L
La
ap
po
or
ra
an
n
K
Ka
as
su
us
s
HERPES ZOSTER PADA WANITA HAMIL
d
d
r
r
.
.
R
R
i
i
a
a
n
n
a
a
M
M
i
i
r
r
a
a
n
n
d
d
a
a
S
S
i
i
n
n
a
a
g
g
a
a
,
,
S
S
p
p
K
K
K
K
D
D
E
E
P
P
A
A
R
R
T
T
E
E
M
M
E
E
N
N
I
I
L
L
M
M
U
U
K
K
E
E
S
S
E
E
H
H
A
A
T
T
A
A
N
N
K
K
U
U
L
L
I
I
T
T
&
&
K
K
E
E
L
L
A
A
M
M
I
I
N
N
F
F
A
A
K
K
U
U
L
L
T
T
A
A
S
S
K
K
E
E
D
D
O
O
K
K
T
T
E
E
R
R
A
A
N
N
U
U
N
N
I
I
V
V
E
E
R
R
S
S
I
I
T
T
A
A
S
S
S
S
U
U
M
M
A
A
T
T
E
E
R
R
A
A
U
U
T
T
A
A
R
R
A
A
R
R
S
S
U
U
P
P
.
.
H
H
.
.
A
A
D
D
A
A
M
M
M
M
A
A
L
L
I
I
K
K
M
M
E
E
D
D
A
A
N
N
2
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ... i
PENDAHULUAN ... 1
LAPORAN KASUS ... 3
DISKUSI ... 4
HERPES ZOSTER PADA WANITA HAMIL
PENDAHULUAN
Herpes zoster (HZ) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Varisela-Zoster,
umumnya mengenai kulit dan mukosa, terjadi sebagai akibat dari reaktivasi dari virus
Varisela Zoster. Herpes zoster dapat terjadi pada semua umur namun sering terjadi pada
populasi usia tua.1-4 Herpes zoster juga dijumpai pada wanita hamil namun jarang terjadi,
diperkirakan terjadi sekitar 1 dari 10.000 wanita hamil atau sekitar 0,1% .
Beberapa pendapat menyatakan bahwa herpes zoster pada wanita hamil jarang sekali
menyebabkan kecacatan pada bayi dalam kandungan. Menurut Enders dan kawan-kawan
(1994) melaporkan bahwa tidak ada kelainan yang terjadi pada bayi baru lahir dari 366 wanita
hamil dengan herpes zoster.
5
Patogenesis HZ belum sepenuhnya diketahui. Setelah terjadi varisela (yang biasanya
mendahului terjadinya infeksi HZ) maka virus varisela zoster (VVZ) akan pindah dari lesi
kulit dan mukosa ke ujung saraf sensoris yang berdekatan dan ditransportasikan secara
sentripetal ke ganglion saraf sensoris dan seterusnya dorman pada sel ganglia saraf dorsal atau
saraf kranial dalam keadaan tidak menular dan tidak atau sedikit bereplikasi/bermultiplikasi
sampai pada suatu saat akan terjadi reaktivasi virus sehingga menimbulkan gejala pada kulit.
Pada saat reaktivasi, virus bermultiplikasi sehingga terjadi reaksi radang dan merusak
ganglion sensoris. Virus kemudian menyebar ke sumsum tulang serta batang otak dan melalui
saraf sensoris sampai ke kulit dan menimbulkan gejala klinis.
5
HZ umumnya terjadi pada
dermatom dimana sebelumnya merupakan lokasi dengan ruam varisela yang terpadat.
Reaktivasi ini diduga dapat disebabkan oleh paparan ulang terhadap virus varisela zoster,
trauma, radioterapi, obat imunosupresan, kanker, leukemia atau terjadinya penyakit Hodgkin.
