TAHUN 2009-2012
Tesis
dr. Radita Nur Anggraeni Ginting 087108010
Pembimbing :
dr. H. T. Ibnu Alferraly, D.Bioet, M.Ked (PA), Sp.PA, D. Bioeth. dr. Jessy Chrestella, M.Ked (PA), Sp.PA
DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI FAKULTAS KEDOKTERAN USU
Judul Penelitian : Profil Penderita Osteosarkoma Pada Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2009-2012 Nama : Radita Nur Anggraeni Ginting
NIM : 087108010
Program Studi : Program Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Patologi Anatomi
TESIS INI TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH : Pembimbing I
dr. H. T.Ibnu Alferraly,D.Bioet,M.Ked(PA),Sp.PA, D. Bioeth. NIP. 19620212 198911 1 001
Pembimbing II
dr. Jessy Chrestella,M.Ked(PA), SpPA NIP. 19820113 200801 2006
Ketua Program Studi Patologi Anatomi FK USU
Ketua Departemen Patologi Anatomi FK USU
dr. H. Delyuzar, M.Ked(PA), Sp.PA(K) NIP. 19630219 199003 1 001
dr. T.Ibnu Alferraly, M.Ked(PA), Sp.PA, D.Bioeth. NIP. 19620212 198911 1 001
PERNYATAAN
Profil penderita osteosarkoma pada Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2009-2012
TESIS PENELITIAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di perguruaan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat orang lain yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam rujukan ini.
Yang menyatakan Peneliti
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji syukur ke hadirat Allah SWT atas berkat dan rahmatNya, sehingga Penulis dapat menyelesaikan penelitian dengan judul “Profil penderita osteosarkoma di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan pada
tahun 2009-2012 ”.
Tesis ini merupakan salah satu syarat yang harus dilaksanakan Penulis dalam rangka memenuhi persyaratan untuk meraih gelar Magister Patologi Anatomi pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dengan selesainya tesis ini, perkenankanlah Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof.dr.Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc(CTM), Sp.A(K) dan seluruh jajarannya yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk mengikuti pendidikan di program Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran USU.
Dekan Fakultas Kedokteran USU, Prof. dr. Gontar A.Siregar, Sp.PD (KGEH), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik di Fakultas Kedokteran USU.
bermanfaat kepada penulis mulai dari persiapan penelitian sampai pada penyelesaikan tesis ini.
Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Sumondang Pardede, Sp.PA sebagai kepala Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan yang telah mengizinkan penulis untuk mengambil sampel data pada laboratorium Patologi Anatomi yang beliau dipimpin.
Terima kasih kepada dr. H. Delyuzar, M.Ked(PA), Sp.PA (K) sebagai Ketua Program Studi Patologi Anatomi FK USU juga kepada dr. Betty, M.Ked(PA),Sp.PA yang telah bersedia membantu dalam penulisan tesis penelitian ini. Tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. H. Soekimin, Sp.PA(K), dr. Lidya Imelda Laksmi, M.Ked(PA), Sp.PA dan dr. T. Kemala Intan,M.Pd sebagai staf pengajar di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran USU yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan tesis ini.
Persembahan terima kasih tulus, rasa hormat dan sembah sujud kepada ayahanda dr. H. M. Ridwan Ginting dan ibunda tercinta H. Farida Iriani dan seluruh keluarga besar penulis yang telah membesarkan dengan susah payah dengan penuh kasih sayang dan dengan jasa mereka inilah penulis dapat menjalani pendidikan Magister Kedokteran Klinik ini.
Kepada suami tercinta Asri,SE, ananda tersayang Ibni Rafif Sakhiy dan Muhammad Dias Putra, tiada kata yang setara untuk mengutarakan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya atas cinta, kasih sayang, pengertian, pengorbanan, kesabaran dan dorongan serta doa yang diberikan kepada penulis.
Akhirnya penulis menyadari bahwa isi hasil penelitian ini masih perlu mendapat koreksi dan masukan untuk kesempurnaan. Oleh karena itu penulis berharap adanya kritik serta saran untuk penyempurnaan tulisan ini. Semoga penelitian ini bermanfaat bagi kita semua. Amin.
Medan, 07 Juli 2014
dr. Radita Nur Anggraeni Ginting
DAFTAR ISI
Halaman
LEMBARAN PENGESAHAN………... LEMBARAN PERNYATAAN……….
UCAPAN TERIMA KASIH………..
DAFTAR ISI……….. DAFTAR TABEL….………. DAFTAR GAMBAR……...……….. DAFTAR SINGKATAN………... ABSTRAK……….
BAB I PENDAHULUAN... 1.1. Latar Belakang... 1.2. Perumusan Masalah... 1.3. Tujuan Penelitian... 1.3.1. Tujuan Umum... 1.3.2. Tujuan Khusus... 1.4. Manfaat Penelitian...
BAB II TINJAUAN PUSTAKA……..………..
2.1. Anatomi dan Histologi tulang…..…...…..………... 2.2. Osteosarkoma………...……….……….. 2.2.1. Etiologi……..………
2.2.2. Gejala Klinis………..………... 2.2.3. Makroskopis…..………... 2.2.4. Mikroskopis... 2.2.5. Biopsi ... 2.2.6 Sitologi ... 2.2.7 Radiologi... 2.2.6. Klasifikasi... 2.3. Osteosarkoma Konvensional………….……….. 2.3.1 Osteosarkoma osteoblastik………... 2.3.2 Osteosarkoma kondroblastik………... 2.3.3. Osteosarkoma fibroblastik………..…………..
2.4. Osteosarkoma Parosteal….………. 2.5. Osteosarkoma Periosteal………. 2.6. Osteosarkoma High Grade Surface……… 2.7. Osteosarkoma Telangiektatik……….. 2.8. Osteosarkoma Small Cell………...
2.9. Osteosarkoma Low Grade Central………... 2.10. Osteosarkoma Sekunder………...
2.11. Osteosarkoma Ekstraskeletal………... 2.12. Immunohistokimia….………
2.13. Grading ……….. 2. 14. Pengobatan….……… 2.15. Kerangka Teori ………....
42 43 44 46
BAB III BAHAN DAN METODE... 51
3.1. Rancangan Penelitian... 3.2. Tempat dan Waktu Penelitian... 51
3.2.1. Tempat Penelitian... 51
3.2.2. Waktu Penelitian... 51
3.3. Subjek Penelitian………..………. 52
3.3.1 Populasi... 52
3.3.2 Sampel... 52
3.4. Jumlah Sampel... 3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi... 52
3.4.1 Kriteria Inklusi………….……….. 52
3.4.2 Kriteria Eksklusi………..……….. 3.6. Kerangka Operasional... 53 3.7. Definisi Operasional...……. ……….. 55 3.8. Cara Kerja... ... 3.9. Analisis Data...
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1. Hasil Penelitian ... 4.2. Pembahasan ...
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN...
DAFTAR PUSTAKA...
LAMPIRAN 1. Master data
LAMPIRAN 2. Persetujuan Komite Etik
LAMPIRAN 3. Surat Izin Pengambilan Data Rekam Medik LAMPIRAN 4. Gambar Mikroskopis Sampel
LAMPIRAN 5. Analisa Statistik
DAFTAR TABEL
Tabel Judul Halaman Tabel 1.1 Profil penderita tumor tulang di tiga rumah sakit di
Indonesia ... 2 Tabel 2.1 Predileksi puncak usia lesi-lesi pada tulang ... 15 Tabel 2.2 Klasifikasi osteosarkoma berdasarkan WHO (2002) ... 27 Tabel 2.3 Staging dan grading keganasan tulang menurut
Enneking et al ... 42 Tabel 2.4 Staging keganasan tulang menurut American Journal
Committe ... 43 Tabel 4.1 Distribusi penderita osteosarkoma berdasarkan jenis
kelamin ... 60 Tabel 4.2 Distribusi penderita osteosarkoma berdasarkan
kelompok umur ... 60 Tabel 4.3 Distribusi penderita osteosarkoma berdasarkan lokasi
lesi ... 61 Tabel 4.4 Distribusi penderita osteosarkoma berdasarkan
Gambaran radiologis ... 61 Tabel 4.5 Distribusi penderita osteosarkoma berdasarkan tipe
histologis dari sampel histopatologis ... 62 Tabel 4.6 Distribusi penderita osteosarkoma berdasarkan grading
DAFTAR GAMBAR
Gambar Judul Halaman
Gambar 2.1. Skematik sel-sel tulang... Gambar 2.2. Skematik pertumbuhan tulang secara intramembranous... Gambar 2.3. Gambaran pertumbuhan tulang secara endokondral... Gambar 2.4. Gambaran distibusi usia osteosarkoma....…..………. Gambar 2.5. Gambaran distribusi lokasi osteosarkoma...………... Gambar 2.6. Gambaran makroskopis osteosarkoma tulang paha…... Gambar 2.7. Gambaran makroskopis osteosarkoma tulang belakang... Gambar 2.8. Gambaran mikroskopis osteosarkoma....……...………... Gambar 2.9. Gambaran mikroskopis osteosarkoma....……….... Gambar 2.10. Gambaran mikroskopis osteosarkoma……… Gambar 2.11. Gambaran sitologi osteosarkoma osteoblastik ... Gambar 2.12. Gambaran sitologi osteosarkoma osteoblastik... Gambar 2.13. Gambaran sitologi osteosarkoma kondroblastik ... Gambar 2.14. Gambaran sitologi osteosarkoma fibroblastik ... Gambar 2.15. Gambaran sitologi osteosarkoma sel kecil ... Gambar 2.16. Gambaran foto polos osteosarkoma... Gambar 2.17. Gambaran radiologis osteosarkoma...
