Hubungan Antara Lama Timbulnya Gejala Klinis Awal Hingga Tindakan Operasi Dengan Lama Rawatan Pada Penderita Invaginasi Yang Dirawat Di RSUP. H. Adam Malik Medan

(1)

DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

HUBUNGAN ANTARA LAMA TIMBULNYA GEJALA

KLINIS AWAL HINGGA TINDAKAN OPERASI

DENGAN LAMA RAWATAN PADA PENDERITA INVAGINASI

YANG DIRAWAT DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN

PENELITI

MOHD IBNU JOKO SANTOSO

PEMBIMBING

Dr. Asmui Yosodiharjo, SpB. SpBA

Dr. Erjan Fikri, SpB. SpBA

DIVISI BEDAH ANAK

DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

(2)

KATA PENGANTAR

Puji syukur bagi Allah SWT, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah di Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan, serta dapat melakukan penelitian sebagai salah satu syarat akhir pendidikan, sekaligus menuangkannya dalam bentuk karya tulisan akhir dengan judul:

“

Hubungan Antara Lama Timbulnya Gejala Klinis Awal Hingga Tindakan

Operasi Dengan Lama Rawatan Pada Penderita Invaginasi Yang Dirawat

Di RSUP. Haji Adam Malik Medan

”.

Pada kesempatan ini saya ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada dr. Bachtiar Surya, SpB, KBD. Ketua Departemen / SMF Ilmu Bedah dan Kepala Sub Departemen Bedah Anak Departemen Ilmu Bedah FK-USU/ Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik. dr. Asmui Yosodiharjo SpB,SpBA dan dr. Erjan Fikri SpB, SpBA sebagai pembimbing penulis dalam penelitian, dr. Arlinda Sari Wahyuni MKes, sebagai Konsultan Metodologi dan Statistik, Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada dr. Emir Taris Pasaribu SpB(K)Onk, Ketua Program Studi Ilmu Bedah, dr. Asrul, SpBKBD sebagai Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah dan para Guru Besar dan guru-guru kami serta seluruh staf Departemen Ilmu Bedah FK-USU yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu.

Kepada kedua orangtua, abang-abang, kakak-kakak dan adik – terima kasih atas segala dorongan moril dan pengertian selama ini serta dorongan semangat, kesabaran dan kesetiaan yang tulus dalam suka maupun duka mendampingi saya selama menjalani masa pendidikan ini.

Medan, agustus 2010

(3)

KATA PENGANTAR ...i

DAFTAR ISI………...ii

ABSTRAK……….iii

ABSTRACT………...iv

PENDAHULUAN Latar Belakang……….1

Identifikasi Masalah……….2

Tujuan Penelitian……….2

Hipotesa Penelitian………..3

Kontribusi Penelitian………...3

TINJAUAN KEPUSTAKAAN Definisi ………4

Insidensi ………..4

Etiologi ………5

Faktor-Faktor yang Dihubungkan dengan Terjadinya Invaginasi………...6

Jenis Invaginasi………7

Patologi………7

Gambaran Klinis………..8

Diagnosis……….10

Pemeriksaan Laboratorium……….11

Pemeriksaan Radiologi………11

Diagnosa Banding………11

Penatalaksanaan………...12

Perawatan Pasca Operasi……….16

METODOLOGI PENELITIAN Desain Penelitian……… 18

Sampel Penelitian………18

Kerangka Konsep………19

Variable Penelitan………...19

Definisi Operasional………20

Pelaksanaan Penelitian……….21

Analisa Data……….21

(4)

Hasil Penelitian………23 Pembahasan ……….30 KESIMPULAN dan SARAN

(5)

KLINIS AWAL HINGGA TINDAKAN OPERASI

M.I.J. Santoso; A. Yosodiharjo; dr; SpBA; Erjan F, dr; SpBA

DIVISI BEDAH ANAK DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

Latar Belakang Pada penderita invaginasi, semakin lama penderita mendapat pertolongan maka kondisi usus Akan semakin buruk. Dengan kemungkinan terjadinya perforasi yang dapat meningkatkan lamanya masa rawatan akibat infeksi yg ditimbulkan.

Metode Penderita dengan tanda" klinis invaginasi yang berusia dibawah 14 tahun. dilakukan

pengamatan apakah di dapatkan hubungan antara timbulnya gejala klinis awal hingga tindakan operasi dengan masa lama rawatan.

Hasil Pengamatan yg d lakukan terhadap 27 anak penderia invaginasi, tdk dijumpainya hubungan yg bermakna antara lama timbulnya gejala klinis awal dgn tindakan operasi dgn lamaya masa rawatan.

Kesimpulan Lamanya gejala klinis yang timbul hingga tindakan operasi tidak menunjukkan hubungan yang bermakna dengan lama rawatan. hal ini terihat masih lamanya orang tua untuk memberi pertolongan.

(6)

TIMING

OF

SURGERY

WITH

DURATION

OF

HOSPITAL

STAY

IN

INTUSSUSCEPTION

PATIENTS

AT

ADAM

MALIK,

MEDAN

Pediatric

Surgery

Subdivision

Medical

Faculty

of

North

Sumatera

University

Background In patients with intussusception, the bowel would get worse if the surgery was not performed as soon as possible and therefore increased the risk of infection which can lengthen the duration of hospital stay.

Method We retrospectively analyzed 27 patients with intussusception who were 14 years old or younger to demonstrate whether the length from clinical onset to the timing of surgery is strongly correlated with duration of hospital stay

Result There is no significant correlation between the length from clinical onset to the timing of surgery with duration of hospital stay in our analysis of 27 patients.

Conclusion There is no significant correlation between the length of time from clinical onset to operation with hospital stay.