Dengan kata lain varisela merupakan infeksi primer, sedangkan HZ merupakan reaktivasi
VVZ laten.1,2,6
Herpes Zoster ini sering diawali dengan neuralgia pada dermatom yang akan terkena
merupakan gejala prodromal yang dapat terjadi 1-3 minggu sebelum lesi kulit muncul,
kemudian diikuti dengan terjadinya lesi kulit yang khas yaitu adanya vesikel yang
berkelompok di atas dasar kulit yang eritematosa. Pada keadaan ini virus biasanya akan
menimbulkan peradangan pada saraf sensoris yang terkena, sehingga timbul rasa nyeri
setempat, sering juga disertai dengan keluhan sistemik yaitu myalgia dan demam. Gejala
tersebut biasanya unilateral, terbatas pada garis tengah yang dipersarafi oleh saraf sensoris
dermal dan epidermal yang lebih dalam mengalami ekskoriasi. Nyeri tidak hilang bersama
dengan sembuhnya eritema dan vesikuler. Dermatom yang paling sering terkena adalah
torakal (55%), kranial (20%, dengan nervus trigeminal merupakan saraf tunggal yang paling
sering terlibat), lumbal (15%), dan sakral (5%).
Herpes zoster dapat di diagnosis banding dengan herpes simpleks zosteriform, herpes
simpleks, gigitan serangga, dermatitis kontak, erisipelas, folikulitis, selulitis, dan lain
sebagainya.
4,6,7
Umumnya diagnosis herpes zoster langsung dapat ditegakkan dengan anamnesis dan
gambaran klinis, meskipun demikian beberapa pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk
membantu menegakkan diagnosis seperti Tes Tzanck.
6,7
Apusan Tzanck akan memperlihatkan
sel datia berinti banyak. 6,7
Pengobatan herpes zoster pada wanita hamil dikatakan sama dengan pengobatan
herpes zoster untuk wanita yang tidak hamil. Adapun obat-obat anti viral tersebut berdasarkan
FDA (Food and Drug Administration) termasuk dalam katagori B. Kategori B adalah kategori
yang digunakan oleh US Food and Drug Administration (FDA) dimana obat tersebut belum
ada diteliti pada wanita hamil namun telah dilakukan percobaan pada hewan dimana tidak
menunjukan efek negatif pada janin. Penting untuk dicatat bahwa hewan tidak selalu
merespon obat dengan cara yang sama dengan manusia. Oleh karena keamanan terapi
antivirus selama kehamilan belum pasti maka wanita hamil dengan herpes zoster harus diobati
hanya pada kasus-kasus dimana manfaat dari terapi antivirus terhadap ibu lebih besar
dibandingkan potensi resikonya terhadap janin. Mayoritas wanita hamil dengan herpes zoster
memiliki resiko yang lebih rendah untuk terjadinya NPH oleh karena usia yang masih muda.
Penanganan rasa sakit pada daerah dermatom dapat diberikan dengan menggunakan analgesik
yang poten.
Pada laporan kasus ini dilaporkan sebuah kasus herpes zoster pada wanita hamil.
4,8,9
Seorang wanita berusia 25 tahun dengan kehamilan 30-32 minggu, datang berobat ke
Poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP. H. Adam Malik Medan pada bulan
September 2011 dengan keluhan utama timbul gelembung-gelembung berisi cairan
berkelompok diatas kulit yang kemerahan, terasa nyeri pada daerah perut, punggung dan
pinggang kanan sejak 2 hari sebelum datang berobat ke RS. Awalnya gelembung-gelembung
kecil timbul di daerah perut kanan yang kemudian semakin bertambah banyak hingga ke
daerah punggung dan pinggang kanan. Sekitar 2 hari sebelumnya pasien mengeluh badan
terasa meriang, kepala sering pusing dan badan terasa pegal-pegal. Pasien menyatakan pernah
menderita cacar air, tetapi lupa pada usia berapa tahun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, kesadaran kompos mentis,
status gizi baik, frekuensi nadi 89 x/menit, frekuensi pernafasan 22x/menit, suhu subfebris.
Berdasarkan pemeriksaan status dermatologis, pada regio hipokondrium dekstra, regio
infraskapularis dekstra dan region lumbalis dekstra terdapat vesikel-vesikel berkelompok
dengan dasar kulit yang eritematosa, segmental, unilateral.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis, penderita didiagnosis banding dengan
herpes zoster, varisela dan herpes simpleks zosteriform dengan diagnosis kerja adalah herpes
zoster.
