Lampiran 1
PREVALENSI KARIES INTERPROKSIMAL
DITINJAU DENGAN RADIOGRAFI BITEWING
DI SEKOLAH DASAR LETJEND DJAMIN GINTING
Pertanyaan
Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang anda pilih: 1. Apakah anda menggunakan kawat gigi?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda memiliki gigi geraham belakang?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah pernah ada gigi yang berlubang?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah makanan sering menyangkut diantara gigi geraham belakang anda?
a. Ya
b. Tidak
5. jika pertanyaan nomor 4 jawabannya Ya, apakah pernah terasa ngilu dibahagian tersebut?
a. Ya
LAMPIRAN 2
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth : Bapak/Ibu
...
Perkenalkan nama saya Raja Malem H (umur 20 tahun). Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara dan saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul :
Prevalensi Karies Interproksimal Ditinjau Dengan Radiografi Bitewing Di Sekolah Dasar Letjend Djamin Ginting Kecamatan Berastagi Kabupaten Karo
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi karies interproksimal pada anak yang berusia 10-12 tahun disalah satu sekolah dasar di Berastagi.
Manfaat penelitian ini diharapkan dapat menjadi sumber informasi kepada masyarakat dan pemerintahan daerah Kabupaten Karo mengenai prevalensi karies interproksimal karena karies interproksimal sulit untuk dideteksi hanya dengan pemeriksaan langsung dan membutuhkan pemeriksaan tambahan berupa radiografi kedokteran gigi, yang dalam penelitian ini dilakukan radiografi bitewing.
> 10 sV). Adapun efek samping yang pernah dilaporkan hanya berupa mual dan muntah.
Partisipasi anak dari Ibu/Bapak bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Pada penelitian ini, anak dari Ibu/Bapak tidak akan dikenakan biaya apapun dan mendapatkan souvenir sebagai ucapan terimakasih Bila Ibu/Bapak membutuhkan penjelasan dan anak mengalami keluhan yang berhubungan dengan penelitian ini, maka dapat menghubungi saya:
Nama: Raja Malem H No. HP: 082369773314
Terima kasih saya ucapkan kepada Ibu/Bapak yang telah mengizinkan anak untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan anak Ibu/Bapak dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Ibu/Bapak bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan, Desember 2015
Peneliti,
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN
Setelah mendengar semua keterangan mengenai keuntungan, risiko dan hak-hak sebagai subjek penelitian yang berjudul :
“PREVALENSI KARIES INTERPROKSIMAL DITINJAU DENGAN RADIOGRAFI BITEWING DI SEKOLAH DASAR LETJEND DJAMIN
GINTING KECAMATAN BERASTAGI KABUPATEN KARO”
Maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………. Alamat : ………. Telepon/HP : ………. Selaku orang tua dari anak :
Nama : ………. Usia : ……….
Dengan penuh kesadaran atau tanpa paksan, menyatakan anak saya bersedia berpartisipasi sebagai subjek dalam penelitian ini.
( Raja Malem H ) ( ... )
33 Nia - - - 39 Glentino 27 Mesio Interproksimal K1 40 Siva 44 Disto Interproksimal K1
54 Amelia 16 15
Mesio Interproksimal Disto Interproksimal
K1 K1 55 Novia 16 Mesio Interproksimal K1
56 Dio - - -
57 Jesika - - -
Lampiran 6
Gigi a g terke a keseluruha
Frequency Percent
37 61,16
23 38,84
60 100,0
Kedala a
Frequency Percent
Valid
Lokasi gigi a g terke a
Frequency Percent
52 100,0 Daerah Gigi yang Terkena Karies Interproksimal
VAR00001
Frequency Percent
Valid
Disto
Interproksimal 27 51.9 Mesio
Interproksimal 25 48.1
Total 52 100,0
Ya g keli a
Frequency Percent
Valid
1,00 25 67.6
2,00 12 32.4
LAMPIRAN 8
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
Besar biaya yang diperlukan untuk melaksanakan penelitian PREVALENSI KARIES INTERPROKSIMAL DITINJAU DENGAN RADIOGRAFI BITEWING DI SEKOLAH DASAR LETJEND DJAMIN GINTING KECAMATAN BERASTAGI KABUPATEN KARO
ini adalah sebesar lima juta tiga ratus dua puluh ribu rupiah dengan rincian sebagai berikut :
1. Biaya alat tulis, kertas, printer, tinta printer Rp 150.000,00 2. Biaya fotocopy kuisioner Rp 50.000,00
3. Biaya penjilidan dan penggandaan laporan Rp 500.000,00 4. Biaya transportasi Rp 2.500.000,00 5. Biaya foto radiografi Bitewing Rp 1.500.000,00 6. Biaya logistik sampel Rp 620.000,00
+
Jumlah Rp 5.320.000,00
LAMPIRAN 9
CURRICULUM VITAE
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Raja Malem H Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Medan / 14 April 1995 Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen Protestan Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jl. Pelita IV No. 120 Kampung Durian Medan. Telepon/Hp : 082369773314
Email : radja_poerba@yahoo.com
PENDIDIKAN
2000 – 2006 : SD Letjend Djamin Ginting Berastagi 2006 – 2009 : SMP Negeri 1 Berastagi
2009 – 2012 : SMA Negeri 1 Berastagi
