
2. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi.
3. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat.
5. Mengurangi cedera pada system kulit dan musculoskeletal dan ketidaktepatan mekanika
atau kesejajaran.
6. Mencapai ROM penuh atau optimal
7. Mencegah kontraktur
8. Mempertahankan kepatenan jalan napas
9. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal
10. Memobilsasikan sekresi jalan napas
11. Mempertahankan fungsi kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, sistem perkemihan.
12. Meningkatkan toleransi aktivitas
13. Mencapai pola eliminasi normal
14. Mempertahankan pola tidur normal
15. Mencapai stimulasi fisik dan mental
16. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI LINGKUNGAN
1. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.A
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 63 tahun
Status Perkawinan : Nikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln.Bajak VI barat no.24B Medan
Tanggal Masuk RS : -
No. Registier : -
Ruangan/kamar : -
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 18-5-2015
Tanggal Operasi :
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoregik
2. KELUHAN UTAMA
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya : -
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : -
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan : -
2. Bagaimana dilihat : -
C. Region
1. Dimana lokasinya : -
2. Apakah menyebar : -
D. Severity : -
E. Time : -
4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah di alami
Tidak ada penyakit masa lalu
B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Tidak ada melakukan pengobatan apapun
C. Pernah dirawat/dioperasi
Tidak ada di rawat/di operasi
D. Lama dirawat
Tidak ada
E. Alergi
Tidak ada alergi
F. Imunisasi
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Ibu memiliki riwayat penyakit DM selama 2tahun
B. Saudara kandung
Tidak ada riwayat penyakit
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada
E. Anggota keluarga yang meninggalnya
Tidak ada
F. Penyebab meninggal
6. RIWAYAT OBSTETRIK
Klien anak ke 5 , klien lahir dengan cara normal
7. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan pasrah terhadap penyakitnya
B. Konsep diri
- Gambaran diri : Pasien merupakan anak ke 5
- Ideal diri : Pasien tidak ada niat untuk sembuh
- Harga diri : Pasien merasa di perhatikan oleh keluarganya
- Peran diri : Di keluarganya pasien berperan sebagai ayah dan
kakek
- Identitas : Selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu
C. Keadaan emosi
Pasien sangat emosional pada saat di ajak terapi di rumah
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti : Orang tua
- Hubungan dengan keluarga : Baik
- Hubungan dengan orang lain : Baik
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : Kurang baik
- Kegiatan ibadah : Klien tidak pernah beribadah di karenakan
sakit yang di deritanya.
8. STATUS MENTAL
- Tingkat kesadaran : Supor
- Penampilan : Rapi
- Pembicaraan : Keras
- Alam perasaan : Putus asa
- Afek : Tidak sesuai
- Intraksi selama wawancara : Kontak mata bagus
- Proses pikir : Cepat
- Isi pikir : Normal
9. Pemeriksaan fisik head to toe
A. Keadaan umum
Klien hanya bisa duduk di kursi roda dan tidak bisa beraktivitas
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37 C
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 85 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Skala nyeri : tidak diukur
- TB : 175 cm
- BB : 65 kg
C. Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : simetris dan oval
- Ubun-ubun : teraba
- Kulit kepala : bersih
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan keadaannya bersih
- Bau : tidak ada bau khas
- Warna kulit : putih
Wajah
- Warna kulit : putih
- Struktur wajah : oval, simetris
Mata
- Palpebra : Tidak Ptosis
- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva (tidak Anemis)
dan Sklera (tidak Icterus)
- Pupil : Ishokor reflek terhadap cahaya
- Cornea dan Iris : Tidak ada katarak dan
Peradangan
Hidung
- Tulang Hidung dan posisi septum nasi : Normal dan Simetris
- Lubang Hidung : Normal, Simetris
- Cuping Hidung : Terkadang tampak
menggunakan
cuping dalam
bernafas
Telinga
- Bentuk telinga : Normal, Simetris
- Ukuran telinga : Normal
- Lubang telinga : Normal
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa kering dan pucat
- Keadaan Gusi dan Gigi : Gigi sudah mulai tidak ada
- Keadaan Lidah : baik
Leher
- Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
- Suara : Normal
- Kelenjar Limfae : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
- Vena Jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis.
