TROMBOELASTOGRAFI PADA PENDERITA DENGUE
HEMORRHAGIC FEVER
TESIS
OLEH :
RAMONA CHATERINE PANGARIBUAN
DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas karunianya sehingga saya dapat mengikuti dan menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan menyelesaikan karya tulis (tesis) ini.
Selama saya mengikuti pendidikan, saya telah banyak mendapat bombingan, petunjuk, bantuan dan pengarahan serta dorongan dari berbagai pihak sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan. Untuk kesemuanya itu , izinkanlah saya menyampaikan rasa hormat dan terima kasih saya yang sebesar-besarnya kepada :
Yth. Prof. Dr. H.Hariman,PhD,SpPK-KH,FISH, sebagai pembimbing saya yang telah banyak memberikan bimbingan, petunjuk, pengarahan, bantuan dan dorongan sejak awal penyusunan sampai selesainya tesis ini. Saya mengucapkan terima kasih, semoga Tuhan membalas semua kebaikannya.
Yth. Prof. Dr.Adi Koesoema Aman, SpPK-KH,FISH, Ketua Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP.H.Adam Malik Medan, yang telah menerima dan memberikan kesempatan kepada saya sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan telah memberikan bimbingan dan pengarahan selama saya mengikuti pendidikan. Yth. Prof.DR.dr. Ratna Akbari Ganie, SpPK,FISH dan dr. Ricke
Loesnihari, SpPK, sebagai Ketua dan Sekretaris Program Studi di bidang
Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah banyak membimbing, mengarahkan dan memotivasi sejak awal pendidikan sehingga saya dapat menyelesaikannya.
Yth. Prof. Dr. Burhanuddin Nasution, SpPK-KN,FISH, dr. R.Ardjuna
M.Burhan,DMM,SpPK-K, dr.Zulfikar Lubis,SpPK, dr.Tapisari
Tambunan,SpPK, dr. Farida Siregar,SpPK, dr.Ulfah Mahidin,SpPK, dr.Lina
SpPK, dr. Ozar Sanuddin,SpPK, dr. Nelly Elfrida Samosisr,SpPK,
yang telah banyak memberikan bimbingan, petunjuk, arahan selama saya mengikuti pendidikan sampai selesainya tesis ini.
Yth. Dr. Yosia Ginting,SpPD-KPTI selaku pembimbing saya di Subdivisi
Penyakit Tropik dan Infeksi Ilmu Penyakit Dalam FK USU/RSUP.H.Adam Malik Medan yang telah memberikan petunjuk, bantuan dan bimbingan sajak mulainya penyusunan sampai selesainya tesis ini.
Yth. Drs.Abdul Jalil Amra,M.Kes, yang telah memberikan bimbingan, arahan dan bantuan di bidang statistik selama saya memulai penelitian sampai selesainya tesis saya ini.
Yth. Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUSU/RS.H.Adam Malik Medan dan Kepala Instalasi Ilmu Penyakit Dalam RSU.Dr.Pirngadi Medan, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk melakukan penelitian di bagian tersebut.
Seluruh teman sejawat Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, para analis dan pegawai, serta semu pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan dan kerjasama yang baik salama saya mengikuti pendidikan.
Departemen Kesehatan beserta jajarannya, sebagai instansi tempat
saya bekerja, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik.
Juga saya ucapkan terima kasih kepada Elliana Ginting,AMK atas bantuan dan dorongan sejak saya memulai pendidikan sampai saya menyelesaikan tesis ini.
Terima kasih yang setulus-tulusnya serta hormat saya sampaikan kepada ayahanda dan ibunda tercinta, yang telah membesarkan, mendidik , memberikan dorongan baik moril dan materil dan mendoakan saya sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan ini.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
IDENTITAS
Nama : dr. Ramona Chaterine Pangaribuan Tempat/Tgl. Lahir :Medan, 18 Februari 1973
Suku/Bangsa :Batak / Indonesia Agama :Kristen Protestan
Alamat :Jl. Notes No.36 A Medan
KELUARGA
Suami :dr. David V.P.Sianipar
Anak : 1. Devina Gloria Natalie Sianipar
PENDIDIKAN
1. SD…Methodist-1 Medan……….. : Tahun 1985 2. SMP Methodist-1 Medan……….. : Tahun 1988 3. SMA RK.St.Thomas-1 Medan……… : Tahun 1991 4. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia……… : Tahun 1997 5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 1 Juli 2004………s/d …sekarang
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Kepala Puskesmas Parlilitan Kab.Tapanuli Utara tahun 1998 s/d 2000
2. Dokter Rumah Sakit Dr.Rubuni Kab.Pontianak Kalimantan Barat tahun 2001s/d2002.
3. Dokter Puskesmas Antibar Kab.Pontianak Kalimantan Barat tahun 2002 s/d sekarang
PERKUMPULAN PROFESI
1 Anggota IDI Kabupaten Pontianak.
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
SEBAGAI PEMBICARA: INTERNASIONAL: 1.
……… ……….
NASIONAL
1. PIT Nasional V dan Konker V Perhimpunan Dokter Spesialis Patologii Klinik Indonesia dan Konas X Himpunan Kimia Klinik Indonesia di Semarang 16-19 November 2006
LATIHAN/WORKSHOP
1. Fibrinogen-Fibrin Workshop, Medan, 29 November 2004
2. Workshop BMP dan Interpretasi, Semarang, 16 November 2006
3. Seminar Thalassemia :Penanganan secara menyeluruh, Medan ,24 Mei 2008
JOURNAL READING
1. Time to abundant microscopic uri to detection tractus urogenital infections. 2. Can measurement of serum apolipoprotein B replace the lipid monitoring of patients with lipoprotein disorders? .
3.Salmonella hepatitis.
4. Prolonged trombositopenia in Dengue hemorrhagic fever.
5. Persistent thrombocytopenia followed Dengue Shock Syndrome
TULISAN
4. Spektrofotometer dan Filter Photometer 5. Derajat Kemurnian
6. Pemantapan Kualitas di Bidang Kimia Klinik 7. Ion Selective Electrode
8. Analisa Gas Darah 9. Statistik Laboratorium 10. Manajemen Laboratorium 11. Serum Protein Elektroforesa 12. Immunophenotyping
13. Hemofilia A
14. Meningitis yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus 15. Gambaran berbagai Pemeriksaan Cairan Ascites
DAFTAR ISI
Kata Pengantar...i
Daftar Isi...iv
Daftar gambar, tabel dan lampiran...vii
Daftar singkatan...viii
Ringkasan...ix
BAB 1. Pendahuluan……… 1
1.1. Latar Belakang Penelitian……… 1
1.2. Perumusan Masalah……… 2
1.3. Hipotesis Penelitian……… 2
1.4. Tujuan Penelitian……… 2
1.5. Manfaat Penelitian……… 3
1.6 Kerangka Konsep... 4
BAB 2 .TINJAUAN PUSTAKA……… 4
2.1. Tromboelastografi……… 5
2.1.1. Prinsip Kerja Tromboelastografi……… 5
2.1.2. Parameter dari pembentukan clot………. 6
2.1.3. Keuntungan dan keterbatasan Tromboelastografi 9 2.2. Demam Berdarah Dengue ……… 9
2.2.1. Etiologi……… 10
2.2.2. Patogenesis……… 12
2.2.2.1. Teori Virulensi Virus……… 12
2.2.2.2. Teori imunopatologi……… 13
2.2.2.3. TeoriAntigen Antibodi……… 13
2.2.2.4. Teori Enhancing Antibody……… 14
2.2.3. Patogenesa Koagulopati pada DBD……… 15
2.2.4. DIC... 17
BAB 3. METODE PENELITIAN………... 20
3.1. Desain Penelitian……… 20
3.2. Waktu dan Tempat Penelitian………... 20
3.3. Populasi dan Subyek Penelitian……… ... .. 21
3.3.1. Pop;ulasi Penelitian………... 21
3.3.2. Subyek Penelitian………... 21
3.3.3. Kriteria Inklusi………... 21
3.3.4. Kriteria Eksklusi………... 21
3.3.5. Kriteria Kontrol... 21
3.3.5. Kriteria Drop out………... 22
3.4. Perkiraan Besar Sampel………... 23
3.5. Analisa Data………... 24
3.6. Bahan dan Cara Kerja………... 24
3.6.1. Pengambilan Sampel………... 24
3.6.2. Pengolahan Sampel………... 25
3.6.2.1. Teknik Pemeriksaan Tromboelastografi 25
3.6.2.2. Cara Pemeriksaan Antigen Dengue……….. 26
3.6.2.3. Pemeriksaan Darah Lengkap………. 26
3.6.2.4. Pemantapan Kualitas………... 27
3.7. Kerangka Kerja……… 28
BAB 4. HASIL PENELITIAN... 29
BAB 5. PEMBAHASAN... ...39
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN... ...47
DAFTAR PUSTAKA………... 48
DAFTAR GAMBAR DAN TABEL
Halaman
Gambar 1. Skema kerangka konsep penelitian ... 4
Gambar 2. Parameter pada Tromboelastograf...7
Gambar 2. Profil dari penelitian...28.
