PERHITUNGAN HUMAN RELIABILITY PENGAMATAN
PERAWAT 1 MELAKUKAN PROSES ADMINISTRASI SUNTIK PADA DUA PASIEN
0 Proses Administrasi Obat di Rumah Sakit Haji1 Ambil Obat di laci pasien 2 Memberikan Suntikan
2.1 Periksa ID Tempat Tidur Pasien
2.2 Periksa Dosis yang Tertulis dalam Relam Medik 2.3 Periksa Volume Obat dalam Suntikan
2.4 Hilangkan Udara dalam Suntikan 2.5 Suntikan Obat ke IV
3 Pencatatan
0 Proses Administrasi Obat di Rumah Sakit Haji 1 Ambil Obat di laci pasien
2 Memberikan Suntikan
2.1 Periksa ID Tempat Tidur Pasien
2.2 Periksa Dosis yang Tertulis dalam Relam Medik 2.3 Periksa Volume Obat dalam Suntikan
2.4 Hilangkan Udara dalam Suntikan 2.5 Suntikan Obat ke IV
3 Pencatatan
Human error yang dilakukan oleh
perawat 1 adalah tidak
menyiapkan pasien dengan
probability of failure 0,000408.
Jadi:
Human reliability dalam
menangani pasien 1
= 1- 0,000408 = 0,999592
Human reliability dalam
menangani pasien 2
= 1- 0,000408 = 0,999592
Total human reliability perawat 1
=
REKAPAN HUMAN RELIABILITY PENGAMATAN
No
Nama
Perawat
Total Human
Reliability
1 Perawat 1
0,999592
2 Perawat 2
0,96986757
3 Perawat 3
0,9988
4 Perawat 4
0,999796
5 Perawat 5
0,969757
No
Nama
Perawat
Total Human
Reliability
1 Perawat 1 0,999271
2 Perawat 2 0,9998177
3 Perawat 3 0,977450793
4 Perawat 4 0,999755117
5 Perawat 5 1
No
Nama
Perawat
Total Human
Reliability
1 Perawat 1 0,999687963
2 Perawat 2 0,998988
3 Perawat 3 0,999818
4 Perawat 4 0,925
5 Perawat 5 0,999796
SORE
PAGI
SIANG
OUT PUT HUMAN RELIABILITY PADA GAME
OUT PUT HUMAN RELIABILITY PADA GAME
OUT PUT HUMAN RELIABILITY PADA GAME
REKAPAN OUT PUT HUMAN RELIABILITY GAME
No
Nama
Perawat
Total Human
Reliability
1 Perawat 1
0,9919
2 Perawat 2
0,9919
3 Perawat 3
0,998268625
4 Perawat 4
0,9995728
5 Perawat 5
0,9946
No
Nama
Perawat
Total Human
Reliability
1 Perawat 1 0,9919
2 Perawat 2 0,9919
3 Perawat 3 0,998268625
4 Perawat 4 0,9995728
5 Perawat 5 0,9946
No
Nama Perawat Total Human Reliability
1
Perawat 1
0,99581399999999999
2
Perawat 2
0,99999999568336
3
Perawat 3
0,9951914286
4
Perawat 4
0,99479575
5
Perawat 5
1
SORE
PAGI
SIANG
UJI ANOVA
No Nama Perawat
Total Human
Reliability Shift Jaga Simbol Shift Jaga
1 Perawat 1 0,999592 Pagi Hari 1 2 Perawat 2 0,96986757 Pagi Hari 1 3 Perawat 3 0,9988 Pagi Hari 1 4 Perawat 4 0,999796 Pagi Hari 1 5 Perawat 5 0,969757 Pagi Hari 1 6 Perawat 1 0,999271 Siang Hari 2 7 Perawat 2 0,9998177 Siang Hari 2 8 Perawat 3 0,977450793 Siang Hari 2 9 Perawat 4 0,999755117 Siang Hari 2 10 Perawat 5 1 Siang Hari 2 11 Perawat 1 0,999687963 Sore Hari 3 12 Perawat 2 0,998988 Sore Hari 3 13 Perawat 3 0,999818 Sore Hari 3 14 Perawat 4 0,925 Sore Hari 3 15 Perawat 5 0,999796 Sore Hari 3
Dalam pengujian ini
digunakan derajat
kepercayaan sebesar 95%
dan α = 5%.
