1
PERBANDINGAN TINGKAT SEDASI KLONIDIN SYRUP
2 mcg/kgBB DENGAN DIAZEPAM SYRUP 0.4 mg/kgBB
SEBAGAI PREMEDIKASI PADA PASIEN ANAK YANG
MENJALANI PEMBEDAHAN DENGAN GENERAL ANESTESI
Oleh :
VERA MUHARRAMI NIM. 097114001
TESIS
Penelitian Ini Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Magister Klinik - Spesialis Anestesiologi Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif
PROGRAM MAGISTER KLINIK
–
SPESIALIS
DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
2013
2
PERBANDINGAN TINGKAT SEDASI KLONIDIN SYRUP
2 mcg/kgBB DENGAN DIAZEPAM SYRUP 0.4 mg/kgBB
SEBAGAI PREMEDIKASI PADA PASIEN ANAK YANG
MENJALANI PEMBEDAHAN DENGAN GENERAL ANESTESI
Oleh :
VERA MUHARRAMI NIM. 097114001
TESIS
Penelitian Ini Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Magister Klinik - Spesialis Anestesiologi Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif
PROGRAM MAGISTER KLINIK
–
SPESIALIS
DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
2013
iii
LEMBAR PENGESAHAN
Judul Tesis :
Perbandingan Tingkat Sedasi Klonidin Syrup 2
mcg/kgBB Dengan Diazepam Syrup 0,4mg/kgBB
Sebagai Premedikasi Pada Pasien Anak Yang
Menjalani Pembedahan Dengan General Anestesi
Nama Mahasiswa : Vera Muharrami
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Anestesiologi dan Terapi Intensif
Menyetujui,
Pembimbing I :
dr. A. SANI P. NASUTION, SpAn, KIC
Pembimbing II :
Dr. dr. NAZARUDDIN UMAR, SpAn, KNA NIP. 19510712198103 1 002
Ketua TKP-PPDS
dr.H.ZAINUDDIN AMIR,SpP(K) NIP: 19540620 198011 1 001 Ketua Program Magister
dr.HASANUL ARIFIN,SpAn,KAP.KIC NIP: 19510423 197902 1 003
iv
LEMBAR PENGESAHAN
Judul Tesis :
Perbandingan Tingkat Sedasi Klonidin Syrup 2
mcg/kgBB Dengan Diazepam Syrup 0,4mg/kgBB
Sebagai Premedikasi Pada Pasien Anak Yang
Menjalani Pembedahan Dengan General Anestesi
Nama Mahasiswa : Vera Muharrami
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Anestesiologi dan Terapi Intensif
Menyetujui,
Pembimbing I :
dr. A. SANI P. NASUTION, SpAn, KIC
Pembimbing II :
Dr. dr. NAZARUDDIN UMAR, SpAn, KNA NIP. 19510712198103 1 002
Ketua TKP-PPDS
dr.H.ZAINUDDIN AMIR,SpP(K) NIP: 19540620 198011 1 001 Ketua Program Magister
Prof.dr.Chairuddin P.Lubis,DTM&H,Sp.A(K)
v Telah diuji pada
Tanggal : 21 September 2013
PANITIA PENGUJI TESIS
1. Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn, KIC, KAO
2. dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC
3. dr. Soejat Harto, SpAn, KAP
vi
PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Karya tulis saya, Tesis ini, adalah asli dan belum pernah diajukan untuk mendapatkan akademik (magister), baik dari Universitas Sumatera Utara maupun di perguruan tinggi lain.
2. Karya tulis ini adalah murni gagasan, rumusan, dan penelitian saya sendiri, tanpa bantuan pihak lain, kecuali arahan Tim Pembimbing.
3. Dalam karya tulis ini tidak terdapat karya atau pendapat yang telah ditulis atau dipublikasikan orang lain kecuali secara tertulis dengan jelas dicantumkan sebagai acuan dalam naskah dengan disebutkan naskah pengarang dan dicantumkan dalam daftar pustaka.
4. Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat penyimpangan dan ketidakbenaran dalam pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan gelar yang telah diperoleh karena karya ini, serta sanksi lainnya sesuai dengan norma yang berlaku perguruan tinggi ini.
Medan, 30 September 2013 Yang membuat pernyataan
Vera Muharrami NIM. 097114001 .
vii
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim,
Alhamdulillahirabbil’alamin. Saya sampaikan rasa syukur kehadirat Allah SWT karena dengan rahmat dan karunia-Nya, saya berkesempatan membuat penelitian ini sebagai salah satu syarat untuk memperoleh spesialis dalam bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan.
Saya menyadari bahwa tulisan ini mungkin jauh dari sempurna baik isi maupun bahasanya, namun demikian saya berharap bahwa tulisan ini dapat menambah perbendaharaan bacaan tentang Perbandingan Tingkat Sedasi Klonidin Syrup 2 mcg/kgBB Dengan Diazepam Syrup 0.4 mg/kgBB Sebagai Premedikasi Pada Pasien Anak Yang Menjalani General Anestesi.
Dengan penuh rasa hormat saya mengucapkan terimakasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada dr. A. Sani P. Nasution, SpAn, KIC dan Dr. dr. Nazaruddin Umar, SpAn, KNA sebagai pembimbing proposal tesis saya, yang telah banyak memberikan petunjuk, perhatian serta bimbingan sehingga saya dapat menyelesaikan proposal tesis ini.
Yang terhormat Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn, KIC, KAO sebagai Kepala Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, dr. Akhyar H. Nasution, SpAn, KAKV sebagai Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, Dr. dr. Nazaruddin Umar, SpAn, KNA sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif yang telah banyak memberikan petunjuk, pengarahan serta nasehat dan keikhlasan telah mendidik selama saya menjalani penelitian ini.
Yang terhormat Guru saya di jajaran Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, dr. A. Sani P. Nasution, SpAn, KIC, dr. Chairul Mursin, SpAn, KAO, dr. Asmin Lubis DAF, SpAn, KAP, KMN, dr. Nadi Zaini Bakri, SpAn, dr. Yutu Solihat, SpAn, KAKV, dr. Soejat harto, SpAn, KAP, dr. Muhammad AR, SpAn, KNA, dr. Ade Veronica SpAn, KIC, dr.
viii
Syamsul Bahri Siregar, SpAn, dr. Walman Sitohang, SpAn, dr. Tumbur, SpAn, dr. Nugroho Kunto Subagio, SpAn, dr. Dadik W Wijaya, SpAn, dr. M. Ihsan, SpAn, KMN, dr.Guido M Solihin, SpAn, dr. Qadri F. Tanjung, SpAn, KAKV, dr. RR Shinta Irina, SpAn, yang telah banyak memberikan bimbingan dalam bidang ilmu pengetahuan di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, baik secara teori maupun keterampilan sehingga menimbulkan rasa percaya diri baik dalam bidang keahlian maupun pengetahuan umum lainnya yang kiranya sangat bermanfaat bagi saya di kemudian hari.
Sembah sujud, rasa syukur dan terima kasih yang tak terhingga saya sembahkan kepada kedua orang tua saya tercinta, ayahanda (Alm) H. dr. Mansyur Zamzami dan ibunda Hj. Syarifah Hanum Nasution yang dengan segala upaya telah mengasuh, membesarkan dan membimbing dengan penuh kasih saying semenjak kecil hingga saya dewasa agar menjadi anak yang berbakti kepada orang tua, agama, bangsa dan Negara. Dengan memanjatkan doa kehadirat Allah SWT ampunilah dosa kedua orang tua saya serta sayangilah mereka sebagaimana mereka menyayangi saya sewaktu kecil. Terima kasih juga saya tujukan kepada kakak dan abang saya, Dr. Ir. Elviawaty M. Zamzami, MT, MM, Ir. Zukhriany Zamzami, dr. M. Ridho Zamzami, Sp.OG, dr. Nina Yusfina, serta adik-adik saya, Adha Wardhani, SE, M. Mubarak Zamzami, ST, dr. M. Avicienna Zamzami, dr. Anita Fitriana, dan M. Alfarisyi Zamzami, yang telah memberikan dorongan semangat selama saya menjalani pendidikan ini.
Yang terhormat kedua mertua saya, (Alm) Sanggup Sitepu dan Siti Mulia br Sembiring, serta abang dan adik-adik ipar yang telah memberikan dorongan semangat kepada saya selama pendidikan.
Kepada suamiku tercinta Brigadir Andika dan anakku tersayang Muhammad Aldianta Sitepu yang selalu menyayangi serta dengan penuh cinta kasih mendampingi saya selama ini. Tiada kata yang lebih indah yang dapat diucapkan selain ucapan terimakasih yang setulus-tulusnya atas pengorbanan, kesabaran, ketabahan dan dorongan semangat yang tiada henti-hentinya sehingga ridho Allah SWT akhirnya kita sampai pada saat yang berbahagia ini.
ix
Kepada seluruh kerabat dan handai taulan yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang telah memberikan bantuan, saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
Yang tercinta teman-teman sejawat peserta pendidikan keahlian Anestesiologi dan Terapi Intensif khususnya dr. Rudi Gunawan, dr. Bastian Lubis, dr. Fadli Armi Lubis, dr. Ariati Isabella Siahaan, dr. Yunita Dewani, dr. Jefri Awaluddin Pane, dr. Dody Iskandar, dr. T. Andrian Firza, dr. M. Zulkarnaen Bus yang telah bersama-sama baik dalam suka maupun duka, saling membantu sehingga terjalin rasa persaudaraan yang erat dengan harapan teman-teman lebih giat lagi sehingga dapat menyelesaikan studi ini. Semoga Allah SWT selalu memberkahi kita semua.