(7)

KLINIS AWAL HINGGA TINDAKAN OPERASI

DIVISI BEDAH ANAK DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

Latar Belakang Pada penderita invaginasi, semakin lama penderita mendapat pertolongan maka kondisi usus Akan semakin buruk. Dengan kemungkinan terjadinya perforasi yang dapat meningkatkan lamanya masa rawatan akibat infeksi yg ditimbulkan.

Metode Penderita dengan tanda" klinis invaginasi yang berusia dibawah 14 tahun. dilakukan

pengamatan apakah di dapatkan hubungan antara timbulnya gejala klinis awal hingga tindakan operasi dengan masa lama rawatan.

Hasil Pengamatan yg d lakukan terhadap 27 anak penderia invaginasi, tdk dijumpainya hubungan yg bermakna antara lama timbulnya gejala klinis awal dgn tindakan operasi dgn lamaya masa rawatan.

Kesimpulan Lamanya gejala klinis yang timbul hingga tindakan operasi tidak menunjukkan hubungan yang bermakna dengan lama rawatan. hal ini terihat masih lamanya orang tua untuk memberi pertolongan.

(8)

TIMING

OF

SURGERY

WITH

DURATION

OF

HOSPITAL

STAY

IN

INTUSSUSCEPTION

PATIENTS

AT

ADAM

MALIK,

MEDAN

Pediatric

Surgery

Subdivision

Medical

Faculty

of

North

Sumatera

University

Background In patients with intussusception, the bowel would get worse if the surgery was not performed as soon as possible and therefore increased the risk of infection which can lengthen the duration of hospital stay.

Method We retrospectively analyzed 27 patients with intussusception who were 14 years old or younger to demonstrate whether the length from clinical onset to the timing of surgery is strongly correlated with duration of hospital stay

Result There is no significant correlation between the length from clinical onset to the timing of surgery with duration of hospital stay in our analysis of 27 patients.

Conclusion There is no significant correlation between the length of time from clinical onset to operation with hospital stay.

(9)

1.1.Latar belakang

Invaginasi disebut juga dengan intususepsi merupakan penyebab tersering dari obstruksi usus pada

anak, meskipun bukan merupakan penyakit anak yang sangat sering dijumpai. Insidennya sendiri

diperkirakan mencapai 1 dari 2000 bayi atau anak. Bahkan pada beberapa studi di Inggris dan Skotlandia

melaporkan insiden yang lebih tinggi yaitu antara 1,5 sampai 4 per 1000 kelahiran hidup. Jenis kelamin

laki‐laki merupakan predominan dengan rasio berkisar 3:2 sampai dengan 2:1. 75% kasus ditemukan

pada usia 2 tahun pertama, dimana 40%nya didapatkan pada usia antara 3 dan 9 bulan. 1‐4

Gejala klasik yang paling umum (85%) dari invaginasi adalah nyeri perut yang sifatnya

muncul secara tiba‐tiba, kolik, intermiten, berlangsung hanya selama beberapa menit,. Pada 15% bayi

dan anak tidak menunjukkan gejala nyeri yang jelas. Tidak ditemukannya nyeri perut tetapi disertai

dengan muntah, kembung, dan perdarahan perektal akan menyebabkan tertundanya diagnosis (51 jam)

hampir dua kali lipat dari waktu rata‐rata dalam penegakkan diagnosis invaginasi. Ravitch menyatakan

bahwa didapatkannya nyeri perut lebih umum pada anak yang berusia di atas 2 tahun. Tetapi tidak

didapatkannya nyeri perut tidak akan mengesampingkan invaginasi. Gejala awal lain yang sering

dikeluhkan yaitu muntah. Kerusakan usus berupa nekrosis hingga perforasi usus dapat terjadi antara hari

ke 2 – 5 dengan puncaknya pada hari ke 3 setelah gejala klinis terjadi.Hal tersebut akan memperberat

gejala obstruksi yang dtimbulkan oleh invaginasi dan akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas. 1,2,5,6

Pada sejumlah serial penelitian menunjukkan angka reduktibilitas yang sangat tinggi untuk

invaginasi inisial dan rekuren, masing‐masing mencapai angka 90% dan 95% tanpa adanya perforasi.

Tingginya angka ini karena beberapa faktor seperti: waktu antara munculnya tanda dan gejala rekurensi

(10)

dan saat tiba di rumah sakit tergolong singkat rata‐rata 8 jam. Hal ini dimungkinkan karena tingginya

tingkat kepedulian orang tua pasien. Semakin dini diagnosis ditegakkan semakin besar kemungkinan

berhasilnya reduksi.1,2,3

Melihat beratnya komplikasi yang ditimbulkan akibat terlambatnya penderita datang kesarana

kesehatan sejak ditemukannya gejala klinis invaginasi, maka peneliti hendak mengetahui hubungan

antara waktu timbulnya gejala klinis awal hingga tindakan operasi dengan lama rawatan pada penderita

invaginasi yang datang ke Rumah Sakit adam malik.

1.2.Identifikasi masalah

Apakah ada hubungan antara lama timbulnya gejala klinis awal hingga tindakan operasi dengan

lama rawatan pada penderita invaginasi

1.3.Tujuan Penelitian

Mengetahui hubungan antara lama timbulnya gejala klinis awal invaginasi hingga tindakan

operasi dengan lama rawatan pada penderita invaginasi.

Mengetahui faktor2 yang berhubungan dengan viabilitas usus pada kasus invaginasi anak.

Dapat melakukan penegakkan diagnosa yang cepat dan tepat sehingga akan memberikan

penanganan terbaik.

(11)

1.4.Hipotesa Penelitian

Adanya hubungan antara lama timbulnya onset kejadian invaginasi hingga tindakan operasi

dengan lama rawatan pada penderita invaginasi dimana semakin lama mendapat pertolongan maka

akan semakin lama masa rawatan.

