Mengisi Formulir Permohonan paspor yang tersedia diloket pelayanan di KJRI Melbourne atau dapat diunduh di www.kemlu.go.id/melbourne • Melampirkan paspor RI/SPRI lama (dengan masa berlaku kurang
dari 6 Bulan)
• Melampirkan foto kopi paspor yang hilang dan surat keterangan laporan kehilangan paspor dari kepolisian setempat (harus berupa surat keterangan, No laporan kehilangan saja tidak cukup).
• Melampirkan (pilih salah satu) fotokopi akte kelahiran/KTP/SIM Indonesia atau dokumen akte lainnya yang dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia. Nama, tempat, dan tanggal lahir di paspor RI wajib sama dengan yang tertulis di akte yang dilampirkan.
• Melampirkan fotokopi Bukti ijin tinggal (visa yang masih berlaku) VEVO – Visa Entitlement Verification Online minimal 10 hari sebelum tanggal aplikasi.
• Melampirkan fotokopi bukti domilisi di Australia yang masih berlaku (pilih salah satu: Driving License, atau Bank Statement, atau rekening listrik, atau rekening air, atau rekening telepon), jika pemohon berdomisili di Australia.
• Membayar biaya permohonan sebesar A$ 87
• Apabila penggantian paspor untuk anak yang berumur dibawah 18 tahun dan belum menikah lihat persyaratan paspor di paspor biasa anak.
• Bagi pemohon yang ingin melakukan perubahan atau penambahan nama harus melampirkan Surat Keputusan Penetapan Pengadilan Di Indonesia yang telah diberikan Kutipan/Legalisasi dalam Akte Kelahiran Indonesia. Sesuai dengan Undang-undang RI No.23 Tahun 2006 Tentang Administrasi Kependudukan, Bagian Kesembilan Paragraf 1, Pasal 52. (UU NO 23 Tahun 2006)
• Setiap pemohon Paspor RI/SPRI wajib mengisi formulir permohonan paspor RI/SPRI dengan lengkap dan ditulis dengan huruf balok. • Permohonan yang dinyatakan lengkap akan diproses dalam waktu 4
(empat) hari kerja dan berdasarkan persetujuan dari Direktorat Jenderal Imigrasi di Jakarta.
• Permohonan yang persyaratannya tidak lengkap akan ditolak dan tidak akan diproses.
• Biaya permohonan hanya dapat menggunakan MONEY ORDER atau EFTPOS. Pembayaran menggunakan Money Order ditujukan kepada Consulate General of the Republic of Indonesia Melbourne.
• Pembayaran biaya permohonan dalam bentuk TUNAI dan CHEQUE tidak akan diterima.
• Setiap permohonan dokumen keimigrasian WAJIB difotokopi masing-masing dokumen persyaratan terlampir untuk setiap pemohon (dalam ukuran A4)
• Untuk pembuatan/penggantian/perpanjangan paspor, pemohon agar melakukan pendaftaran (registrasi) Online di
www.kjrimelbourne.com/registrasiantriansimkim/ JAM PELAYANAN SENIN – JUM’AT : PENGAJUAN PERMOHONAN : 09.30 AM - 12.30 PM PENGAMBILAN : 02.30 PM - 04.00 PM CATATAN :
• Untuk mendapatkan informasi lebih lengkap silahkan kirimkan email ke konsuler.melbourne@kemlu.go.id
• KJRI Melbourne hanya melayani pembuatan paspor RI kepada warga negara Indonesia yang berada di wilayah kerja Victoria dan Tasmania. • Permohonan Paspor tidak dapat diajukan melalui pos.
• Pemohon dapat melampirkan amplop balasan pada saat mengajukan permohonan paspor.
• Disarankan amplop balasan adalah amplop registered atau platinum registered agar dapat dilakukan pengecekan terhadap proses pengiriman kembali kepada pemohon. Jika KJRI Melbourne sudah melakukan pengiriman kembali Paspor RI yang sudah diperpanjang, namun pemohon belum menerima, mohon agar melaporkan ke kantor pos terdekat untuk menanyakan mengenai dokumen tersebut berdasarkan nomor registrasi amplop.
• Apabila terjadi kerusakan/kehilangan/keterlambatan selama dalam proses pengiriman paspor melalui pos bukan menjadi tanggung jawab KJRI Melbourne.