Gambar 3 . Nilai rata-rata Hb...33.
Gambar 4. Nilai rata-rata Ht...33
Gambar 5. Nilai rata-rata Lekosit...34
Gambar 6. Nilai rata-rata Jumlah Trombosit...34
Gambar 7. Nilai rata-rata Jumlah limfosit...35.
Gambar 8. Nilai rata-rata Jumlah Monosit...35.
Gambar 9. Nilai rata-rata R-time...36.
Gambar 10.Nilai rata-rata K-time...37
Gambar 11. Nilai rata-rata Maximum Amplitude...37
Gambar 12. Nilai rata-rata Angle...38
Tabel 1. Nilai normal parameter tromboelastografi...25
Tabel 2. Karakteristik Subyek Penelitian ...28
Tabel 3. Gambaran darah rutin dan tromboelastograf pada hari pertama...29
Tabel 4. Gambaran darah rutin dan tromboelastograf pada hari ke dua... 29.
Tabel 6. Gambaran darah rutin dan tromboelastografi pada
kelompok kontrol pada hari ke-1, ke-2 dan ke-3...30. Tabel 7. Gambaran darah rutin dan tromboelastografi pada
Kelompok kasus pada hari ke-1, ke-2 dan ke-3...32.
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Naskah penjelasan penelitian... 55 Lampiran 2. Surat Persetujuan……… 56 Lampiran 3. Status Penelitian ………... 57 Lampiran 4. Surat persetujuan Komite Etik Penelitian Bidang
Kesehatan FK USU... 59 Lampiran 5. Surat izin melakukan penelitian dan penunjukan
DAFTAR SINGKATAN
ADP : Adenosin Diphosphat aPTT : Activated Partial Trombine Time DBD : Demam Berdarah Dengue DHF : Dengue Hemorrhagic Fever
DIC : Disseminated Intravascular Coagulation EDTA : Ethylen Diamine Tetra Acetat
FDP : Fibrin Degradation Product FFP : Fresh Frozen Plasma
Hb : Hemoglobin
Ht : Hematokrit
MA : Maximal Amplitude PF3 : Platelet Factor 3
PRP : Platelet Rich Plasma SSD : Syok Sindrome Dengue TEG : Tromboelastografi
RINGKASAN
Tromboelastografi adalah alat yang dipakai pada saat ini di Rumah-rumah sakit terutama pada unit operasi jantung terbuka secara bed side oleh karena alat ini diklaim lebih peka untuk memeriksa hiperkoagulabilitas. Alat ini memeriksa secara global sistem koagulasi dengan prinsip memeriksa kemampuan trombosit dan koagulasi secara menyeluruh dan bersamaan.
Tromboelastograf coagulation analyzer (TEG) secara otomatis mencatat perubahan-perubahan viskoelastisitas dari sampel berupa whole blood, plasma atau plasma kaya platelet (PRP) begitu terbentuk clot, retraksi dan atau lisis pada sampel.
Parameter dari pembentukan clot yang diukur adalah : 1. R atau R-Time (Waktu reaksi)
2. K atau K-time
3. MA (Maximum Amplitude) 4. Angle ( )
Penulis sangat menyangsikan akan adanya hiperkoagulabilitas dari data-data bahwa pasien-pasien yang dirawat secara benar dengan pemberian rehidrasi (cairan) maka DHF umumnya bersifat ringan, apalagi pada fase-fase tertentu pada DHF malahan terjadi trombositopenia. Oleh karena itu penulis melakukan studi hiperkoagulabilitas dengan menggunakan trombelastograf pada pasien-pasien DBD, mulai dari hari pertama opname sampai masa recovery (penyembuhan).
Penelitian ini dilakukan secara longitudinal untuk mengetahui hiperkoagulabilitas pada penderita Dengue Hemorrhagic Fever (DHF), dilaksanakan mulai bulan Desember 2007 sampai dengan Maret 2008. Subyek penelitian adalah penderita DHF yang didapatkan dari penderita rawat inap yang datang ke Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUSU/RS.H.Adam Malik Medan dan RSU Dr. Pirngadi Medan, serta penderita yang dirawat di RS swasta dibawah pengawasan Pembimbing.
Pasien yang telah memenuhi kriteria inklusi dilakukan pemeriksaan NS-1. Kelompok yang NS-1 nya positif dijadikan sebagai kelompok kasus (24 orang) dan yang NS-1 nya negative dimasukkan ke dalam kelompok kontrol (24 orang). Pada kedua kelompok kemudian dilakukan pemeriksaan darah rutin ( Hb,Ht,jumlah lekosit, trombosit, hitung jenis lekosit ) dan tromboelastografi selama 3 hari berturut-turut.
0.05. Pada limfosit dan monosit terjadi penurunan dari hari pertama sampai hari ketiga, tetapi perubahannya juga tidak berkmakna dengan nilai p > 0.05. Pada R-time, K-R-time, Maximum Amplitude (MA) dan Angle terjadi peningkatan dari hari pertama sampai hari ke tiga, walaupun perubahannya juga tidak bermakna dengan nilai p> 0.05. Sedangkan pada kelompok kontrol yaitu penderita demam non Dengue ,Hb dan Ht tampak tidak ada perbedaan antara hari pertama, ke dua dan ke tiga, walaupun terjadi penurunan nilai dari hari pertama sampai hari ke tiga. Juga dapat kita lihat bahwa pada lekosit, terjadi penurunan jumlah lekosit dari hari pertama (9.07±4.39 x1000sel/mm3) menjadi 8.92±3.13 x1000 sel/mm3 pada hari ke tiga, walaupun perbedaannya tidak bermakna dengan p> 0.05. Pada trombosit tampak terjadi peningkatan jumlah dari hari pertama (324.26±142.19 x 1000sel/mm3) menjadi 331.52±131 x1000sel/mm3 pada hari ke tiga., walaupun perubahan ini tidak tampak perbedaan secara statistik dengan p > 0.05. Pada limfosit dan monosit terjadi penurunan dari hari pertama sampaii hari ke tiga, namun perbedaannya juga tidak bermakna dengan p > 0.05. Pada R-time, K-time, Maximum Amplitude (MA) dan Angle juga terjadi perubahan dari hari pertama sampai hari ke tiga walaupun perubahannya tidak bermakna dengan p > 0.05.
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG PENELITIAN
Tromboelastografi adalah alat yang dipakai pada saat ini terutama pada unit operasi jantung terbuka secara bed site oleh karena alat ini diklaim lebih peka untuk memeriksa hiperkoagulabilitas.
Alat ini memeriksa secara global sistem koagulasi dengan prinsip memeriksa kemampuan trombosit dan koagulasi secara menyeluruh dan bersamaan.
Penelitian yang dilakukan oleh Rugeri, et al pada tahun 2006 untuk mendiagnosa secara dini abnormalitas dari koagulasi pada pasien yang mengalami trauma didapatkan sensitifitas dan spesifisitas alat tersebut adalah 87% dan 91%. (1) Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Essell,et al pada tahun 1993 pada pasien yang mengalami operasi bedah jantung CPB diperoleh sensitivitas 71,4% dan spesifisitas 89,3% (2)
Selain tanda-tanda hiperkoagulabilitas ada bukti-bukti yang agak kontradiksi yaitu penurunan jumlah trombosit dengan konsekwensi pengenceran darah dan kemungkinan terjadinya perdarahan.
Di dalam menelaah DBD, gejala-gejala peningkatan hematokrit atau penurunan trombosit itu umumnya datang di tengah perjalanan penyakit dan bukan pada fase awal. Peneliti sangat menyangsikan akan adanya hiperkoagulabilitas dari data-data bahwa pasien-pasien yang dirawat secara benar dengan pemberian rehidrasi (cairan) maka DHF umumnya bersifat ringan, apalagi pada fase-fase tertentu pada DHF malahan terjadi trombositopenia. Salah satu kemungkinan akan adanya hiperkoagulabilitas adalah pada waktu timbul hemokonsentrasi. Tetapi sebegitu jauh belum ada bukti bahwa peningkatan Hemoglobin atau Hematokrit memacu sistem pembekuan darah (system koagulasi).
Salah satu cara untuk membuktikan ada atau tidaknya hiperkoagulabilitas adalah dengan cara memakai alat yang cukup peka dan bisa dipakai bed site. Alat tersebut adalah tromboelastograf.
1.2. PERUMUSAN MASALAH
Dari penjelasan di atas dapat dirumuskan masalah :
- Apakah pada pasien-pasien DBD terjadi hiperkoagulabilitas selama masa rawatan
1.3. HIPOTESIS PENELITIAN
Terjadinya hiperkoagulabilitas yang dapat dideteksi dengan trombelastografi pada pasien-pasien DBD.
1.4. TUJUAN PENELITIAN
Untuk mengetahui hiperkoagulabilitas pada pasien-pasien DBD dengan menggunakan trombelastografi mulai dari hari pertama opname sampai 2 hari masa perawatan
1.5. MANFAAT PENELITIAN
KERANGKA KONSEP
Belum ada penelitian tentang
Tromboelastografi pada Penderita DHF di
Indonesia
Terjadi hiperkoagulabilitas pada penderita DHF ?