1.5.Kontribusi Penelitian

Diharapkan penelitian ini dapat memberikan gambaran kejadian invaginasi sehingga dapat

memberikan penanganan yang terbaik bagi penderita invaginasi.

(12)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1.1.Definisi

Invaginasi disebut juga intususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen usus masuk ke dalam

segmen lainnya; yang bisa berakibat dengan obstruksi / strangulasi. Umumnya bagian yang

peroksimal (intususeptum) masuk ke bagian distal (intususepien).

1.2.Insidensi

Insidens penyakit ini tidak diketahui secara pasti, masing – masing penulis mengajukan jumlah

penderita yang berbeda – beda. Kelainan ini umumnya ditemukan pada anak – anak di bawah 1

tahun dan frekuensinya menurun dengan bertambahnya usia anak.

Umumnya invaginasi ditemukan lebih sering pada anak laki – laki, dengan perbandingan antara

laki – laki dan perempuan tiga banding dua.

Insidens pada bulan Maret – Juni meninggi dan pada bulan September – Oktober juga meninggi. Hal

tersebut mungkin berhubungan dengan musim kemarau dan musim penghujan dimana pada musim

– musim tersebut insidens infeksi saluran nafas dan gastroenteritis meninggi. Sehingga banyak ahli

yang menganggap bahwa hypermotilitas usus merupakan salah satu faktor penyebab.

(13)

1.3.Etiologi

Terbagi dua :

1. Idiophatic

2. Kausal

I. Idiophatic

Menurut kepustakaan 90 – 95 % invaginasi pada anak dibawah umur satu tahun tidak

dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai “infatile idiphatic

intussusceptions”.

Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dari dinding ileum terminal berupa hyperplasia

jaringan follikel submukosa yang diduga sebagai akibat infeksi virus. Penebalan ini merupakan

titik awal (lead point) terjadinya invaginasi.

II. Kausal

Pada penderita invaginasi yang lebih besar (lebih dua tahun) adanya kelainan usus sebagai

penyebab invaginasi seperti : inverted Meckel’s diverticulum, polip usus, leiomioma,

leiosarkoma, hemangioma, blue rubber blep nevi, lymphoma, duplikasi usus.

Gross mendapatkan titik awal invaginasi berupa : divertikulum Meckel, polip,duplikasi usus

dan lymphoma pada 42 kasus dari 702 kasus invaginasi anak.

(14)

Ein’s dan Raffensperger, pada pengamatannya mendapatkan “Specific leading points” berupa eosinophilik, granuloma dari ileum, papillary lymphoid hyperplasia dari ileum

hemangioma dan perdarahan submukosa karena hemophilia atau Henoch’s purpura.

Lymphosarcoma sering dijumpai sebagai penyebab invaginasi pada anak yang berusia diatas

enam tahun.

Invaginasi dapat juga terjadi setelah laparotomi, yang biasanya timbul setelah dua

minggu pasca bedah, hal ini terjadi akibat gangguan peristaltik usus, disebabkan manipulasi usus

yang kasar dan lama, diseksi retroperitoneal yang luas dan hipoksia lokal.

1.4.Faktor – faktor yang dihubungkan dengan terjadinya invaginasi

Penyakit ini sering terjadi pada umur 3 – 12 bulan, di mana pada saat itu terjadi perubahan diet

makanan dari cair ke padat, perubahan pemberian makanan ini dicurigai sebagai penyebab terjadi

invaginasi. Invaginasi kadang – kadang terjadi setelah / selama enteritis akut, sehingga dicurigai

akibat peningkatan peristaltik usus. Gastroenteritis akut yang dijumpai pada bayi, ternyata kuman

rota virus adalah agen penyebabnya, pengamatan 30 kasus invaginasi bayi ditemukan virus ini dalam

fesesnya sebanyak 37 %.

Pada beberapa penelitian terakhir ini didapati peninggian insidens adenovirus dalam feses penderita

invaginasi.

(15)

1.5.Jenis Invaginasi

Jenis invaginasi dapat dibagi menurut lokasinya pada bagian usus mana yang terlibat, pada

ileum dikenal sebagai jenis ileo ileal.

Pada kolon dikenal dengan jenis colo colica dan sekitar ileo caecal disebut ileocaecal, jenis – jenis

yang disebutkan di atas dikenal dengan invaginasi tunggal dimana dindingnya terdiri dari tiga

lapisan.

Jika dijumpai dindingnya terdiri dari lima lapisan, hal ini sering pada keadaan yang lebih lanjut

disebut jenis invaginasi ganda, sebagai contoh adalah jenis – jenis ileo – ileo colica atau colo colica.

Suwandi J. Wijayanto E. di Semarang selama 3 tahun (1981 – 1983) pada pengamatannya

mendapatkan jenis invaginasi sebagi berikut:

Ileo – ileal 25%, ileo – colica 22,5%, ileo – ileo – colica 50% dan colo – colica 22,5%.

1.6.Patologi

Pada invaginasi dapat berakibat obstruksi strangulasi.

Obstruksi yang terjadi secara mendadak ini, akan menyebabkan bagiian apex invaginasi

menjadi oedem dan kaku, jika hal ini telah terjadi maka tidak mungkin untuk kembali normal secara

spontan.

Pada sebagian besar kasus invaginasi keadaan ini terjadi pada daerah ileo – caecal.

(16)

Apabila terjadi obstruksi system llimfatik dan vena mesenterial, akibat penyakit berjalan progresif

dim ana ileum dan mesenterium masuk kedalam caecum dan colon, akan dijumpai mukosa

intussusseptum menjadi oedem dan kaku. Mengakibatkan obstruksi yang pada akhirnya akan

dijumpai keadaan strangulasi dan perforasi usus.