Kepada paramedis dan karyawan Departemen Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, RS H. Mina Medan, RSUP Pirngadi Medan, dan RS Kodam I Bukit Barisan Medan yang telah banyak membantu dan banyak bekerja sama selama saya menjalani pendidikan dan penelitian ini.
Akhirnya izinkanlah saya mohon maaf yang setulus-tulusnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini. Semoga segala bantuan, dorongan, petunjuk yang diberikan kepada saya selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT, Yang Maha Pengasih, Maha Pemurah dan Maha Penyayang. Amin, Amin ya Rabbal’alamin.
Medan, September 2013 Penulis
dr. Vera Muharrami
x
1.5.2. Bidang Pelayanan Masyarakat ... 8
1.5.3. Bidang Penelitian ... 8
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 9
2.1. Kecemasan Pada Anak-Anak ... 9
xi
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian ... 27
3.3. Populasi, Sampel, dan Besar Sampel Penelitian ... 27
3.4. Kriteria Inklusi, Eksklusi, dan Putus Uji ... 28
3.5. Informed Consent ... 29
3.6. Alat, Bahan, dan Cara Kerja ... 29
3.6.1. Alat ... 29
3.6.2. Bahan ... 30
3.6.3. Cara Kerja ... 30
3.7. Identifikasi Variabel ... 33
3.7.1. Variabel Bebas ... 33
3.7.2. Variabel Tergantung ... 33
3.8. Rencana Manajemen dan Analisis Data ... 33
3.9. Definisi Operasional ... 34
3.10 Masalah Etika ... 37
3.11 Alur Penelitian ... 38
BAB 4 HASIL PENELITIAN ... 39
4.1. Karakteristik Umum ... 39
4.2. Tingkat Pendidikan dan Suku ... 40
4.3. Jenis Operasi ... 41
4.4. PS – ASA ... 43
4.5. Karakteristik Nilai PASS Pada Kedua Kelompok ... 43
xii
4.6. Karakteristik Perubahan Hemodinamik Berdasarkan Waktu Pengamatan ... 46
4.7. Penambahan Sedasi ... 48 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN ... L-3
LAMPIRAN 4 RANDOMISASI BLOK SAMPEL DAN DAFTAR SAMPEL ... L-10
LAMPIRAN 8
SEBARAN DATA PENELITIAN ... L-11 LAMPIRAN 9
DATA HASIL PENELITIAN ... L-12 LAMPIRAN 10
LEMBARAN PERSETUJUAN KOMITE ETIK ... L-17
xiii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1: Inervasi organ sistem simpatis dan parasimpatis 4. ... 10
Gambar 2: Respon fisiologis terhadap kecemasan 4. ... 11
Gambar 3: Simple Pediatric Analog Sedation Score (PASS) ... 13
Gambar 4: Rumus bangun klonidin... 13
Gambar 5: Respons fisiologis reseptor alpha-2 adrenoseptor 17 ... 14
Gambar 6: Rumus bangun diazepam. ... 19
Gambar 7: Reseptor protein benzodiazepin 32. ... 20
Gambar 8: Kerangka teori. ... 25
Gambar 9: Kerangka konsep. ... 26
Gambar 10: PASS. ... 32
Gambar 11: PASS dengan skor 0. ... 34
Gambar 12: PASS dengan skor 1. ... 34
Gambar 13: PASS dengan skor 2. ... 35
Gambar 14: PASS dengan skor 3. ... 35
Gambar 15: PASS dengan skor 4. ... 35
Gambar 16: Alur penelitian. ... 38
Gambar 17: PASS sebelum pemberian premedikasi. ... 44
Gambar 18: PASS pada menit ke-60. ... 44
Gambar 19: PASS pada menit ke-90. ... 45
Gambar 20: PASS pada menit ke-120. ... 45
xiv
DAFTAR TABEL
Tabel 1: Cara dan dosis pemberian klonidin27... 16
Tabel 2: Waktu paruh dan metabolit aktif benzodiazepin32 ... 21
Tabel 3: Dosis penggunaan diazepam 32... 22
Tabel 4: Kriteria Aldrette. ... 36
Tabel 5: Karakteristik umum. ... 39
Tabel 6: Obyek penelitian menurut tingkat pendidikan. ... 40
Tabel 7: Obyek penelitian menurut suku. ... 41
Tabel 8: Obyek penelitian menurut jenis operasi. ... 42
Tabel 9: Obyek penelitian menurut PS – ASA. ... 43
Tabel 10: Nilai PASS sebelum dan sesudah pemberian premedikasi. ... 43
Tabel 11: Kondisi sebelum pemberian premedikasi. ... 46
Tabel 12: Kondisi pada menit ke-60 sesudah pemberian premedikasi. ... 47
Tabel 13: Kondisi pada menit ke-90 sesudah pemberian premedikasi. ... 47
Tabel 14: Kondisi pada menit ke-120 sesudah pemberian premedikasi. ... 48
Tabel 15: Penambahan sedasi intra vena. ... 48
xv ABSTRAK
PENDAHULUAN
Kecemasan pada anak-anak yang menjalani pembedahan merupakan perasaan berupa ketegangan, ketakutan, gugup, dan khawatir. Klonidin, alpha-2 adrenergik dapat digunakan sebagai obat premedikasi pada anak-anak. Studi ini dirancang untuk mengetahui perbandingan tingkat sedasi klonidin syrup dan diazepam syrup sebagai premedikasi pada anak-anak.
METODE
Uji klinis acak tersamar ganda, 40 anak, usia 2-12 tahun, menjalani pembedahan elektif yang mendapat perlakuan klonidin syrup 2 mcg/kgBB atau diazepam syrup 0,4 mg/kgBB. Kedua obat ini diberikan 120 menit sebelum induksi anestesi umum kemudian dicatat dan dibandingkan tingkat sedasinya antara kedua kelompok. PASS <1 diberikan sedasi intravena.
HASIL
Klonidin syrup 2 mcg/kgBB memberikan kualitas sedasi yang lebih baik setelah pemberian premedikasi pada menit ke-60, tetapi tidak signifikan (1.8±0.92) dan diazepam syrup (0.80±0.89;p>0.05) dan penambahan sedasi diazepam intravena sama jumlahnya antara grup klonidin dibandingkan diazepam,tetapi tidak signifikan antara kedua grup, 10% pada pasien grup klonidin, 10% pada pasien grup diazepam (p>0.05). Tidak ditemukan hipotensi atau bradikardi setelah pemberian premedikasi diazepam syrup dan klonidin syrup.
DISKUSI
Data ini menunjukkan bahwa pada anak yang menjalani pembedahan dengan general anestesi, klonidin syrup 2 mcg/kgBB merupakan alternatif premedikasi yang efektif dengan mempertimbangkan keamanan dan dosis optimal untuk mencapai level sedasi yang optimal.
Kata kunci : Tingkat sedasi anak, Klonidin, Diazepam
xvi
ABSTRACT
INTRODUCTION:
Anxiety in children undergoing surgery is characterized by subjective feeling of tension, apprehension, nervousness and worry that may be expressed in various forms. Clonidine, an alpha 2-adrenoceptor agonist, has been shown to be as a preanesthetic medication in childrens. The current study was designed to investigate the differences of level sedation clonidine syrup and diazepam syrup as a premedicant in children.
METHODS:
In a randomized, double-blind, controlled clinical trial, 40 children, aged 2-12 yr, undergoing elective surgery received 2 micrograms/kg clonidine syrup or 0.4 mg/kg diazepam syrup orally. These agents were administered 120 min before the estimated time of induction of general anesthesia and noted the children's level of sedation. The level of sedation were compared among the two groups. PASS <1 demanded rescue intravenous sedation.
RESULT:
Clonidine syrup 2 mcg/kgBB provided better quality of sedation after 60 min of premedicant but it wasn’t significant(1.8±0.92) and diazepam syrup (0.80±0.89; p>0.05) and number of patients with rescue intravenous diazepam acceptance were same both clonidine group compared to diazepam, there was no significant difference between two groups, 10% of clonidine group patients, 10 % of diazepam group patients (p>0.05). No clinically significant hypotension or bradycardia was observed after preanesthetic medications of diazepam and clonidine syrup.
DISCUSSION:
These data indicate that, even in pediatric surgery, the 2 micrograms/kg syrup clonidine is an effective premedication. However, the safety and optimal dose of clonidine in this setting remain to be determined.
Key words: children’s level of sedation, Clonidine, Diazepam
xv ABSTRAK
PENDAHULUAN
Kecemasan pada anak-anak yang menjalani pembedahan merupakan perasaan berupa ketegangan, ketakutan, gugup, dan khawatir. Klonidin, alpha-2 adrenergik dapat digunakan sebagai obat premedikasi pada anak-anak. Studi ini dirancang untuk mengetahui perbandingan tingkat sedasi klonidin syrup dan diazepam syrup sebagai premedikasi pada anak-anak.