Pemeriksaan Darah rutin Tromboelastografi
NS-1 positif NS-1
negatif
POPULASI :
Penderita Demam < 5 hari disertai salah satu dari gejala:
- sakit kepala
- nyeri badan
- leher tegang
- nyeri orbita
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.TROMBOELASTOGRAFI
Pembentukan clot adalah hasil dari interaksi antara komponen seluler darah dan protein-protein koagulasi. Tromboelastografi dapat memonitor elastisitas dari trombosit atau properti mekanik dari pembentukan clot beserta proses lisisnya. Secara keseluruhan profil koagulasi tersebut dapat ditampilkan secara kualitatif maupun kuantitatif.(3)
Sistem koagulasi dan fibrinolisis adalah keseimbangan yang dinamis dan interaksi mereka dengan endotel vaskular menunjukkan patensi dari pembuluh darah tersebut. Alat ini menunjukkan semua fase dari aktivitas hemostatik dari sampel darah dan berlangsung selama 20-30 menit. (3)
2.1.1. Prinsip Kerja Tromboelastografi
Tromboelastograf coagulation analyzer (TEG) secara otomatis mencatat perubahan-perubahan viskoelastisitas dari sampel berupa whole blood, plasma atau plasma kaya platelet (PRP) begitu terbentuk clot, retraksi dan atau lisis pada sampel. Sampel darah diletakkan ke dalam cuvet yang telah dipanaskan pada temperatur 37°C. Cuvet akan berosilasi melalui sudut 4°45’ dan setiap rotasi berakhir dalam 10 detik. Sebuah pin disuspensikan melalui garakan torsio diturunkan ke dalam sampel. Ikatan fibrin dan platelet yang terbentuk sebagai hasil dari proses pembekuan yang terjadi menghubungkan cuvet dengan garakan pin tersebut, semakin kuat ikatan yang terjadi maka semakin kuat gerakannya. Begitu terjadi retraksi bekuan atau lisis, ikatan ini akan pecah dan kekuatan bekuan fibrin-platelet akan berkurang dan gerakan jarum akan semakin melambat. Gerakan pin inilah yang kemudian diubah menjadi sinyal elektris oleh sebuah transduser mekanik-elektris. Alat ini dapat juga dihubungkan ke komputer untuk menampilkan hasilnya pada layar monitor(3)
Gambaran hasil yang didapat merupakan hasil pengukuran terhadap kinetik dari clot yang terbentuk dan disolusinya serta kualitas dari clot tersebut (kemampuan untuk melakukan kerja koagulasi). Profil yang ditampilkan dapat secara kualitatif atau kuantitatif diinterpretasikan sebagai keadaan hipo, normal atau hiperkoagulabel dari sampel dan derajat lisisnya. (7,8,9)
2.1.2. Parameter dari pembentukan clot yang diukur adalah :
Adalah waktu mulai ketika sampel diletakkan pada TEG sampai tanda pertama (amplifikasi 1mm tercapai) dari pembentukan clot. Ini adalah titik di mana kebanyakan penelitian koagulasi mencapai titik endpoint mereka.
R-time memanjang pada pemakaian antikoagulan dan defisiensi faktor pembekuan; memendek oleh keadaan hiperkoagulabel.
6. K atau K-time
Adalah waktu dari R atau permulaan pembentukan clot sampai amplitude TEG 20mm tercapai. K-time memendek oleh peningkatan fungsi platelet dan memanjang dengan penggunaan antikoagulan yang dapat mempengaruhi fungsi platelet.
7. MA (Maximum Amplitude)
Adalah kekuatan maksimum dari clot fibrin dan tergantung dari fungsi platelet, kadar fibriogen dan faktor koagulasi.
8. Angle ( )
Gambar 2. Parameter pada Tromboelastograf (dikutip dari 8)
Tandai jejak di mana tanda pertama mulai kelihatan. Dari titik ini ditarik garis tangen
sampai ke curvatura maksimum pada kedua sisi kurva.
R:waktureaksi, diukur mulai dari permulaan jejak sampai ke titik 2mm pemisahan, K:
waktu koagulasi, dimana RK-R =K time, yang diukur dari ujung R sampai 20mm jarak
batas kedua kurva; MA:amplitude maximal, titik di mana tangen menyentuh kurva
sebagai amplitude maksimal; : sudut
Parameter untuk lisis clot:
Interpretasi kualitatif (1,5,6) :
Banyak penelitian mencoba menghubungkan parameter-parameter Tromboelastografi dengan profil koagulasi yang konvensional tetapi hal ini tidaklah mungkin oleh karena teknik pemeriksaannya berbeda. Tetapi sedemikian jauh, parameter R dikorelasikan dengan aPTT, sudut dikorelasikan dengan fibrinogen ( dan fungsi trombosit), parameter MA dikorelasikan dengan fungsi trombosit (dan fibrinogen), index lisis clot dikorelasikan dengan fibrin degradation products (FDP). (8)
pemendekan MA terutama disebabkan oleh adanya defisiensi trombosit dan dikoreksi dengan pemberian konsentrat trombosit. (7)
2.1.3. Keuntungan dan keterbatasan Tromboelastografi
Keuntungan dari pemakaian alat tromboelastografi adalah :
• TEG membantu diagnosa kedaan-keadaan koagulopati
• Dapat membedakan tindakan bedah yang berpotensi terjadinya
perdarahan
• Membantu penggunaan komponen-komponen darah
• Membantu penggunaan obat-obat farmakologikal
Sedangkan kekurangan atau keterbatasan Tromboelastografi antara lain :
• Tidak dapat mengidentifikasi faktor-faktor koagulasi sendiri-sendiri
misalnya F VIII, IX, X
• Tidak dapat mengidentifikasi inhibitor misalnya antitrombin, protein C,
protein S
• Tidak dapat mengidentifikasi aktivator-aktivator seperti tromboxan A-2,
ADP, dan sebagainya (7)
2.2. DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
Virus Dengue yang termasuk dalam famili Flaviviridae mempunyai 4 serotipe (Den-1, Den-2, Den-3 dan Den-4) yang berbeda yang secara biologic ditransmisikan dari seseorang yang terinfeksi ke orang lain melalui gigitan oleh nyamuk Aedes aegypti yang juga merupakan vector penyakit demam kuning ( yellow fever). Infeksi virus ini biasanya terjadi di sebagian besar daerah tropis dan subtropics termasuk di Indonesia. (9,10)
Virus Dengue dapat menyebabkan berbagai spectrum klinis yang berbeda mulai dari demam dengue self limited, yang biasanya disertai dengan arthralgia, myalgia dan sakit kepala , sampai demam berdarah dengue (DBD) yang ditandai oleh adanya trombositopeni, manifestasi perdarahan dan peningkatan permeabilitas vascular; sampai kepada dengue syok sindrom. (11,12,13)
2.2.1. Etiologi
DBD merupakan penyakit yang ditularkan oleh serangga (Arthropoda) dan virus penyebabnya digolongkan Arthropode borne virus (Arbovirus). Bila artropoda tersebut menggigit/menghisap darah dari vertebrata yang sedang dalam keadaan viremia maka virus akan berkembang biak dalam tubuh artropoda tersebut dan bila artropoda tersebut menggigit vertebrata lainnya maka akan dapat menularkan virus tersebut. (13,14)
mosquito-borne infection oleh karena virus dengue tersebut ditularkan nyamuk (15)
Virus dengue mempunyai struktur yang lengkap yaitu terdiri dari cor, capsid, dan envelope (selubung) sehingga virus dengue disebut juga virion. Dengan mikroskop electron virus dengue tersebut terlihat kasar, berbentuk spheres dengan diameter 40nm – 60nm, terdiri dari asam nukleat, yang tersusun dari protein tunggal, dikelilingi oleh envelope yang terdiri dari dua lapisan lipid dan satu lapisan membrane protein (M-protein). Envelope (selubung) tersebut berperan dalam fenomena hemaaglutinasi, netralisasi dan interaksi antara virus dengan sel pada saat awal infeksi. Genom (rangkaian kromosom) dari virus dengue tersebut berukuran panjang sekitar 11000 base pairs dan terbentuk dari tiga gen protein structural dan tujuh gen non structural ( yaitu NS1, NS2a, NS2b,NS3,NS4a,NS4b dan NS5). (14,15,16,17,18)
NS5 memiliki berat molekul 105.000 dan merupakan petanda protein Flavivirus. (16,18)
Virus Den termasuk dalam kelompok virus yang relatif labil terhadap suhu dan factor kimiawi lain serta masa viremia yang pendek, sehingga keberhasilan isolasi dan identifikasi virus sangat tergantung kepada kecepatan dan ketepatan pengambilan. (18) Virus dengue juga sensitif terhadap inaktivasi oleh natrium dioksikolat dan dietil eter pada suhu 70°C dan mempunyai kemampuan untuk mengaglutinasi butir darah merah angsa. (13,19)
2.2.2. Patogenesis
Virus merupakan organisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup, maka demi kelangsungan hidupnya virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai pejamu (host) terutama dalam kebutuhan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan pejamu, penyakit akan sembuh sempurna dan timbul antibody atau perjalanan penyakit makin berat dan bahkan dapat menyebabkan kematian. (20)
Patogenesis DBD dan SSD (sindrom syok Dengue) masih merupakan masalah yang kontroversi. Ada beberapa teori yang umum dipakai dalam menjelaskan perubahan patogenesis pada DBD dan SSD.