1.7.Gambaran Klinis

Secara klasik perjalanan suatu invaginasi memperlihatkan gambaran sebagai berikut :

Anak atau bayi yang semula sehat dan biasanya dengan keadaan gizi yang baik, tiba – tiba

menangis kesakitan, terlihat kedua kakinya terangkat ke atas, penderita tampak seperti kejang dan

pucat menahan sakit, serangan nyeri perut seperti ini berlangsung dalam beberapa menit. Diluar

serangan, anak / bayi kelihatan seperti normal kembali. Pada waktu itu sudah terjadi proses

invaginasi. Serangan nyeri perut datangnya berulang – ulang dengan jarak waktu 15 – 20 menit,

lama serangan 2 – 3 menit. Pada umumnya selama serangan nyeri perut itu diikuti dengan muntah

berisi cairan dan makanan yang ada di lambung, sesudah beberapa kali serangan dan setiap kalinya

memerlukan tenaga, maka di luar serangan si penderita terlihat lelah dan lesu dan tertidur sampai

datang serangan kembali. Proses invaginasi pada mulanya belum terjadi gangguan pasase isi usus

secara total, anak masih dapat defekasi berupa feses biasa, kemudian feses bercampur darah segar

dan lendir, kemudian defekasi hanya berupa darah segar bercampur lendir tanpa feses.

Karena sumbatan belum total, perut belum kembung dan tidak tegang, dengan demikian mudah

teraba gumpalan usus yang terlibat invaginasi sebagai suatu massa tumor berbentuk bujur di dalam

perut di bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah atau kiri bawah.

(17)

bawah teraba kosong yang disebut “dance’s sign” ini akibat caecum dan kolon naik ke atas, ikut

proses invaginasi.

Pembuluh darah mesenterium dari bagian yang terjepit mengakibatkan gangguan venous return

sehingga terjadi kongesti, oedem, hiperfungsi goblet sel serta laserasi mukosa usus, ini

memperlihatkan gejala berak darah dan lendir, tanda ini baru dijumpai sesudah 6 – 8 jam serangan

sakit yang pertama kali, kadang – kadang sesudah 12 jam. Berak darah lendir ini bervariasi

jumlahnya dari kasus ke kasus, ada juga yang dijumpai hanya pada saat melakukan colok dubur.

Sesudah 18 – 24 jam serangan sakit yang pertama, usus yang tadinya tersumbat partial berubah

menjadi sumbatan total, diikuti proses oedem yang semakin bertambah, sehingga pasien dijumpai

dengan tanda – tanda obstruksi, seperti perut kembung dengan gambaran peristaltik usus yang

jelas, muntah warna hijau dan dehidrasi.

Oleh karena perut kembung maka massa tumor tidak dapat diraba lagi dan defekasi hanya berupa

darah dan lendir. Apabila keadaan ini berlanjut terus akan dijumpai muntah feses, dengan demam

tinggi, asidosis, toksis dan terganggunya aliran pembuluh darah arteri, pada segmen yang terlibat

menyebabkan nekrosis usus, ganggren, perforasi, peritonitis umum, shock dan kematian.

Pemeriksaan colok dubur didapati:

‐ Tonus sphincter melemah, mungkin invaginat dapat diraba berupa massa seperti portio

‐ Bila jari ditarik, keluar darah bercampur lendir.

Perlu perhatian bahwa untuk penderita malnutrisi gejala – gejala invaginasi tidak khas, tanda –

tanda obstruksi usus berhari – hari baru timbul, pada penderita ini tidak jelas tanda adanya sakit

(18)

berat, defekasi tidak ada darah, invaginasi dapat mengalami prolaps melewati anus, hal ini mungkin

disebabkan pada pasien malnutrisi tonus yang melemah, sehingga obstruksi tidak cepat timbul.

Suatu keadaan disebut dengan invaginasi atipikal, bila kasus itu gagal dibuat diagnosa yang

tepat oleh seorang ahli bedah, meskipun keadaan ini kebanyakan terjadi karena ketidaktahuan

dokter dibandingkan dengan gejala tidak lazim pada penderita.

1.8.Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosa invaginasi didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik,

laboratorium dan radiologi.

Gejala klinis yang menonjol dari invaginasi adalah suatu trias gejala yang terdiri dari :

1. Nyeri perut yang datangnya secara tiba – tiba, nyeri bersifat serang –serangan., nyeri

menghilang selama 10 – 20 menit, kemudian timbul lagi serangan baru.

2. Teraba massa tumor di perut bentuk bujur pada bagian kanan atas, kanan bawah, atas

tengah, kiri bawah atau kiri atas.

3. Buang air besar campur darah dan lendir

Bila penderita terlambat memeriksakan diri, maka sukar untuk meraba adanya tumor, oleh

karena itu untuk kepentingan diagnosis harus berpegang kepada gejala trias invaginasi. Mengingat

invaginasi sering terjadi pada anak berumur di bawah satu tahun, sedangkan penyakit disentri

umumnya terjadi pada anak – anak yang mulai berjalan dan mulai bermain sendiri maka apabila ada

(19)

pasien datang berumur di bawah satu tahun, sakit perut yang bersifat kolik sehingga anak menjadi

rewel sepanjang hari / malam, ada muntah, buang air besar campur darah dan lendir maka

pikirkanlah kemungkinan invaginasi.

1.9.Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan peningkatan jumlah leukosit ( leukositosis >

10.000/mm3. ).

1.10. Pemeriksaan Radiologi

Photo polos abdomen : didapatkan distribusi udara didalam usus tidak merata, usus terdesak ke

kiri atas, bila telah lanjut terlihat tanda – tanda obstruksi usus dengan gambaran “air fluid level”.

Dapat terlihat “ free air “ bilah terjadi perforasi.