Pada pasien ini tidak dilakukan pemberian obat antivirus. Pengobatan yang diberikan
berupa analgetik antipiretik oral yaitu paracetamol 3x 500 mg dan analgetik topikal berupa
lidokain topikal yang dioleskan 1x sehari. Serta pemberian antibiotika berupa amoksisilin 3 x
500 mg. Pasien dianjurkan kontrol ulang 7 hari kemudian.
Pada saat pasien kontrol 1 minggu setelah pengobatan, keluhan gelembung-gelembung
berisi cairan sudah tidak ada lagi, meninggalkan luka-luka mengering/krusta. Nyeri pada
daerah lesi sedikit berkurang. Pada pemeriksaan status dermatologi pada regio hipokondrium
dekstra, regio infraskapularis dekstra hingga regio lumbalis dekstra didapati adanya krusta
berwarna merah-kecoklatan. Pengobatan oral dihentikan. Pemberian analgetik topikal dapat di
teruskan dan pengolesan dilakukan jika diperlukan. Kepada pasien sebelumnya telah
diberikan roboransia oleh dokter kandungannya. Pasien dianjurkan kontrol ulang 1 minggu
kemudian.
Namun pasien datang kembali 2 minggu setelah kontrol pertama. Berdasarkan
pemeriksaan status dermatologis, pada regio hipokondrium dekstra, regio infraskapularis
dekstra hingga regio lumbalis dekstra tidak ditemukan adanya krusta. Keluhan nyeri jarang
Prognosis quo ad vitam dubia ad bonam, quo ad functionam dubia ad bonam, dan quo
ad sanactionam dubia.
DISKUSI
Diagnosis HZ pada penderita ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gambaran
klinis. Pada anamnesis dijumpai adanya gelembung-gelembung berisi cairan berkelompok
diatas kulit yang kemerahan, terasa nyeri pada daerah perut, punggung dan pinggang kanan
sejak 2 hari sebelum datang berobat ke RS. Awalnya gelembung-gelembung kecil timbul di
daerah perut kanan yang kemudian semakin bertambah banyak hingga ke daerah punggung
dan pinggang kanan. Sekitar 2 hari sebelumnya pasien mengeluh badan terasa meriang,
kepala sering pusing dan badan terasa pegal-pegal. Pasien menyatakan pernah menderita
cacar air, tetapi lupa pada usia berapa tahun. Menurut kepustakaan HZ merupakan suatu
infeksi akibat reaktivasi virus varisela zoster (VVZ) yang laten di ganglia dorsalis saraf
sensoris setelah didahului infeksi virus (varisela) sebelumnya. Pasien menyatakan pernah
terkena penyakit cacar air sehingga disimpulkan bahwa penyakit yang dideritanya sekarang
kemungkinan adalah akibat reaktivasi virus penyebab varisela tersebut. Sebelum erupsi kulit
timbul, terdapat gejala-gejala prodromal berupa demam, malaise, mialgia dan nyeri di daerah
kulit yang akan timbul erupsi.Walaupun sering terjadi pada popuilasi usia tua tetapi penyakit
ini dapat saja menyerang semua umur.
Pada pemeriksaan status dermatologis, di regio hipokondrium dekstra, regio
infraskapularis dekstra dan region lumbalis dekstra dijumpai vesikel-vesikel berkelompok
dengan dasar kulit yang eritematosa, segmental, unilateral. Berdasarkan kepustakaan
gambaran klinis HZ berupa erupsi papulovesikular segmental yang berkelompok di atas dasar
kulit yang eritematosa sepanjang satu atau lebih dermatom kulit yang kemudian dapat
menjadi pustul, lalu pecah/mengering menjadi krusta, disertai adanya rasa nyeri.