- Denyut nadi karotis : Normal
Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan : bersih
- Warna : putih
- Turgor : normal
- Kelembabn : Kering
- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : Normal, Simetris
- Warna payudara dan areola : Kecoklatan
- Kondisis payudara dan putting : Normal, baik
- Produksi ASI : Tidak ada
- Aksilla dan clavicula : Tidak ada
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : normal
- Pernafasan : 20 x/menit
- Tanda kesulitan bernafas : tidak ada
Pemeriksaan Paru
- Palpasi getaran suara : Merata
- Perkusi : Resonan
Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan
- Palpasi : Tidak ada kelainan
- Perkusi : Dullness
- Auskultasi : tidak dilakukan
Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Simetris, tidak terdapat benjolan
- Auskultasi : tidak dilakukan
- Palpasi : normal
Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya
- Genitelia (rambut pubis,lubang uretra) : Normal
- Anus dan perineum : Normal
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas
- Kesimetrisan otot : otot simetris
- Edema : tidak terdapat edema
Pemeriksaan Neurologi
- Nervus olfaktorius/N I :
pasien mampu membedakan aroma parfrum dan kopi.
- Nervus optikus/NII :
Ada masalah pada ketajaman pengelihatan
- Nervus okulomotarius/NIII,Trochlearis/N IV,abdusen/ N VI :
Ptosis (-), pupil isokor, gerakan mata kesegalah arah.
- Nervus trigeminus/N V
Klien mampu merasakan sentuhan dan ketajaman tumpul, panas – dingin
Klien mampu membedakan rasa manis dan asam
- Nervus vestibulocochlearis / N VIII
Tidak ada masalah dengan ketajaman pendengaran pasien
- Nervus gloossoparingeus / N IX, vagus / N X
Tidak ada gangguan menelan, suara pengucapan huruf tidak jelas.
- Nervus asesorius / N XI
Tn.A tidak bisa menggerakan bahu sebelah kanan dan tekanan
- Nervus Hipoglossus / N XIII
Tidak ada masalah pada otot lidah pasien
10. POLA KEBERSIHAN SEHARI-HARI
I.Pola Makan dan Minum
- Frekuensi makan/hari : 3 x/hari
- Nafsu dan selera makan : baik dan normal
- Nyeri ulu hati : -
- Alergi : tidak ada alergi
- Mual dan Muntah : tidak ada mual dan muntah
- Waktu pemberian Makan : tidak menentu
- Jumlah dan jenis makanan : Banyak dan memilih makanan
- Waktu pemberian caira/minum : sesuai dengan kebutuhan pasien
- Masalah makanan dan minum : reflex menghisap baik
II. Perawatan diri / Personal hygine
-Kebersihan tubuh : tubuh pasien terlihat bersih
-Kebersihan gigi dan mulut : kurang baik dan gigi tidak lengkap
III. Pola kegiatan/Aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
IV. Pola Eliminasi
1.BAB
- Pola BAB : 1-2 x/hari
- Karakter feses : Kuning keras dan tidak ada bau khas
- Riwayat pendarahan : Tidak ada riwayat pendarahan
- BAB terakhir : Siang hari
- Diare : Tidak ada diare
- penggunaan Laktasif : Tidak ada menggunakan laktasif
2.BAK
- Pola BAK : tidak tentu
- Karangkter urin : kuning berbau khas
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada
- Penggunaan diuretik : Tidak menggunkan uretik
ANALISA DATA sulit untuk menggerakkan kaki kiri dan tangan kiri DO:
- pasien tidak dapat berjalan - sebagian besar
aktivitas pasien dibantu oleh keluarga TD: 130/80 mmHg.
HR: 85x/menit. RR: 20x/menit.
DS: -
DO: - Klien mengalami kelemahan pada ektrimitas sebelah kanan.
- Klien tidak mampu melakukan perawatan diri seperti mandi,eliminasi,makan, minum,personal hygine
Stroke
Gangguan musculoskeletal
Hilangnya fungsi dan bagian yang lemah
Keterbatasan pergerakan
Keterbatasan gangguan imobilisasi
Ketidakmampuan melakukan
perawatan diri mandi,
eliminasi,makan, minum,personal hygine
Hambatan mobilitas fisik
MASALAH KEPERAWATAN
1. Hambatan imobilitas fisik
2. Defisit perawatan diri mandi,eliminasi,makan, minum,personal hygine
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas atas dan bawah
ditandai dengan pasien tidak dapat berjalan, hanya bisa duduk di kursi roda, dan
secara umum aktivitas pasien sebagian besar dibantu oleh keluarga, TD: 130/80
mmHg, HR: 85x/menit, RR: 20x/menit.