2.2.2.1. Teori Virulensi Virus
demamnya juga berlainan. Belum ada keterangan yang jelas mengapa hal ini bisa terjadi. Fakta yang ada bahwa semua jenis virus dapat ditemukan pada kasus fatal, artinya bahwa semua virus dapat membuat kematian. Dari penelitian di bidang molekuler biologi didapatkan bahwa di antara serotype dan di antara strain sendiri mempunyai susunan protein yang berbeda pula. Hal inilah kemungkinan yang membuat virulensi virus dengue berbeda-beda. (21,22)
2.2.2.2. Teori Imunopatologi
Menurut teori ini bahwa setelah mendapat infeksi virus dengan satu serotype maka akan terjadi kekebalan terhadap virus ini dalam jangka lama dan tidak mampu memberi pertahanan terhadap jenis virus lainnya. Kalau seseorang mendapat infeksi primer dengan satu jenis tertentu dan kemudian lain kali mendapat infeksi sekunder dengan serotype virus yang lain maka resiko besar akan terjadi infeksi yang berat. (16,21)
2.2.2.3.Teori Antigen Antibody
plasma ke ruang vaskuler yang akan mengakibatkan turunnya volume darah yang akan berakibat terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, efusi pleura, efusi perikard, asites dan syok. (20,21,23-30)
2.2.2.4. Teori Enhancing Antibody
Teori ini berdasarkan peran sel fagosit mononuclear merangsang terbentuknya antibody non netralisasi,yaitu antibody yang tidak dapat menetralisir virus dengue bahkan dapat memacu replikasi virus dengue tersebut. (20,21)
Menurut penelitian, antigen dengue lebih banyak didapat pada sel makrofag yang beredar di banding dengan sel makrofag yang tinggal menetap di jaringan. Antibodi non netralisir tersebut melingkupi sel makrofag yang beredar dan tidak melingkupi sel makrofag yang menetap di jaringan. Pada makrofag yang dilingkupi oleh antibody non netralisir, antibody tersebut akan bersifat opsonisasi, internalisasi dan akhirnya sel mudah terinfeksi. Lebih banyak sel makrofag terinfeksi lebih berat penyakitnya. Diduga makrofag yang terinfeksi akan menjadi aktif dan mengeluarkan pelbagai substansi inflamasi, sitokin dan tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan akan mengaktivasi factor koagulasi. (18,21,23)
2.2.3. Patogenesis Koagulopati pada DBD
fibrinolisis. Secara sederhana proses koagulasi terdiri atas tiga tahap, yaitu tahap pembentukan trombin, pembentukan fibrin, dan proses fibrinolisis. Tahap-tahap koagulasi sampai fibrinolisis merupakan tahap berkesinambungan yang dinamis, dalam arti setiap tahap ada unsur keseimbangan harmonis antara prokoagulan dan antikoagulan. Gangguan koagulasi dapat diamati pada ketiga tahap tersebut. (23,24)
Koagulopati konsumtif terjadi karena kompleks virus-antibodi dan berbagai mediator yang dilepaskan oleh fagosit terinfeksi virus merangsang aktivasi sistem koagulasi. Sistem koagulasi juga teraktivasi oleh PF3 (Platelet Factor 3) yang dilepaskan dengan adanya agregasi trombosit. Terdapat penurunan faktor koagulasi, terutama fibrinogen, dengan derajat penurunan berkorelasi dengan berat penyakit. Peningkatan konsumsi faktor koagulasi ditandai dengan peningakatan tPA (tissue type Plasmin Activator) dan pemanjangan masa tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT). (22,24,32)
2.2.4. DIC
DIC atau pembekuan intravaskular menyeluruh adalah suatu sindrom di mana terjadi pembentukan fibrin yang menyebar di pembuluh darah kecil yang terjadi sebagai akibat pembentukan trombin. Proses ini diawali dengan munculnya aktivitas prokoagulan dalam sirkulasi yang akhirnya diikuti dengan fibrinolisis sekunder.
perdarahan. Syok dapat juga mencetuskan DIC meskipun mekanismenya belum diketahui secara jelas. Syok disertai asidosis dan hipoksemia dapat mencetuskan agregasi trombosit intravaskular. Keadaan hipoperfusi menimbulkan gangguan mekanisme pembersihan oleh sistem retikuloendotelial. (24,25)
2.2.4. Manifestasi Klinis
Infeksi oleh virus dengue dapat bersifat asimptomatis atau simptomatis yang meliputi panas tidak jelas penyebabnya, demam dengue dan demam berdarah dengue (DBD). Gambaran klinis DBD sering kali tergantung pada umur penderita. Pada bayi dan anak biasanya didapatkan demam dengan ruam makulopapular saja. Pada anak besar dan dewasa mungkin hanya didapatkan demam ringan, atau gambaran klinis lengkap dengan panas tinggi mendadak, sakit kepala hebat, nyeri otot dan sendi serta ruam. Tidak jarang ditemukan perdarahan kulit, biasanya didapatkan lekopeni dan kadang-kadang trombositopeni.
2.2.5. Kriteria Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis klinis DBD, WHO (1999) menentukan beberapa patokan gejala klinis dan laboratorium.
Gejala klinis :
1. Demam tinggi mendadak yang berlangsung selama 2 – 7 hari 2. Manifestasi perdarahan :
1. Uji torniquet positif
2. Perdarahan spontan berbentuk pteki, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, ehematemesis, melena.
3. Hepatomegali
4. Renjatan, nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (<20mmHg) atau nadi tak teraba, kulit dingin dan anak gelisah
Kriteria laboratorium :
1. Trombositopeni (<100.000 sel/mm3)
2. Hemokonsentrasi (kenaikan Ht 20% dibandingkan fase konvalesen)
Bila patokan hemokonsentrasi dan trombositopeni menurut kriteria WHO 1999 dipakai secara murni, maka banyak penderita DBD tidak terjaring dan luput dari pengawasan. Untuk mengantisipasinya Kelompok Kerja DBD sepakat jumlah trombosit <150000 sel/mm3 sebagai batas trombositopeni.
1. Derajat I : Demam disertai gejala-gejala umum yang tidak khas dan manifestasi perdarahan spontan satu-satunya adalah uji torniquet positif
2. Derajat II : Perdarahan spontan atau manifestasi perdarahan yang lebih berat, disertai gejala-gejala derajat I
3. Derajat III : Dijumpai kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi meyempit ( ≤20mmHg)
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1. DESAIN PENELITIAN
Penelitian dilakukan secara longitudinal prospektif study
3.2. WAKTU DAN TEMPAT PENELITIAN
Penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H.Adam Malik dan RSU Dr.Pirngadi Medan bekerjasama dengan Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H.Adam Malik Medan.
Penelitian dimulai pada bulan Desember 2007 sampai Februari 2008 . Penelitian dihentikan bila jumlah sample minimal tercukupi atau bila waktu pengambilan sample telah mencapai 3 bulan.
3.3. POPULASI DAN SUBYEK PENELITIAN
3.3.1. Populasi Penelitian
pasien yang dirawat oleh Pembimbing di rumah sakit swasta . Kelompok ini kemudian dilakukan konfirmasi dengan tes antigen Dengue.
3.3.2. Subyek Penelitian
Subyek yang diikutkan dalam penelitian adalah semua pasien DBD dan memenuhi kriteria-kriteria sebagai berikut :
3.3.3. Kriteria Inklusi
• Bersedia ikut dalam penelitian
• Penderita demam ≤5 hari disertai minimal 2 kriteria di bawah ini :
-sakit kepala - nyeri badan - leher tegang - nyeri orbita
3.3.4. Kriteria Eksklusi
Tidak bersedia ikut dalam penelitian Penderita demam > 5 hari
3.3.5. Kriteria Kontrol
Penderita demam ≤ 5 hari disertai uji NS-1 Ag negatif 3.3.6. Kriteria Drop out
• Penderita tidak bersedia ikut dalam penelitian lagi
3.4. PERKIRAAN BESAR SAMPEL
Sampel dipilih secara random sampling dengan perkiraan besar sampel minimum dari subyek yang diteliti dipakai rumus uji hipotesis rerata dua kelompok independent :
2
n1 = n2 = 2 [z(0,5- /2) + z (0,5 - ) Sd ] ( 1 – 2)
2 = 2 (1,96 + 1,282).0,525
0,5 = 23,17 ≈ 23
n1 = jumlah pasien sampel n2 = jumlah pasien kontrol
Z (0,5- /2) = nilai baku normal dari tabel z yang besarnya tergantung pada nilai yang ditentukan
Untuk = 0,05 z (0,5- /2) = 1,96
Z(0,5- ) = nilai baku normal dari tabel z yang besarnya tergantung pada nilai yang ditentukan
Untuk = 0,01 z(0,5 - ) = 1,282
Setiap pasien baik yang positif (+) atau negatif (-) dengan tes Antigen Dengue dilakukan pemeriksaan Tromboelastograf setiap hari sampai dengan hari ke tiga perawatan. Dari kedua kompok tersebut lalu dilakukan perbandingan antara grup (+) antigen Dengue dengan grup (-) antigen Dengue.
