GEJALA N EUROLOGI S EN D OKARD I TI S BAKTERI AL
D r I SKAN D AR JAPARD I
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n Be da h
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
I . Pe n da h u lu a n
Endokardit is pert am a kali dit em ukan oleh Rivera t ahun 1946. Endokardit is adalah infek si perm uk aan endok ardial y ang biasany a m eliput i dinding v ent rik el, k at up- k at up j ant ung, dinding art eri besar, sept um , y ang dit andai dengan m udah t erj adiny a aggregasi dari t rom bin dan plat elet y ang disebut v eget asi, ini berisi m ak ro organism e.
Veget asi t ersebut dapat t erj adi didaerah endok ardial y ang m anapun, j uga didaerah art eri besar. Beberapa sebut an unt uk endok ardit is y ait u:
SBE : Subakut e Bakt erial Endokardit is ABE : Akut Bakt erial Endokardit is NVE : Nat ive Valve Endokardit is PVE : Prost het ic Valve Endokardit is
NBTE : Non Bact erial Throm bot ik Endokardit is
I st ilah y ang paling sering dipak ai adalah SBE dan ABE
Prevalensi paling sering t erj adi pada k elainan k at up oleh k arena rhem at ik, dan ini sering t erj adi pada negara sedang berkem bang. Juga pada anak - anak y ang dilakukan operasi j ant ung unt uk m engkoreksi kelainan j ant ung kongenit al. Pada pasen endok ardit is t anpa peny ak it j ant ung sebelum ny a k ej adian ini sering pada ABE t erut am a anak- anak di baw ah 2 t ahun, dan pecandu narkot ik.
Resik o y ang lain unt uk t erj adiny a endok ardit is, t erut am a pada pasen dengan k elainan k ongenit al pada j ant ungny a. Pada negara berkem bang insiden endok ardit is 1,6 – 4,3 diant ara 100.000 penduduk .
Angk a k em at ian 20% - 40% , m eskipun diberik an ant ibiot ik y ang cuk up. Kom plikasi neurologis endokardit is berkisar 20% - 40% , hal ini akan m em pert inggi angk a k em at ian ( 41% - 86% ) . Mak a perlu dik et ahui gej ala k linik secara dini dari endokardit is,m aupun kom plikasi neurologisnya dengan harapan angka kem at iannya dapat dit ek an.
I I . Et iologi En dok a r dit is
St rept ococcus dan st aphyloccus m erupakan penyebab lebih dari 80% kasus. Pada pasen pecandu obat - obat an yang m enyunt ik m elalui int ravena dan pasen dengan k at up buat an/ k at up y ang t elah cacat , insidenny a lebih t inggi. St rept ococcus v iridan’s alpha hem olyt ic m erupak an organism e y ang paling sering dan disusul dengan st aphylococcus coagulase posit iv. Golongan j am ur yang t ersering ialah candida dan aspergillus. St rept ococcus viridan m erupakan norm al flora pada oropharynx dan ini peka t erhadap penicilin.
kum an t ersebut dapat m elalui oropharynx, kulit , saluran kencing, penyalahgunaan obat m elalui parent al nasokom ial.
I I I . Pr e disposisi
Terdapat 2 m acam fak t or predisposisi t erj adiny a endok ardit is: 1. Fakt or jant ung
2. Fakt or diluar j ant ung
1 . Fa k t or Ja n t u n g
Pada w akt u yang lalu penyakit dem am rhem at ik j ant ung m erupakan fakt or predisposisi ut am a t erj adinya endokardit is. Kelainan kongenit al m erupakan 6-20% predisposisi t erj adinya endokardit is. Dari kelainan kongenit al yang sering m enyebabkan endokardit is ant ara lain:
Vent rik ular sept al defek , k elainan k at up aort a, m it ral insuffisiensi, pat ent duct us art eriosus, t et ralogy fallot , Koart at io aort a, Marfan’s syndrom , pulm onary st enosis. Mit ral v alve prolaps ( MVP) m erupak an 10- 30% fak t or predis posisi endokardit is. Predisposisi yang lain unt uk t erj adinya endokardit is y ait u: pada k elainan k at up aort a ini sering pada usia t ua ( 20% ) . Pada prot ese k at up, endok ardit is biasany a t erj adi 2 bulan set elah operasi dan bak t eri penyebab t erbanyak st aphylococcus. Tindakan- t indakan pada j ant ung, m isalny a k at et erisasi dan pem asangan pacem ak er dapat pula m em udahk an t erj adinya endokardit is.