10 11 12 14 15 16 17 18 18 18 16 21 22 22 23 24 25 Gambar 2.18. Gambaran radiologis osteosarkoma ………...
Gambar 2.19. Gambaran mikroskopis osteosarkoma osteoblastik……….. Gambar 2.20. Gambaran mikroskopis osteosarkoma kondroblastik…... Gambar 2.21. Gambaran mikroskopis osteosarkoma fibroblastik….…… Gambar 2.22. Gambaran radiologis dan makroskopis osteosarkoma
parosteal……….
Gambar 2.23. Gambaran mikroskopis osteosarkoma parosteal...……….. Gambar 2.24. Gambaran radiologis, makroskopik dan mikroskopis
osteosarkoma periosteal……….………
Gambar 2.25. Gambaran mikroskopis osteosarkoma periosteal..………. Gambar 2.26. Gambaran skematik makroskopis dan mikroskopis
osteosarkoma permukaan dengan grading tinggi……..… Gambar 2.27. Gambaran skematik makroskopik osteosarkoma
telangiektatik ..………...…… Gambar 2.28. Gambaran mikroskopis osteosarkoma sel kecil………….. Gambar 2.29. Gambaran radiologis dan makroskopis osteosarkoma sel
kecil………....
Gambar 2.30. Gambaran skematik osteosarkoma low grade central.…... Gambar 2.31. Gambaran mikroskopis osteosarkoma low grade central… Gambar 2.32. Gambaran radiologis dan makroskopis osteosarkoma
osteosarkoma low grade central……… Gambar 2.33 Gambaran imunohistokimia osteosarkoma……….
DAFTAR SINGKATAN
ABC = Aneurysma Bone Cyst CD 57 = Cluster Differentiated 57 CDK4 = Cyclin Dependent kinase-4
CT-scan = Computed Tommography scanning FNA = Fine Niddle Aspiration
GCT = Giant Cell Tumor H&E = Hemaktosilin dan Eosin MDM2 = Murine Double Minute type 2 MGG = May-Grunwald Giemsa MRI = Magnetic Resonance Imaging OCN = Osteocalcin
ONN = Osteonectin RB = Retinoblastoma
ABSTRAK
Profil penderita osteosarkoma pada Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2009-2012
Radita Nur Anggraeni, Ibnu Alferraly, Jessy Chrestella
Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Latar belakang : Osteosarkoma adalah keganasan nonhematologi yang paling umum dijumpai pada anak-anak dan orang dewasa. Puncak insidensi terjadi pada dekade kedua kehidupan, dengan puncak yang lebih kecil setelah usia 50 tahun. Osteosarkoma biasanya muncul pada plat pertumbuhan tulang panjang. Kebanyakan osteosarkoma dijumpai dalam kondisi grading yang tinggi dan cenderung sudah metastasis. Meskipun sudah ada perbaikan klinis, tetapi pasien dengan metastasis atau dengan rekurensi memiliki prognosis yang buruk.
Tujuan : Memperoleh data tentang profil penderita osteosarkoma di Instalasi Patologi Anatomi Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan tahun 2009 dan 2012.
Bahan dan Metode : Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan pendekatan penelitian cross sectional (potong lintang). Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan dan pengumpulan data dari rekam medis di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2009-2012, dengan diagnosa histopatologi dan sitologi sebagai osteosarkoma. Semua data yang memenuhi kriteria inklusi dimasukkan sebagai sampel selanjutnya di riview oleh dua orang ahli patologi dan peneliti. Kemudian hasil di sajikan dalam bentuk tabel.
Hasil : Pada penelitian ini didapati osteosarkoma lebih banyak pada laki-laki (81,82%), pada kelompok usia 14-27 tahun (36,4%), lokasi paling banyak pada femur (59,09%) dengan gambaran litik pada gambaran radiologis (59,09%), subtipe osteobalstik (54,55%) dan pada glrading high grade (90,91%).
ABSTRACT
Profile of osteosarcoma patients in Pathology Anatomy Instalation RSUP Haji Adam Malik Medan in 2009-2012
Radita Nur Anggraeni, Ibnu Alferraly, Jessy Chrestella
Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Background : Osteosarcoma is the most common nonhematologic malignancy of bone in children and adults. The peak incidence occurs in the second decade of life, with a smaller peak after age 50. Osteosarcoma typically arises around the growth plate of long bones. Most osteosarcoma tumors are of high grade and tend to develop pulmonar metastases. Despite clinical improvements, patients with metastatic or recurrent diseases have a poor prognosis.
Aim : To get data about patient’s profile of osteosarcoma at Haji Adam Malik General Central Hospital Anatomic Pathology laboratory in Medan on 2009 and 2012 .
Material and Methods : This study is a descriptive study with cross-sectional research approach (cross-sectional). This study was conducted with data collection and retrieval of medical records in Pathologic Anatomic Instalation RSUP Haji Adam Malik Medan in 2009-2012, with histopathological and cytological diagnosis were osteosarcoma. All data that met the inclusion criteria included as a sample and riviewed by two pathologists and investigators. Then the results are presented in table form.
Result : In this research shows that majority patient of osteosarcoma are man (81,82%), on age group 14-27 years (36,4%), location majority at femur (59,09%) with litic in radiologic feature (59,09%), osteoblastic subtype (54,55%) and in high grade (90,91%).
ABSTRAK
Profil penderita osteosarkoma pada Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2009-2012
Radita Nur Anggraeni, Ibnu Alferraly, Jessy Chrestella
Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Latar belakang : Osteosarkoma adalah keganasan nonhematologi yang paling umum dijumpai pada anak-anak dan orang dewasa. Puncak insidensi terjadi pada dekade kedua kehidupan, dengan puncak yang lebih kecil setelah usia 50 tahun. Osteosarkoma biasanya muncul pada plat pertumbuhan tulang panjang. Kebanyakan osteosarkoma dijumpai dalam kondisi grading yang tinggi dan cenderung sudah metastasis. Meskipun sudah ada perbaikan klinis, tetapi pasien dengan metastasis atau dengan rekurensi memiliki prognosis yang buruk.
Tujuan : Memperoleh data tentang profil penderita osteosarkoma di Instalasi Patologi Anatomi Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan tahun 2009 dan 2012.
Bahan dan Metode : Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan pendekatan penelitian cross sectional (potong lintang). Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan dan pengumpulan data dari rekam medis di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2009-2012, dengan diagnosa histopatologi dan sitologi sebagai osteosarkoma. Semua data yang memenuhi kriteria inklusi dimasukkan sebagai sampel selanjutnya di riview oleh dua orang ahli patologi dan peneliti. Kemudian hasil di sajikan dalam bentuk tabel.
Hasil : Pada penelitian ini didapati osteosarkoma lebih banyak pada laki-laki (81,82%), pada kelompok usia 14-27 tahun (36,4%), lokasi paling banyak pada femur (59,09%) dengan gambaran litik pada gambaran radiologis (59,09%), subtipe osteobalstik (54,55%) dan pada glrading high grade (90,91%).
ABSTRACT
Profile of osteosarcoma patients in Pathology Anatomy Instalation RSUP Haji Adam Malik Medan in 2009-2012
Radita Nur Anggraeni, Ibnu Alferraly, Jessy Chrestella
Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Background : Osteosarcoma is the most common nonhematologic malignancy of bone in children and adults. The peak incidence occurs in the second decade of life, with a smaller peak after age 50. Osteosarcoma typically arises around the growth plate of long bones. Most osteosarcoma tumors are of high grade and tend to develop pulmonar metastases. Despite clinical improvements, patients with metastatic or recurrent diseases have a poor prognosis.
Aim : To get data about patient’s profile of osteosarcoma at Haji Adam Malik General Central Hospital Anatomic Pathology laboratory in Medan on 2009 and 2012 .
Material and Methods : This study is a descriptive study with cross-sectional research approach (cross-sectional). This study was conducted with data collection and retrieval of medical records in Pathologic Anatomic Instalation RSUP Haji Adam Malik Medan in 2009-2012, with histopathological and cytological diagnosis were osteosarcoma. All data that met the inclusion criteria included as a sample and riviewed by two pathologists and investigators. Then the results are presented in table form.