METODE
Uji klinis acak tersamar ganda, 40 anak, usia 2-12 tahun, menjalani pembedahan elektif yang mendapat perlakuan klonidin syrup 2 mcg/kgBB atau diazepam syrup 0,4 mg/kgBB. Kedua obat ini diberikan 120 menit sebelum induksi anestesi umum kemudian dicatat dan dibandingkan tingkat sedasinya antara kedua kelompok. PASS <1 diberikan sedasi intravena.
HASIL
Klonidin syrup 2 mcg/kgBB memberikan kualitas sedasi yang lebih baik setelah pemberian premedikasi pada menit ke-60, tetapi tidak signifikan (1.8±0.92) dan diazepam syrup (0.80±0.89;p>0.05) dan penambahan sedasi diazepam intravena sama jumlahnya antara grup klonidin dibandingkan diazepam,tetapi tidak signifikan antara kedua grup, 10% pada pasien grup klonidin, 10% pada pasien grup diazepam (p>0.05). Tidak ditemukan hipotensi atau bradikardi setelah pemberian premedikasi diazepam syrup dan klonidin syrup.
DISKUSI
Data ini menunjukkan bahwa pada anak yang menjalani pembedahan dengan general anestesi, klonidin syrup 2 mcg/kgBB merupakan alternatif premedikasi yang efektif dengan mempertimbangkan keamanan dan dosis optimal untuk mencapai level sedasi yang optimal.
xvi
ABSTRACT
INTRODUCTION:
Anxiety in children undergoing surgery is characterized by subjective feeling of tension, apprehension, nervousness and worry that may be expressed in various forms. Clonidine, an alpha 2-adrenoceptor agonist, has been shown to be as a preanesthetic medication in childrens. The current study was designed to investigate the differences of level sedation clonidine syrup and diazepam syrup as a premedicant in children.
METHODS:
In a randomized, double-blind, controlled clinical trial, 40 children, aged 2-12 yr, undergoing elective surgery received 2 micrograms/kg clonidine syrup or 0.4 mg/kg diazepam syrup orally. These agents were administered 120 min before the estimated time of induction of general anesthesia and noted the children's level of sedation. The level of sedation were compared among the two groups. PASS <1 demanded rescue intravenous sedation.
RESULT:
Clonidine syrup 2 mcg/kgBB provided better quality of sedation after 60 min of premedicant but it wasn’t significant(1.8±0.92) and diazepam syrup (0.80±0.89; p>0.05) and number of patients with rescue intravenous diazepam acceptance were same both clonidine group compared to diazepam, there was no significant difference between two groups, 10% of clonidine group patients, 10 % of diazepam group patients (p>0.05). No clinically significant hypotension or bradycardia was observed after preanesthetic medications of diazepam and clonidine syrup.
DISCUSSION:
These data indicate that, even in pediatric surgery, the 2 micrograms/kg syrup clonidine is an effective premedication. However, the safety and optimal dose of clonidine in this setting remain to be determined.
1 kecemasan. Kecemasan merupakan salah satu faktor stres emosional anak yang perlu diperhatikan sebelum masuk ke kamar operasi akibat pisah dengan orang tua. 1
Berdasarkan data pada Agustus 2010, terdapat pasien anak berusia 2-12 tahun yang dilakukan tindakan operasi dengan anestesi umum di Instalasi Bedah Pusat RSUP H. Adam Malik Medan dengan rerata sekitar 39 pasien anak dari 350 pasien atau sekitar 11 % setiap bulannya dan sekitar 90 % dengan general anestesi. Sedangkan prevalensi anak-anak yang menjalani operasi di Afrika Barat sekitar 34 pasien anak dari 625 pasien setiap bulannya, dan di Gambia sekitar 11,3%. 2
Keadaan sebelum masuk ke kamar operasi dapat memberikan ketidaknyamanan dan rasa cemas pada anak-anak yang berpengaruh terhadap mental anak. Hal ini akan berpengaruh terhadap respon tubuh untuk melepaskan katekolamin sehingga dapat mengakibatkan peningkatan laju jantung, kontraksi otot jantung, vasokonstriksi arteri, peningkatan kadar gula darah dan lain-lain; keadaan tersebut dapat memperberat kondisi anak sebelum masuk ke kamar operasi. 1-3
2
genggaman tangan dibandingkan dengan ucapan. Anak-anak perkotaan akan lebih mudah untuk diajak komunikasi dibandingkan anak yang bukan dari perkotaan. 7
Salah satu cara untuk mencegah stres emosional anak dapat dilakukan dengan mengizinkan orang tua masuk ke dalam kamar operasi, namun hal ini dapat memberikan sumber infeksi nosokomial dari luar. Cara lainnya dapat dilakukan dengan pemberian obat premedikasi yang dapat menimbulkan efek sedasi ringan, tidak menimbulkan depresi nafas dan disfungsi jantung.
Premedikasi dapat diberikan dengan cara injeksi baik intra vena, intra muskular, inhalasi, intra nasal, rektal ataupun oral dengan tablet ataupun syrup. Pemberian obat premedikasi dengan cara intra vena memerlukan jalur akses dimana pada anak yang akan menjalani pembedahan tidak jarang akses belum dapat dipasang, memerlukan teknik khusus karena obat dapat keluar pembuluh darah, dan menimbulkan flebitis sedangkan pemberian dengan cara intra muskular akan memberikan efek trauma yang besar pada anak karena menimbulkan nyeri. Cara lain adalah dengan cara intra nasal tetapi hal ini akan menimbulkan rasa pahit dan tidak nyaman sampai beberapa hari.
Pemberian obat premedikasi dapat juga diberikan dengan cara oral. Idealnya suatu premedikasi yang diberikan secara oral sebaiknya efektif, enak rasanya, memiliki efek sedasi tanpa depresi pernafasan, sedikit menimbulkan efek samping, dan tidak memberikan efek trauma yang besar pada anak baik trauma fisik maupun psikis anak. Pada anak-anak yang menolak diberikan obat premedikasi oral dapat diberikan dengan jalur rektal tetapi absorbsi obat tidak dapat diprediksi. 1,2,4,6
Terdapat beberapa golongan obat yang sering digunakan sebagai premedikasi untuk mengatasi kecemasan anak adalah golongan benzodiazepin yang menimbulkan sedasi seperti chlordiazepoxide, oxazepam, lorazepam, diazepam, temazepam, dan triazolam. 6,7
3
benzodiazepin di reseptor GABA a yang mendepresi sistem saraf pusat. Diazepam memiliki efek depresan pada ventilasi dengan peningkatan PaCO2 serta memiliki rasa yang pahit maka premedikasi obat lain yang dapat diberikan adalah golongan alpha-2 adrenergik seperti klonidin, medetomidin, deksmedetomidin, opioid, phenothiazine, butyrophenone. 8,9
Klonidin sebagai alternatif pemberian premedikasi pada anak-anak yang merupakan grup alpha agonis yang bekerja sentral dengan regulasi aktivitas otak sehingga mengakibatkan efek tenang pada anak-anak dan terbatas efeknya pada fungsi kardiorespirasi sehingga menimbulkan sedikit depresi pernafasan. Klonidin oral mudah diperoleh dan memiliki rasa yang lebih manis dibandingkan dengan diazepam. 10,11
Pemberian kedua obat premedikasi tersebut (Diazepam dan Klonidin) dapat diberikan secara oral dalam bentuk syrup mengingat anak sulit untuk diberikan obat oral pil. Obat premedikasi diberikan pada waktu sekitar 60-90 menit sebelum masuk ke kamar operasi. 3,13,14
Browning dkk melakukan penelitian perbandingan oral dan intra vena diazepam sebagai sedasi untuk operasi gigi. Dari penelitian tersebut, diperoleh bahwa diazepam oral dan intra vena dapat menurunkan stres dan meningkatkan rasa nyaman dengan mula kerja pemberian intra vena lebih cepat dibandingkan oral. Diazepam intra vena lebih efektif menimbulkan amnesia anterograde daripada diazepam oral, tetapi menimbulkan efek samping depresi nafas yang lebih besar dibandingkan dengan pemberian oral. 15
4
Mikawa dkk melakukan penelitian terhadap perbandingan klonidin oral 4 mcg/kgBB dengan klonidin 2 mcg/kg BB, diazepam 0,4 mg/kgBB. Penelitian tersebut memperoleh hasil bahwa klonidin oral 4 mcg/kgBB lebih memberikan efek sedasi dibandingkan dengan klonidin 2 mc/kgBB atau diazepam 0,4 mg/kgBB 17.
Ramesh dkk melakukan penelitian terhadap perbandingan klonidin oral 3 mcg/kgBB dengan diazepam 0,2 mg/kgBB. Penelitian Ramesh dkk menunjukkan bahwa klonidin oral 3 mcg/kgBB memberikan efek sedasi lebih baik dibandingkan diazepam 0,2 mg/kgBB dengan efek samping bradikardi, hipotensi atau depresi nafas yang lebih besar dibandingkan diazepam 0,2 mg/kgBB 18.
Lavrich dkk melakukan penelitian terhadap klonidin oral 4 mcg/kgBB dengan midazolam 0,5 mg/kgBB. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa efek sedasi dan anti anxiolitas klonidin 4 mcg/kgBB lebih lambat dibandingkan midazolam 0,5 mg/kgBB 19.