Barium enema : dikerjakan untuk tujuan diagnosis dan terapi, untuk diagnosis dikerjakan bila

gejala – gejala klinik meragukan, pada barium enema akan tampak gambaran cupping, coiled spring

appearance.

1.11. Diagnosa Banding

‐ Gastro – enteritis, bila diikuti dengan invaginasi dapat ditandai jika dijumpai perubahan rasa

sakit, muntah dan perdarahan.

(20)

‐ Divertikulum Meckel, dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa nyeri.

‐ Disentri amoeba, disini diare mengandung lendir dan darah, serta adanya obstipasi, bila

disentri berat disertai adanya nyeri di perut, tenesmus dan demam.

‐ Enterokolitis, tidak dijumpai adanya nyeri di perut yang hebat.

‐ Prolapsus recti atau Rectal prolaps, dimana biasanya terjadi berulang kali dan pada colok

dubur didapati hubungan antara mukosa dengan kulit perianal, sedangkan pada invaginasi

didapati adanya celah.

1.12. Penatalaksanaan

Keberhasilan penatalaksanaan invaginasi ditentukan oleh cepatnya pertolongan diberikan, jika

pertolongan sudah diberikan kurang dari 24 jam dari serangan pertama maka akan memberikan

prognosis yang lebih baik.

Penatalaksanaan penanganan suatu kasus invaginasi pada bayi dan anak sejak dahulu mencakup

dua tindakan penanganan yang dinilai berhasil dengan baik :

1. Reduksi dengan barium enema

2. Reduksi dengan operasi

Sebelum dilakukan tindakan reduksi, maka terhadap penderita : dipuasakan, resusitasi cairan,

dekompressi dengan pemasangan pipa lambung. Bila sudah dijumpai tanda gangguan pasase usus

dan hasil pemeriksaan laboratorium dijumpai peninggian dari jumlah leukosit maka saat ini

(21)

antibiotika berspektrum luas dapat diberikan. Narkotik seperti Demerol dapat diberikan (1mg/ kg BB)

untuk menghilangkan rasa sakit.

Reduksi Dengan Barium Enema

Telah disebutkan pada bab terdahulu bahwa barium enema berfungsi dalam diagnostik dan

terapi. Barium enema dapat diberikan bila tidak dijumpai kontra indikasi seperti :

‐ Adanya tanda obstruksi usus yang jelas baik secara klinis maupun pada foto abdomen

‐ Dijumpai tanda – tanda peritonitis

‐ Gejala invaginasi sudah lewat dari 24 jam

‐ Dijumpai tanda – tanda dehidrasi berat.

‐ Usia penderita diatas 2 tahun

Hasil reduksi ini akan memuaskan jika dalam keadaan tenang tidak menangis atau gelisah

karena kesakitan oleh karena itu pemberian sedatif sangat membantu.

Kateter yang telah diolesi pelicin dimasukkan ke rektum dan difiksasi dengan plester, melalui

kateter bubur barium dialirkan dari kontainer yang terletak 3 kaki di atas meja penderita dan aliran

bubur barium dideteksi dengan alat floroskopi sampai meniskus intussusepsi dapat diidentifikasi dan

dibuat foto. Meniskus sering dijumpai pada kolon transversum dan bagian proksimal kolon

descendens.

Bila kolom bubur barium bergerak maju menandai proses reduksi sedang berlanjut, tetapi bila

kolom bubur barium berhenti dapat diulangi 2 – 3 kali dengan jarak waktu 3 – 5 menit. Reduksi

dinyatakan gagal bila tekanan barium dipertahankan selama 10 – 15 menit tetapi tidak dijumpai

(22)

kemajuan. Antara percobaan reduksi pertama, kedua dan ketiga, bubur barium dievakuasi terlebih

dahulu.

Reduksi barium enema dinyatakan berhasil apabila :

‐ Rectal tube ditarik dari anus maka bubur barium keluar dengan disertai massa feses dan

udara.

‐ Pada floroskopi terlihat bubur barium mengisi seluruh kolon dan sebagian usus halus, jadi

adanya refluks ke dalam ileum.

‐ Hilangnya massa tumor di abdomen.

‐ Perbaikan secara klinis pada anak dan terlihat anak menjadi tertidur serta norit test positif.

Penderita perlu dirawat inap selama 2 – 3 hari karena sering dijumpai kekambuhan selama 36

jam pertama.

Keberhasilan tindakan ini tergantung kepada beberapa hal antara lain, waktu sejak timbulnya gejala

pertama, penyebab invaginasi, jenis invaginasi dan teknis pelaksanaannya,

Reduksi Dengan Tindakan Operasi

1. Memperbaiki keadaan umum

Tindakan ini sangat menentukan prognosis, janganlah melakukan tindakan operasi sebelum

terlebih dahulu keadaan umum pasien diperbaiki.

(23)

Pasien baru boleh dioperasi apabila sudah yakin bahwa perfusi jaringan telah baik, hal ini di

tandai apabila produksi urine sekitar 0,5 – 1 cc/kg BB/jam. Nadi kurang dari 120x/menit,

pernafasan tidak melebihi 40x/menit, akral yang tadinya dingin dan lembab telah berubah

menjadi hangat dan kering, turgor kulit mulai membaik dan temperature badan tidak lebih dari

38o C.

Biasanya perfusi jaringan akan baik apabila setengah dari perhitungan dehidrasi telah masuk,

sisanya dapat diberikan sambil operasi berjalan dan pasca bedah.

Yang dilakukan dalam usaha memperbaiki keadaan umum adalah :

a. Pemberian cairan dan elektrolit untuk rehidrasi (resusitasi).

b. Tindakan dekompresi abdomen dengan pemasangan sonde lambung.

c. Pemberian antibiotika dan sedatif.

Suatu kesalahan besar apabila buru – buru melakukan operasi karena takut usus menjadi nekrosis

padahal perfusi jaringan masih buruk.