3.5. ANALISA DATA
Pengolahan data dan perhitungan statistik digunakan perangkat software SPSS for Windows versi 14.01 dan Microsoft Excel. Dikatakan signifikan bila nilai p < 0,05.
• Untuk melihat perbedaan proporsi data kategorikal digunakan uji
chi square
• Untuk melihat perbedaan rata-rata data metrik berdasarkan 2
kelompok pengamatan digunakan uji t-independent
• Untuk melihat perbedaan rata-rata data metrik berdasarkan >2
kelompok pengamatan digunakan uji Anova.
3.6. BAHAN DAN CARA KERJA
3.6.1. Pengambilan Sampel
Sampel darah diambil dari vena mediana cubiti. Tempat punksi vena terlebih dahulu dibersihkan dengan alkohol 70% dan dibiarkan kering, kemudian dilakukan punksi. Pengambilan darah dilakukan dengan menggunakan spuit disposibel sebanyak 6cc, lalu darah dibagi atas 3 bagian yaitu :
- 1 cc dengan antikoagulan 1.8mg Ethylen Diamine Tetra Acetat (EDTA) untuk pemeriksaan darah lengkap
- 1.8 cc dengan antikoagulan Natrium citrat 3,8% untuk pemeriksaan dengan thrombelastograf
3.6.2. Pengolahan Sampel
• Darah dengan antikoagulan EDTA dilakukan pemeriksaan darah
lengkap
• Darah tanpa antikoagulan (3 cc) dibiarkan dalam suhu ruangan
selama 30 menit, kemudian disentrifugasi dengan kecepatan 1500 g selama 15 menit, serum dipisahkan secara hati-hati ke dalam tabung plastik tertutup dan segera disimpan ke dalam freezer pada suhu -37 °C sampai dilakukan pemeriksaan Antigen DHF secara serentak setiap bulan
• Darah dengan antikoagulan Natrium citrat 3,8% dilakukan
pemeriksaan hemorhagik dengan menggunakan trombelastograf.
Teknik Pemeriksaan Tromboelastografi :
- 1.8 ml darah yang diperoleh dengan vena punksi dimasukkan ke dalam tabung yang berisi Natrium sitrat 0,109 M. Tutup tabung dan campur darah dengan sitrat dengan cara membolak-balik tabung .
- Darah disentrifugasi dengan kecepatan 1000 rpm selama 5 menit untuk mendapatkan platelet rich plasma (PRP) .
-Tambahkan 100uL 0,645%CaCl2 ke dalam mangkuk tersebut.
-Turunkan jarum menuju darah dengan cara menekan knop saluran berlawanan arah jarum jam.
-Tekan marker untuk menentukan starting time.
- Dengan perlahan-lahan teteskan minyak parafin pada permukaan darah. Hindari menyentuh jarum dengan syringe
-Turunkan tutup plexiglass untuk mempertahankan suhu ruang.Biarkan instrumen bekerja paling sedikit selama 1 jam
Hasil akan dicetak pada kertas hasil
Cara Pemeriksaan Antigen Dengue
Pemeriksaan dilakukan serentak sebulan sekali setelah terkumpul sejumlah sampel dengan alat Micro-ELISA reader 250.
• Biarkan semua reagen pada temperatur ruangan (18-30°C).
Setiap kali pemeriksaan digunakan 1 kontrol negatif, cut-off duplo dan 1 kontrol positif
• Keluarkan baki carier dan lepaskan plastik proteksinya.
• Secara berurutan teteskan diluent pada sumur : 50uL diluent R7,
50uL sampel (kontrol atau pasien) dan 100uL conjugat (R6+R7).
• Tutup microplate reaksi dengan pembungkus adhesive,tekan
sampai seluruhnya tersegel dengan ketat. Inkubasi microplate pada inkubator selama 90 ± 5menit pada 37 ±1°C.
• Persiapakan pengenceran R2. Pada saat akhir periode inkubasi,
pembuangan. Cuci microplate 6x dengan reagen pencuci (R2). Balikkan microplate dan secara perlahan serap sisa cairan dengan kertas penyerap.
• Siapkan larutan R8+R9 dan secara cepat distribusikan ke dalam
tiap sumur sebanyak 160uL. Biarkan bereaksi dalam kamar gelap selama 30±5 menit pada suhu ruangan.
• Tambahkan 100uL R10 (stopping solution) pada tiap sumur.
Perlahan-lahan lap dasar plate, kemudian baca densitas optic pada 450nm dengan menggunakan plate reader dalam waktu 30 menit setelah reaksi berhenti.
Pemeriksaan Darah Lengkap
Pemeriksaan darah lengkap dilakukan dengan menggunakan alat Cell Dyne 3700 untuk :
• Pemeriksaan Hb, jumlah lekosit, jumlah trombosit dan hematokrit
• Pemeriksaan hitung jenis lekosit, morfologi darah tepi dilakukan
dari sediaan apus darah dengan pewarnaan Giemsa
Pemantapan Kualitas
di’pool’kan akan menyebabkan kerusakan pada trombosit tersebut sehingga fungsinya akan berkurang. Oleh karena itu setiap kali pemeriksaan digunakan plasma normal segar sebagai kontrol dengan koefisien variasi 5% dari normal maka alat sudah dapat digunakan.
Tabel 1. Nilai normal parameter tromboelastografi
Parameter Mean Standar
Deviasi R-time
K-time
Maximum Amplitude (MA) Angle
4 cm 5 cm 62.2 mm
155 °
3.7. KERANGKAKERJA
Populasi: Penderita Demam Berdarah
Dengue
Antigen Dengue Tromboelastografi
Inklusi:
Bersedia ikut dalam penelitian Penderita Demam ≤5 hari disertai minimal 2 dari gejala di bawah ini : nyeri kepala, nyeri leher, nyeri badan, nyeri orbita
Eksklusi :
Tidak bersedia ikut dalam penelitian Demam >5 hari
Drop out :
BAB 4
HASIL PENELITIAN
Penelitian longitudinal prospektif dilakukan untuk mengetahui hiperkoagulabilitas pada penderita Dengue Hemorrhagic Fever (DHF), dilaksanakan mulai bulan Desember 2007 sampai dengan Maret 2008. Subyek penelitian adalah penderita DHF yang didapatkan dari penderita rawat inap yang datang ke Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUSU/RS.H.Adam Malik Medan dan RSU Dr. Pirngadi Medan, serta penderita yang dirawat di RS swasta dibawah pengawasan Pembimbing.
Sedangkan untuk kelompok pembanding adalah penderita demam non Dengue. Penderita yang bersedia menjadi subyek penelitian dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.
Mula-mula didapatkan populasi penelitian sebanyak 57 orang dengan perincian 31 orang penderita DHF, 26 orang kontrol demam non Dengue. Sebanyak 9 orang dikeluarkan dari penelitian oleh karena tidak bersedia lagi ikut dalam penelitian.
57 orang
Gambar 2. Profil dari penelitian
Tabel 2 : Karakteristik Subyek Penelitian Karakteristik Kasus
(n= 24)
Kontrol (n=24)
p
Jenis kelamin P/L 9/15 16/8 0.706 Umur (tahun) 30.6±10.7 45.5±16.4 0.039* Demam hari ke- 4±0.8 3.8±0.9 0.939 Ket. : * signifikan
Peserta penelitian terdiri dari 29 orang perempuan dan 28 orang laki-laki dengan rentang umur 15 tahun sampai 70 tahun
Dari tabel 2 di atas dijumpai lebih banyak laki-laki yang menderita DHF pada kelompok kasus yaitu 31.25%, sedangkan pada kelompok kontroll perempuan lebih banyak, yaitu 33.33%.
Dari tabel 2 juga terlihat bahwa lamanya penderita demam di rumah sebelum dibawa ke rumah sakit pada penderita DHF rata-rata 4±0.8 hari dan pada kelompok kontrol 3.8±0.9 hari, tidak terdapat perbedaan antara kedua kelompok dengan nilai p > 0.05.
Tabel 3. Gambaran darah rutin dan tromboelastograf pada hari pertama
Parameter Kasus
Dari tabel 3 terlihat hanya jumlah lekosit, jumlah trombosit dan Angle yang terdapat perbedaan bermakna di antara kelompok kasus dan kontrol dengan p < 0.05. Sedangkan kadar Hb, Ht, jumlah limfosit, jumlah monosit, R-time, K-time dan Maximum Amplitude tidak terdapat perbedaan antara kedua kelompok tersebut.
Tabel 4. Gambaran darah rutin dan tromboelastograf pada hari ke dua
Dari tabel 4 terlihat bahwa terdapat perbedaan yang bermakna di antara kelompok kasus dan kontrol untuk jumlah lekosit, jumlah trombosit, jumlah monosit, R-time dan Angle dengan p<0.05. Sedangkan kadar Hb,Ht, jumlah limfosit, K-time dan Maximum Amplitude tidak tampak perbedaan di antara kedua kelompok.