1-7
Kelainan ini
biasanya disertai hiperestesia, rasa sakit atau rasa terbakar.Biasanya lesi akan timbul unilateral
namun bisa juga bilateral menyeberang ke daerah kontralateral dari lesi.5
Pada penderita tidak dilakukan pemeriksaan penunjang, karena diagnosis sudah dapat
ditegakkan baik berdasarkan anamnesis maupun dari pemeriksaan dermatologis. Menurut
kepustakaan pemeriksaan penunjang seperti tes Tzanck, pemeriksaan histopatologis, kultur
virus, tes titer antibodi dan tes PCR diperlukan pada kasus-kasus yang meragukan dengan lesi
yang atipikal. Pemeriksaan darah rutin tidak membantu mendiagnosis.
Diagnosis banding varisela dapat disingkirkan karena pada varisela terdapat lesi
diseluruh tubuh dimana lesi berdistribusi secara sentrifugal berupa vesikel yang tersebar
satu (diskret) dengan bentuk lesi yang polimorfis dan sering mengenai selaput lendir terutama
mulut.
Herpes simpleks zosteriform merupakan bentuk infeksi VHS yang rekuren, dengan
gambaran klinis yang dapat menyerupai herpes zoster jika terjadi pada suatu distribusi
dermatomal. Oleh karena itu berdasarkan anamnesis akan didapatkan adanya riwayat lesi
herpes pada daerah oral atau perioral (umumnya akibat VHS tipe-1) ataupun pada daerah
genital (umumnya akibat VHS-tipe 2). Namun berdasarkan anamnesis, riwayat keluhan
seperti ini tidak dijumpai pada pasien.
5
Pengobatan HZ bertujuan untuk mempercepat proses penyembuhan, membatasi
derajat keparahan dan durasi nyeri akut maupun kronis, serta menurunkan komplikasi. Pada
pasien ini tidak dilakukan pemberian obat antivirus oleh karena berdasarkan kepustakaan
keamanan terapi antivirus selama kehamilan belum diketahui dengan pasti. Pengobatan yang
diberikan berupa pemberian analgetik antipiretik oral yaitu paracetamol 3 x 500 mg dan
analgetik topikal berupa lidokain topikal yang dioleskan 1x sehari yang berdasarkan
kepustakaan bertujuan untuk mengatasi rasa nyeri dan katagori yang aman dipakai untuk
wanita hamil yang menderita herpes zoster . Serta pemberian antibiotika berupa amoksisilin
3x 500 mg yang berdasarkan kepustakaan bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi
sekunder.
5,10
4
Pasien datang:
Kontrol II (2 minggu setelah pengobatan) :
1. Eastern JS, et al. Herpes Zoster,2011.
2.
In : http://emedicine.medscape.com.
Stankus SJ, Dlugopolski M, Packer D. Management of Herpes Zoster (singles) and
Post Herpetic Neuralgia. American Family Physician
3. Sampathkumar P, Drage LA, Martin DP. Herpes Zoster (Shingles) and Postherpetic
Neuralgia. Mayo Clinic Proceedings.2009(84)(3)p.274-80
4. Daili SF, Makes WIB. Infeksi Virus Herpes. Balai Penerbit
FKUI.Jakarta;2002.h.190-221.
5. Bernstein PS, Earden PV. Varicella Zoster Infections in Pregnancy.2003. Di unduh
da
6. Straus SE, Schmader KE, Oxman MN. Varicella and herpes zoster. Dalam Freedberg
IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds. Fitzpatrick's
Dermatology in general medicine, edisi ke-7. New York: McGraw-Hill, 2008:1885-98.
7. James WD, Berger TG, Elston DM. Viral Diseases. Andrews’s Diseases of The Skin:
Clinical Dermatology. Edisi ke-10. Philadelphia: WB Saunders; 2006. h. 376-420.
8. Dworkin RH et al. Recommendations for The Management of Herpes Zoster. Clin
Infect Dis .2007;p1.26. Diunduh dari:
9. Schoenstadt A. Herpes Zoster During Pregnancy.2007. Di unduh
da
10.Koh MJA, Seah PP, Teo RYL. Zosteriform herpes simplex. Singapore Med J
2008;49(2):e59-60.