McGraw dkk melakukan penelitian yang menunjukkan bahwa meskipun midazolam di berbagai institusi dijadikan sebagai gold standard, tetapi dapat menimbulkan efek samping seperti agitasi, menolak makan karena rasanya pahit, cemas, dan efek negatif seperti ataksia, distonia, dan diplopia 20.
Fazi L dkk juga mengadakan penelitian tentang perbandingan klonidin oral 4 mcg/kgBB dan midazolam oral 0,5 mg/kgBB pada anak usia 4 – 12 tahun sebagai medikasi preanestesi pada pasien anak yang dilakukan tindakan operasi tonsilektomi. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa klonidin tidak lebih baik pada saat pemulihan dibandingkan dengan midazolam. Tingkat kecemasan preoperasi sebelum anak dipisahkan dari orang tua sama antara kedua grup, tetapi waktu yang dibutuhkan anak untuk dipisahkan dari orang tua lebih lama pada grup klonidin dimana klonidin oral 75 ± 25 menit dan midazolam oral 35 ± 13 menit. 21
5
tersebut, ditunjukkan bahwa kelompok anak yang memperoleh kombinasi antara midazolam dan diazepam sedikit yang mengalami agitasi 22.
Malde AD dkk melakukan penelitian efikasi klonidin oral pada anak usia 2 – 12 tahun sebagai premedikasi dan analgetik post operasi dibandingkan dengan diazepam. Penelitian Malde AD dkk menunjukkan bahwa klonidin 2 mcg/kgBB dan klonidin 4 mcg/kgBB dapat mengakibatkan anak menjadi tenang, dapat dipisahkan dengan orang tuanya. Ditunjukkan juga bahwa diazepam 0,2 mg/kgBB memiliki efek sedasi yang lebih cepat hilang dibandingkan dengan klonidin 2 mcg/kgBB. Skor sedasi dengan nilai skor 3 setelah 90 menit pemberian klonidin 2 mcg/kgBB sekitar 48%, klonidin 4 mcg/kgBB sekitar 72%, dan diazepam 0,2 mg/kgBB sekitar 20% 23.
Almenrader N dkk melakukan penelitian terhadap perbandingan oral midazolam 0,5 mg/kg BB dengan oral klonidin 4 mcg/kg BB. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa premedikasi dengan oral klonidin lebih superior dibandingkan dengan oral midazolam. Onset sedasi midazolam 0,5 mg/kgBB 30,0 ± 13,1 menit, dan sedasi klonidin 4 mcg/kg BB 38,5 ± 14,6 menit 24.
Tazeroualti dkkmelakukan penelitian terhadap perbandingan klonidin oral dengan midazolam oral dalam mencegah sevofluran sebagai pencetus agitasi pada anak. Penelitian dilakukan pada anak usia 1 – 6 tahun. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa klonidin oral dosis 4 mcg/kg mempunyai hubungan signifikan dalam menurunkan agitasi tanpa meningkatkan efek samping postoperative. Agitasi pada midazolam sekitar 60%, klonidin oral 2 mcg/kg 40%,
dan klonidin oral 4 mcg/kg sekitar 25% 25.
6
Dahmani S dkk melakukan penelitian premedikasi terhadap klonidin dengan benzodiazepin secara meta analisis. Dari penelitian tersebut ditunjukkan bahwa klonidin memberikan efek yang lebih dibandingkan benzodiazepin. Ditunjukkan juga bahwa midazolam kurang efektif memberikan efek sedasi dibandingkan klonidin. Angka kejadian terjadinya agitasi secara statistik lebih rendah pada kelompok klonidin. Skor nyeri setelah operasi menurun pada kelompok klonidin. Klonidin juga lebih superior mencegah timbulnya PONV dibandingkan midazolam atau diazepam. 27
Singh S dkk melakukan penelitian terhadap efek pemberian premedikasi klonidin oral dan plasebo pada usia 20 – 60 tahun dimana dibandingkan respon hemodinamik perioperatif dan nyeri postoperative pada operasi kolesistektomi laparoskopi. Hasil penelitian diperoleh hasil bahwa pemberian klonidin oral 150 mcg efektif sebagai premedikasi pada operasi kolesistektomi laparoskopi dimana hemodinamik perioperatif stabil dan menurunkan penggunaan obat nyeri postoperative. Namun, secara statistik nilai VAS dan skor sedasi tidak berbeda
bermakna antara klonidin oral dibandingkan plasebo setelah 30 menit pemberian obat sampai 2 jam setelah operasi 28.
Berdasar studi kepustakaan dan hasil penelitian terkait serta mempertimbangkan tingkat sedasi, efek samping dan ketersediaan obat, maka pada penelitian ini dilakukan terhadap klonidin dan diazepam sebagai obat premedikasi dimana pemberian klonidin syrup 2 mcg/kg BB dan diazepam syrup 0,4 mg/kg BB untuk menilai tingkat sedasi dan mula kerja sedasi saat premedikasi pada pasien anak yang menjalani pembedahan dengan general anestesi sebelum masuk kamar operasi.
1.2. Rumusan Masalah
7 1.3. Hipotesa
Premedikasi klonidin syrup 2 mcg/kgBB akan memberikan efek sedasi yang lebih cepat dan tingkat sedasi yang lebih tinggi tanpa menimbulkan depresi pernafasan dibandingkan dengan diazepam syrup 0,4 mg/kgBB.
1.4. Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini dibedakan atas tujuan umum dan tujuan khusus.
1.4.1. Tujuan Umum
Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mendapatkan alternatif obat premedikasi yang mempunyai efek sedasi yang cepat mula kerjanya dan lebih tinggi tingkat sedasinya tanpa menimbulkan depresi pernafasan sebelum masuk kamar operasi pada anak yang menjalani pembedahan dengan general anestesi.
1.4.2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus penelitian ini adalah:
a. Mendapatkan tingkat sedasi dari pemberian klonidin syrup dan diazepam syrup sebagai premedikasi sebelum masuk kamar operasi.
b. Mendapatkan perbandingan tingkat sedasi antara klonidin syrup dengan diazepam syrup sebagai premedikasi sebelum masuk kamar operasi.
c. Mendapatkan mula kerja sedasi dari pemberian klonidin syrup dan diazepam syrup sebagai premedikasi sebelum masuk kamar operasi.
d. Mendapatkan perbandingan mula kerja sedasi antara klonidin syrup dengan diazepam syrup sebagai premedikasi sebelum masuk kamar operasi.
e. Menemukan efek samping dari klonidin syrup, seperti hipotensi, bradikardi, muntah,depresi pernafasan dari klonidin syrup dan diazepam syrup.
8 1.5. Manfaat Penelitian
Penelitian ini diharapkan memberikan manfaat dalam bidang akademis, pelayanan masyarakat, dan perkembangan penelitian.
1.5.1. Bidang Akademis
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat dalam bidang akademis dengan mendapatkan obat yang efektif untuk premedikasi yang mempunyai efek sedasi lebih tinggi dan mula kerja cepat tanpa menimbulkan depresi nafas pada anak yang menjalani pembedahan dengan general anestesi.
1.5.2. Bidang Pelayanan Masyarakat
Penelitian ini diharapkan memberikan manfaat dalam pelayanan masyarakat sebagai landasan dalam penanganan kecemasan pada anak yang menjalani tindakan operasi dengan general anestesi, terutama untuk:
a. Mendapatkan keadaan pasien yang tidak cemas sebelum masuk kamar operasi.
b. Mempercepat tindakan induksi di kamar operasi.
c. Mendapatkan dosis dan alternatif obat dalam penanganan kecemasan anak sebelum masuk kamar operasi.
1.5.3. Bidang Penelitian
9
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Kecemasan Pada Anak-Anak
Pembedahan dan anestesi dapat menimbulkan stres emosional pada anak dan orang tua. Hal ini dapat terjadi pada saat preoperatif dan post operatif. Untuk meminimalisasi stres emosional anestesi dan pembedahan, anestesiologis harus memahami perkembangan mental anak dan bagaimana caranya untuk mengatasi hal ini. Cara yang dapat dilakukan adalah dengan memberikan pengertian pada saat preoperatif sehingga dapat menilai kadar kecemasan anak dan orang tua dan juga dengan memberikan sedasi pada saat preoperatif 1-6.
Prevalensi kecemasan pada anak-anak sewaktu preoperatif sangat sulit untuk diperkirakan. Hal ini berhubungan dengan pengukuran dan perkembangan mental anak bervariasi. Namun, dapat diperkirakan lebih dari 75% anak-anak dilaporkan timbul kecemasan selama periode preoperatif 1.
Kecemasan pada saat preoperatif merupakan keadaan dimana ditemukan perasaan yang subjektif berupa ketegangan, cemas, sedih, gelisah yang berhubungan dengan peningkatan aktifitas saraf otonom. Anak-anak dapat diatasi dengan antisipasi terhadap pemisahan dengan orang tua, nyeri, ketidaknyamanan, ataupun kehilangan kontrol. Pada anak-anak yang lebih muda lebih difokuskan terhadap pemisahan dari orang tua, sedangkan anak yang lebih tua lebih cemas terhadap proses anestesi dan operasi 2,3,7.