2 . Fa k t or lu a r j a n t u n g
Peny alah gunaan obat int ra v ena, t indak an- t indak an k ebidanan, k at et erisasi urin, pencabut an gigi, kronik hem odialis, t indakan- t indakan diagnot ik, infeksi nosok om ial ini m erupak an k eadaan y ang m em udahk an t erj adiny a endokardit is.
I V . Pa t h oge n e se da n pa t ology
v eget asi. Sem ent ara it u endot helium m ulai m enut upi perm uk aan dari sisi peripher, proses ini ak an berhasil bila m endapat t erapi secara baik. Mak rophage ak an m em ak an bak t eri, k em udian fibroblast ak an t erbent uk diikut i pem bent uk an j aringan ikat kolagen.
Pada j aringan baru ak an t erbent uk j aringan parut at au k adang- k adang t erj adi rupt ur dari chordae t endinen, ot o papillaris, sept um vent rikel. Sehingga pada kat up m enim bulkan bent uk kat up yang abnorm al, dan berpengaruh t erahdap fungsinya. Perm ukaan m aupun bent uk kat up yang abnorm al/ cacad ini akan m em udahkan t erj adiny a infek si ulang. Veget asi t ersebut dapat t erlepas dan m enim bulk an em boli diberbagai organ.
Pasen dengan endok ardit is biasany a m em puny ai t it er ant ibodi t erhadap m ikroorganism e penyebab, hal t ersebut akan m em bent uk im m une com plexes, yang m enyebabkan grom erulonephrit is, art hrit is, dan berbagai m acam m anifest asi kelainan m ucocut aneus, j uga vasculit is
V . M a n ife st a si k lin ik
Manifest asi k linik ak an t am pak pada 2 m inggu set elah t erj adi fak t or presipit asi. Onset biasany a gradual dengan gej ala panas y ang t ak t erlalu t inggi ini t erj adi bila pat ogenit as k um an rendah. Bila k um an m em puny ai pat ogenit as t inggi onset nya akut dengan panas yang t inggi. Secara um um m anifest asi klinik dari infeksi endokardit is t erbagi m enj adi 4:
1. Kegagalan j ant ung k ongest if, ini m erupak an 50- 70% dari k asus y ang disebabk an kerusakan kat up j ant ung. I nfeksi dapat m enyebar ke bagian j ant ung yang lain dan m enim bulk an m iokardit is, m iokardial absces, k elainan iram a, perik ardit is purulent a. Pada pem erik saan didapat k an nadi y ang cepat k arena panas at au penurunannya fungsi j ant ung. I rregularit as pada iram a m enunj ukkan t erj adinya absces dekat dengan sist im konduksi. Adanya t rias, yang t erdiri panas, anem ia, bising pada j ant ung m enunj ukkan kecurigaan adanya endokardit is. Bising t ersebut k arena adany a regurgit as dari k at up m it ral at au aort a, y ang t ersering adany a m it ral insuffisiensi at aupun aort a insuffisiensi.
2. Phenom ena em boli m erupakan 30- 40% kasus, ini m erupakan akibat dari t erlepasnya veget asi dari j ant ung, t ergant ung ukuran dan j um lah em bolusnya dapat m engenai pem buluh, darah besar at au m enyebabkan m ikro em boli yang diffuse kesusunan syaraf pusat at au organ lain. Em boli kesusunan syaraf 50% , ke organ abdom inal 40% , ke organ yang lain 10% ant ara lain m enyebabkan Janew ay lession.
3. Bakt eriem ia, m enyebabkan gej ala- gej ala um um sepert i panas berkeringat , kehilangan nafsu m akan, anem ia, splenom egali, m et ast ase infeksi ket em pat yang j auh.