H0: μ
1= μ
2(nilai total human reliability
pagi = nilai total human
reliability siang = nilai total
human reliability sore)
UJI ANOVA
p-value = 0,742.
Oleh karena nilai ini lebih besar
dari α = 5% maka keputusannya
adalah terima H0 yang berarti
variable waktu shift jaga tidak
berbeda secara signifikan atau
tidak berpengaruh terhadap total
UJI KECUKUPAN DATA
No Nama Perawat Total Human
Reliability (x) X 2 1 Perawat 1 0.999592 0.999184166 2 Perawat 2 0.96986757 0.940643103 3 Perawat 3 0.9988 0.99760144 4 Perawat 4 0.999796 0.999592042 5 Perawat 5 0.969757 0.940428639 6 Perawat 1 0.999271 0.998542531 7 Perawat 2 0.9998177 0.999635433 8 Perawat 3 0.977450793 0.955410053 9 Perawat 4 0.999755117 0.999510294 10 Perawat 5 1 1 11 Perawat 1 0.999687963 0.999376023 12 Perawat 2 0.998988 0.997977024 13 Perawat 3 0.999818 0.999636033 14 Perawat 4 0.925 0.855625 15 Perawat 5 0.999796 0.999592042 Total 14,83739714 14,68275382
Oleh karena N > N’ = 15 > 1 maka
data pengamatan dianggap cukup.
UJI KECUKUPAN DATA
BANYAKNYA DATA YANG DIAMBIL SUDAH
CUKUP SAMPAI KETELITIAN 2%
Ketelitian
N'
10%
0.16889226
9%
0.208508962
8%
0.263894156
7%
0.344678081
6%
0.469145165
5%
0.675569038
4%
1.055576622
3%
1.876580661
2%
4.222306488
1%
16.88922595
UJI VALIDITAS
No Nama Perawat Hasil Pengamatan Out put Game 1 Perawat 1 0,999592 0,999592 2 Perawat 2 0,96986757 0,997730875 3 Perawat 3 0,9988 0,999592 4 Perawat 4 0,999796 0,9883 5 Perawat 5 0,969757 0,9919 6 Perawat 1 0,999271 0,919 7 Perawat 2 0,9998177 0,9919 8 Perawat 3 0,977450793 0,998268625 9 Perawat 4 0,999755117 0,9995728 10 Perawat 5 1 0,9946 11 Perawat 1 0,999687963 0,995814 12 Perawat 2 0,998988 0,999999996 13 Perawat 3 0,999818 0,995191429 14 Perawat 4 0,925 0,99479575 15 Perawat 5 0,999796 1Dalam pengujian ini
digunakan derajat
kepercayaan sebesar 95%
dan α = 5%.
H0: μ
1= μ
2(nilai total human reliability
hasil pengamatan = nilai
total human reliability pada
out put game)
Ha: μ
1≠ μ
2(nilai total
human reliability hasil
pengamatan ≠ nilai total
human reliability pada out
put game)
UJI VALIDITAS
P-value = 0,812 > α = 5% maka keputusannya adalah terima H0 yang
berarti nilai total human reliability hasil pengamatan tidak jauh
berbeda secara signifikan dengan nilai total human reliability pada out
put game. Sehingga dapat disimpulkan bahwa software game yang
PENENTUAN BATAS HUMAN RELIABILITY
No Nama Perawat Out put Game
1 Perawat 1 0,999592 2 Perawat 2 0,997730875 3 Perawat 3 0,999592 4 Perawat 4 0,9883 5 Perawat 5 0.9919 6 Perawat 1 0,919 7 Perawat 2 0,9919 8 Perawat 3 0,998268625 9 Perawat 4 0,9995728 10 Perawat 5 0,9946 11 Perawat 1 0,995814 12 Perawat 2 0,999999996 13 Perawat 3 0,995191429 14 Perawat 4 0,99479575 15 Perawat 5 1 Rata-rata 0,991083832 Variansi 0,000410156 Standar deviasi 0,02025232
UCL = μ – 3σ/√n
Uji hipotesis rataan:
H0 : μ = 0,991083832
Ha: μ ≠ 0,991083832
Tingkat kepercayaan sebesar 95%
n: 15
Daerah kritis: t > 2,131 dan t < -2,131
Statistik hitung:
t =
Oleh karena nilai statistik hitung
berada di luar daerah kritis maka
keputusannya terima Ho dimana nilai
μ = 0,991083832
PENENTUAN BATAS HUMAN RELIABILITY
Uji variansi:
Uji variansi disini digunakan untuk menghitung
apakah nilai standar deviasi sample (s) sama
dengan standar deviasi populasi (σ)
H0:
Ha:
Tingkat kepercayaan sebesar 95%
n: 15 maka v = 14
Daerah kritis: > 26,119 dan
< 26,119
Statistik hitung:
Oleh karena nilai statistik hitung berada di luar
daerah kritis maka keputusannya terima Ho
dimana nilai. Sehingga dapat disimpulkan bahwa
nilai σ = 0,02025232.