Harus diingat bahwa obat anestesi dan stress operasi akan memperberat keadaan umum penderita

serta perfusi jaringan yang belum baik akan menyebabkan bertumpuknya hasil metabolik di jaringan

yang seharusnya dibuang lewat ginjal dan pernafasan, begitu pula perfusi jaringan yang belum baik

akan mengakibatkan oksigenasi jaringan akan buruk pula. Bila dipaksakan kelainan – kelainan itu

akan irreversible.

(24)

2. Tindakan untuk mereposisi usus

Tindakan selama operaasi tergantung kepada penemuan keadaan usus, reposisi manual dengan

cara “milking” dilakukan dengan halus dan sabar, juga bergantung pada keterampilan dan

pengalaman operator. Insisi operasi untuk tindakan ini dilakukan secara transversal (melintang),

pada anak – anak dibawah umur 2 tahun dianjurkan insisi transversal supraumbilikal oleh karena

letaknya relatif lebih tinggi.

Ada juga yang menganjurkan insisi transversal infraumbilikal dengan alasan lebih mudah untuk

eksplorasi malrotasi usus, mereduksi invaginasi dan tindakan apendektomi bila dibutuhkan.

Tidak ada batasan yang tegas kapan kita harus berhenti mencoba reposisi manual itu.

Reseksi usus dilakukan apabila : pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan cara manual,

bila viabilitas usus diragukan atauditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi.

Setelah usus direseksi dilakukan anastomosis ”end to end”, apabila hal ini memungkinkan, bila

tidak mungkin maka dilakukan “exteriorisasi” atau enterostomi.

1.13. Perawatan Pasca Operasi

Pada kasus tanpa reseksi Nasogastric tube berguna sebagai dekompresi pada saluran

cerna selama 1 – 2 hari dan penderita tetap dengan infus. Setelah oedem dari intestine

menghilang, pasase dan peristaltik akan segera terdengar. Kembalinya fungsi intestine ditandai

dengan menghilangnya cairan kehijauan dari nasogastric tube. Abdomen menjadi lunak, tidak

distensi. Dapat juga didapati peningkatan suhu tubuh pasca operasi yang akan turun secara

(25)

perlahan. Antibiotika dapat diberikan satu kali pemberian pada kasus dengan reduksi. Pada

kasus dengan reseksi perawatan menjadi lebih lama.

(26)

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Rancangan penelitian ini menggunakan metode deskriptif analitik dengan

rancangan crossectional study yang mengukur variabel independent dan dependent pada waktu yang bersamaan.

3.2 Sampel Penelitian

Data pasien diambil dari rekam medik RSUP. H. Adam Malik dalam kurun waktu

januari 2006 hingga Desember 2009.

Kriteria inklusi

1. Bayi dan anak < 14 tahun.

2. Laki – laki dan perempuan.

3. Penderita dengan tanda – tanda klinis invaginasi.

4. Penemuan intra operasi : invaginasi (+).

Kriteria Eksklusi :

• Penderita pulang atas permintaan sendiri

(27)

3.3 Kerangka Konsep

Onset kejadian

3.4 Variabel Penelitian

• Variabel independen: onset kejadian, temuan intra operatif.

• Variabel dependen: lama rawatan

Lama rawatan

Gejala klinis

Laboratorium

(28)

3.5 Definisi Operasional

• Onset kejadian

Berupa mulai timbulnya gejala awal yang dialami penderita hingga penderita

mendapat tindakan operasi. Data di observasi dari rekam medik yang dinilai

dalam satuan jam.

• Temuan intraoperatif

Berupa penilaian terhadap viabilitas usus yang ditemukan saat operasi. Data

dinilai dari rekam medik

• Lama rawatan

Berupa lamanya penderita dirawat, mulai dari pasca operasi hingga penderita

diperbolehkan pulang. Data diobservasi dari rekam medik yang dinilai dalam

hitungan hari.

• Gejala Klinis awal

Berupa keluhan yang timbul yg didapat pada penderita yang di observasi dari

rekam medik. Gejala klinis berupa nyeri perut, buang air besar bercampur

lendir dan darah, teraba massa di daerah abdomen

• Viabilitas usus

Penilaian dilakukan terhadap usus pada saat operasi. Penilaian berdasarkan

warna, kontraktilitas, perdarahan. Data d observasi dari rekam medik.

(29)

3.6 Pelaksanaan Penelitian

Seluruh penderita invaginasi yg memenuhi kriteria inklusi dalam kurun waktu

tahun 2006‐2009 diambil datanya dari rekam medik mulai data pribadi, data

laboratorium, data penyakit (saat penderita datang, temuan intra operatif dan selama

perawatan).

3.7 Analisa Data

Data yang diperoleh terlebih dahulu dilakukan uji normalitas dengan

Kolmogorv‐Smirnov. Jika data berdistribusi normal selanjutnya di analisa dengan

korelasi Pearson atau uji t‐test independen dengan tingkat kebermaknaan p < 0,05.

Sedangkan jika data distribusi tidak normal dianalisa dengan uji non parametrik seperti

korelasi Spearman atau Mann‐Whitney test.

(30)

3.8 Kerangka Kerja

Data pasien invaginasi anak

di RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN

Variabel independen

Variabel dependen

•

• Onset kejadian Lama rawatan

• Gejala klinis

• Temuan intraoperatif

(31)

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian

Dari tahun 2006 hingga akhir tahun 2009 diperoleh data 48 kasus invaginasi, tetapi hanya 27

kasus yang dapat di evaluasi datanya. Sebanyak 21 kasus tidak dapat dilakukan evaluasi karena

penderita meninggal, operasi berulang dan penderita pulang paksa.