Result : In this research shows that majority patient of osteosarcoma are man (81,82%), on age group 14-27 years (36,4%), location majority at femur (59,09%) with litic in radiologic feature (59,09%), osteoblastic subtype (54,55%) and in high grade (90,91%).
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang Penelitian
Osteosarkoma adalah keganasan pada tulang yang sering dijumpai pada anak-anak dan dewasa. Ketepatan diagnosis pada keganasan tulang sangat penting karena memiliki gambaran makroskopis dan gambaran klinis yang sangat bervariasi sehingga sering kali terdiagnosis ketika tumor tulang ini sudah mencapai stadium lanjut dan mempunyai prognosis yang jelek.1,2
Menurut Errol Untung Hutagalung, seorang guru besar dalam Ilmu Bedah Orthopedi Universitas Indonesia, dalam kurun waktu 10 tahun (1995-2004) tercatat 455 kasus tumor tulang yang terdiri dari 327 kasus tumor tulang ganas (72%) dan 128 kasus tumor tulang jinak (28%). Di RSCM jenis tumor tulang osteosarkoma merupakan tumor ganas yang sering didapati yakni 22% dari seluruh jenis tumor tulang dan 31 % dari seluruh tumor tulang ganas. Di Bandung dilaporkan oleh Darmaji Ismono pada tahun 1997-2001 dijumpai 79 kasus tumor tulang, tumor ganas 34 kasus (43%) dan jinak 45 kasus (57%). Sedangkan di RSHAM sendiri, dari 27 kasus tumor tulang, 10 kasus (37%) dijumpai kasus tumor jinak dan 17 kasus (63%) adalah kasus tumor tulang ganas. Dari jumlah seluruh kasus tumor tulang 90% kasus terdiagnosa dalam stadium lanjut.7
Tabel 1.1. Profil penderita tumor tulang pada tiga rumah sakit di Indonesia.7
Jenis tumor ganas
RSCM RSHS RSHAM
BT GCT MT OS 43 (28%) 18 (42%) 111 (72%) 57 (51%) 45 (57%) 27 (60%) 34 (43%) 33 (97%) 10 (37%) 7 (70%) 17 (63%) 13 (76%) Keterangan: BT (Benign Tumor); GCT (Giant Cell Tumor); MT (Malignant Tumor); dan OS (Osteosarcoma).
metafisis tulang panjang yang sedang tumbuh, tapi bisa juga muncul pada permukaan tulang, mungkin berbatas pada bagian korteks atau mungkin timbul pada bagian ekstraskeletal. Osteosarkoma yang muncul pada permukaan tulang, 20 kali lebih sering dari yang muncul pada bagian medulari. Yang menarik adalah pada umumnya osteosarkoma yang berasal dari medulari merupakan tumor jenis high grade, sedangkan sebagian besar yang timbul pada permukaan tulang merupakan low grade. Pasien dengan osteosarkoma pada permukaan biasanya terjadi pada dekade atau usia yang lebih tua dibandingkan osteosarkoma pada sentral tulang. Kadang-kadang elemen high grade dan low grade bisa muncul bersamaan pada kasus osteosarkoma.2,3,7,8,9,10
Tumor tulang ini dapat mengenai seluruh usia dan dapat mengenai seluruh tulang, tetapi sering dijumpai pada dekade pertama kehidupan dan pada tulang panjang ekstremitas. Walaupun demikian tipe-tipe tumor tertentu memiliki kelompok umur dan letak anatomi tertentu, sehingga, lokasi tumor penting untuk informasi dalam menegakkan diagnosis. Osteosarkoma terjadi dominan pada usia di bawah 20 tahun, yang 80% dijumpai pada tulang panjang. Pada kelompok ini, jarang melibatkan tulang lainnya seperti tulang kraniofasial. Pada pasien di atas 50 tahun, sekitar 50% kasus osteosarkoma terdapat pada tulang ekstremitas, 20% melibatkan pelvis dan tulang kraniofasial.1
satu-satunya yang berperan sebagai faktor risiko lingkungan adalah paparan radiasi. Radiasi ion merupakan 3% dari penyebab langsung osteosarkoma. Pada hewan percobaan, didapati bahwa ada beberapa virus juga dapat menimbulkan osteosarkoma; dan (3). Predisposisi genetik, adanya riwayat keluarga yang menderita osteosarkoma, herediteri retinoblastoma dan sindroma Li-Fraumeni merupakan predisposisi untuk osteosarkoma.1,2,3
Osteosarkoma bermetastasis secara hematogen, yang paling sering adalah ke paru/tulang lainnya, dan sekitar 15-20% pasien pada saat diagnosis ditegakkan telah mengalami metastasis. Metastasis secara limfogen hampir tidak pernah dijumpai.2,3
Gejala klinis osteosarkoma tidak spesifik, gejala yang paling sering ditemukan adalah rasa sakit selama beberapa minggu sampai bulan. Rasa sakit sering juga terjadi pada saat tidak beraktifitas bahkan mengganggu tidur pasien. Yang paling umum adalah massa yang berbatas tegas dan tidak keras. Bisa juga terjadi warna kemerahan pada lesi, distensi pada pembuluh darah vena, atau tanda-tanda lain dari gangguan hipervaskular, lemas, hilangnya fungsi atau penurunan rentang gerak. Gejala-gejala tersebut adalah tanda atau alasan untuk melakukan penyelidikan klinis lebih lanjut. Selain itu, gambaran radiologis akan sangat membantu untuk menegakkan diagnosis dan mengetahui aggresifitasnya.2,3,6
1.2. Perumusan Masalah
„Bagaimana karakteristik penderita osteosarkoma di Instalasi Patologi Anatomi
RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2009-2012 ?‟
1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum
Mengetahui profil penderita osteosarkoma berdasar hasil pemeriksaan histopatologi dan sitologi di Instalasi Patologi Anatomi RSUP. Haji Adam Malik Medan Tahun 2009 sampai 2012.
1.3.2.Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui insidensi penderita osteosarkoma di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik tahun 2009-2012.
2. Untuk mengetahui proporsi (jenis kelamin, umur, dan lokasi lesi) penderita osteosarkoma di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2009-2012.
1.4. Manfaat penelitian
1. Dapat memberikan informasi atau data ilmiah tentang profil penderita osteosarkoma di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik tahun 2009-2012.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan histologi tulang
Tulang merupakan salah satu jaringan terkeras dalam tubuh manusia dan kemampuannya untuk menahan stress diposisi ke dua setelah kemampuan tulang rawan terutama tulang rawan jenis fibrouscartilage. Sebagai unsur utama kerangka tubuh, ia menyokong struktur-struktur tubuh lainnya, melindungi organ-organ vital seperti yang terdapat di dalam rongga tengkorak dan dada, serta mengandung sum-sum tulang tempat di mana sel-sel darah dibentuk.11,12
epifisis sangat penting dalam patologi tulang karena tempat ini adalah lokasi yang cukup sering terjadinya tumor tulang. Selain itu, apakah epifisis masih dalam keadaan terbuka atau tertutup akan mempengaruhi proses pertumbuhan yang patologis, dalam arti bahwa tulang rawan sering setidaknya menjadi penghalang untuk menyebarnya osteosarkoma. Jika epifisis tertutup dan tulang rawan tidak ada lagi, daerah ini lebih mudah terinvasi oleh sel-sel tumor.11,12,13
Tulang juga diklasifikasikan sesuai dengan perkembangan embriologik. Dua kategori utama adalah membranous (seperti tengkorak), jika terbentuk secara de novo dari jaringan ikat primitif, dan endochondral (seperti tulang panjang), jika pembentukan mereka didahului oleh pembentukan kartilago.11,12
Periosteum mungkin terlepas dan terangkat dari tulang dalam proses patologis seperti trauma, infeksi, dan tumor ganas primer atau sekunder. Setiap kali ini terjadi, pembentukan tulang baru antara periosteum ditingkatkan dan tulang akan terbentuk. Ini muncul dengan pemeriksaan radiografi sebagai spikula halus yang berada tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang. Temuan ini seringkali dianggap sebagai manifestasi dari suatu neoplasma ganas primer, terutama osteosarkoma dan sarkoma Ewing. Namun demikian, pertumbuhan tulang periosteal juga bisa terjadi pada sifilis, tuberkulosis, metastasis karsinoma, dan hematoma subperiosteal. Dalam beberapa lesi, seperti myeloma sel plasma, periosteum dapat dihancurkan sehingga tidak ada perubahan radiografi yang terlihat.11,12,14
Pemahaman tentang suplai darah tulang membantu untuk menjelaskan penyebaran dan keterbatasan infeksi, penyembuhan patah tulang, dan keterlibatan tulang dengan neoplasma primer atau sekunder. Metafisis terutama disuplai oleh arteri yang masuk dari diafisis dan berakhir pada lempeng epifisis. Epifisis menerima suplai darah dari anastomosis pembuluh darah yang luas. Kortek diafisis, dipasok oleh pembuluh yang masuk melalui kanal Volkmann dan berkomunikasi dengan sistem Haversian. Arteri yang fungsinya memberi nutrisi memasuki kanal meduler pada sekitar tengah diafisis, membagi, dan meluas baik distal dan proksimal. Pertukaran metabolisme kalsium dan fosfor terjadi terutama pada metafisis. Pembuluh getah bening yang ada di jaringan ikat yang melapisi periosteum, tetapi tidak di korteks atau medula.11,12,14,15