10
11
12
Terdapat faktor-faktor resiko terhadap kecemasan sebelum operasi, yaitu meliputi: 1
a. Berhubungan dengan anak. i. Anak usia dini (1-5 tahun).
ii. Ketidaktahuan tentang prosedur pengobatan dan penyakit. iii. Anak-anak dengan perilaku yang terganggu.
iv. Terhambatnya perkembangan kematangan dan adaptasi sosial. v. Tingkat kognitif yang tinggi.
vi. Tidak adanya aturan dalam keseharian. b. Berhubungan dengan orang tua.
i. Tingkat kecemasan yang tinggi. ii. Orang tua yang bercerai.
iii. Orang tua yang sering dilakukan tindakan pembedahan. c. Berhubungan dengan lingkungan.
i. Rasa sensorik yang berlebihan. ii. Adanya konflik lingkungan.
Konsep psikologis untuk pencegahan rasa kecemasan anak-anak dan orang tua terhadap pembedahan telah diperkenalkan sekitar 50 tahun yang lalu. Dimana model program ini termasuk penggunaan buku ilustrasi meskipun keefektifan program ini untuk menurunkan kecemasan masih dipertanyakan.
Selain konsep psikologis tersebut, pada saat premedikasi dapat diberikan obat farmakologis untuk mencegah kecemasan pada saat preoperatif yang dapat menimbulkan efek sedasi ringan dan tidak menimbulkan depresi nafas serta disfungsi jantung. Salah satunya dengan golongan benzodiazepin dan alpha-2 adrenoseptor agonis oral sebagai obat sedasi pre operatif 1,4,6.
Tingkat sedasi pada anak dapat diukur dengan Simple Pediatric Analog Sedation Score (PASS). Pengukuran tingkat sedasi ini dapat terlihat seperti
13
PASS mempunyai skor 0 = tidak tersedasi, 1 = sedikit tersedasi, 2 = tersedasi sedang, 3 = tersedasi baik, dan 4 = tersedasi dalam.
2.2. Klonidin
Klonidin mempunyai rumus bangun seperti pada Gambar 4 berikut ini:
Gambar 4: Rumus bangun klonidin.
Klonidin merupakan obat anti hipertensi yang merupakan alpha-2 agonis yang sudah diperkenalkan sejak tahun 1960. Obat ini merangsang adrenoseptor alpha-2 di susunan saraf pusat ( SSP ) maupun di perifer. Efek anti hipertensi
merupakan perangsangan adrenoseptor alpha-2 di SSP. Dalam perkembangannya klonidin digunakan sebagai sedasi, anti cemas, dan anti nyeri. 12,14
14
Alpha-2 adrenergik dibagi menjadi tiga grup: imidazolin, feniletilamin,
dan oksalozepin. Alpha-2 adrenergik dibagi menjadi 3 reseptor alpha-2 reseptor, yaitu:
a. Alpha-2 a : memberikan efek sedasi, analgesi, dan simpatolitik. b. Alpha-2 b : vasokonstriksi dan anti menggigil.
c. Alpha-2c : memberikan respon stimulus yang tiba-tiba contohnya pergerakan cepat dekat wajah atau reflek suara.
Klonidin atau N-( 2,6 dichlorophenyl )-4,5-dihydro-1H-imidazol-2-amine termasuk grup imidazol dengan rumus bangun C9H9Cl2N3 yang bekerja selektif
agonist terhadap reseptor alpha-2 adrenergik dengan perbandingan rasio alpha-2/alpha-1 sekitar 200:1.
Klonidin menghambat aliran keluar simpatis sentral melalui aktivasi reseptor adrenergik alpha-2 dalam vasomotor medulla. Pre sinap reseptor alpha-2 adrenoseptor di nerve ending simpatis dan neuron noradrenergik susunan saraf pusat. Post sinaps alpha-2 adrenoseptor keluar ke berbagai jaringan seperti hati, pankreas, ginjal, dan jaringan lemak. Klonidin juga dapat menurunkan tekanan darah, nadi, dan curah jantung dan menimbulkan reaksi tergantung dosis yang diberikan seperti yang tertera pada Gambar 5 17.
15 2.2.1. Farmakokinetik
Klonidin per oral dapat diabsorpsi secara sempurna dengan bioavaibilitas 100%. 20% - 40% terikat plasma, volume distribusi 1,7 – 2,5 / kg. Konsentrasi puncak dalam plasma terjadi dalam 1-3 jam. Konsentrasi efektif maksimal dalam plasma terjadi pada dosis 0,3 mg.
Klonidin sangat larut dalam lemak dan mudah menembus SSP. Hampir setengah dosis oral klonidin didegradasi dalam hepar, metabolit yang dihasilkan tidak mempunyai aktivitas farmakologi yang bermakna. Sisa dari obat yang ada diekskresikan dalam urin tanpa perubahan. Pada penderita dengan disfungsi ginjal meningkat sampai 18-41 jam sehingga dosis obat perlu dikurangi. Waktu paruh klonidin berkisar 6 sampai 24 jam dengan rata-rata berkisar 12 jam. Sekitar 50% dari dosis yang dimetabolisme di hati menjadi metabolit inaktif. 26,30
Klonidin pada umumnya digunakan untuk pengobatan antihipertensi arterial, namun dalam perkembangan selanjutnya digunakan untuk premedikasi, suplemen sedasi dan hipnosis. Dosis dan cara pemberian klonidin tertera pada Tabel 1 dan total dosis sehari yang digunakan 0,2-0,8 mg.
Penggunaan klonidin pada anak pertama kali dipublikasikan pada tahun 1973. Dokter anak dan ahli psikiatri anak menggunakan klonidin untuk anak dengan attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) dengan sukses dengan dosis 3-10 mcg/kg. 26,31
16 2.2.2. Farmakodinamik
Farmakodinamik terhadap klonidin akan dibahas dalam hal: a. Sistem Pembuluh Darah
Klonidin pertama kali dikenal sebagai obat anti hipertensi yang bekerja dengan mekanisme kompleks. Kerjanya meliputi agonis reseptor alpha-2 sentral dengan kombinasi penurunan transmisi adrenergik perifer yang mengakibatkan hipotensi. 27
b. Sistem saraf pusat
Klonidin juga menstimulasi alpha-2 adrenergik di pontin locus coeruleus yang menurunkan aktivasi adenyl cyclase dan defosforilasi reseptor alpha-2 yang mengaktivasi kanal kalium sehingga kalium keluar sel dan
17
hiperpolarisasi membran sel sehingga menimbulkan efek sedasi dan analgesi. Flacke melaporkan hanya 2 dari 10 pasien yang mendapatkan premedikasi klonidin yang memerlukan tambahan sedasi dibanding 9 dari 10 pasien kontrol. Wright mencatat tidak hanya terjadi peningkatan sedasi dengan premedikasi klonidin 300 mcg per oral, tetapi level ansietasnya signifikan berkurang dibandingkan placebo 26,27.
c. Sistem Pernafasan
Klonidin tidak menimbulkan depresi nafas pada dosis yang dianjurkan. Klonidin juga digunakan pada pasien di ruangan intensif untuk mencegah agitasi dan respons hiperdinamik.
d. Sistem ginjal dan endokrin
Pada hewan percobaan diperoleh hasil bahwa klonidin menimbulkan efek diuresis.
2.2.3. Efek Samping Obat
Efek samping yang sering timbul adalah xerostomia, kemerahan kulit (rash), konstipasi atau colonic pseudo obstruction ( ogilive’s syndrome ). Efek samping yang lain adalah kepala pusing, mulut kering. Kadang-kadang dapat terjadi hipotensi, bradikardi berat, aritmia walaupun hal ini jarang terjadi. Efek samping ini masih kontroversial. Tekanan darah dan laju jantung tak berbeda bermakna pada pasien yang diterapi dengan klonidin 3 mcg/kgBB dibanding plasebo.
Sebaliknya pemberian 5 mg/kg BB klonidin menurunkan laju jantung dan tekanan darah. Bradikardi berat dan aritmia yang bermakna jarang didapatkan pada terapi klonidin. Klonidin juga dapat mengurangi tahanan renovaskular tanpa perubahan aliran darah ginjal atau laju filtrasi glomerulus. Efek dosis yang berlebihan dapat menimbulkan pucat, bradikardi, hipotensi, miosis, tidak sadar, depresi nafas. Klonidin juga dapat meningkatkan kadar gula darah karena dapat menghambat pelepasan insulin 26.
18
lebih dari 0,6 mg/hari. Dosis yang dianjurkan pada anak usia 4 tahun kebawah tidak lebih dari 0,1 mg/hari, anak usia 5 – 8 tahun tidak lebih dari 0,2 mg/hari, dan anak usia diatas 8 tahun tidak lebih dari 0,4 mg/hari. Angka kejadian over dosis atau keracunan klonidin (lebih dari 3 mg) pada anak-anak telah dilaporkan. Bradikardi dan hipotensi intraoperatif jarang terjadi selama pemakaian klonidin
26,27
.