Dari 27 kasus invaginasi didapati yang berumur dibawah 6 bulan sebanyak 17 anak(63%) dan

yang berumur di atas 6 bulan berjumlah 10 anak (37%) penderita terbanyak adalah perempuan

dengan 17 anak (63%) dibandingkan anak laki‐laki yang berjumlah 10 anak (37%). Hal ini terlihat

pada tabel 6.1

Tabel 6.1

Distribusi Post Invaginasi Berdasarkan Umur dan jenis Kelamin

Variabel N %

Umur

< 6 bulan

¾ 6 bulan

17

10

63

37

Jenis Kelamin

Laki laki

Perempuan

10

17

37

63

[image:31.612.85.525.434.644.2]

(32)

Pada tabel 6.2 penderita invaginasi yang berumur dibawah 6 bulan dijumpai dengan berat rata‐rata

6,62 kg dengan standar deviasi 0,64.sedangkan yang berumur di atas 6 bulan dijumpai dengan berat

rata‐rata 8,92 kg dengan standar deviasi 1,75

Tabel 6.2

Berat Badan Penderita Invaginasi Berdasarkan Umur

Berat Badan n Mean SD

Umur

< 6 bulan

¾ 6 bulan

17

10

6,62

8,92

O,64

1,75

Pada tabel 6.3, di dapatkan bahwa penderita invaginasi mendapatkan pertolongan rata‐rata 45

jam setelah gejala yg di keluhan timbul. Dan pada pemeriksaan dijumpai kadar leukosit sejumlah

16900.

Tabel 6.3

Onset kejadian dan Kadar Leukosit

Variabel N Mean Median SD

Onset Kejadian 27 45,2 48,0 21,1

Kadar Leukosit 27 22885,2 16.900,0 26480

[image:32.612.87.530.249.354.2] [image:32.612.81.527.549.627.2]

(33)

Sedangkan pada tabel 6.4 didapatkan bahwa penderita datang tersering dengan keluhan buang

air besar berlendir dan berdarah sebanyak 18 kasus (66,7%). Sedangkan temuan intraoperatiif tersering

adalah tipe ileo‐colica sebanyak 20 kasus (74,1%) dengan tindakan tersering adalah milking sebanyak 19

kasus (70,4%)

Tabel 6.4

Gejala, Type dan Tindakan Pada Kasus Invaginasi

Variabel n %

Gejala

Nyeri Perut

Bab Lendir &darah

9 18 33,3 66,7 Type

Ileo – colica

Ileo – caecal

Ileo – Ileal

Ileo – colo – colica

[image:33.612.84.532.241.558.2]

(34)

Pada penelitian ini didapati rata‐rata lama rawatan penderita invaginasi selama 8,1 hari dengan standar

deviasi 3,3. Hal ini dapat dilihat pada tabel 6.5

Tabel 6.5

Waktu Lama Rawatan Penderita Invaginasi

N Lama Rawatan

minimal

Lama Rawatan maksimal

Mean SD

Lama rawatan 27 5,0 19,0 8,1 3,3

Pada penelitiian ini tidak dijumpainya hubungan antara onset kejadian. Hal ini dapat dilihat pada tabel

6.6 dimana tidak dijumpainya kebermaknaan pada penelitian

`

Tabel 6.6

Hubungan Antara Onset kejadiann & Kadar Leukosit Dengan Lama Rawatan

Analisis r P

Hubungan Onset dengan Lama Rawatan 0,297 0,133*

Hubungan kadar Leukosit dengan Lama Rawatan

0,333 0,089**

Keterangan : * Korelasi Person

** Korelasi Spearman

[image:34.612.78.565.195.283.2] [image:34.612.89.530.479.567.2]

(35)

Dari grafik 1 terlihat tidak dijumpai adanya hubungan antara lamanya gejala yg dikeluhkan dengan

lamanya rawatan.

20.00 40.00 60.00

onset 5.00 10.00 15.00 la m a ra w a ta n $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

Grafik 1: hubungan antara lama gejala yang timbul (onset) dengan lama rawatan

Juga terlihat pada grafik 2 tidak terlihat hubungan yg bermakna antara kadar leukosit dengan lamanya

rawatan pada penderita invaginasi

[image:35.612.138.386.159.425.2]

(36)

0.00 40000.00 80000.00 120000.00

lekosit 5.00 10.00 15.00 la m a ra w a ta n $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

Grafik 2: hubungan antara kadar leukosit dengan lama rawatan

Pada penelitian ini di dapati bahwa pada penderita invaginasi yang mendapat tindakan operasi berupa

reseksi akan mengalami perawatan lebih lama daripada yang hanya mandapat tindakan milking. Hal ini

terlihat pada tabel 6.7

Tabel 6.7

Hubungan Antara Tindakan Intraoperatif Dengan Lama Rawatan

Analisis n mean SD p*

Milking Reseksi 19 8 6,8 11,3 2,1 3,7 0,002

*Mann Whitney test

[image:36.612.111.470.110.373.2] [image:36.612.82.576.561.647.2]

(37)

Pada penelitian hubungan antara gejala klinis dengan lama rawatan (tabel 6.8). Peneliti tidak menjumpai

adanya hubungan antara gejala klinis yang dikeluhkan dengan lamanya rawatan.