Tabel 5. Gambaran darah rutin dan tromboelastograf pada hari ke tiga
Parameter Kasus
Dari tabel 5 di atas terlihat bahwa pada jumlah trombosit, limfosit, monosit dan Angle terdapat perbedaan bermakna antar kelompok kasus dan kontrol dengan p < 0.05. Sedangkan kadar Hb,Ht, jumlah lekosit, R-time, K-time dan Maximum Amplitude tidak terdapat perbedaan antara kedua kelompok.
(x1000sel/mm3) Hari ke 2
Tabel 7. Gambaran darah rutin dan tromboelastografi pada kelompok kasus
Gambar 3. Nilai rata-rata Hb
Dari gambar 3 di atas dapt kita lihat bahwa pada kelompok kontrol terjadii penurunan Hb dari dari pertama sampai hari ke tiga, sedangakan pada kelompok kasus, terjadi peningkatan Hb dari hari pertama sampai hari ke tiga.
Nilai rata-rata Hematokrit
Dari gambar 4 di atas dapat kita lihat bahwa pada kelompok kontrol terjadii penurunan Ht dari hari pertama sampai hari ke tiga sedangkan pada kelompok kasus, terjadi peningkatan Ht dari hari pertama sampai hari ke tiga.
Jumlah lekosit rata-rata
0 2 4 6 8 10
1 2 3
hari
ke-Kasus Kontrol
Gambar 5. Nilai rata-rata jumlah lekosit
Gambar 6. Nilai rata-rata jumlah trombosit
Dari gambar 6 di atas dapat kita lihat bahwa pada kelompok kontrol dan kelompok kasus terjadi peningkatan jumlah trombosit dari hari pertama sampai hari ke tiga walaupun kenaikannya tidak begitu banyak.
Nilai rata-rata jumlah trombosit
Gambar 7. Nilai rata-rata jumlah limfosit
Gambar 8. Nilai rata-rata jumlah monosit
Dari gambar 9 di atas dapat kita lihat bahwa pada kelompok kasus maupun konrtrol terjadi penurunan nilai rata-rata R-time ( normal : 6 - 8 menit)
Gambar 10. Nilai rata-rata K-time
Dari gambar 10 di atas dapat kita lihat bahwa pada kelompok kasus dan kontrol terjadi peningkatan nilai rata-rata K-time dari hari pertama sampai hari ke tiga.
Nilai rata-rata Maximum Amplitude (MA)
0
Dari gambar 11 di atas dapat kita lihat bahwa pada kelompok kontrol terjadi peningkatan nilai rata-rata Maximum Amplitude (MA) dari hari pertama sampai hari ke tiga. Pada kelompok kasus terjadi penurunan nilai rata-rata Maximum Amplitude (MA) dari hari pertama sampai hari ke tiga.
Nilai rata-rata Angle
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
1 2 3
Hari
ke-kasus kontrol
Grafik 12. Nilai rata-rata Angle
BAB 5
PEMBAHASAN
Liu JW dkk (37) tahun 2001 di Taiwan melakukan penelitian pada 120 pasien DHF ditemukan 62 orang wanita dan 58 orang pria. Chairulfatah dkk (38) tahun 1995 di Bandung melakukan penelitian pada 1198 penderita Demam Dengue/Dengue Shock Sindrome menemukan 673 (52%) kasus terjadi pada pria dan 627 (48%) kasus terjadi pada wanita. Sopacua (39) tahun 2005 di Medan mendapatkan lebih banyak laki-laki yang menderita DBD yaitu 413 orang (52.5%) dan perempuan 361 orang (46.6%). Torres JR dkk (40) tahun 1998-2001 di Venezuela dari 112 pasien DHF ditemukan 64 orang pria dan 48 wanita. Sedangkan Sugianto D (dkk) (41) tahun 1992 di Jakarta meneliti 45 penderita DBD , ditemukan 23 (51%) orang perempuan dan 22 (49%) orang pria. Pada penelitian ini ditemukan 9 orang (37.5%) wanita dan 15 orang (62.5%) pria pada kelompok penderita DHF dan 16 orang (67.5%) wanita dan 8 orang (32.5%) pria . Hal ini disebabkan karena design, metode, jumlah sampel serta waktu tempat penelitian yang berbeda.
penelitian ini didapatkan nilai rata-rata usia penderita DHF adalah 30.6 ± 10.7 tahun. Perbedaan umur penderita DHF terbanyak pada penelitian oleh Liu JW, Chairulfatah, Sopacua dengan penelitian ini oleh karena design, metode, jumlah sampel serta waktu penelitian yang berbeda.
Lamanya penderita demam di rumah sebelum dibawa ke RS pada penelitian ini rata-rata 4± 0.8 hari sebelum dibawa ke RS. Pada penelitian yang dilakukan oleh Sugianto (41) tahun 1987-1992 di Jakarta didapatkan pasien sudah menderita demam di rumah rata-rata 3 – 5 hari. Chairulfatah A dkk (38) 2003, di Bandung meneliti penderita demam beradarah dengue dan dengue shock syndrome dari 1300 penderita didapati 1198 (92%) orang penderita DBD dan 102 orang (8%) jatuh kedalam DSS. Hal ini disebabkan penderita terlambat dibawa ke RS. Terdapat 222 orang(22%) penderita hari ke-4 sakit demam baru berobat dan menderita DBD, 23 orang(23%) dari 102 orang penderita DSS setelah hari ke-4 sakit demam baru berobat Pada hari ke-5 sakit demam dijumpai 205 orang (20%) menderita DBD dan 26 orang (26%) pada hari ke-5 sakit demam menjadi DSS. Sugianto dan Chairulfatah dibanding dengan penelitian ini lamanya demam yang terbanyak adalah pada hari ke-5 dan ke-6 sakit baik yang DBD maupun yang non DBD adanya perbedaan oleh karena adanya perbedan metode,jumlah sampel, tempat dan lamanya penelitian yang dilakukan.
Nilai Ht pada penderita DBD dengan perdarahan (32,3 ± 2,8) dan tanpa perdarahan Ht (32,2 ± 2,0)%.
Sugianto dkk (41) tahun 1992 di Jakarta menemukan nilai rata-rata hematokrit pada 45 orang penderita DBD adalah 41± 6.1%. Sedangkan Gomez dkk (43) tahun 2002 di Colima menemukan hemokonsentrasi pada 181 pasien dari 261 orang yang menderita DHF.
Thanh Hung Nguyen (44) dkk 2002 di Vietnam melakukan studi prospektif terhadap 208 penderita demam berdarah dengue selama 5 tahun terdapat perbedaan yang bermakna pada kadar hematokrit pasien demam berdarah dengue non syok (39,2 ± 3,6) dengan pasien dengue syok sindrom (43,6 ± 4,8).
Pada penelitian ini nilai rata-rata kadar hematokrit penderita DHFpada hari pertama 37.9 ± 4.6%, hari ke-2 38.9± 5.3% dan hari ke-3 adalah 38.9± 5.6% pada kelompok kasus DHF. Sedangkan pada kelompok kontrol yaitu penderita Demam non Dengue nilai rata-rata hematokritnya adalah berturut-turut dari hari pertama, ke dua dan ketiga sebagai berikut :37.9 ± 4.6% , 37.8±5.91 dan 36.6±5.6%. Terdapat kesamaannya dengan penelitian yang dilakukan oleh Narayana M tahun 2003 di India dengan kadar Ht DBD dengan perdarahan dan DBD tanpa perdarahan.
Liu JW dkk (37) tahun 2001 di Taiwan dari 120 penderita DHF yang diteliti terdapat 55.0% dengan lekopeni dan 4.2% dengan lekositosis. Sugianto dkk (41) tahun 1992 di Jakarta menemukan nilai rata-rata lekosit pada penderita DBD adalah 4600±2700 sel/mm3. Pada penelitian ini ditemukaan jumlah lekosit rata-rata pada penderita DHF dari hari pertama, ke dua dan ke tiga secara berturut-turut adalah : 4800±2300 sel/mm3, 5500±2400 sel/mm3 dan 6300±2500sel/mm3. Sedangkan pada kelompok kontrol jumlah lekosit rata-rata dari hari pertama, ke dua dan ke tiga adalah 9100±4400 sel/mm3, 8900±4000 sel/mm3 dan 8900±3100 sel/mm3. Thanh Hung Nguyen (44) dkk tahun 2002 di Vietnam melakukan studi prospektif terhadap 208 penderita demam berdarah dengue selama 5 tahun terdapat perbedaan yang bermakna antara jumlah lekosit pada penderita demam berdarah dengue non syok yaitu (7211,2 ± 3172,2)sel/mm3 dan pada penderita dengue syok sindrom (5719,5 ± 2451,7)sel/mm3. Kalayanarooj dkk (45) menyatakan bahwa lekopenia dapat dipakai sebagai indikator yang baik untuk para klinisi agar mewaspadai kondisi pasien yang akan mendekati kritis karena lekopenia mempunyai sensitivitas yang tinggi (91,19%) untuk menegakkan diagnosa infeksi dengue.