2.2.4. Interaksi Obat
19 2.3. Diazepam
Diazepam mempunyai rumus bangun seperti pada Gambar 6 berikut ini:
2.3.1. Farmakokinetik
Diazepam (N-demethylated) merupakan golongan benzodiazepin yang larut dalam lemak. Diazepam cepat diabsorbsi dari saluran gastrointestinal pada saat pemberian secara oral ( penyerapan diazepam lebih dari 90% ), dengan konsentrasi puncak sekitar 60-90 menit pada dewasa tetapi lebih cepat 15 sampai 30 menit pada anak-anak. Masa kerja diazepam tidak berhubungan dengan reseptor tetapi ditentukan laju metabolisme dan eliminasi obat.
Diazepam pada prinsipnya dimetabolisme oleh enzim mikrosom hati dengan menggunakan jalur N-demethylasi. Dua metabolit utama diazepam adalah desmethyldiazepam dan oxazepam. Desmethyldiazepam dimetabolisme lebih lambat dibandingkan oxazepam. Pengaruh metabolit ini seperti mengantuk sekitar 6-8 jam setelah pemberian diazepam. Resirkulasi enterohepatik dapat mengakibatkan terjadinya efek sedasi yang berulang. Konsentrasi plasma diazepam secara klinis signifikans dan dapat diperkirakan cepat perubahannya sebagai konjugat asam glukoronat. 32,33
Masa paruh eliminasi diazepam lambat sekitar 21 sampai 37 jam. Sirosis hati berhubungan dengan peningkatan masa paruh eliminasi diazepam. Masa paruh eliminasi diazepam juga meningkat cepat dengan penambahan usia karena peningkatan sensitivitas pasien terhadap efek sedasi obat. Perpanjangan masa paruh eliminasi diazepam dengan sirosis hati berhubungan dengan penurunan
20
ikatan protein obat dan peningkatan volume distribution serta penurunan clearance hati akibat aliran darah hati yang menurun.
Perpanjangan masa paruh eliminasi pada pasien usia tua merupakan akibat dari peningkatan volume distribution, dimana peningkatan lemak tubuh berhubungan dengan usia yang mengakibatkan peningkatan volume distribution obat yang larut dalam lemak. Clearance hati tidak berubah dengan penuaan. Dibandingkan dengan lorazepam, diazepam mempunyai masa paruh yang lebih lama tetapi masa kerja yang lebih singkat daripada lorazepam dan berdisosiasi lebih terhadap reseptor GABAA 32 (Gambar 7). Waktu paruh dan metabolit aktif
benzodiazepin dimuat pada Tabel 2.
21
22
Secara farmakologi, metabolit yang aktif dapat menumpuk di plasma dan jaringan pada saat penggunaan diazepam yang kronis. Efek mengantuk yang berkepanjangan berhubungan dengan dosis diazepam yang besar dan pemecahan ulang metabolit aktif sehingga kembali sirkulasi darah. 32,33
Diazepam diindikasikan pada pasien dengan gangguan cemas. Diazepam juga digunakan pada pasien untuk pencegahan agitasi, tremor, delirium akut, halusinasi, ataupun spasme otot dengan dosis yang sesuai seperti tertera pada Tabel 3.
23 2.3.2. Farmakodinamik
Farmakodinamik terhadap diazepam akan dibahas dalam hal: a. Sistem pembuluh darah
Diazepam dengan dosis 0,5-1 mg/kg iv untuk induksi anestesi memberikan efek minimal terhadap penurunan tekanan darah sistemik, curah jantung, dan tahanan pembuluh darah sistemik yang dipantau pada saat pasien tertidur. Meskipun efek hipotensi jarang terjadi, pemberian diazepam harus hati-hati pada pasien dengan tekanan darah rendah dan pasien usia tua 32.
b. Sistem saraf pusat
Diazepam berikatan dengan gamma-amino butyric acid (GABA) reseptor sehingga menurunkan aktifitas neuron di sistem limbik, thalamus dan hipotalamus yang mengakibatkan efek sedasi dan anti cemas.
c. Sistem Pernafasan
Diazepam, sama seperti golongan benzodiazepin yang lain, memberikan efek minimal terhadap ventilasi dan sirkulasi sistemik. Diazepam mengakibatkan efek depresan yang minimal pada ventilasi dengan peningkatan PaCO2. Efek depresan ini tidak terjadi pada pemakaian obat sampai dosis 0,2 mg/kg intra vena. Kombinasi diazepam dengan obat depresan CNS lain (opioid, alkohol ) atau pada pasien dengan penyakit obstruksi saluran nafas kronis dapat mengakibatkan perpanjangan depresi ventilasi 32.
2.3.3. Efek Samping Obat
24 2.3.4. Interaksi Obat
Cimetidin dapat menghambat P-450 enzim mikrosom hati dan dapat
memperpanjang waktu paruh eliminasi diazepam. Efek sedasi dapat meningkat pada pemberian cimetidin dengan diazepam dibandingkan pemberian tunggal diazepam. Cimetidin juga memberikan efek clearance yang terlambat mencetuskan inhibisi terhadap enzim mikrosomal yang penting terhadap oksidasi diazepam.
Penggunaan diazepam bersamaan dengan nitrous oxide dapat mengakibatkan depresi otot jantung dan menurunkan tekanan darah sistemik. Diazepam juga memperpanjang efek obat anti epilepsi lain seperti fosfofenitoin
32,34
25 2.4. Kerangka Teori
Penelitian ini mempunyai kerangka teori seperti pada Gambar 8 berikut ini:
26 2.5. Kerangka Konsep
Kerangka konsep pada penelitian ini dimuat pada
Gambar 9 berikut ini:
27
BAB 3 METODE PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan uji klinis acak tersamar ganda untuk melihat efektifitas sedasi klonidin syrup dibandingkan dengan diazepam syrup sebagai premedikasi oral pada anak yang menjalani pembedahan dengan general anestesi.
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilaksanakan pada tempat dan waktu sebagai berikut:
a. Tempat
Penelitian ini dilaksanakan pada RSUP. H. Adam Malik Medan.
b. Waktu
Penelitian dilakukan dimulai pada bulan Juli 2013 sampai jumlah sampel terpenuhi.
3.3. Populasi, Sampel, dan Besar Sampel Penelitian
Penelitian ini mempunyai populasi, sampel, dan besar sampel penelitian sebagai berikut ini:
a. Populasi
28 b. Sampel
Sampel penelitian adalah bagian dari populasi penelitian yang telah melewati kriteria inklusi dan eksklusi. Setelah dihitung secara statistik, seluruh sampel dibagi menjadi 2 kelompok yaitu :
i. Kelompok A menerima klonidin syrup 2 mcg/kg BB. ii. Kelompok B menerima diazepam syrup 0.4 mg/kg BB. c. Besar sampel
Penelitian ini merupakan penelitian analitik numerik satu arah, sehingga untuk menentukan besar sampel menggunakan rumus sebagai berikut :
2
dimana:
n = Besar sampel
Z = 1,64 (adalah deviat baku pada 0,05)
Z = 0,842 (adalah deviat baku 0,02)
S = Simpang baku, diambil dari kepustakaan sebesar 0,25 21 X1-X2 = Perbedaan klinis yang diinginkan (clinical judgment),
perbedaan sebesar 15% dianggap bermakna
Dari perhitungan dengan rumus diatas, maka diperoleh besar sampel adalah n1 = n2 = 18 orang dan setelah memperhitungkan adanya putus uji, maka
besar sampel ditambah 10% sehingga ditetapkan jumlah keseluruhan sampel penelitian ini adalah 40 orang.
3.4. Kriteria Inklusi, Eksklusi, dan Putus Uji
29 a. Kriteria Inklusi
Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah: i. Memperoleh izin orang tua dari anak. ii. Anak berusia 2 – 12 tahun.
b. Kriteria Eksklusi
Kriteria ekslusi pada penelitian ini adalah sebagai berikut: i.Pasien alergi terhadap obat premedikasi
ii.Pasien yang memiliki kelainan hati dan pernafasan c. Kriteria Putus Uji
i. Terjadi kegawatdaruratan jantung dan paru
ii. Pasien yang mengalami muntah pada waktu minum obat
3.5. Informed Consent
Setelah mendapat persetujuan dari Komite Etik, orang tua pasien mendapatkan penjelasan tentang prosedur yang akan dijalani serta menyatakan secara tertulis kesediaannya dalam lembar informed consent.