Tabel 6.8

Hubungan Antara Gejala Klinis Dengan Lama Rawatan

Analisis n Mean SD p*

Nyeri perut

BAB berlendir dan darah

9

18

7,9

8,2

2,4

3,8

0,774

*Mann Whitney test

[image:37.612.84.572.276.353.2]

(38)

4.2 Pembahasan

Gejala klasik dari invaginasi adalah nyeri perut yang sifatnya muncul secara tiba‐tiba, kolik, intermiten, berlangsung hanya selama beberapa menit,. Pada anak yang berusia lebih tua dapat mengeluhkan nyeri perut dan menentukan lokasinya. Ravitch mengemukakan bahwa pada 15% bayi dan anak tidak menunjukkan gejala nyeri yang jelas. Ravitch dan Young mendapatkan gambaran klinis invaginasi yang serupa pada kebanyakan negara, dengan muntah menjadi gejala inisial yang paling umum (44%) melampaui gejala klasik nyeri perut.Penelitian 25 tahun di Canada didapatkan bahwa muntah adalah gejala kedua yang paling umum setelah nyeri perut. Muntah cenderung didapatkan pada bayi daripada anak yang berusia lebih tua.1,2,3,4 Dalam penelitian ini didapatkan, sebanyak 18 anak ( 66,7%) penderita datang ke Rumah Sakit dengan gejala klinis berupa buang air besar berlendir dan berdarah dan sisanya 9 penderita (33,3%) datang dengan keluhan nyeri perut. Hal tersebut dapat menggambarkan masih kurangnya kepedulian orang tua terhadap gejala awal invaginasi berupa nyeri perut dan muntah yang di derita anaknya untuk membawa penderita ke sarana kesehatan. Hal tersebut bertolak belakang dengan penelitian yang dilakukan dinegara maju (Ravitch) bahwa rata rata penderita datang ke rumah sakit setelah gejala klinis timbul dalam 8 jam sedangkan pada penelitian ini peneliti mendapati penderita yang meminta pertolongan rata‐ rata setelah 45 jam gejala invaginasi timbul.

Menurut Ravitch dari penelitian yang dilakukan multi senter dikatakan bahwa kerusakan usus

dapat terjadi antara hari ke 2 – 5 dengan puncaknya pada hari ke 3 setelah gejala klinis terjadi. Kerusakan usus yang terjadi mulai dari edema, nekrosis hingga perforasi akan memperberat keadaan penyakit. Dimana mediator inflamasi yang terjadi akan berefek sitemik dan semakin memperburuk keadaan umum penderita1,2. Gambaran tingginya morbiditas akibat komplikasi yang terjadi akibat intususepsi ini tercermin dari lama rawatan penderita.

Pada penelitian ini tidak ditemukan perbedaan yang bermakna terhadap lamanya penderita mengeluhkan gejala invaginasi dengan lamanya rawatan. Tetapi peneliti melihat bahwa dengan adanya tindakan reseksi akan memperpanjang masa rawatan.

(39)

BAB

V

KESIMPULAN

DAN

SARAN

Kesimpulan

1. Studi retrospektif terhadap 27 penderita invaginasi dari tahun 2006‐2009, dijumpai distribusi

penyakit dimana lebih banyak diderita anak perempuan (63%) daripada anak laki‐laki (37%).

2. Pada penelitian ini dijumpai bahwa penderita invaginasi mendapat tindakan operasi rata‐rata 45

jam setelah mengeluhkan gejala invaginasi, dengan keluhan terbanyak berupa BAB berlendir

dan berdarah (66,7%) dan dijumpai tipe invaginasi adalah tipe ileo‐colica (74,1%) dan tindakan

tersering adalah prosedur milking (70,4%)

3. Terlihat adanya hubungan bermakna antara tindakan operatif dengan lama rawatan tetapi tidak

dijumpai hubungan bermakna antara onset kejadian dengan lamanya rawatan.

Saran

1. Pengisian, pencatatan identitas penderita, maupun pemeriksaan pada status pasien sebaiknya

dibuat dalam bentuk format yang lebih sistimatis dan tidak menyulitkan bagi siapa saja yang

mengisi status penderita.

2. Penelitian ini perlu dilanjutkan untuk waktu yang lebih lama dengan jumlah sampel yang lebih

besar sehingga dapat di peroleh data yang lebih akurat untuk data invaginasi di RSHAM.

(40)

3. Dapat menemukan cara terbaik utk menginformasikan kepada orang tua tentang klinis dari pada

invaginasi sehingga mereka dapat lebih waspada terhadap tanda klinis invaginasi.

(41)

Daftar

Pustaka

1. Fallat ME. Intussusception. Dalam: Ashcraft KW, Holcomb GW, Murphy JP, Pediatric Surgery. Edisi ke‐4. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. h. 533‐42.

2. Ein SH & Daneman A. Intussusception. Dalam: Ziegler MM, Azizkhan RG, Weber TR, Operative

Pediatric Surgery. Edisi International. New York: McGraw‐Hill; 2003. h. 647‐55.

3. Waag KL. Intussusception. Dalam: Puri P, Hollwarth M, Pediatric Surgery. Berlin: Springer‐ Verlag; 2006. h. 313‐20.

4. Raffensperger JG. Intussusception, Swenson’s Pediatrics Surgery, 5th edition, Appleton Century Crofts, New York; 1990. h. 221 – 229.

5. Doody DP, Foglia RP. Intussusception. Dalam : Oldham, KT.; Colombani, P

6. M.; Foglia RP.; Skinner, MA. Principles and Practice of Pediatrics Surgery Vol II, 4th edition, Lippincot Williams & Wilkins. H. 1298 – 1306.

7. Winslet MC. Intestinal Obstruction. Dalam Russell RCG, William NS, Bulstrode CJK, Short Practice of Surgery, 24th edition, Arnold, London; 2004. H. 1194 – 1197.

8. Wood BP. Intussusception, Child. eMedicine. Available on line at:

http://emedicine.medscape.com/article/409870‐overview

(akses 5 Februari 2009).

9. Irish MS & Shellnut J. Intussusception: Surgical Prespective. eMedicine. Available on line at:

http://emedicine.medscape.com/article/937730‐overview

10. Lalit Bajaj, MD, MPH, and Mark G. Roback, MD. Postreduction Management of Intussusception in a Children’s Hospital Emergency Department. Available on line at:

http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/112/6/1302