dalam matriks; osteoblas, yang mensintesis komponen organik matriks tersebut; dan osteoklas, yang merupakan sel raksasa berinti banyak dan diperlukan dalam resorpsi dan perubahan bentuk jaringan tulang. Karena tidak terjadi difusi melalui matriks tulang yang mengalami kalsifikasi, pertukaran diantara osteosit dan kapiler darah tergantung pada hubungan seluler melalui kanalikuli, yang menembus matriks tersebut. Kanalikuli ini memungkinkan osteosit untuk berhubungan melalui penonjolan filipodial dengan tetangganya, dengan permukaan dalam dan luar tulang, dan dengan pembuluh darah di dalam matriks tulang tersebut.11,12,13,14,15
Osteoblas adalah sel-sel yang memproduksi tulang yang berasal dari sumsum tulang, dimana sel mesenkimal berada. Osteoblas bertanggung jawab untuk sintesis komponen matriks tulang (kolagen dan glikoprotein). Osteoblas terletak pada permukaan jaringan tulang dan secara berdampingan, dalam suatu cara yang menyerupai epitel sederhana. Bila sedang mensintesis matriks tulang, osteoblas berbentuk kuboid dan mempunyai suatu sitoplasma yang basofilik. Bila kegiatan sintesis sedang tidak aktif, menjadi gepeng atau pipih dan sifat basofilik sitoplasmanya berkurang. Osteoblas memiliki nukleus bulat dan besar dangan kromatin halus yang tersebar merata. Matriks tulang yang baru disintesis, belum mengalami kalsifikasi, dan terletak di dekat osteoblas disebut dengan osteoid atau prebone. Di dalam osteoblas yang aktif telah ditemukan granul sitoplasmik dengan PAS positif yang mungkin merupakan prekursor mukopolisakarida netral matriks tersebut.11,12,13
yang mengandung lakuna, terdapat juluran filipodial osteosit dari sel-sel berdekatan berhubungan melalui gap junction. Penggabungan ini memungkinkan aliran ion dan molekul kecil antar sel (misalnya hormon yang mengatur pertumbuhan dan perkembangan tulang). Hubungan filipodial di antara osteosit yang berkapsul memberikan suatu mekanisme dimana nutrisi dan metabolit dapat mengalir di antara pembuluh darah dan osteosit yang jauh. Bila dibandingkan dengan osteoblas, osteosit lebih pipih dan mempunyai retikulum endoplasmic yang kasar dan badan golgi yang jauh berkurang dan kromatin inti yang lebih padat. Kematian osteosit diikuti dengan resorpsi matriksnya.11,12
Osteoklas adalah sel yang motil (dapat bergerak) dan sangat besar. Osteoklas mempunyai sitoplasma yang lebar dengan jumlah inti 6-50 atau lebih. Osteoklas biasanya menonjol di atas permukaan matriks dan kadang-kadang saling overlapping dengan osteoblas dan osteoklas lain.
Di dalam matriks tulang yang mengalami resorpsi, bagian osteoklas raksasa ditemukan terletak di dalam cekungan matriks yang terbentuk secara enzimatis dan dikenal sebagai lakuna Howship. Osteoklas timbul dari prekursor mononuklear monosit-makrofag. Osteoklas mengandung fosfatase berlimpah yang tahan asam, respon terhadap hormon osteotropik, dan bekerja di bawah pengaruh kalsitonin. Mereka mengekspresikan osteoklas-spesifik antigen (terdeteksi dengan antibodi monoklonal 13c2 dan 23c6), dan berbagai matriks metalloproteinase.11,12,13,14
Jaringan tulang berkembang dari osifikasi intramembranosa, yang terjadi di dalam suatu lapisan (membrane) jaringan penyambung, atau dengan osifikasi endokondral, yang terjadi di dalam suatu model tulang rawan. Dalam kedua proses ini, jaringan tulang yang muncul pertama kali primer atau imatur. Merupakan suatu jaringan sementara dan segera digantikan oleh jenis tulang definitif yang berlapis-lapis. Selama pertumbuhan tulang, daerah tulang primer, daerah resorpsi, dan daerah tulang yang berlapis-lapis tampak saling berdampingan. Kombinasi sintesis dan perusakan tulang tidak hanya terjadi di dalam tulang yang sedang tumbuh tetapi juga terjadi selama kehidupan dewasa, meskipun kecepatan perubahannya jauh lebih rendah.12,13,15
kalsifikasi, yang menyebabkan penyelubungan beberapa osteoblas yang kemudian menjadi osteosit. Bagian lapisan jaringan penyambung yang tidak mengalami osifikasi menghasilkan endosteum dan periosteum tulang intramembranosa.12,15
Gambar 2.2. Skematik pertumbuhan tulang secara intramembranousa.14
darah pada perikondrium memasuki bagian tengah dari tulang rawan, dimana matriks akan mengalami kalsifikasi, osifikasi primer terbentuk; (3). Sel-sel perikondrium bagian dalam membentuk bagian periosteal yang tipis pada titik tengah poros tulang atau diafisis, periosteal akan membentuk tulang woven, dengan pertumbuhan tulang intramembranosa yang nantinya akan menjadi periosteum; (4). Pembuluh darah menginvasi rongga yang sebelumnya dibentuk oleh kondrosit yang hipertropik dan sel-sel osteoprogenitor, dan sel-sel hematopoetik yang menembus jaringan perivaskular; dan (5). Sel-sel osteoprogenitor yang berdifferensiasi menjadi osteoblas yang tumbuh sejajar dengan kalsifikasi tulang rawan dan akan menempati osteoid.14,15
Gambar 2.3. Zona pertumbuhan tulang secara Endrokondral. Tampak zona pertumbuhan dimulai dari zona istirahat tulang rawan, zona proliferasi tulang rawan, zona hipertropi
2.2 Osteosarkoma
Osteosarkoma merupakan keganasan primer pada tulang yang sering terjadi, dengan insiden yang tinggi pada anak-anak dan dewasa, dan menghasilkan matriks osteoid. Meskipun bisa terjadi pada semua umur, puncak kejadian biasanya pada dekade kedua dan ketiga kehidupan. Distribusi secara statistik sejajar dengan pertumbuhan tulang. Tulang memiliki tingkat pertumbuhan yang cepat, dan ketika osteosarkoma terjadi pada dekade kedua atau setelah proses terhentinya pertumbuhan tulang, sering dihubungkan dengan adanya abnormalitas lain pada tulang. Kemungkinan adanya predisposisi dari faktor genetik seperti Li-Fraumeni atau sindroma Beckman-Wiederman, kelainan yang mendasari penyakit Paget atau displasia fibrosa yang memiliki kecenderungan untuk menjadi osteosarkoma, atau radiasi sebelumnya yang melibatkan tulang.17,19,20
muncul berasal dari kortek, dan ketika terjadi kelihatan cenderung berasal dari diafisis. 19
2.2.1 Etiologi
Penyebab tumor ini dan sama dengan hampir semua keganasan yang lain, masih merupakan teka-teki yang belum terpecahkan. Radiasi dan virus onkogenik, yang telah terlihat dalam terjadinya keganasan pada organ yang lain, telah dianggap juga sebagai agen penyebab.15
Beberapa faktor etiologi telah terindentifikasi pada osteosarkoma orang dewasa. Osteosarkoma epidemik dilaporkan pada lempeng radium yang disebabkan oleh penumpukan radioaktif radium di dalam tulang, Thorotrast dulu menggunakan bahan kontras radiografik yang mengandung radioaktif thorium dioxide, ini erat hubungannya dengan timbulnya osteosarkoma seperti pada neoplasma hati.15,17,18
(autosomal yang terdesak asosiasi dari bawaan cacat tulang , dysplasia rambut dan kulit, hypogonadism, dan katarak).1,10,16,17
2.2.2 Gejala Klinik
[image:31.595.119.504.430.658.2]Nyeri berhubungan dengan pembesaran massa yang progresif, merupakan gejala yang khas pada osteosarkoma konvensional. Nyeri terjadi dalam hitungan bulan sebelum diagnosis ditegakkan , terletak pada bagian yang dalam, intensitas nyeri yang terus bertambah dan terkadang menghasilkan rasa tidak nyaman yang terus menerus. Kulit disekitar tumor hiperemis, hangat, oedem dan dijumpai pelebaran vena yang prominent. Pergerakan dan fungsi muskuloskletal dipengaruhi oleh besarnya tumor dan dapat menyebabkan efusi pada persendian dan pada kasus yang telah berat dapat menimbulkan penurunan berat badan dan kaheksia.12,20
Tabel 2.1 Predileksi puncak usia lesi-lesi pada tulang. 21
[image:32.595.128.367.401.625.2]
2.2.3 Makroskopis