Liu JW (37) dkk tahun 2001 di Taiwan menemukan dari 120 penderita DHF yang diteliti terdapat monositosis (monosit di perifer >12%) dijumpai pada 31 orang (27,7%) penderita DBD dan 13 orang (30,2%) dari 43 sampel penderita demam dengue.
penderita DHF dan 13 dari 43 (30.2%) pada penderita demam dengue. Pada penelitian ini ditemukan pada kelompok kasus yaitu penderita DHF jumlah limfosiat dari hari pertama sampai hari ke tiga berturut-turut adalah : 44±13.3%, 43.6±15.5% dan 43.9±14.2%.
Gomez dkk (43) tahun 2002 di Colima meneliti dari 261 penderita DHF terdapat 261 orang dengan trombositopeni (trombosit <100000sel/mm3) dan 5 dari 5 orang penderita Dengue Shock Syndrome dengan trombositopeni. Sugianto dkk (34) tahun 1992 di Jakarta menemukan nilai rata-rata jumlah trombosit 96000±86000 sel/mm3. Pervin M dkk (46) tahun 2000 di Bangladesh menemukan dari 46 orang dengan infeksi primer terdapat 6 orang (13.1%) dengan trombosit <100000 sel/mm3 dan pada penderita infeksi sekunder terdapat 35 orang (68.6% dengan trombosit > 100000 sel/mm3. Pada penelitian ini jumlah trombosit rata-rata pada kelompok kasus dari hari pertama sempai hari ke tiga adalah sebagai berikut : 71700 ±38700 sel/mm3, 75100±44300 sel/mm3 dan 82100±58800 sel/mm3. Sedangkan pada kelompok demam non Dengue jumlah trombosit rata-rata dari hari pertama sampai ke tiga adalah : 324000±142200 sel/mm3, 330800±143100 sel/mm3 dan 331520±131000 sel/mm3 terdapat perbedaan bermakna di antara kedua kelompok tersebut.
ditengahi oleh aktivasi komplemen ketika trombosit berikatan ke fragmen C3g dengan antigen virus dengue. Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Adanya antigen dengue dipermukaan trombosit dan adanya ikatan trombosit dengan fragmen C3g komplemen yang akan menyebabkan trombosit rusak dan fungsi aggregasi terganggu. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP(adenosin diphospat), sehingga trombosit melekat satu sama lain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh reticuloendotelial sistem (RES) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tetapi tidak berfungsi dengan baik.(23).Terbukti umur trombosit pada demam berdarah dengue memendek dan terjadi kelainan pada proses pengeluaran ADP. Trombosit di peredaran darah terstimulasi kemudian menderita kelelahan dan tidak mampu berfungsi secara normal. Penangkapan trombosit yang sudah lelah waktu fase akut penyakit dilakukan oleh hati, dan kemudian jika sudah masuk ke fase penyembuhan fungsi penangkapan tersebut dikembalikan ke limpa. (4 )
non dengue nilai rata-rata R-time dari hari pertama sampai hari ke tiga adalah 1.2± 0.6menit , 1.1±0.3menit dan 1.7±0.6 menit. Tampak tidak ada perbedaan pada kedua kelompok tersebut. Ruttmann TG dkk (47) tahun 1996 di Inggris melakukan penelitian tentang pengaruh hemodilusi pada 20 orang sehat, menemukan bahwa hemodilusi meningkatkan kemampuan koagulabilitas pada 20 orang yang mendapatkan hemodilusi dengan larutan salin 0.9% dengn nilai rata-rata R-time 6.5 ± 1.7 menit dibandingkan kontrol 8.3 ± 2.2 menit. Plotkin AJ dkk (48) tahun 2007 di Amerika melakukan penelitian retrospektif pada 850 pasien yang mengalami trauma dengan luka penetrasi didapatkan nilai rata-rata R-time adalah 3.8 ± 1 menit pada kelompok yang Maximum amplitudenya <54mm dan 3.4± 1.14 menit pada kelompok yang MA ≥ 54mm.
Nilai rata-rata K-time pada kelompok penderita DHF dari hari pertama sampai hari ke tiga dibandingkan dengan kelompok penderita demam non dengue adalah sbb : 5.1±1.2 menit vs 5.1± 0.5 menit pada hari pertama, 5.2± 1.1 menit vs 5.0 ± 0.2 menit pada hari ke dua dan 5.3± 1.0 menit vs 5.1± 0.4 menit pada hari ke tiga. Tidak terdapat perbedaan antara kedua kelompok tersebut.
Nilai rata-rata angle pada kelompok penderita DHF dibandingkan kelompok penderita demam non Dengue adalah sbb : 50.8 ± 26.7 vs 161.7 ± 78 pada hari pertama, 73.2± 43.5 vs 169± 87.5 pada hari ke dua dan 70.8± 34.7 vs 141± 79.4 pada hari ke tiga. Terdapat perbedaan bermakna di antara kedua kelompok tersebut . Ruttmann TG dkk (47) tahun 1996 di Inggris melakukan penelitian tentang pengaruh hemodilusi pada 20 orang sehat, menemukan peningkatan nilai rata-rata angle pada kelompok yang mendapat hemodilusi dengan NaCl 0.9% dibandingkan kelompok kontrol ,dengan nilai angle 51.0 ± 10.1 derajat vs 38.7± 9.6 derajat.
BAB 6
KESIMPULAN SAN SARAN
VI.1. KESIMPULAN
1. Dengan tromboelastografi pada penderita DHF tidak terbukti terjadi hiperkoagulabilitas
2. Pada penelitian ini jenis kelamin pria lebih banyak yang menderita Dengue Hemorrhagic Fever dibandingkan jenis kelamin wanita
3. Berdasarkan umur , rata-rata usia penderita DHF adalah 30.6 ± 10.7 tahun
VI.2. SARAN
DAFTAR PUSTAKA
1. Rugeri L, Levrat A, David JS, Delecroix E, et al : Diagnosis of Early Coagulation Abnormalities in Trauma Patients by Rotation
Thrombelastogrphy. In Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2006 2. Ronald A, Dunning J. Can the Use of Thrombelastogrphy Predict and
Decrease Bleeding ang Blood product Requirements in Adults Patients Undergoing Cardiac Surgery ? In: Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery .2005. Vol 4. 456-63
3. Narani K. Thrombelastography in The perioperative Periode. In : Indian J.Anesthesi. 2005. Vol 49 (2). 89 -95
4. Daniel R, Rajamohanan, Philip AZ. A Study of Clinical profile of Dengue Fever in Kollam, Kerala, India. In : Dengue Bulletin. 2005. Vol 29.197-202. 5. Carlos CC, Oishi K, Maria T, et al. Comparison of Clinical Feature and
hematologic Abnormality between Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever among Children in the Philippines. In : Am.J.trop.med.Hyg. 2005. Vol 73 (2). 435-40
6. Wenker OC, Wojciechowski Z, Sheinbaum R,Zisman E : Thrombelastography . Journal of Anesthesiology. 2000. Vol 1 (3)
8. Rivard GE, Brummel K, Mann KG. Evaluation of the Profile of Thrombin Generation During the Process of Whole Blood Clotting as Assessd by Thrombelastography. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2005. Vol 3 (9). 2039-43
9. Thrombelastograph-Operation manual and CTEG User’s Guide- Hemoscope
10. Koh SCL, Yuen WK, Chua SE et al. Thrombelastographic Determination of Calcium Threshold for Blood Coagulation in Vitro. In : J.Med.Tech.Assoc. Thailand.1996.Vol 24 (1). 26-33
11. Koh SCL, Tsakok FHM, Chua SE et al. Thombelastograph and Fibrinolytic Status of Late Pregnancy in Chinese Women. In: Singapore Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1986. Vol 17 (3). 180-83
12. Halstead SB. Pathogenesis of Dengue : Challenges to Mollecular Biology . Science Magazines .1981 .Vol 114. 632-48
13. Aman AK. Aspek Pemeriksaan Laboratorium dalam Menunjang Diagnostik Demam Berdarah Dengue//DD/DSS. Majalah Kedokteran Nusantara. 2000. Vol 37(1). 19-22
14. Hammond SN, Balmaseda A, Perez L, et al. Differences in Dengue Severity in Infants, Children and Adults in 3 years Hospital-based Study in Nicaragua. Am.J.Trop.Med.Hyg. 2005. Vol 73(6). 1063-70
16. Sudarmo SSP. Demam Berdarah Dengue pada Anak. Penerbit UI.1988. 4-66
17. Carlos CC, Oishi K, Maria et al. Comparison of Clinical Features and Hematologic Abnormality Between Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever among Children in the Philippines. In : Am.J.Trop.Med.Hyg. 2005 .Vol 73 (71). 425-40
18. Gubler DJ. Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever Clinical Microbiology Review.1988.488-96
19. Bumi C, Rantam FA, Soegijanto S, et al. Determinan Virulensi Virus Dengue. Dalam : Soegijanto S, editor .Demam Bedarah Dengue edisi ke-2. Airlangga University Press.2006. 239-45
20. Hutabarat GF. Sifat-sifat Virus Dengue. Majalah Kedokteran Nusantara. 2004. Vol 37 (S1) 16-18
21. Soegijanto S. Aspek Imunologi Penyakit Demam Berdarah Dengue. Demam Berdarah Dengue edisi ke-2. 2006.45-59
22. Hendarmanto. Dengue. Dalam : Noer HMS,Waspadji S, Rachman AM et al.Editor.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 1 edisi ketiga. Balai Penerbit FKUI Jakarta.1996 417-26
24. Mulyono B, Dahesihdewi A, Triyono T. Pemeriksaan Laboratorium Koagulopati pada Infeksi Demam Berdarah Dengue. Dalam : Sutaryo,Widjajanto PH,Mulatsih S, editor.Tatalaksana Syok dan Perdarahan pada DBD.Penerbit Medika Fakultas Kedokteran UGM,Yogyakarta. 2004. 34-39.