3.6. Alat, Bahan, dan Cara Kerja
Penelitian ini akan menggunakan alat dan bahan serta cara kerja seperti pemaparanan berikut ini:
3.6.1. Alat
Alat yang digunakan pada penelitian ini adalah sebagai berikut:
a. Alat monitor non invasif otomatik (tekanan darah dengan manset pediatrik critikon dura-cuff, denyut jantung, frekuensi nafas, EKG, saturasi oksigen
dengan monitor merk Dash 3000) b. Laringoskop set (macinthos dan miller)
30 f. Alat tulis dan formulir penelitian g. Syringe takar obat 5 cc
h. Chart Pediatric Analog Sedation Score
3.6.2. Bahan
a. Obat yang diteliti : klonidin syrup 2 mcg/kgbb (racikan catapres tablet ® 150 mcg 2 tablet dengan pelarut 10 ml aqua dan saccarum lactis 0,03 mg/cc) dan diazepam syrup 0.4 mg/kgbb (racikan stesolid tablet ® 5 mg 10 tablet dengan pelarut 10 ml aqua dan saccarum lactis 5 mg/cc) dalam 5 cc syringe takar obat
b. Obat sedasi tambahan : midazolam 0,1 mg/kgBB intra vena
c. Obat-obatan emergensi : Sulfas Atropin 0,25 mg/cc yang sudah teraplus, adrenalin 1/100.000 teraplus
d. Cairan : Ringer Laktat
3.6.3. Cara Kerja
Cara kerja yang dilakukan pada penelitian ini adalah:
3.6.3.1. Persiapan Pasien dan Obat
Untuk persiapan terhadap pasien dan obat dilakukan sebagai berikut:
a. Setelah mendapat informed consent dan disetujui komite etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, seluruh sampel dinilai ulang dan dimasukkan ke dalam kriteria inklusi dan eksklusi. b. Populasi yang dijadikan sampel dibagi secara acak menjadi 2 kelompok, yaitu
31
c. Randomisasi dilakukan dengan cara blok, masing-masing blok terdiri dari 6 subjek, dengan jumlah kemungkinan kombinasi sekuens sebanyak 20 (terlampir). Kemudian dijatuhkan pena di atas angka random. Angka yang ditunjuk oleh pena tadi merupakan nomor awal untuk menentukan sekuens yang sesuai. Kemudian pilihlah 3 angka dengan digit 2 ke bawah dari angka pertama tadi sampai diperoleh jumlah sekuens yang sesuai dengan besarnya sampel. Kemudian sekuens yang diperoleh disusun secara berurutan sesuai dengan nomor amplop.
d. Obat disiapkan atas bantuan relawan I yang melakukan randomisasi (peneliti tidak mengetahui komposisi obat yang diberikan). Setelah melakukan randomisasi dan menyiapkan obat, relawan I memberikan obat kepada relawan II untuk diberikan pada hari pelaksanaan penelitian.
e. Obat penelitian ( klonidin syrup 2 mcg/kg dan diazepam syrup 0,4 mg/kg dengan 5 cc syringe takar ).
3.6.3.2. Pelaksanaan Penelitian
Penelitian dilaksanakan dengan cara:
a. Setelah pasien tiba diruang tunggu kamar bedah, pasien diperiksa ulang terhadap identitas, diagnosa, rencana tindakan pembiusan, akses infus (pastikan telah terpasang infus dengan venocath yang sesuai dengan umur, threeway dan aliran infus lancar).
b. Kemudian pasien dibawa kekamar RR sebagai ruang pre operatif kemudian dipasang alat monitor non invasif, berupa tekanan darah, EKG, saturasi perifer O2 ( SpO2 ).
c. Dilakukan penilaian PASS (Gambar 10) sebelum diberikan obat premedikasi pre-operasi.
d. Kedua kelompok pasien diberikan preloading cairan Ringer Laktat sebanyak 10 ml/kg diberikan dalam ½ - 1 jam.
32
diazepam syrup 0,4 mg/kg yang diberikan atas bantuan relawan II. Kemudian peneliti menilai tingkat sedasi obat yang diberikan setelah 60 menit, 90 menit, dan 120 menit setelah pemberian.
Skor 0: tidak tersedasi ( sadar penuh ).
Skor 1: sedikit tersedasi ( terlihat mengantuk tetapi masih respon dengan suara atau kata-kata ).
Skor 2: sedasi sedang ( tertidur, mudah terbangun dengan rangsangan cahaya pada daerah wajah atau perintah kata ).
Skor 3: tersedasi baik ( tertidur, mudah terbangun dengan rangsangan fisik ). Skor 4: sedasi dalam ( tidak mudah terbangun ).
f. Apabila nilai PASS yang ditunjukkan oleh pasien menunjukkan tingkat sedasi yang tidak tersedasi sampai ringan (PASS < 1), maka akan diberikan midazolam tambahan yaitu 0,1 mg/kg intra vena.
g. Pasien kemudian dibawa ke ruang operasi untuk menjalani operasi dengan anestesi umum dan setelah selesai operasi pasien diobservasi di ruang pemulihan.
h. Pasien pindah keruangan bila aldret score 10.
i. Hasil data pengamatan pada kedua kelompok dibandingkan secara statistik. j. Penelitian dihentikan apabila subjek penelitian menolak untuk berpartisipasi,
muntah, atau terjadi kegawatdaruratan jalan nafas, jantung, paru, otak yang mengancam jiwa.
33 3.7. Identifikasi Variabel
Variabel dalam penelitian ini dibedakan atas variabel bebas dan variabel tergantung, dipaparkan sebagai berikut:
3.7.1. Variabel Bebas
Variabel bebas dalam penelitian ini adalah:
a. Klonidin syrup 2 mcg/kgBB.
b. Diazepam syrup 0,4 mg/kgBB.
3.7.2. Variabel Tergantung
Variabel tergantung dalam penelitian ini adalah: a. Tingkat sedasi.
3.8. Rencana Manajemen dan Analisis Data
Rencana manajemen dan analisis data pada penelitian ini adalah sebagai berikut: a. Setelah data yang diperlukan telah terkumpul, kemudian data tersebut
diperiksa kembali tentang kelengkapannya sebelum ditabulasi dan diolah. Lalu data tersebut diberikan pengkodean untuk memudahkan dalam mentabulasi. Data ditabulasi ke dalam master tabel dengan menggunakan software Epi-Info.
b. Data numerik ditampilkan dalam nilai rata-rata + SD (standard deviasi), sedangkan data katagorik ditampilkan dalam jumlah (persentase).
c. Data demografi : Uji kenormalan data numerik digunakan uji Kolmogorof-Smirnov , sedangkan untuk data katagorik digunakan uji chi-square.
d. Hipotesa penelitian diuji dengan menggunakan uji T independent pada data yang berdistribusi normal, sedangkan data yang berdistribusi tidak normal menggunakan uji Mann Whitney.
34 3.9. Definisi Operasional
Penelitian ini mempunyai definisi operasional sebagai berikut:
a. General anestesi adalah salah satu teknik anestesi dimana pasien diberikan sedasi sehingga pasien tertidur.
b. PASS ( Pediatric Analog Sedation Score ) adalah skala sedasi yang dibuat untuk menentukan tingkat intensitas sedasi dengan menggunakan kertas yang diberi chart angka 0-4, dimana angka 0 menunjukkan tidak tersedasi dan angka 4 menunjukkan tersedasi dalam.
Skore 0 menunjukkan tidak tersedasi atau kesadaran penuh, diilustrasikan pada Gambar 11.
Gambar 11: PASS dengan skor 0.
Skor 1 menunjukkan terjadi sedikit tersedasi atau terlihat mengantuk tetapi masih respon dengan suara atau kata-kata, diilustrasikan pada Gambar 12.
Skor 2 menunjukkan terjadi sedasi sedang atau kondisi tertidur, mudah terbangun dengan rangsangan cahaya pada daerah wajah atau perintah kata, diilustrasikan pada Gambar 13.
35
Skor 3 menunjukkan tersedasi baik atau tertidur, mudah terbangun dengan rangsangan fisik, diilustrasikan pada Gambar 14.
Skor 4 menunjukkan sedasi dalam atau tidak mudah terbangun, diilustrasikan pada Gambar 15.
Gambar 15: PASS dengan skor 4.
c. Premedikasi adalah pemberian obat 1-2 jam sebelum tindakan induksi anestesia yang salah satu tujuannya untuk meredakan kecemasan dan ketakutan.
d. Depresi pernafasan adalah terganggunya proses bernafas yang ditandai dengan penurunan ventilasi ( proses memasukkan udara ke dalam paru-paru ) yang ditandai dengan laju nafas ( respiratory rate ) kurang dari 10 x per
Gambar 13: PASS dengan skor 2.
36
menit, kedalaman dari basalnya, penurunan saturasi oksigen yang diukur dengan pulse oximetry ( SpO2 < 90% ).
e. Klonidin syrup ( racikan ) adalah salah satu obat premedikasi dalam bentuk cair dimana mekanisme kerjanya merangsang adrenoseptor alpha-2 di susunan saraf pusat ( SSP ) maupun di perifer.
f. Diazepam syrup ( racikan ) adalah obat golongan benzodiazepin dalam bentuk cair yang dapat mengakibatkan efek sedasi dan dapat digunakan sebagai premedikasi pada anak.
g. Aldrette Score adalah kriteria untuk menilai keadaan umum pasien selama perawatan diruang observasi sehingga pasien dapat dipindahkan keruang rawat biasa setelah tindakan anestesi. Aldrette Score dimuat pada Tabel 4.
1 Dispneu, hiperventilasi, obstruksi pernafsan 2 Bernafas dalam tanpa hambatan
2 Tekanan darah dalam kisaran 20% nilai preoperasi Saturasi Oksigen
0 SpO2 < 92% dengan tambahan O2
1 Dibutuhkan tambahan O2 untuk mempertahankan SpO2 > 92%
37 3.10 Masalah Etika
Untuk permasalahan etika, maka penelitian ini dilakukan dengan memperhatikan hal-hal berikut:
a. Penelitian ini dilakukan setelah mendapat izin dari komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
b. Orang tua pasien sebelumnya diberi penjelasan tentang tujuan, manfaat serta resiko dan hal yang terkait dengan penelitian. Kemudian diminta mengisi formulir kesediaan menjadi subjek penelitian (inform consent).
c. Tindakan yang dilakukan dalam penelitian ini adalah tindakan yang sudah lazim dikerjakan terhadap pasien dan sebelum anestesi dan proses penelitian dimulai, telah dipersiapkan alat-alat kegawatdaruratan (oro/nasopharyngeal airway, set ambu bag, sumber oksigen, laringoskop, endotracheal tube ukuran pasien dan bayi, suction set), monitor (pulse oximetry, tekanan darah, EKG, laju jantung), obat emergensi (efedrin, adrenalin, sulfas atropin, lidokain, aminofilin, deksametason).