2. Defisit perawatan diri mandi,eliminasi,makan, minum,personal hygine b/d gangguan
mobilisasi d/d pasien tidak mampu melakukan kebersihan diri secara
PERENCANAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari/ tanggal
No. Dx Perencanaan Keperawatan
1. Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari.
Kriteria Hasil:
1. Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ ektremitas yang lemah secara mandiri.
2. Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis.
3. Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik. Rencana Tindakan Rasional
Selasa 19 Mei 2015
Dx 1 1. Monitor tanda-tanda vital.
2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam.
3. Dukung latihan ROM aktif.
4. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan
kemampuannya.
5. Susun rencana spesifik, seperti menempatkan pasien di tempat tidur atau kursi, cara-cara memindahkan/ mengubah posisi pasien, jumlah personil yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien dan peralatan eliminasi yang diperlukan (misal, pispot).
1. Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas.
2. Menurunkan resiko terjadinya
trauma/iskemia jaringan.
3. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi.
4. Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari. 5. Mencegah terjadinya
Hari / Tanggal
No.DX Perencanaan Keperawatan
1 Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilisasi fisik, baik di tempat tidur,dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari.
Kriteria Hasil:
1.Pasien akan mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene mulut, eliminasi,makan, minum.
2.Pasien mampu membersihkan dan mengeringkan tubuh. 3.Pasien mampu melakukan perawatan mulut.
Intervensi Rasional Selasa 19
Mei 2015
Dx 2 1. Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu.
2. Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari. 3. Kaji kondisi kulit saat
mandi.
4. Pantau adanya
perubahan kemampuan fungsi.
5. Pantau kebersihan kuku, berdasarkan
kemampuan perawatan diri pasien.
6. Ajarkan pasien/keluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut. 7. Anjurkan klien untuk
makan dan minum sesuai kebutuhan klien. 8. Dukung kemandirian
dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu jika diperlukan.
9. Berikan pendidikan kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.
1. Untuk mempersiapkan alat bantu.
2. Mengetahui data dasar dalam melakukan intervensi.
3. Mengetahui adanya luka.
4. Memandirikan pasien. 5. Agar kuku pasien
bersih.
6. Meningkatkan pengetahuan pasien. 7. Memberikan asupan
gizi sesuai kebutuhan. 8. Memandirikan pasien. 9. Menambah
PELAKSANAN KEPERAWATAN
Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan
Evaluasi
Selasa 19 Mei 2015
Dx 1 1. Memonitor tanda-tanda vital TD: 130/80 mmHg.
HR: 85x/menit. RR: 20x/menit.
2. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam.
3. Mendukung latihan ROM aktif pada tangan dan kaki kanan pasien.
4. Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
5. Menyusun rencana spesifik, yaitu
menempatkan pasien di tempat tidur atau kursi, cara-cara
memindahkan/ mengubah posisi pasien, jumlah personil yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien dan peralatan eliminasi yang diperlukan (misal, pispot).
S: pasien mengatakan sulit untuk
menggerakkan tangan dan kaki kirinya. O:
- Pasien tidak dapat berjalan.
- Duduk di kursi roda - TD: 130/80 mmHg.
HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. .
A: Masalah beelum teratasi seperti hambatan mobilitas.
P: Intervensi
dilanjutkan.seperti mengajari klien latihan ROM aktif
Dx 2
1. Mengakaji pola kebutuhan personal hygiene (mandi dan kebersihan mulut) pasien.
2. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan pasien.
3. Menganjurkan untuk menggunakan sampo untuk membersihkan
rambut.
4. Menganjurkan untuk menggosok gigi dengan benar.
S: Pasien mengatakan tidak mampu mandi sendiri.
O:
- Rambut pasien bersih.
- Gigi pasien bersih. - Badan segar. - Kulit bersih dan
5. Membantu pasien mengganti pakaian.
6. Menganjurkan klien untuk makan dan minum sesuai kebutuhan dan bergizi
7. Memberikan pendidikan kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.
A: Masalah belum teratasi sebagian seperti mandi, eliminasi,makan, minum,personal hygine yang masih di bantu keluarga.
P: Intervensi dilanjutkan seperti
menganjarkan pasien untuk melakukan
Dx 1 1. Monitor Tanda-tanda Vital:
TD: 130/80 mmHg. HR: 85x/menit. RR: 20x/menit.
2. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam.