• Dokumen agar difotokopi dikertas A4, tidak dibolak balik dan tidak di staples
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA
MELBOURNE AUSTRALIA 72 Queens Road Melbourne, Victoria, 3004
T 03 9525 2755 | F 03 9525 1588 www.kemlu.go.id/melbourne
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA DI MELBOURNE 72 Queens Road, Melbourne, Victoria 3004, Australia
PERDIM : 14 - No
PERHATIAN 1. Isi formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM
2. Formulir Pengajuan PasporAnak HARUS ditandatangani kedua orang tua 3. Tanda asterik berarti :
(*) diisi sesuai nomor pilihan,
(**) lengkapi dengan nama lain (alias) bila ada,
(***) bagi mahasiswa/pelajar, alamat kantor diisi dengan nama perguruan tinggi/sekolah
4. Cara pengisisan tanggal adalah dengan urutan tanggal-bulan-tahun, masing-masing dinyatakan dengan dua angka Contoh: 26 Januari 2014
2
6
0
1
1 4
PERMOHONAN TGL PERMOHONAN
A.BARU * 1.Paspor Biasa 2.SPLP untuk WNI 3. Paspor Hilang B.PENGGANTIAN * 1.Habis Berlaku 2.Halaman Penuh 3. Paspor Rusak C.PERUBAHAN * 1.Nama 2.Alamat Tempat Tinggal
NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN*
1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN
NAMA LAIN (ALIAS) TINGGI BADAN
CM
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
ALAMAT TEMPAT TINGGAL DI AUSTRALIA
TELP/HP EMAIL
ALAMAT TEMPAT TINGGAL DI INDONESIA
TELP/HP STATUS VISA DI AUSTRALIA
TGL DIKELUARKAN
NAMA PEKERJAAN BERLAKU S/D
ALAMAT PEKERJAAN/KANTOR
TELP/HP
STATUS SIPIL 1.KAWIN 2.TIDAK KAWIN 3.CERAI MATI 4.CERAI HIDUP NAMA ORANGTUA (IBU) Warga Negara
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
NAMA ORANGTUA (AYAH) Warga Negara
ALAMAT ORANGTUA
TELP/HP
NAMA SUAMI/ISTRI WARGA NEGARA*
1.WNI
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR 2.WNA (tuliskan)
DIISI UNTUK PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA
ALAMAT
TELP/HP
EMERGENCY CONTACT DI AUSTRALIA (ORANG LAIN YANG TIDAK SATU ALAMAT)
NAMA LENGKAP
ALAMAT
TELP/HP
UNDANG UNDANG NO.6 TAHUN 2011 TENTANG KEIMIGRASIAN PASAL 126 huruf C :
Memberikan data yang tidak sah atau keterangan yang tidak benar untuk memperoleh Dokumen
Perjalanan Republik Indonesia bagi dirinya sendiri atau orang lain dipidana dengan pidana penjara
paling lama 5 (lima) tahun dan pidana denda paling banyak Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah);
Tanda tangan petugas yang menyatakan, TANDA TANGAN PEMOHON
(tanda tangan kedua orangtua untuk paspor anak)
Tanda tangan penerima,
Lampiran Persyaratan CATATAN PETUGAS
Formulir pembuatan PasporAnak harus ditandatangani oleh kedua orang tua.
Formulir pembuatan Paspor Anak harus dilampiri salinan surat nikah, paspor, visa serta bukti alamat kedua orang tua. Fotokopi Surat Perjalanan/Paspor RI yang lama.
Fotokopi Akte Kelahiran/Akte Pernikahan/ljazah/KTP/SIM (Indonesia).
Salinan Bukti Alamat di Australia (Driving License setempat/Bank Statement/Rekening Telepon/Gas/Listrik). Salinan VEVO yang terbaru minimum 10 hari sebelum tanggal aplikasi.
UNTUK PERSYARATAN LEBIH LENGKAP ANDA BISA MELIHAT DI
www.kemlu.go.id/melbourne
No Paspor/SPLP Lama Nomor Register Tempat Dikeluarkan berlaku s/d No Paspor/SPLP Baru Nomor Register Tempat Dikeluarkan berlaku s/d
Paraf Petugas A.n. Kepala Perwakilan
……….. . ………... ………... ………... ... ………... ... ………... ... ………... ………... ……... ……… ………... ... ………... ...
………..
………..
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA
MELBOURNE AUSTRALIA
72 Queens Road Melbourne, Victoria, 3004
T 03 9525 2755 | F 03 9525 1588 www.kemlu.go.id/melbourne
Diisi oleh Petugas :
Pada Hari ini ………... , tanggal ……… , bulan ………... , tahun …………. , Saya ………... , Jabatan ………..
pada KJRI Melbourne telah melakukan pemeriksaan terhadap WNI bernama ………
Sehubungan dengan ………....
Dalam pemeriksaan, yang bersangkutan memberi keterangan sebagai berikut :1. Apakah anda saat ini dalam keadaan sehat ?
2. Apakah anda mengetahui mengapa anda dimintai keterangan saat ini ?
3. Sebutkan tempat dan tanggal lahir, nama lengkap anda dan nama alias kalau ada !
4. Sebutkan alamat tempat tinggal anda di Australia!
5. Sebutkan ihwal mengenai Paspor RI anda yang hilang !
No . Paspor, , Dikeluarkan di , Tanggal Pengeluaran 6. Kapan dan dimana anda pertama kali masuk ke Australia ?
7. Dan saat ini apa tujuan anda berada di Australia?
8.Ceritakan kronologis kehilangan paspor RI anda !
9. Upaya apa yang telah anda lakukan untuk memperoleh kembali paspor RI yang baru ?
10. Apakah keterangan yang anda kemukakan di atas adalah benar adanya, mengingat pasal 126 huruf c , Undang-undang No.6 tahun 2011 tentang Keimigrasian, memberikan keterangan tidak benar dapat dipidanakan penjara 5(lima) tahun atau denda sebesar Rp 500.000.000 (lima ratus juta rupiah).
Demikian berita acara pemeriksaan ini saya buat dan selanjutnya agar dimengerti dan dinyatakan kebenarannya dibacakan kembali pada yang bersangkutan.
Pemeriksa Yang diperiksa