Gej ala lain yang m encurigakan ialah: kelem ahan um um , nyeri kepala, punggung, art ralgia
sebagai garis- garis t ipis k em eraham di baw ah k uk u t et api t idak m encapai uj ung k uk u, hal ini k arena m ik ro em boli pada pem buluh darah k apiler dibaw ah k uk u. Osler’s node m erupakan nodul lunak kem erahan yang nyeri biasanya dij um pai j ari- j ari t angan, ini k arena proses inflam asi disek it ar daerah dist al art erial y ang m engalam i em boli, sehingga pada phase ak ut dapat dij um pai k um an peny ebab didaerah ini. Juga diduga k arena im m uologi, t erut am a pada k asus sub ak ut . 5. Janew ay lesions, m erupakan bint ik- bint ik m erah yang t ak nyeri, pada penekanan
t am pak pucat dengan uk uran < 5 m m . Biasany a t erlet ak dit elapak t angan at au kaki. Clubbing finger, ini t erj adi 10% dari kasus em boli. Penurunan / m enghilangnya pulsus art eri di ext rem it as, ini m enunj ukkan adanya peny um bat an daro art eri besar oleh fragm ent v eget asi.
Gej ala lain yang dapat t im bul yait u infark lien, ginj al, usus, yang dit andai adanya rasa ny eri, sepert i ak ut abdom inal, perit onit is. My okard infark dapat t erj adi karena t ersum bat nya art eri koronaria yang dapat m enyebabkan payah j ant ung dan k em at ian. Kom plikasi neurologi ak an m em perberat lagi k eadaan pasen endokardit is. Manifest asi klinik lain yang m ungkin t erj adi: art hrit is, glom erulonephrit is, t enosynevit is, clubbing finger, gej ala- gej ala urem ia, prot einuria, hem at uria.
V I . Pe m e r ik sa a n pe n u n j a n g
Ke la in a n EKG
Kelainan EKG y ang dij um pai adany a infark m iokard k arena em boli dari art eri k oronaris k arena v eget asi. Kelainan k onduk si berupa art eri v ent ricular arit m ia dapat j uga t erj adi k arena perluasan infark m iokardium , abaces didek at sist im k onduk si, sehingga t erj adi blok sist im hant aran.
Pada fot o dada : t erlihat di at asi dari sat u at au lebih dari bilik j ant ung, yang akan berkem bang m enj adi k egagalan v ent rik el k iri dengan t erlihat ny a adem a paru, pleural effusi.
Ech ok a r diogr a ph y
Tam pak adany a v eget asi pada k at up- k at up j ant ung disert ai dilat asi at au hipert ropi adri bilik j ant ung.
La bor a t or iu m
Anem ia norm okrom norm osit er. Terdapat t ox ic granule, k adang didapat k an st aphylococcus dalam nya. LED akan m eningkat , lekosi t osis, kult ur dar ah ( + ) . Pada 50% kasus, paling sedikit selam a 6 m inggu m enunj ukkan rhem at ik fakt or yang ( + ) . Ant ibodi t erhadap t eichoic acid ( + ) , ini m erupak an ant igen t erhadap dinding at aphy lococus aureus. Pada pem erik saan urin didapat k an: prot einuria at au m ik rosk opic hem at uria pada 20- 30% k asus.
V I I . Kom plik a si e n dok a r dit is:
Diant ara berbagai m anifest asi klinik dari endokardit is kom plikasi neurologi m erupakan hal yang pent ing karena sering t erj adi, m erupakan kom plikasi neurologik dapat t erj adi m elalui 3 cara:
1. Peny um bat an dari pem buluh darah oleh em boli y ang berasal dari v eget asi endokardial.
2. I nfeksi m eningen, j aringan ot ak, dinding pem buluh darah karena sept ik em boli at au bek t eriem ia
Melalui m ek anism e t ersebut dapat m eny ebabk an: 1. I nfark at au infark berdarah
2. Perdarahan int ra serebral, SAB, perdarahan subdural
3. Proses desak ruang, sepert i absces at au m ycot ic aneurysm a 4. Perubahan fungsi ot ak karena berbagai fakt or.
Bila t erj adi em boli akan m engakibat kan:
a. Gej ala neurologik fokal bila m engenal hanya sat u pem buluh darah
b. lebih dari sat u pem buluh darah t ergant ung dari isk em iany a apak ah dapat m em baik sebelum t er j adi ker usakan yang per m anen m aka gej alanya m ir ip TI A, at au bila berlanj ut m eny ebabk an k erusak an j aringan ot ak dan t erj adi proses supurasi.