3. Mendukung latihan ROM aktif pada tangan dan kaki kanan pasien.
4. Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
5. Menggunakan ahli terapi fisik (fisioterapi) sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien.
S: pasien mengatakan sudah mulai bisa menggerakkan kaki kanannya setelah dibawa ke fisioterapi. O:
- Pasien belum dapat berjalan. - TD: 130/80
mmHg.
HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. T: 36,8ºC. A: Masalah belum
teratasi sebagian seperti
menggerakan kaki secara normal P: Intervensi
dilanjutkan seperti melatih ROM
Rabu 20 Mei 2015
Dx 2 1. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara
memandikan pasien.
S: Pasien mengatakan badannya wangi dan segar.
2. Menganjurkan pasien untuk menggunkan sampo pada rambut.
3. Menganjurkan pasien untuk menggosok gigi dengan benar.
4. Membantu pasien mengganti pakaian.
5. Memberikan
pendidikan kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.
6. Menganjurkan klien untuk makan dan minum sesuai
kebutuhan dan bergizi
- Rambut pasien bersih.
- Gigi pasien bersih. - Badan segar. - Kulit bersih dan
tidak lengket. - Pasien mau
diajari cara menggosok gigi yang benar. A: Masalah belum
teratasi sebagian karena masih di bantu keluarga.
P: Intervensi dilanjutkan mengajarkan klien untuk mandiri.
Kamis 22 Mei 2015
Dx 1 1. Monitor Tanda-tanda Vital:
TD: 130/80 mmHg HR: 80x/menit RR: 20x/menit.
2. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam.
3. Mendukung latihan ROM aktif pada tangan dan kaki kanan pasien.
4. Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
5. Menggunakan ahli terapi fisik (fisioterapi) sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien
S: pasien mengatakan sudah mulai bisa mengangkat tangan dan kaki kananya
perlahan –lahan O:
- pasien belum dapat berjalan - terbaring lemah
di tempat tidur - duduk di kursi
roda
- TD: 130/80 mmHg
HR: 80x/menit RR: 20x/menit A: Masalah belum teratasi seperti mengangkat dan menggerakan secara normal.
melatih ROM Kamis, 22
Mei 2015
Dx 2 1. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara
memandikan pasien.
2. Menganjurkan pasien untuk menggunkan sampo pada rambut.
3. Menganjurkan pasien untuk menggosok gigi dengan benar.
4. Membantu pasien mengganti pakaian.
5. Memberikan
pendidikan kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.
6. Menganjurkan klien untuk makan dan minum sesuai
kebutuhan dan bergizi
S: Pasien belum dapat mandi sendiri dan pasien
- Rambut pasien bersih.
A: Masalah belum teratasi sebagian belum bisa membersihkan tubuhnya dan makan secara sendiri. P: Intervensi
dilanjutkan melatih klien untuk
melakukan kebersihan tubuh secara normal. Jumat 23
Mei 2015
Dx 1 1. Monitor Tanda-tanda Vital:
TD: 140/80 mmHg HR: 80x/menit RR: 22x/menit
2. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam.
3. Mendukung latihan ROM aktif pada tangan dan kaki kanan pasien.
4. Menginstruksikan pasien pada aktivitas
S: - O:
- pasien masih belum dapat berjalan
- terbaring lemah di tempat tidur - hanya duduk di
kursi roda - TD: 140/80
mmHg
HR: 80x/menit RR: 22x/menit A: Masalah belum
sesuai dengan kemampuannya.
5. Menggunakan ahli terapi fisik (fisioterapi) sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien.
sebagianberjalan dan
menggerakan tangn dan kaki secara normal.
P: Intervensi dilanjutkan seperti melatih ROM
Jumat 23 Mei 2015
Dx 2 1. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara
memandikan pasien.
2. Menganjurkan pasien untuk menggunkan sampo pada rambut.
3. Menganjurkan pasien untuk menggosok gigi dengan benar.
4. Membantu pasien mengganti pakaian.
5. Memberikan
pendidikan kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.
S: Pasien mengatakan belum dapat mandi sendiri. O:
- Rambut pasien bersih.