[image:33.595.171.441.438.636.2]Gambaran makroskopis dari osteosarkoma sangat bervariasi, tergantung pada jumlah tulang, tulang rawan, sel-sel stroma dan pembuluh darah yang terlibat. Kisaran gambarannya bisa dari massa yang keras sampai kistik, gembur, nekrotik dan hemoragik. Osteosarkoma pada umumnya berukuran besar (lebih dari 5cm), sering berpusat pada bagian metafisis, massa seperti daging (fleshy), jika dijumpai massa yang keras kemungkinan mengandung tulang rawan. Sering melewati bagian korteks dan berhubungan dengan massa jaringan ikat. Untuk osteosarkoma osteoblastik massa tampak berwarna abu-abu dan bergranul (seperti batu apung), sedangkan yang lain cenderung padat, sklerotik dan lebih berwarna putih kekuningan. Untuk osteosarkoma kondroblastik, cenderung berwarna putih keabu-abuan, kalsifikasi bervariasi dan gambaran segar seperti daging ikan..1,2,18
Gambar 2.6. A&B, Makroskopis dari osteosarkoma pada tulang paha. Tampak pada daerah metafisis yang khas. (A) Sebagian berbatas pada tulang (B) disertai
Gambar 2.7. A&B, Gambaran makroskopis lain dari osteosarkoma. (A0 Tumor ekstensif melibatkan tulang belakang dan menghasilkan massa jaringan lunak yang besar. (B), Tumor metafisis tibia atas yang tertahan tulang rawan. Daerah
yang hemoragik adalah daerah tempat biopsi dilakukan.18
2.2.4 Mikroskopis
seperti gambaran epiteloid. Sedikit berbeda, tapi bisa jadi karakteristik kuat dari osteosarkoma yaitu ditandai dengan adanya lapisan tipis anastomosis tubuler “mikrotrabekular”, yang basofilik dan samar-samar menyerupai gambaran seperti
[image:35.595.179.441.432.615.2]hifa jamur.11,17,18,21
Gambar 2.8. Osteosarkoma. Tulang yang malignant lebih basofilik dan memiliki pinggir yang irregular daripada trabekula tulang normal. 18
Gambar 2.10. Gambaran mikroskopis osteosarkoma yang menunjukkan karekteristik trabekula tipis yang basofilik dengan gambaran yang mirip seperti
hifa jamur.18
2.2.5. Biopsi
Meskipun hasil tes pencitraan mungkin sangat membantu menegakkan diagnosa untuk kanker tulang, biopsi juga salah satu cara untuk memastikan. Biopsi juga merupakan cara terbaik untuk mengetahui osteosarkoma dan membedakannya dari jenis kanker lainnya. Jika dijumpai adanya tumor pada tulang, maka sangat penting bagi ahli bedah yang berpengalaman dalam terapi untuk melakukan biopsi. Bila mungkin, biopsi dan pengobatan bedah harus direncanakan bersama-sama, dan ahli bedah ortopedi yang sama harus melakukan keduanya; biopsi dan operasi. Perencanaan yang tepat dari lokasi biopsi dan teknik yang tepat dapat mencegah komplikasi di kemudian dan mengurangi jumlah operasi yang dibutuhkan di kemudian hari.18,19
yang biopsi. Dalam beberapa kasus, obat penenang atau anestesi umum mungkin diperlukan. Jika daerah yang dicurigai dekat dengan permukaan tubuh, jarum dapat langsung diarahkan ke lokasi lesi,tetapi jika tumor tidak dapat dirasakan karena terlalu dalam, maka dapat dipandu dengan menggunakan bantuan CT scan. Ini disebut dengan CT dipandu biopsi jarum. Ada 2 jenis biopsi jarum yang dikenal, yaitu; (1). Biopsi jarum inti, teknik yang digunakan biasanya menggunakan jarum yang berdiameter besar dan berongga untuk mengambil jaringan dari tumor. dalam biopsi jarum inti, dokter menggunakan jarum besar, berongga untuk mengambil jaringan dari tumor; (2). Biopsi aspirasi jarum halus (FNA), dengan biopsi FNA digunakan jarum suntik yang sangat tipis untuk menarik (aspirasi) sejumlah kecil cairan dan beberapa sel dari tumor. Jenis biopsi jarang digunakan untuk tumor tulang.18,19,20
2.2.6 Sitologi
Untuk gambaran dari hasil sitologi menunjukkan gambaran yang sedikit bervariasi untuk masing-masing subtipe; (1). Subtipe osteoblastik, pada subtipe ini menunjukkan variasi secara seluler, dengan derajat selularitas yang sedang pada hapusan baik pada sel-sel tunggal maupun kelompokan selnya. Sel-selnya sangat pleomorfik, bulat samapai oval, bahkan polygonal dan seringnya membesar. Sel-sel tumor yang pleomorfik bisa menunjukkan gambaran sel seperti osteoblas dengan inti yang eksentrik dan sedikit sitoplasma. Kelompokan sel mungkin terlihat seperti epiteloid dengan membrane sitoplasma yang jelas dan inti yang bulat dengan anak inti yang menonjol, bisa juga dijumpai sel dengan inti banyak. Masaa nekrosis dan kalsifikasi juga dapat terlihat.18,19
Gambar 2.11. MGG, pembesaran besar. Osteosarkoma osteoblastik a dan b; sel tumor dengan ukuran yang besar dengan inti bulat dan sitoplasma banyak.19
Gambar 2.12, MGG, pembesaran sedang. (a) tampak matrik osteoid tipis diantara sel-sel tumor. (b) tampak mitosis yang atipik. 19
[image:39.595.118.506.91.247.2](2). Osteosarkoma kondroblastik, pada subtipe ini tampak latarbelakang matrik yang miksoid. Tampak sebaran sel-sel yang bervariasi, atipik, atau sel-sel tumor dengan inti dua seperti osteoblas, dengan populasi sel seperti osteosarkoma osteoblastik. Kadang – kadang tampak fragmen tulang rawan hialin dengan sel-sel yang atipik dalam lakuna.18,19
Gambar 2.13. Osteosarkoma kondroblastik. MGG, pembesaran sedang; Tampak sel-sel tumor yang atipik, besar yang tertanam pada matrik
kondroid. 19
(3). Osteosarkoma fibroblastik, pada subtipe ini menunjukkan gambaran sel-sel bentuk spindel yang atipik dengan prosesus sitoplasma dan kromatin yang kasar. Osteoid sedikit dijumpai.19
a b
Gambar 2.14. Osteosarkoma fibroblastic, H&E. (a) pembesaran kecil;(b) pembesaran besar, tampak kelompokan sel-sel spindel dengan atipia
sedang dengan prosessus sitoplasma yang unipolar maupun yang bipolar.19
(4). Osteosarkoma parosteal, tampak fragmen tulang rawan hialin dengan sel-sel atipik yang jelas. Untaian dari sel-sel bentuk spindel yang atipik juga dijumpai.19(5).Osteosarkoma sel kecil, osteosarkoma jenis ini gambaran yang bervariasi dari kelompokan maupun sebaran sel-sel ukuran kecil sampai sedang dengan inti bulat atau spindel. Sel-sel tumor berinti bulat dengan kromatin bergranul halus dan anak inti yang tersebar, bisa dijumpai fragmen tulang rwan hialin dengan matriks osteoid yang minimal.19
Gambar 2.15. Osteosarkoma sel kecil. H&E, pembesaran sedang; tampak kelompokan sel-sel tumor berukuran kecil sampai sedang, inti bulat
atipikdengan kohesi sedang dan sitoplasma yang sedikit.19 b
2.2.7 Radiologi
periosteum yang terangkat dengan tulang dan pada X-Ray terlihat sebagai segitiga Codman. Kombinasi antara tulang reaktif dan tulang neoplastik yang dibentuk sepanjang pembuluh darah berjalan radier dari kortek tulang ke arah massa tumor membentuk gambaran sunburst.12,19,21,23,24
[image:42.595.240.362.346.492.2]Gambar 2.16. Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus, mineralisasiosteoid diantara jaringan lunak.19,21
Gambar 2.17. Perubahan periosteal berupa Codman triangles (anak panah putih) dan massa jaringan lunak yang luas (anak panah hitam).19,21
[image:42.595.226.373.534.690.2]2.2.7 Klasifikasi
Menurut World Health Organization (WHO), osteosarkoma pada tulang diklasifikasikan menjadi delapan subtipe dengan perilaku biologis dan klinis yang berbeda : konvensional, telangiektasis, small cell, low-grade central, secondary, parosteal, periosteal dan high grade surface.2
2.3 Osteosarkoma Konvensional
Osteosarkoma konvensional adalah tumor ganas primer pada intramedullar dengan grading tinggi yang mana sel-sel neoplasmanya menghasilkan osteoid bahkan walaupun dengan jumlah yang sedikit. Jenis osteosarkoma ini paling sering dijumpai pada tumor ganas tulang, dengan insiden sekitar 4-5 orang per sejuta populasi. Tidak ada hubungan yang signifikan dengan etnis maupun ras. Osteosarkoma konvensional sering terjadi pada usia muda, biasa pada dekade kedua dengan 60% kasus terjadi pada pasien dengan usia di bawah 25 tahun, biasanya mengenai pria lebih banyak dibandingkan dengan wanita dengan rasio 3:2.2,11,19
Osteosarkoma konvensional menunjukkan kecenderungan melibatkan tulang panjang, khususnya distal tulang paha, proksimal tibia dan proksimal humerus. Cenderung melibatkan metafisis (91%) atau diafisis (9%). Keterlibatan primer epifisis sangat jarang sekali. Insiden yang relatif jarang terjadi pada bukan tulang panjang seperti rahang, panggul, vertebra atau tengkorak cenderung bisa meningkat sejalan dengan peningkatan usia.