Hal t ersebut m engakibat kan:
- Sept ik at au sept ik m eningit is - Absces, m ikro absces ot ak - Meningoencephalit is
Bila dinding art eri at au v asa v aserum t erkena m ak a ak an t erj adi aneurysm a, y ang akan m engakibat kan pecahnya pem buluh darah yang bersangkut an. Berbagai fakt or yang dapat m enim bulkan kelainan neurologis yait u: hipoksia, gangguan m et abolism , pengaruh obat - obat an, pengaruh t oksis dari infeksi syst em ik, reaksi im m unit as t erhadap pem buluh darah, proliferat if endart erit is
V I I I . Ge j a la k lin ik da r ik e la in a n n e u r ologik :
Gej ala klinik em boli serebri yang sering dij um pai yait u m enim bulkan st roke, ini t erj adi pada 60% kasus. Kem ungkinan st roke yang t erj adi dalam bent uk:
I nfark 40%
Perdarahan int ra serebral 10%
Perdarahan subarachnoid 10%
Mykot ik aneur ism a 5%
Bent uk m anifest asi kom plikasi neurologik yang lain:
Akut brain syndrom a ( t oxic encephalophat y) 20%
Meningit is 5%
Absces, kej ang 5%
Pada sept ik encephalopat hy at au acut e brain sy ndrom , pada k eadaan ini k ak u k uduk m ungk in dapat dij um pai. Keadaan ini m ungk in disebabk an berbagai fak t or, neurologi dan non neurologi, ant ara lan, m ikro em boli, hipoksia, kelainan m et abolism e, t oxin dari bak t eri, pengaruh obat .
Pasen t am pak sulit konsent rasi, vert igo, irrit abilit as, drow siness, dan t im bul kej ang, nyeri kepala, perubahan kepribadian sam pai t im bul gej ala psikiat ri yang j elas. Gej ala lain yang m enyert ai adalah dyskinesia, t rem or parkinsonism , at axia, m yoklonus, konvulsi, khorea. Manifest asi klinik lainnya yang m enonj ol adalah kom a, 20% kasus t erj adi pada aw al perj alanan peny ak it , y ang disert ai dengan gej ala defisit neurologi fokal, m eningit is.
em boli pada art eri ret ina, sehingga t erj adi opt ik neurit is. Bahk an dapat t erj adi opt halm it is karena penyebaran hem at ogen oleh kum an yang virulen, ini biasanya t erj adi karena st aphylococcus aureus, pseudom onas at au fungsi. Kom plikasi neurologi ak an m em perdarah k eadaan j ant ungny a, hal ini ak an t am pak pada pem erik saan EKG.
Selain m enim bulkan kom plikasi pada j ant ung j uga m enim bulkan kom plikasi pada paru- paru sehingga dapat t erj adi edem paru dengan segala ak ibat ny a. Keadaan ini biasanya diikut i sepsis sehingga m enim bulkan sept ik encephalopat hy yang dit andai t achy pnea, t achy cardi, hy perherm ia at au hy pot herm ia. Kelainan ini disebabk an perubahan dist ribusi dari aliran darah t erut am a m ak rosirk ulasi, k erusak an endot hel, dan kerusakan j aringan parenchym .
Pem eriksaan cairan serebro spinal: hasilnya t ergant ung pada kom plikasi yang m enim bulk an k elainan pada serebrl. Bila didapat k an sel y ang m eninggi biasany a didapat k an predom inan PMN, penurunan gluk osa, peningk at an prot ein pada 50% kasus. Pada beberapa kasus cairan serebro spinalisnya m asih norm al, at au sedikit t erj adi penggian sel lim phosit at au PMN.
CT Sca n
CT Scan berm anfaat unt uk diagnose, infark at au infark berdarah j uga dapat didet ek si pem bent ukan absces
An giogr a fi
I ndik asi pem erik saan angiografi ialah bila t erdapat ny eri k epala y ang sangat m enet ap. Angiografi sebaikny a dilak uk an 5- 7 hari set elah onset em boli unt uk m endet eksi adany a int ra k ranial m y cot ic aneurism a.
