LAMPIRAN 1
LEMBAR OBSERVASI
1. Kode :
2. Diagnosa Medis :
3. Derajat Gagal Jantung Kongestif :
4. Riwayat Hipertensi : Ada
Tidak Ada
5. Lama Rawatan : Hari/Bulan
4. Frekuensi Rehospitalisasi: 1 kali
> 1 kali
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang/malam Bapak/Ibu, perkenalkan saya Elyani Sembiring
Mahasiswa dari Program Studi S2 Magister Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara yang akan melakukan penelitian yang berjudul
“Hubungan Antara Kepatuhan Diet Rendah Garam, Kepatuhan Minum Obat,
Riwayat Hipertensi Dengan Kejadian Rehospitalisasi Pada Pasien Gagal Jantung
Kongestif”. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis bagaimana hubungan
antara kepatuhan terhadap diet rendah garam dengan kejadian rehospitalisasi pada
pasien gagal jantung kongestif. Menganalisis bagaimana hubungan antara
kepatuhan minum obat dengan kejadian rehospitalisasi pada pasien gagal jantung
kongestif. Menganalisis bagaimana hubungan antara riwayat hipertensi dengan
kejadian rehospitalisasi pada pasien gagal jantung kongestif. Manfaat penelitian
ini adalah untuk memperoleh informasi yang lebih mendalam terkait korelasi
antara kepatuhan terhadap diet rendah garam, kepatuhan terhadapminum obat,
riwayat hipertensi dengan kejadian rehospitalisasi pada pasien gagal jantung
kongestif. Saya memilih Bapak/Ibu berdasarkan kriteria subjek penelitian yang
ingin saya teliti. Saya akan melakukan pengambilan data dari Bapak/Ibu dengan
cara memberikan kuesioner dan tanya jawab/ wawancara sekitar 30 menit sesuai
dengan kesepakatan yang telah dibuat.Pengisian kuesioner dan tanya jawab akan
dimulai setelah mendapatkan persetujuan informed consent dan apabila ada yang
Bapak/Ibu tidak mengerti dapat Bapak/Ibu tanyakan kepada saya. Oleh karena itu
diharapkan Bapak/Ibu dapat menjawab semua pertanyannya sesuai dengan apa
Setelah melakukan pengambilan data, Bapak/Ibu akan ditanyakan kembali
apakah hasil yang saya peroleh dan yang saya tulis sesuai dengan apa yang
Bapak/Ibu ungkapkan. Demikianlah penjelasan penelitian ini dibuat, Saya
ucapkan terima kasih.
Peneliti
SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Umur :
Alamat:
Setelah membaca atau mendapatkan penjelasan dan saya memahami sepenuhnya
tentang penelitian,
Judul Penelitian : Hubungan Antara Kepatuhan Diet Rendah Garam,
Kepatuhan Minum Obat, Riwayat Hipertensi Dengan
Kejadian Rehospitalisasi Pada Pasien Gagal Jantung
Kongestif
Nama Peneliti Utama : Elyani Sembiring
Lokasi Penelitian : Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
Dengan ini, saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara
sukarela sebagai subjek penelitian. Saya berhak mengundurkan diri kapan saja
tanpa sanksi apapun.
Medan, Agustus 2015
INSTRUMEN PENELITIAN
HUBUNGAN ANTARA KEPATUHAN DIET RENDAH GARAM, KEPATUHAN MINUM OBAT, RIWAYAT HIPERTENSI DENGAN REHOSPITALISASI PADA PASIEN GAGAL JANTUNG KONGESTIF I. Kuesioner Data Demografi
Petunjuk Pengisian
a. Semua pernyataan harus dijawab
b. Berilah tanda chek list (√) pada kotak yang telah disediakan
c. Setiap pertanyaan dijawab hanya satu jawaban yang sesuai dengan tanda
II. Kuesioner Kepatuhan Diet Rendah Garam
Isilah kolom dibawah ini dengan tanda chek list (√) sesuai dengan apa yang anda rasakan. Setiap pertanyaan memiliki 5 pernyataan, mulai dari tidak pernah sampai selalu.
kadang Sering Selalu Kepatuhan Terhadap Terapi Medis
1 Apakah Bapak/Ibu merasa puas untuk mengurangi jumlah garam di makann saat dirumah?
2 Apakah Bapak/Ibu bisa memasak
dengan sedikit garam saat dirumah?
3 Apakah Bapak/Ibu saat dirumah setiap kali merasa bahwa makanan asin tidak akan memakannya?
4 Apakah Bapak/Ibu lebih suka makan
makanan yang dimasak di rumah daripada makanan siap saji di warung?
5 Apakah Bapak/Ibu terlebih dahulu
mencicipi makanan sebelum dimakan?
6 Apakah Bapak/Ibu menghindari untuk menambahkan bumbu garam yang lebih ke makanan anda?
7 Apakah Bapak/Ibu setiap kali melihat orang lain makan makanan yang asin masih bisa mengontrol diri untuk tidak memakan makanan seperti makanan mereka?
8 Apakah Bapak/Ibu bisa mengontrol diri untuk makan makanan rendah garam di segala situasi?
9 Apakah Bapak/Ibu makan makanan
III. Kuesioner Kepatuhan Minum Obat
Isilah kolom dibawah ini dengan tanda chek list (√) sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Setiap pertanyaan dijawab hanya satu jawaban yang menurut Bapak/Ibu paling sesuai, dengan penjelasans ebagai berikut:
No. Pertanyaan YA TIDAK
Kepatuhan Terhadap Terapi Medis
1 Apakah Bapak/Ibu terkadang lupa meminum obat?
2 Selama dua minggu terakhir, adakah Bapak/Ibu tidak meminum obat?
3 Apakah Bapak/Ibu pernah mengurangi atau menghentikan
penggunaan obat tanpa memberitahu dokter karena merasa kondisi lebih buruk/tidak nyaman saat anda minum obat?
4 Ketika berpergian atau melakukan perjalanan atau meninggalkan rumah, apakah Bapak/Ibu terkadang lupa untuk membawa obat?
5 Apakah Bapak/Ibu kemarin minum semua obat?
6 Ketika merasa bahwa gejala penyakit membaik, apakah
Bapak/Ibu terkadang berhenti minum obat?
7 Minum obat setiap hari rasanya tidak nyaman bagi sebagian
orang. Apakah Bapak/Ibu pernah merasa bosan menuruti rencana pengobatan anda?
8 Seberapa sering Bapak/Ibu lupa kapan harus minum obat?
---A. Tidak pernah
---B. Sekali-sekali
---C. Terkadang
---D. Biasanya