Osteosarkoma konvensional dapat dibagi menjadi 3 menjadi: osteoblastik (50%), kondroblastik (25%) dan fibroblastik (25%).2,11
2.3.1 Osteosarkoma osteoblastik
Gambar 2.19. Osteosarkoma osteoblastik terdiri dari sel-sel malignan yang pleomorfik dan neoplastic woven bone yang luas. 17
2.3.2 Osteosarkoma kondroblastik
Matriks kondroid merupakan komponen yang dominan dari osteosarkoma tipe kondroblastik. Gambarannya seperti tulang rawan hialin dengan grading tinggi yang secara tidak teratur bercampur dengan unsur-unsur non kondroid. Bentuk miksoid dan tulang rawan lainnya jarang dijumpai kecuali pada rahang dan panggul atau dengan kata lain sering pada tulang pipih. Secara makroskopis, gambaran kondroid yang terbuka sangat jarang terlihat, mungkin secara sekunder komponen tulang rawan menjadi sedikit terbentuk dan bergabung dengan elemen non kondroid yang dihasilkan pada area yang terjadi differensiasi kondroid dan menghasilkan gambaran seperti berwarna biru keabuan.2,11,18
2.3.3 Osteosarkoma fibroblastik
[image:46.595.205.404.275.425.2]Keganasan sel-sel bentuk spindle yang high grade dengan jumlah matrik osseous yang minimal dengan atau tanpa tulang rawan yang merupakan tanda khas dari osteosarkoma fibroblastik. Secara umum, gambaran histologinya hampir mirip dengan fibrosarkoma atau malignant fibrous histiocytoma. Dalam banyak kasus, sedikitnya osteoid, tulang atau tulang rawan membuat banyak klinisi memasukkannya menjadi tipe osteosarkoma yang fibroblastik.2,11,17,18
Gambar 2.21. Osteosarkoma fibroblastik terdiri dari sel-sel spindle yang malignan diantara deposit dari tulang yang neoplastik.17
2.4 Osteosarkoma Parosteal
Secara klinis, osteosarkoma parosteal ini biasanya muncul sebagai massa yang menimbulkan rasa sakit yang berlahan-lahan, kecuali yang dekat dengan sendi, yang dalam hal ini tumor dapat menyebabkan nyeri lokal dengan hilangnya berbagai fungsi pergerakan. Secara biologis, osteosarkoma parosteal ini penyakit dengan progresif yang lambat. Metastasis ke paru cenderung muncul dalam perjalanan penyakitnya dan sering kali terjadi rekurensi lokal. Oleh karena itu, terapi bedah diarahkan sebagai kontrol tumor primer. Secara histoanatomi, osteosarkoma parosteal berasal dari dari jaringan ikat fibrous luar dari periosteum dan biasanya low-grade, tampak stroma fibroblastik minimal atipik serta matriks tulang yang luas. Matriks tulang sering membentuk gambaran struktur paralel yang panjang dengan gambaran pulau-pulau osteoid yang tidak jelas. Trabekula yang terbentuk bisa menunjukkan ada atau tidak adanya rimming osteoblas. Stroma intertrabekula biasanya hiposeluler. Secara radiologis, gambaran klasik adalah massa berlobul dan eksofitik, dengan ossifikasi sentral yang padat yang berdekatan dengan tulang. Adanya pemisah antara massa tumor dangan korteks normal dapat di lihat pada hampir 30% kasus secara radiologis.11,18,20,22
Diagnosa banding dari osteosarkoma parosteal biasanya adalah kelainan jinak seperti osteochondroma, myiositis ossificans dan periosteal chondroma, kelainan ganas seperti fibrous malignancy, chondrosarkoma periosteal dan tipe lain dari osteosarkoma jukstakortikal.2,11,20,22
Gambar 2.22. Osteosarkoma parosteal femur distal pada pria 29 thn. Radiologi lutut (a) dan rontgen (b) dan foto makroskopis (C) dari bagian sagital segmen
menunjukkan tumor yang eksofitik mengeras. Tampak gbran spt landasan pesawat pada tepi tumor (anak panah pada gbr b&c). Pusat tumor keras dan
mengandung jaringan tulang rawan . Garis putih pemisah antara tumor dan jaringan tulang dasarnya terlihat dan berhubungan dengan periosteum.19
Gambar 2.23. Histologi dari osteosarkoma parosteal (H&E, 25x), menunjukkan sela periosteum (*) antara tumor yang memproduksi tulang yang grading rendah (sebelah kiri periosteum) dengan tulang dasar (sebelah kanan periosteum). Tumor
2.5. Osteosarkoma Periosteal
Osteosarkoma periosteal adalah jenis kedua terbanyak dari osteosarkoma permukaan (jukstakortikal), terhitung sekitar 1.5% dari semua kasus osteosarkoma. Biasanya mengenai pasien pada dekade kedua dan ketiga kehidupan, dengan karakteristik lokasi sepanjang diafisis tulang panjang, paling sering pada bagian tibia. Prognosis untuk osteosarkoma periosteal (83% untuk angka kelangsungan hidup 5 tahun) lebih baik dari osteosarkoma konvensional tapi lebih buruk dari osteosarkoma parosteal.11,23,26
Osteosarkoma periosteal berasal dari lapisan germinativum periosteum. Pada tumor ini predominan mengandung tulang rawan dan dengan grading sitologi intermediate atau grade 2, grading dimana di bawah osteosarkoma konvensional tapi di atas osteosarkoma parosteal. Gambaran radiologis yang lazim dijumpai adalah massa jaringan lunak dengan reaksi periosteal, erosi kortikal dan penebalan kortikal. Osteosarkoma periosteal sering meluas tegak lurus dari bagian dalam korteks ke arah batas luar dari tumor.11,23
osteosarkoma periosteal adalah massa jaringan lunak yang luas, lokasi biasanya di diafisis dan menghasilkan erosi kortikal dan reaksi periosteal yang tegak lurus dengan korteks.2,11,17,18,23
Gambar 2.24. Histologi dari osteoarkoma periosteal ( H&E, pembesaran 25x) menunjukkan struktur gambaran tegak lurus dengan matriks tulang (panah melengkung) dan fokus dari neoplasma tulang rawan antara periosteum luar (kepala anak panah) dan bagian dalam dari tumor (anak panah). Makroskopis
potongan koronal dari tumor.11
Gambar 2.25. Histologi dari osteoarkoma periosteal (H&E, pembesaran 25x) menunjukkan gambaran tulang rawan antara periosteum luar .19
2.6 Osteosarkoma High Grade Surface
diperkirakan buruk dibandingkan jenis osteosarkoma juxtakortikal yang lain dan mirip dengan osteosarkoma konvensional, dengan angka kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 46,1%, namun penelitian lebih lanjut menemukan prognosis yang lebih baik untuk osteosarkoma konvensional, mungkin karena baiknya kemoterapi dan operasi reseksi.11,17,19,27,28
Gambar 2.26 (A), tampak tumor biasanya berasal dari permukaan metafisis atau diafisis dari tulang panjang dan dapat mengenai tulang. (B), gambaran histology
dari high grade surface OS, dengan H&E, 157x, tampak massa tulang yang dibentuk oleh sel-sel tumor yang atipikal bentuk polyhedral dan spindle.19
2.7 Osteosarkoma Telangiektatik
Osteosarkoma telangiektatik terhitung sekitar 1,2%-7,0% dari semua kasus osteosarkoma dan biasanya mengenai dekade pertama dan kedua kehidupan. Tumor muncul sering pada metafisis tulang panjang, dengan daerah femur paling sering. Sejak ditemukannya terapi neoadjuvant pada tahun 1975, prognosis untuk osteosarkoma ini jadi lebih baik. Angka kelangsungan hidup 5 tahun meningkat dari 17% menjadi 67%, mendekati osteosarkoma konvensional.11,18,19
perifer. Patah tulang yang patologis sering dijumpai (43%-61% dari kasus).2,11,18,19,24,25
[image:53.595.113.507.413.583.2]Secara radiologis dapat di diagnosa banding dengan ABC, Giant Cell Tumor (GCT) pada tulang, metastasis dan osteosarkoma konvensional tipe kondroblastik. Menjadi tantangan untuk membedakannya dengan ABC oleh karena secara radiologis sama-sama dijumpai adanya hipervaskular, ekspansi yang agresif, osteolitik dan perdarahan dengan massa cairan. Tetapi pada ABC hanya menunjukkan adanya batas tipis perifer dan septa tanpa mineralisasi matrik osteoid. Untuk itu, adanya penebalan septa nodular, mineralisasi matrik osteoid pada massa jaringan lunak dan pertumbuhan yang agresif dapat membedakan antara osteosarkoma telangiektatik dengan ABC. Untuk GCT, sulit dibedakan khusus pada lesi di tulang, berdekatan dengan tulang subkondral dan massa yang solid.19,24,25