25. Wills BA, Emmanuelle E O, Stephens AC, Olufunmilayo A et al. Coagulation Abnormalities in Dengue Hemorrhagic Fever : Serial Investigations in 167 Vietnamese Children with Dengue Shock Syndrome. 26. Sutaryo. Perkembangan Patogenesis Demam Berdarah Dengue. Dalam :
Hadinegoro SRH, Satari HI.editor . Demam Berdarah Dengue: Naskah Lengkap Pelatihan bagi :Pelatih Dokter Spesialis Anak dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam Tatalaksana Kasus DBD. Balai Penerbit FKUI Jakarta.2002. 32-43
27. Leitmeyer KC, Vaughn DW, Watts DM et al. Dengue Virus Structural Differences that Correlate with Pathogenesis. Journal of Virology.1999. Vol 73 (6). 4738-47
28. Sutaryo, Widjajanto PH. Patogenesis Koagulopati pada Demam Berdarah Dengue. Dalam : Sutaryo,Widjajanto PH,Mulatsih S, editor.Tatalaksana Syok dan Perdarahan pada DBD.Penerbit Medika Fakultas Kedokteran UGM,Yogyakarta.2004.30-2
Widjajanto PH,Mulatsih S, editor.Tatalaksana Syok dan Perdarahan pada DBD.Penerbit Medika Fakultas Kedokteran UGM,Yogyakarta. 2004. 34-8 30. Sunarto. Keseimbangan Cairan dan Asam Basa. Dalam : Sutaryo,
Widjajanto PH,Mulatsih S, editor.Tatalaksana Syok dan Perdarahan pada DBD.Penerbit Medika Fakultas Kedokteran UGM,Yogyakarta. 2004. 55-64 31. Setiati TE. Pengelolaan Syok pada Demam Berdarah Dengue Anak.
Dalam : Sutaryo, Widjajanto PH,Mulatsih S, editor.Tatalaksana Syok dan Perdarahan pada DBD. Penerbit Medika Fakultas Kedokteran UGM,Yogyakarta. 2004. 75-84
32. Moeslichan S. Darah dan Transfusi. Dalam : Sutaryo, Widjajanto PH,Mulatsih S, editor.Tatalaksana Syok dan Perdarahan pada DBD. Penerbit Medika Fakultas Kedokteran UGM,Yogyakarta. 2004. 87-90
33. Setyowati, Widayati MN. Pemeriksaan Laboratorium Trombopati pada Demam Derdarah Dengue. Dalam : Sutaryo, Widjajanto PH,Mulatsih S, editor.Tatalaksana Syok dan Perdarahan pada DBD. Penerbit Medika Fakultas Kedokteran UGM,Yogyakarta. 2004.111-6
34. Soegijanto S. Manifestasi Klinik Demam Berdarah Dengue. Dalam : Soegijanto S,editor. Demam Berdarah Dengue.Airlangga University Press.Surabaya.2004;2. 27-40
36. Chuansumrit A, Tangnararatchakit K. Pathophysiology and Management od Dengue Hemorrhagic Fever. In : Transfussion Alternative Medicine Journal Compilation. 2006
37. van Gord EC, Setiati TE, Mairuhu AT et al. Impaired Fibrinolysis in the Pathogenesis of Dengue Hemorrhagic Fever. In Journal of Medical Virology. 2002. Vol 67. 549-54
38. Senanayake S. Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever- A Diagnostic Challenge. In : Australian Family Physician. 2006. Vol 35 (8). 610-12
39. Liu JW, Boon SK, Lee CH, Lee IK et al. Dengue Hemorrhagic Fever in Taiwan. In : Dengue Bulletin. 2003. Vol 27. 19 -24
40. Chairulfatah A,Setiabudi D, Agoes R, Thrombocytopenia and platelet transfusion in Dengue Hemorrhagic Fever and Dengue Shock Syndrome. In : Dengue Bulletin. 2003. Vol 27. 138 -43
41. Sopacua E. Masa Parsial Tromboplastin Sebagai Prediktor Terjadinya Perdarahan Masif Pada Demam Berdarah Dengue Derajat II. Tesis. 2005. 42. Torres JR, Viera JMT, Garcia H et al. Prognostic factors of clinical
outcome in non-paediatric patients with Dengue Hemorrhagic Fever/Dengue Shock Syndrome. In : Dengue Bulletin. 2004. Vol 28. 68 – 76.
44. Narayanan M, Aravind MA, Ambikapathy P, Prema R et al. Dengue Fever- Clinical and Laboratory Parameters Associated with Complications. In : Dengue Bulletin.2003. Vol 27. 108 – 115
45. Gomez FE, Duenas PD, Lepe CT, Nakay RAC et al. Clinical Pattern of Hospitalized Patinets during a Dengue Epidemic in Colima, Mexico. In: Dengue Bulletin. 2005. Vol 29. 8-17.
46. Than HN, Nguyen TL, Lei HY, Lin YS, Lien LB et al. Association between sex, nutritional status, severity of Dengue Hemorrhagic Fever, and Immune status in Infants with Dengue Hemorrhagic Fever. In : Am.J.Trop.Med. Hyg. 2005. Vol 72 (4) . 370 – 74
47. Kalayanarooj S, Chansiriwongs V, Nimmannitya S. Dengue Patients at the Children’s Hospital, Bangkok : 1995-1999 Review. Dengue Bulletin,2002. Vol 26. 33-43
48. Pervin M, Tabassum S, Ali MM, Mamun KZ, Islam MN. Clinical and Laboratory Observations Associated with the 2000 Dengue Outbreak in Dhaka, Bangladesh. In : Dengue Bulletin. 2004. Vol 28. 96 – 106
49. Ruttmann TG, James MFM, Vilkoen JF. Haemodilution induces a hypercoagulable state. In : British Journal of Aneaesthesia. 1996. Vol 76. 412-14.
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak-bapak/Ibu-ibu
Pagi ini saya (peneliti) akan melakukan beberapa pemeriksaan kepada Bapak/Ibu yang menderita penyakit demam berdarah dengue. Pertama sekali saya akan melakukan pemeriksaan keadaan Bapak/Ibu berupa pemeriksaan tanda vital yaitu frekwensi nadi, pernafasan, suhu tubuh dan tekanan darah. Kemudian saya akan lanjutkan dengan pemeriksaan fisik berupa pemeriksaan bintik-bintik di kulit kaki dan tangan serta pemeriksaan hati, juga pemeriksaan kepala, mulut, leher dada dan perut.
Kemudian saya lanjutkan dengan pemeriksaan laboratorium sebanyak 3 hari berturut-turut, di mana pada hari pertama diambil darah sebanyak 6 cc untuk pemeriksaan darah rutin (Hb,Ht, Lekosit , Trombosit dan hitung jenis lekosit) sebanyak 1 cc, untuk pemeriksaan antigen dengue sebanyak 3cc dan pemeriksaan tromboelastografi sebanyak 1.8 cc. Pada hari kedua dan ketiga akan diambil darah sebanyak 3 cc untuk pemeriksaan darah rutin dan tromboelastografi saja.
Jika selama menjalankan penelitian ini ada keluhan yang dialami oleh Bapak/Ibu yang menderita demam berdarah dengue silahkan menghubungi saya dr. Ramona di telepon 081362206868.
Demikian informasi ini saya sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Departemen Patologi Klinik FKUSU/RSUP H.Adam Malik Medan
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin:
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian ini yang berjudul : Tromboelastografi pada penderita
Demam Berdarah Dengue, dan memahami bahwa subyek dalam
penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam uji penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi ketentuan yang telah disepakati.
Medan,...2008
Mengetahui Yang menyatakan
Penanggung jawab penelitian Peserta Uji Klinik
(Nama jelas...) (Nama jelas...)
Saksi
Lampiran 3
STATUS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kawin/Tidak Kawin : Alamat :
Suku Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Nomor MR :
Tanggal Pemeriksaan :_______________________________________
Anamnesa
Keluhan Utama :
Riwayat penyakit terdahulu:
Status Present
Kesadaran :
Nadi :
RR :
Suhu tubuh :
Pemeriksaan fisik
Kepala :
Leher :
Thoraks :
Abdomen :
Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah Lengkap
Hb : g% Ht : %
Lekosit : /mm3
Trombosit : /mm3 MCV : fL MCH : pg MCHC : %
Difftel : / / / / / Morfologi : Eritrosit :
Lekosit :
Trombosit :