14 6 0,00041015 6 0,00041015 ). 1 15 ( σ 1).s (n 2 2 2 2
2
Maka batas minimum dari human
reliability software game adalah:
UCL = μ - 3σ/√n
= 0,991083832 – 3. 0,02025232/√15
= 0,930326873
PENENTUAN KRITIKAL SHIFT JAGA
Nama
Perawat
Shift Pagi
Shift Siang
Shift Sore
Perawat 1
0,999592
0,999271
0,999687963
Perawat 2
0,96986757
0,9998177
0,998988
Perawat 3
0,9988
0,977450793 0,999818
Perawat 4
0,999796
0,999755117 0,925
Perawat 5
0,969757
1
0,999796
Rata-rata
0,987562514 0,995258922 0,984657993
Shift sore memiliki rata-rata nilai human reliability yang
paling kecil dan terdapat perawat yang memiliki nilai
human reliability yang berada di bawah batasan
minimum yang diperbolehkan
ANALISIS OUT PUT HUMAN RELIABILITY
HUMAN RELIABILITY
(+)
PROBABILITY OF FAILURE
(-)
FAKTOR PENYEBAB HEP
(-)
Sebagian besar HEP dalam penelitian ini memiliki faktor
penyebab satu. Hal ini tentunya akan menyebabkan nilai
probability of failure dalam penelitian ini akan semakin kecil
sehingga human reliability dalam penelitian ini cenderung
memiliki nilai yang besar
ANALISIS PENGUJIAN ALAT UKUR
UJI VALIDITAS
SIGNIFICANT LEVEL
DAN P-VALUE
Penentuan significan level tergantung pada preferensi dari
peneliti itu sendiri, tetapi semakin besar nilai significan
level atau α maka menunjukkan peluang terjadinya error 1
sangat besar pula sehingga membutuhkan nilai p-value
yang sangat besar pula untuk mendapatkan hasil terima
H0 atau tidak ada perbedaan yang signifikan antara dua
komponen
P VALUE > α
ALAT UKUR
MEREPRESENTASIKAN
KONDISI SEBENARNYA
ANALISIS WAKTU SHIFT JAGA DENGAN ERROR
UJI ANOVA
SHIFT JAGA TIDAK
MEMPENGARUHI
HUMAN RELIABILITY
TIDAK ADA SPESIALISASI KHUSUS SHIFT JAGA MISALNYA
SHIFT KHUSUS PAGI, SHIFT KHUSUS SIANG, ATAU SHIFT
KHUSUS MALAM
SHIFT JAGA SORE
MEMILIKI HUMAN
RELIABILITY PALING
RENDAH
RATA-RATA DAN BATAS
ANALISIS SISTEM PERBAIKAN PROSES
ADMINISTRASI OBAT
19%
59%
12%
9%
1%
Failure Modes
A8
R1
C1
A7
A9
ANALISIS SISTEM PERBAIKAN PROSES
ADMINISTRASI OBAT
78%
13%
3% 6%
Faktor Penyebab
Ketidaksesuaian prosedur Sibuk
Terburu-buru
Persediaan (Infus) habis
Perbaikan yang dapat dilakukan yaitu
dengan menggunakan check list,
monitoring, dan evaluasi terhadap setiap
aktivitas.
SIMPULAN
Dihasilkan rancangan software game pengukuran keandalan manusia
yang mampu menghitung nilai human reliability. Software game
tersebut memiliki batasan human reliability yang baik dengan nilai
sebesar 0,930326873
Hasil dari validasi simulasi pengukuran keandalan manusia dengan
pengamatan secara langsung menunjukkan bahwa tidak ada
perbedaan yang signifikan pada nilai human reliability nya.