Gambar 2.27, memperlihatkan pertumbuhan tumor berasal dari metafisis tulang panjang dan ekspansi serta litik. Berisi cairan dengan dilapisi oleh massa perdarahan. Gbr 2.28 (A), H&E, 25x tampak lesi dengan predominan sinusoid pembuluh darah yang dilapisi oleh septa seluler yang tipis dan tebal, (B) tampak
2.8 Osteosarkoma Small Cell
untuk membedakan osteosarkoma sel kecil dengan yang lain dan untuk menyingkirkan diagnosa banding.2,11,17,19,27,29
Gambar 2.28, tampak tumor pada umumnya berasal dari metafisis tulang panjang dan bersifat litik, mengenail kanal medular. Gbr 2.23, gambaran histology dari osteosarkoma sel kecil, dengan H&E, 400x , tampak massa tumor terdiri dari
sel-sel kecil yang uniform,round blue cell yang mirip dengan sarkoma ewing, tetapi tampak tulang baru atau terbentuknya osteoid.18
Gbr 2.29 (A). Radiologis osteosarkoma sel kecil menunjukkan lesi litik dengan fraktur patologis; (B). Gambaran makroskopis menunjukkan lesi intramedular
dan massa jaringan lunak ekstraosseus yang berhubungan dengan fraktur patologis. 19
2.9. Osteosarkoma Low Grade Central
dari kehidupan dan umumnya dijumpai pada kanal medular dari femur distal dan proksimal tibia. Prognosis untuk pasien ini lebih baik dari osteosarkoma konvensional, dengan angka kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 90%. Tetapi dengan terapi yang tidak adekuat, dapat berpotensi menjadi dedifferensiasi, rekurensi lokal dan menyebar atau bermetastasis. Secara analisa histologis, terdiri dari matrik tulang yang menunjukkan gambaran mikrotrabekular pada stroma yang fibrous dengan banyaknya produksi matriks tulang. Gambaran histologi ini mirip dengan fibrous dysplasia dan lesi fibrous pada tulang, tetapi lebih sering menunjukkan gambaran osteosarkoma parosteal yang grading rendah. Oleh karena itu, sering dianggap setara dengan intramedulla osteosarkoma parosteal grading rendah, dan keduanya biasanya diterapi dengan bedah reseksi saja. Ekstensi premitif dari sel-sel tumor antara trabekula tulang yang matur atau ke tulang kortikal adalah kunci untuk membedakan differensiasi dari osteosarkoma yang low grade central dengan lesi-lesi jinak fibrous.11,17,19,26,27,29
Gambar 2.30. Tampak tumor beasal dari kanal metafisis tulang panjang pada femur dan tibia dengan gambaran yang bervariasi. Ekspansil dan litil dengan septa trabekula adalah gambaran yang lazim dijumpai. Sklerotik homogeny juga
bisa dijumpai. Gambaran yang agresif seperti destruksi tulang kortikal atau medullar dan massa ektraosseus merupakan tanda keganasan walaupun lesinya
fokal dan sedikit.19
Gambar 2.31, Menunjukkan gambaran histologi dari osteosarkoma low grade central, H&E, 160x tampak lamellar tulang kompak dengan korteks yang
[image:57.595.183.402.369.542.2]Gambar 2.32, Osteosarkoma low grade central pada laki-laki usia 51 tahun. (a) Radiologis pada lutut menunjukkan ekspansil dan lesi litik pada metafisis distal femur. Lesi berupa trabekula yang tebal dan irregular dan menyebabkan destruksi
pada anterior kortikal. (b) Potongan sagital dari maksroskopis specimen menunjukkan lesi intramedular yang menyebabkan ekspansi dan penipisan anterior kortek denagn detruksi fokal. Cement (c) terlihat pada pusat lesi dan pin
fixasi terlihat. Pasien sebelumnya mengalami kuretase pada lesi oleh karena preopertif didiagnosa dengan tumor jinak fibrous. (c) MRI pada axial T1 menunjukkan ekstensi ekstraosseus pada tumor, gambaran agresif menunjukkan
perbedaan dengan lesi jinak fibrous.19
2.10 Osteosarkoma Sekunder
mana yang terkena radiasinya, dan lokasi yang paling umum adalah tulang pelvik dan bagian bahu. 2,22
Gejala klinis biasanya adanya perubahan rasa sakit yang semakin memberat, pembengkakan, kadang-kadang adanya fraktur yang patologik (12-20%, biasanya di femur). Pada pemeriksaan X-Ray tampak massa litik dan ini biasanya lebih dominan dari gambaran blastik atau sklerotik, dengan gangguan pada kortek dan massa jaringan lunak. Tulang yang terlibat menunjukkan gambaran radiologik dari penyakit paget. Pada osteosarkoma akibat radiasi gambaran radiologinya biasanya sklerotik atau litik Secara makroskopis, gambarannya sangat variatif, pada umumnya seperti gambaran pada osteosarkoma konvensional. Gambaran histology untuk osteosarkoma sekunder ini pada umumnya merupakan high grade sarcoma, kebanyakan osteosarkoma osteoblastik atau fibroblastik. Sel raksasa seperti seperti osteoklas sering dijumpai. Pada osteosarkoma sekunder akibat radiasi biasanya menunjukkan gambaran osteitis akibat radiasi. Prognosis pada pasien ini biasanya buruk, terutama jika mengenai tulang-tulang pelvik dan tulang tengkorak. 2,20,22
2.11 Osteosarkoma Extraskeletal
pembesaran pada jaringan lunak dan massa cenderung sakit. Gambaran radiologis menunjukkan adanya massa yang ditunjukkan dengan gambaran mineralisasi dan dengan CT scan tampak peningkatan lapangan daerah yang mengalami mineralisasi. Secara histologi, tumor menunjukkan gambaran semua tipe dari osteosarkoma yang terjadi pada tulang. Gambaran yang paling sering tampak adalah gambaran histologi dengan subtipe yang osteosarkoma low grade. Prognosis pada osteosarkoma ektraskeletal pada dasarnya buruk pada yang tipe high grade, dengan sekitar 75% pasien meninggal selama 5 tahun terdiagnosis.20,22
2.12 Immunohistokimia
Ketidakadaan bukti yang pasti tentang penyebab dari osteosarkoma ini menyebabkan minimalnya pemeriksaan imunohistokimia dan penggunaan mikroskop elektron untuk pemeriksaan osteosarkoma. Pemeriksaan imunohistokimia mengungkapkan beberapa gambaran karakteristik dan digunakan untuk membantu menyingkirkan lesi-lesi lain seperti metastasis sarkomatoid sarkoma dan sarkoma synovial atau bahkan untuk membedakannya dengan kelainan jinak. Osteosarkoma yang ekstraskeletal reaktif dengan vimentin, dan elemen matriksnya sering dilabel dengan CD57. Alpha-smooth muscle actin mungkin terlihat secara fokal, dan bisa koekspres dengan desmin. Protein S100 biasanya diobservasi hanya pada area yang mengalami differensiasi tulang rawan.2,29,30,31,33
pembuktian lain. Pewarnaan positif untuk osteonectin terlihat dalam komponen neoplastik osteosarkoma dan osteoblastoma, tapi beberapa pleomorphic dan fibrosarcomatous osteosarcoma juga reaktif secara fokal untuk osteonectin. Temuan terakhir mungkin berhubungan dengan fakta bahwa produksi osteonectin merupakan tanda awal differensiasi osteoblastik. Secara umum, dilaporkan spesifisitas imunoreaktif untuk osteonectin dan osteocalcin kira-kira 40% dan 95%, masing-masing untuk diagnosis tumor-tumor yang membentuk matriks tulang. Dua marker ini mungkin dapat berguna untuk panel pewarnaan imun secara bersamaan untuk mendiagnosis osteosarkoma ekstraskeletal, tetapi identifikasi matriks osteoid yang terkait dengan sel-sel ganas tetap dibutuhkan untuk diagnosis.31,32,33
Gambar 2.33. Gambaran aspirasi osteosarkoma dengan pewarnaan imunohistokimia osteonectin (a) dan osteocalcin (b).12
2.13 Grading
Grading dari suatu keganasan biasanya berhubungan dengan agressifitas dari tumor tersebut. Secara garis besar ada tiga tingkat kegansan pada sarkoma : (1) Low grade; dimana pertumbuhan tumor yang lambat, belum invasif dan belum dijumpai adanya metastasis. (2) Intermediate grade; tumor lebih agresif dengan kecenderungan rekuren pada lokasi yang sama dan kemungkina dijumpai metastasis.(3) High grade; pertumbuhan tumor yang cepat, lebih invasif, cenderung menimbulkan fraktur yang patologis dan bermetastasis.17,18
Secara klinis, staging dari sarkoma tulang juga sangat penting untuk penentuan terapi pada pasien. Penilaian staging sangat mempengaruhi prognosis pasien dengan sarkoma pada tulang. Tumor, node, metastasis (TNM) dapat membantu klinisi dalam menentukan ukuran dan pertumbuhan tumor yang sejalan dengan keterlibatan nodus dan ada atau tidaknya metastasis.