38 3.11 Alur Penelitian
Penelitian dilaksanakan mengacu pada sebuah alur penelitian. Alur penelitian ini dimuat pada Gambar 16 di bawah ini:
39
BAB 4 HASIL PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan mulai bulan Juli sampai Agustus 2013, dengan jumlah 40 sampel yang dipilih secara acak dengan status fisik ASA 1 dan ASA 2 yang menjalani operasi dengan anestesi umum sesuai dengan prosedur penelitian. Dari 40 sampel penelitian dibagi atas dua kelompok, masing-masing 20 sampel. Kelompok A menerima klonidin syrup 2 mcg/kgbb pada 120 menit sebelum masuk kamar operasi, sedangkan kelompok B menerima diazepam syrup 0.4 mg/kgbb pada 120 menit sebelum masuk kamar operasi. Tidak ada subjek yang keluar dari prosedur penelitian. Setelah dilakukan pemasukan dan pengolahan data maka didapatkan hasil-hasil penelitian sebagaimana ditampilkan dalam bab ini.
4.1. Karakteristik Umum
Karakteristik umum subjek penelitian dinilai dari umur, jenis kelamin, tinggi badan, berat badan, suku, pendidikan dan PS-ASA. Hasil penelitian terlihat pada Tabel 5 dibawah ini :
Tabel 5: Karakteristik umum.
Karakteristik umum Kelompok A (n=20) Kelompok B (n=20) p
40
Umur sampel penelitian pada kedua kelompok mulai dari yang paling muda umur 2 tahun dan tertua usia 12 tahun dengan nilai rerata 7,7 (SD 2,9) pada kelompok A dan 8,1 (SD 3,3) pada kelompok B. Dari hasil analisa dengan uji T independent didapatkan p = 0,722 berarti tidak ada perbedaan rerata umur diantara kedua kelompok.
Jenis kelamin (Lk/Pr) diantara kedua kelompok dianalisa menggunakan chi-square (x2) didapatkan nilai p = 0,752 dianggap tidak ada perbedaan proporsi laki-laki dan perempuan diantara kedua kelompok obat.
Rerata berat badan (kg) sampel penelitian pada kelompok A adalah 23,3 (SD 7,5) sedangkan kelompok B adalah 21,3 (SD 6,2) dengan uji T independent didapatkan nilai p = 0,375 dianggap berat badan diantara kedua kelompok tidak ada perbedaan.
Tinggi badan (cm) sampel penelitian pada kelompok A adalah 114,9 (SD 15,9) sedangkan kelompok B adalah 117,0 (SD 15,7) dengan uji T independent didapatkan nilai p = 0,677 dianggap tinggi badan diantara kedua kelompok tidak ada perbedaan.
4.2. Tingkat Pendidikan dan Suku
Karakteristik pendidikan dan suku pada obyek penelitian ini terlihat pada Tabel 6 dan Tabel 7.
41 Tabel 7: Obyek penelitian menurut suku.
Suku Kelompok Total p
Tingkat pendidikan terbanyak pada penelitian ini adalah SD pada semua kelompok. Dimana kelompok A sebanyak 75% dan pada kelompok B sebanyak 75%. Tingkat pendidikan dianalisa dengan uji chi-square (x2) untuk menilai perbedaan proporsi antara kedua kelompok penelitian didapatkan p = 0,788 berarti berbeda tidak ada perbedaan tingkat pendidikan diantara kedua kelompok.
Jenis suku terbanyak pada penelitian ini adalah batak toba pada kelompok A dengan 35% dan pada kelompok B yang terbanyak adalah jawa dengan 35%. Jenis suku dianalisa dengan uji chi-square (x2) untuk menilai perbedaan proporsi antara kedua kelompok penelitian didapatkan p = 0,421 berarti tidak ada perbedaan diantara kedua kelompok.
4.3. Jenis Operasi
42 Tabel 8: Obyek penelitian menurut jenis operasi.
43 4.4. PS – ASA
Obyek penelitian ini menurut PS – ASA dapat dilihat pada Tabel 9. Tabel 9: Obyek penelitian menurut PS – ASA.
PS - ASA Kelompok Total p
4.5. Karakteristik Nilai PASS Pada Kedua Kelompok
Karakteristik nilai PASS pada kedua kelompok pada saat sebelum pemberian premedikasi, menit ke-60, menit ke-90, dan menit ke-120 sesudah pemberian premedikasi sebelum masuk kamar operasi dimuat pada Tabel 10 berikut ini:
Tabel 10: Nilai PASS sebelum dan sesudah pemberian premedikasi.
44
Dengan uji T independent sebelum pemberian premedikasi nilai p=0,637, menit ke-60 diperoleh nilai p=0,454, menit ke-90 p=0,394, dan pada menit ke-120 dengan nilai p=0,290 dimana tidak ada perbedaan tingkat sedasi (PASS) pada kedua kelompok sebelum premedikasi (Gambar 17), menit ke-60 (Gambar 178), menit ke-90 (Gambar 199), dan menit ke-120 (Gambar 20) sesudah pemberian premedikasi.
Gambar 17: PASS sebelum pemberian premedikasi.
PASSsblmpremed
45
Gambar 19: PASS pada menit ke-90.
46
4.6. Karakteristik Perubahan Hemodinamik Berdasarkan Waktu Pengamatan
Karakteristik klinis perubahan hemodinamik berdasarkan waktu pengamatan pada kedua kelompok dengan menggunakan uji T independent dapat dilihat pada Tabel 11 di bawah ini.
Tabel 11: Kondisi sebelum pemberian premedikasi.
Pre-Operasi Kelompok p
Karakteristik hemodinamik sebelum pemberian premedikasi pada kedua kelompok berdasarkan Tabel 11 menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan rerata tekanan darah sistolik (p = 0,973), tekanan darah diastolik (p=0,769), laju nafas (p=0,345), dan SpO2 (p=0,575). Laju nadi menunjukkan terdapat perbedaan antara kedua kelompok obat.
47
Tabel 12: Kondisi pada menit ke-60 sesudah pemberian premedikasi.
Menit ke-60 Kelompok p
Karakteristik perubahan hemodinamik pada menit ke-90 sesudah pemberian premedikasi berdasarkan Tabel 13 menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan rerata tekanan darah sistolik (p=0,666), tekanan darah diastolik (p=0,614), laju nafas (p=0,113), laju nadi (p=0,059), dan SpO2 (p=0,795) pada kedua kelompok obat.
Tabel 13: Kondisi pada menit ke-90 sesudah pemberian premedikasi.
Menit ke-90 Kelompok p
48
Tabel 14: Kondisi pada menit ke-120 sesudah pemberian premedikasi. Menit
Pada penelitian ini dilakukan penambahan sedasi seperti dimuat pada Tabel 15 berikut ini:
Tabel 15: Penambahan sedasi intra vena.
Sedasi Kelompok p
A B
2,00 (10 %) 2,00 (10 %) 1,000 * (NS) Keterangan : * Uji Chi-square (p Fisher)
Dalam penelitian ini tidak ada perbedaan proporsi antara kelompok A dan B dalam hal penambahan sedasi intra vena diantara kedua kelompok dengan p=1,000.
4.8. Efek Samping
49
BAB 5 PEMBAHASAN
Dari data karakteristik umum subjek penelitian didapatkan bahwa umur, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan, tingkat pendidikan, suku, jenis operasi, PS-ASA (tabel 5, 6, 7, 8, 9,) tidak ada perbedaan antara kedua kelompok penelitian yang berarti subjek penelitian yang diambil relatif homogen dan layak untuk dibandingkan.
Nilai PASS ( Pediatric Analog Sedation Score ) yang didapatkan tidak ada perbedaan yang bermakna di antara kedua kelompok sebelum pemberian premedikasi, menit ke-60 (p=0,454), menit ke-90 (p=0,394), dan menit ke-120 (p=0,290), dimana pemberian premedikasi klonidin syrup 2 mcg/kgBB lebih memberikan efek sedasi dibandingkan dengan diazepam syrup 0,4 mg/kgBB (tabel 10). Hal ini sesuai dengan Malde dkk, bahwa tidak ada perbedaan bermakna antara klonidin oral 2 mcg/kgBB dengan klonidin oral 4 mcg/kgBB, sedangkan menurut Mikawa dkk, klonidin oral 4 mcg/kgBB memiliki efek yang lebih baik dalam hal pemisahan anak dengan orang tua. Raval DL dkk pada penelitiannya didapatkan bahwa kelompok diazepam oral 10 mg lebih mendapatkan efek sedasi dibandingkan kelompok klonidin oral 3 mcg/kgBB. Dahmani dkk pada penelitian premedikasi klonidin dengan benzodiazepin secara meta analisis diperoleh hasil bahwa klonidin memberikan efek sedasi yang lebih dibandingkan benzodiazepin.
