Lampiran-1: Format Keterangan Program
KETERANGAN PROGRAM PEMERINTAH DAERAH YANG MENGGUNAKAN BASIS DATA TERPADU UNTUK PROGRAM PERLINDUNGAN SOSIAL
DETIL KONTAK STAF PENGHUBUNG
Nama :
Jabatan :
Instansi :
Nomor telepon kantor : Nomor telepon seluler/ handphone : Alamat surat elektronik instansi/ email :
PERINCIAN PROGRAM
Keterangan:
Apabila jumlah program yang akan menggunakan Basis Data Terpadu lebih dari 1 (satu), silahkan dirinci masing-masing program dengan format yang sama seperti di bawah ini.
Nama Program :
___________________________________________________
Instansi (SKPD) Pelaksana
Program : ___________________________________________________ Tujuan / Manfaat yang akan
Diberikan oleh Program : ___________________________________________________ Kriteria Sasaran Penerima
Manfaat Program : individu keluarga rumah-tangga pada pilihan yang sesuai dengan sasaran program)(silahkan beri tanda (silahkan dirinci karakteristik sasaran program)_________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ Jumlah Sasaran Penerima
Manfaat Program : .……….
(Tempat dan tanggal),