I X Te r a pi
Pengobat an t erhadap peny ebab infek si endok ardit is ak an m engurangi resik o em boli serebral. Resik o em boli ulang j arang t erj adi set elah pem berian t erapi y ang m em adai. Terapi yang diberikan yait u: penicillin G 4x3 j ut a unit / hari selam a 4 m inggu, k em udian dit eruskan gent am icin 3x 1 m g/ k oagulan/ hari selam a 2 m inggu. Tindak an pem bedahan perlu dipert im bangk an apabila dengan pem berian ant ibiot ik m engalam i k egagalan.
Pada k eadaan- k eadaan sepert i:
- Em boli yang berulang
- Terj adinya absces sehingga t erj adi kelainan sist im konduksi
- Pada pem erik saan echok ardiography t erdapat lebih dari sat u m aj or em boli
dengan ukuran lebih 10 m m
- Terj adi kegagalan j ant ung
- Jam ur sebagai peny ebab endok ardit isny a
- Pada k at up t iruan dim ana t erj adi infek si bak t eri py ogenik.
Mak a pada k eadaan- k eadaan t ersebut perlu dipert im bangk an t indak an- t indak an pem bedahan. Penat alak saan t erhadap k om plikasi neurologi t ergant ung dari k om plikasi apa y ang t erj adi.
Bila pada pem erik saan CT scan angiography didapat k an m y coct ic aneurysm a, hem at om a, absces dengan diam et r > 2 cm dipert im bangk an t indak an pem bedahan. Pem ak aian ant ik oagulan m em puny ai resik o perdarahan ak ibat m y k ot ik aneurism a, dan pem akaian ant ibiot ik dipilih yang dapat m enem bus blood brain barier.
X . Pr ogn ose
Endokardit is m em punyai prognosis yang buruk bila:
- Berkem bang m enj adi payah j ant ung - Berkenany a k at up aort a
- I nfek si pada k at up t iruan - Usia t ua
- Terj adiny a absces pada m iokard
Dengan angka kem at ian berkisar 20 – 40% . Kom plikasi endokardit is bakt erialis ke sist im saraf ak an lebih m em perburuk prognoseny a, dengan angk a k em at ianny a ( 41% - 86% ) . Perdarahan ot ak , infark ot ak sering sebagai peny ebab k em at ian.
X I . Pe n u t u p
Telah dibahas gej ala- gej ala neurologis pada endokardit is bakt erialis,m engenal et iologi, gej ala- gej ala endok ardit isny a sendiri, m aupun pat ologi dan pat ogeneseny a, kom plikasi ke saraf dengan gej ala kliniknya, t erapi dan prognosanya.
Sehingga det ek si dini dengan m engenai gej ala- gej ala endok ardit is bak t erialis ak an m enghindari t erj adinya kom plikasi, j uga dengan m engenal lebih dini gej ala klinik dari k om plikasi neurologi ak an m em percepat t erapi sehingga ak an m enurunk an angk a m ort alit asny a.
D AFTAR PUSTAKA
Gilroy J. Basic neurology. 2nd ed. Singapore : Mc Graw Hill. 1992, p. 251- 254 Harrison’s. Principles of I nt ernat ional Medicine. 12 ed. 1991, p. 508- 513 Hurst JW. The Heart . 6t h ed. New York : Mc Graw Hill. 1986, p. 1130- 1153
Johnson. Current Therapy in neurologic disease- 3. Philadelphia : Mc Graw Hill. 1991, p. 185
Joseph SA. Manual of Cardiovascular diagnosis and t herapy. 1st ed.. Bost on : Lit t le Brow n. 1980, p. 277- 283
Ropper AH. Neurological and neurosurgical int ensive care. 3t h ed. New York : Raven Press. 1993, p. 103- 118
Scheld WH. I nfect ions of t he cent ral nervous syst em . New York : Rav en Press. 1991, p. 515- 551
Toole JF. Cerebro v ascular disorders. New York : Rav en Press. 1984, p. 172- 173 Vink en PJ. Handbook of clinical neurology Vol. 33. Nort h Holland Publishing. 1978, p.