A: Masalah belum teratasi sebagian melakukan kebersihan tubuh dan makan secara mandiri. P: Intervensi
BAB III
KESIMPULAN
A. Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian pada pasien Tn.A, ada dua prioritas masalah
keperawatan yang ditemukan yaitu Hambatan mobilitas fisik dan defisit perawatan
diri mandi. Diagnosa keperawatan prioritas adalaha hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan kelemahan ekstremitas atas dan bawah ditandai dengan pasien
tidak dapat berjalan, hanya bisa duduk di atas kursi roda, dan secara umum aktivitas
pasien sebagian besar dibantu oleh keluarga mobilisasi 3, TD: 130/80 mmHg, HR:
85x/menit, RR: 20x/menit. Kemudian dilakukan implementasi berdasarkan intervensi
yang direncanakan selama lima hari dan hasil evaluasi diperoleh pasien masih belum
dapat berjalan, duduk di atas kursi roda,sebagian besar aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga dengan TD: 130/80 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 20x/menit
B. Saran
a. Bagi Pelayanan Kesehatan
Diharapkan perawat lebih optimal dalam memberikan pelayanan terhadap kebutuhan
dasar mobilisasi sehingga dapat mencegah masalah kebutuhan dasar mobilisasi yang
lebih buruk. Diperlukan dokumentasi intervensi dan implementasi agar ada sinkron
antara perawat di masing-masing.
Diharapkan bagi staf pengajar dapat meningkatkan pengayaan, penerapan, dan
pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan
dan memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan menambah
referensi tentang pemahaman kebutuhan mobilisasi, serta pada mahasiswa dapat
memahami kesenjangan antara teori dan aplikasi asuhan keperawatan pada pasien
DAFTAR PUSTAKA
Hidayat, A.A. A. (2009). Pengantar kebutuhan dasar manusia 2. Jakarta: Salemba Medika.
Potter & Perry. (2006). Fundamental keperawatan. Edisi 4 volume 1. Jakarta: EGC.
Potter & Perry (2005).Fundamental keperawatan.Edisi 4 volume 2. Jakarta: EGC.
Riyadi,S (2015). Kebutuhan dasar manusia aktivitas istirahat diagnose NANDA. Jakarta: Gosyen
Publishing
Nursalam(2001). Proses dan dokumentasi keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
LAMPIRAN I
CATATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ Tanggal
No. Dx
Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi
Salasa 19
1. Memonitor tanda-tanda vital TD: 130/80 mmHg.
HR: 85x/menit. RR: 20x/menit.
2. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam.
3. Mendukung latihan ROM aktif pada tangan dan kaki kanan pasien.
4. Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
5. Menyusun rencana spesifik, yaitu
menempatkan pasien di tempat tidur atau kursi, cara-cara memindahkan/ mengubah posisi pasien, jumlah personil yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien dan peralatan eliminasi yang diperlukan (misal, pispot).
S: pasien mengatakan sulit untuk
menggerakkan tangan dan kaki kirinya.
O:
- Pasien tidak dapat berjalan. - Duduk di kursi
roda
- TD: 130/80 mmHg.
HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. .
A: Masalah beelum teratasi seperti hambatan mobilitas.
P: Intervensi
dilanjutkan.sepert i mengajari klien latihan ROM aktif
1. Mengakaji pola kebutuhan personal hygiene (mandi dan kebersihan mulut) pasien.
2. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan pasien.
3. Menganjurkan untuk menggunakan sampo untuk membersihkan rambut.
4. Menganjurkan untuk menggosok
S: Pasien mengatakan tidak mampu mandi sendiri.
O:
- Rambut pasien bersih.
- Gigi pasien bersih. - Badan segar. - Kulit bersih dan
10.00 WIB
11.00 WIB
gigi dengan benar.
5. Membantu pasien mengganti pakaian.
6. Menganjurkan klien untuk makan dan minum sesuai kebutuhan dan bergizi
7. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.
A: Masalah belum teratasi sebagian seperti mandi, eliminasi,makan, minum,personal hygine yang masih di bantu keluarga.
P: Intervensi dilanjutkan seperti
menganjarkan pasien untuk melakukan kebersihan
tubuhnya sendiri.
Rabu 20
1. Monitor Tanda-tanda Vital:
TD: 130/80 mmHg. HR: 85x/menit. RR: 20x/menit.
2. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam.
3. Mendukung latihan ROM aktif pada tangan dan kaki kanan pasien.
4. Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
5. Menggunakan ahli terapi fisik (fisioterapi)
sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien.
P: Intervensi dilanjutkan
seperti
1. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan pasien.
2. Menganjurkan pasien untuk menggunkan sampo pada rambut.
3. Menganjurkan pasien untuk menggosok gigi dengan benar.
4. Membantu pasien mengganti pakaian.
5. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.
6. Menganjurkan klien untuk makan dan minum sesuai kebutuhan dan bergizi
S: Pasien
diajari cara menggosok