Tabel 2.3. Sistem Enneking et al untuk staging dan grading dari sarkoma musculoskeletal.36
Stage Gradea Siteb Metastasisc
IA Low (G1) T1 M0
IB Low (G1) T2 M0
IIA High (G2) T1 M0
IIB High (G2) T2 M0
III G1 atau G2 T1 atau T2 Regional dan metastasi jauh (M1) a
G1 = Low grade; G2 = high grade. b
T1 = Intracompartmental; T2 = extracompartmental. c
[image:63.595.116.512.125.346.2]M0 = No regional or distant metastasis; M1 = regional or distal metastasis.
Tabel 2.4. Staging Keganasan tulang menurut American Joint Committee.36 Staging Gradinga Tumor
Primerb
Metastasis pada lymph node
regionalc
Metastasis jauhd
IA G1 atau G2 T1 N0 M0
IB G1 atau G2 T2 N0 M0
IIA G3 atau G4 T1 N0 M0
IIB G3 atau G4 T2 N0 M0
III Tidak
dijumpai
- - -
IVA Semua G Semua T N1 M0
IVB Semua G Semua T Semua N M1
a
G1 =Well differentiated; G2 = moderately differentiated; G3 = poorly differentiated; G4 =
undifferentiated.
Ewing‟s sarcoma and malignant lymphoma are graded as G4. b
T1 = Tumor confined within the cortex; T2 = tumor extends beyond the cortex. c
N0 = N0 metastasis in regional lymph nodes; N1 = metastasis in regional lymph nodes. d
[image:63.595.111.515.415.687.2]2.14 Pengobatan
Pengobatan untuk osteosarkoma berdasarkan pada usia dan kondisi medik dari pasien dan lokasi, ukuran, grading dan staging dari tumor. Eradikasi dari tumor primer dan mencegah metastase merupakan tujuan dari terapi. Osteosarkoma lokal dapat diterapi dengan limb salvage, reseksi bedah yang luas untuk apendikular tumor, dan eksisi pembedahan dengan kombinasi dengan radiasi untuk tumor dengan batas reseksi yang tidak yakin negatif.2,11,17,18,19,34,35
Sebelum tahun 1970, prognosis untuk osteosarkoma sangat buruk, karena angka kelangsungan hidup pasien kurang dari 10-20% untuk pasien dengan lesi lokal yang diterapi dengan operasi. Setelah diperkenalkannya terapi neo-adjuvant dan adjuvant sistemik seperti kemoterapi, angka kelangsungan hidup meningkat secara drastis sekitar 65-75% pada pasien yang terbukti tanpa adanya metastasis. Perubahan pada kemoterapi sejalan dengan perkembangan ilmu bedah yang berdampak terhadap kontrol dan evaluasi maupun teknik penegakan diagnosa. 16,17,18,19
Low grade central dan osteosarkoma parosteal biasanya diterapi hanya dengan pembedahan. Terapi kuratif tujuannya adalah untuk mengangkat massa tumor dengan batas sayatan bedah yang adekuat. Tipe pembedahan tergantung pada lokasi dan ukuran dari massa tumor. Osteosarkoma high grade biasanya diterapi dengan kombinasi pembedahan dan kemoterapi. Terapi dengan multimodal biasanya meningkatkan angka harapan hidup dari 10-20 % menjadi 60% dibandingkan hanya dengan pembedahan saja.17
2.15 Kerangka Teori
Defek pada catenin/Rb/p53/p27 dll
Ost. Konvensional Ost. Parosteal Ost. Periosteal Ost. Low Grade Central Mutasi Genetik
• Li-Fraumeni Syndrome • Rothmund-Thomson
Syndrome
• Retinoblastoma
herediter Virus onkogenik Pasca Radiasi (Osteosarko ma sekunder) Muncul secara de novo Lesi Pendahulu • Fibrous dysplasia • Enchondroma tosis • Displasia tulang • Pagets disease Ost. Small cell Ost. Telangiektat ik Ost. High Grade Surface Hilangnya tumor suppressor
Induksi dari onkogen
Disregulasi dari signaling pathway
Differensiasi dari mesenchymal stem cell
Osteosarcoma precusor
Defek pada stimulasi differensiasi mitosis, tidak terkontrolnya siklus sel
yang menghambat proses apoptosis
Osteosarcoma
BAB 3
BAHAN DAN METODE 3.1. Rancangan Penelitian
Rancangan penelitian ini bersifat deskriptif dengan pendekatan cross sectional dimana pengamatan dilakukan hanya sekali pada setiap sampel dan pada satu saat berdasarkan rekam medik pasien osteosarkomayang didiagnoa berdasarkan klinis, gambaran patologis dan radiologis dengan pengambilan sampel secara total sampling untuk melihat profil penderita osteosarkoma di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan dari Januari 2009 sampai Desember 2012
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian 3.2.1. Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan.
3.2.2. Waktu Penelitian
3.3. Subjek Penelitian 3.3.1. Populasi
Seluruh penderita osteosarkoma di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik selama tahun 2009 sampai 2012.
3.3.2. Sampel
Penderita osteosarkoma di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan pada bulan Januari 2009 - Desember 2012.
3.4. Jumlah Sampel
Besar sampel pada penelitian ini tergantung jumlah data osteosarkoma yang diperoleh pada saat pengumpulan data.
3.5. Kriteria Inklusi Dan Eksklusi 3.5.1. Kriteria Inklusi:
1. Semua data pasien osteosarkoma yang didiagnosa secara histopatologi, baik yang berasal dari sediaan biopsi ataupun pasca operasi dan sitologi serta gambaran radiologis yang jelas di Instalasi Patologi Anatomi dan Instalasi Radiologi RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2009-2012 yang lengkap (tertera jenis kelamin, usia, lokasi lesi tumor).
2009-2012 yang adekuat untuk dievaluasi ulang berdasarkan data pasien yang lengkap.
3. Semua slaid pasien osteosarkoma yang didiagnosa secara histopatologi, baik yang berasal dari sediaan biopsi ataupun pasca operasi dan sitologi di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2009-2012 yang adekuat untuk dievaluasi ulang setelah dilakukan pemrosesan ulang ( restaining, dll ).
3.5.2. Kriteria Eksklusi:
1. Semua data pasien osteosarkoma yang didiagnosa secara histopatologi, baik yang berasal dari sediaan biopsi ataupun pasca operasi dan sitologi serta gambaran radiologis yang jelas di Instalasi Patologi Anatomi dan Instalasi Radiologi RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2009-2012 yang tidak lengkap (tidak tertera jenis kelamin, usia, lokasi lesi tumor). 2. Semua slaid pasien osteosarkoma yang didiagnosa secara histopatologi,
baik yang berasal dari sediaan biopsi ataupun pasca operasi dan sitologi di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2009-2012 yang tidak adekuat untuk dievaluasi ulang
3.6. Kerangka Operasional
Data Pasien Osteosarkoma
Slaid Pasien Osteosarkoma Slaid dievaluasi ulang oleh Peneliti bersama 2 orang Spesialis Patologi Anatomi (Pembimbing dan Sp.PA lain yang ditunjuk)
Profil Penderita Osteosarkoma di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan
tahun 2009-2012
Jenis Kelamin, Usia, Lokasi lesi
Grading Histopatologi Osteosarkoma Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Data Tidak Lengkap Data Lengkap Kriteria Eksklusi Kriteria Inklusi Slaid Adekuat Slaid Tidak Adekuat High Grade Low Grade Proses Ulang (restaining, dll) SAMPEL PENELITIAN Data dikelompok kan berdasarkan jenis kelamin, usia, dan lokasi lesi
Rekam medik pasien yang didiagnosa sebagai osteosarkoma berdasarkan klinis, patologi dan gambaran radiologis di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan tahun
2009-2012
Intermedia
3.7. Definisi Operasional
o Histopatol