Berdasarkan pengamatan, waktu shift jaga tidak mempengaruhi nilai
human reliability. Namun, shift jaga sore memiliki nilai human
reliability yang paling kecil. Sehingga, dapat dikatakan bahwa shift
jaga sore memiliki human error yang paling besar
Perbaikan yang dapat dilakukan yaitu dengan menggunakan check list,
monitoring, dan evaluasi terhadap setiap aktivitas.
SARAN
1
Penelitian
selanjutnya dapat
dilakukan terhadap
proses selain
administrasi obat
seperti proses
pemberian resep
obat atau untuk
objek yang lain
misalnya untuk
dokter.
2
Penelitian
selanjutnya
sebaiknya
mempertimbangka
n aspek ketepatan
dalam melakukan
setiap aktivitas.
BRENNAN, T. A., LEAPE, L. L., LAIR, N. M., HERBERT, L. & LOCALIO, A. R. 1991. Insidence of
Adverse Events and Negligence in Hospitalised Patients. New England Journal of Medicine, 324, 370-376.
FATCHULLAH, M. 2008. Pengembangan Rancang Bangun Simulator Pemain Edukasi sebagai
Media Pembelajaran untuk Permasalahan Penataan Kontainer pada Container Yard.
Sarjana, Institut Teknologi Sepuluh Nopember
FERNER, R. E. 1995. Misleading Drug Packaging. British Medical Journal (Clinical Research Ed.), 311, 514-514.
FINDIASTUTI, W. 2002. Analisa Human Error pada Kecelakaan Kereta Api di Persilangan Kereta
Api (Studi Kasus: Persilangan No. 25 Jemur Andayani Surabaya). Sarjana, Institut Teknologi
Sepuluh Nopember.
HEALTH, D. O. 2000. An Organisation with a Memory: Report of an Expert Group on Learning from Adverse Events in the NHS. London.
KUSBIANTORO. 2009. Perancangan Game Simulasi Human Error yang Terintegrasi terhadap
Tingkat Pencahayaan Kebisingan, dan Suhu Ruangan. Sarjana, Institut Teknologi Sepuluh
Nopember.
LANE, R., STANTON, N. A. & HARRISON, D. 2008. Hierarchical Task Analysis to Medication
Administration Errors, Kingston Lane Uxbridge, Departemen of Design and Information
System Brunel University.
LYONS, M., ADAMS, S., WOLOSHYNOWYCH, M. & VINCENT, C. 2004. Human Reliability Analysis in Healthcare: A Review of Technique. International Journal of Risk & Safety in Medicine, 16, 223-237.
NOVIRA, I. 2010. Perancangan Alat Ukur Human Cognitive Reliability dengan Menggunakan
Cognitive Reliability Error and Analysis Methode. Sarjana, Institut Teknologi Sepuluh
Nopember.
PARASTUTI, I. 2009. Analisis Human Error yang Berpengaruh pada Cacat Produk dengan
Pendekatan Human Reliability Assestment (HRA) (Studi Kasus: PT Energi Multitech Indonesia). Sarjana, Institut Teknologi Sepuluh Nopember
PHILLIPS, J., BEAM, S., BRINKER, A., HOLQUIST, C., HONIG, P., LEE, L. Y. & PAMER, C. 2001. Retrospective Analysis of Mortalities Associated with Medication Error. American Journal
of Health System Pharmacy, 58, 1835-1841.
ROONEY, J. J., HEUVEL, L. N. V. & LORENZO, D. K. 2002. Reduce Human Error: How to Analyze Near Misses and Sentinel Events, Determine Root Causes and Implements Corrective Actions. Health Care Quality, September, 27-36.
• SEASTRUNK, C. S. 2005. Algorithm to Systematically Reduce Human Error in Healthcare. Master of Science, North Carolina State University.
• THORNTON, P. D., SIMON, S. & MATTHEW, T. H. 1999. Towards Safer Drug Prescribing,
Dispensing and Administration in Hospital. Journal of Quality in Clinical Practice, 19, 41-45.
• WONG, D. A. & HERRING, S. A. 2003. The Role of Human error in Medical Error. Patient
Safety Initiative, 27-29.