1
A. Latar Belakang Masalah
Rheumatoid arthritis merupakan penyakit auto imun yang paling sering terjadi di masyarakat. Penyakit ini ditandai dengan peradangan pada lapisan sinovium sendi. Hal itu dapat menyebabkan kerusakan sendi jangka panjang, rasa sakit yang berkepanjangan, kehilangan fungsi dan kecacatan (Singh et al., 2012). Pada rheumatoid arthritis fokus peradangan berada di sinovium yaitu jaringan yang melapisi sendi. Bahan kimia yang dilepaskan oleh sistem kekebalan tubuh menyebabkan peradangan yang dapat merusak tulang rawan dan tulang (Ruderman et al., 2012). Penyebab dari rheumatoid arthritis masih belum diketahui, ada yang menyebutkan faktor genetik dan faktor lingkungan dapat meningkatkan resiko penyakit rheumatoid arthritis (Firestein et al., 2005).
rheumatoid arthritis (Breedveld, 2003). Di Indonesia sendiri kejadian penyakit ini lebih rendah dibandingkan dengan negara maju seperti Amerika. Prevalensi kasus rheumatoid arthritis di Indonesia berkisar 0,1 % sampai dengan 0,3 % sementara di Amerika mencapai 3% (Nainggolan, 2009).
Penderita penyakit kronik seperti rheumatoid arthritis mengalami berbagai macam gejala yang berdampak negatif terhadap kualitas hidup mereka. Banyak usaha yang dilakukan agar pasien dengan rheumatoid arthritis dapat merasa lebih baik dan dapat memperbaiki kualitas hidup mereka. Gangguan yang terjadi pada pasien rheumatoid arthritis lebih besar kemungkinannya untuk terjadi pada suatu waktu tertentu dalam kehidupan pasien. Kebanyakan penyakit rheumatoid arthritis berlangsung kronis yaitu sembuh dan kambuh kembali secara berulang-ulang sehingga menyebabkan kerusakan sendi secara menetap. Rheumatoid arthritis dapat mengancam jiwa pasien atau hanya menimbulkan gangguan kenyamanan (Gordon et al., 2002).
Masalah yang disebabkan oleh penyakit rheumatoid arthritis tidak hanya berupa keterbatasan yang tampak jelas pada mobilitas dan aktivitas hidup sehari-hari tetapi juga efek sistemik yang tidak jelas yang dapat menimbulkan kegagalan organ. Rheumatoid arthritis dapat mengakibatkan masalah seperti rasa nyeri, keadaan mudah lelah, perubahan citra diri serta gangguan tidur. Dengan demikian hal yang paling buruk pada penderita rheumatoid arthritis adalah pengaruh negatifnya terhadap kualitas hidup (Gordon et al., 2002).
dalam Dewi, 2009). Adanya nyeri sendi pada rheumatoid arthritis membuat penderitanya seringkali takut untuk bergerak sehingga mengganggu aktivitas sehari-harinya dan menurunkan produktivitasnya. Aktivitas sehari- hari yang dimaksud seperti makan, minum, berjalan, tidur, mandi berpakaian, dan buang air besar atau kecil (Hardywinoto and Toni, 2003). Bahkan kasus rheumatoid arthritis yang tidak begitu parah pun dapat mengurangi bahkan menghilangkan kemampuan seseorang untuk produktif dan melakukan kegiatan fungsional sepenuhnya. Rheumatoid arthritis dapat mengakibatkan tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari seutuhnya (Gordon et al., 2002).
Menurut hasil penelitian yang dilakukan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI), Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Balitbangkes) Depkes, dan Dinas Kesehatan DKI Jakarta selama tahun 2006 menunjukkan angka kejadian gangguan nyeri muskuloskeletal yang menggangu aktifitas, merupakan gangguan yang sering dialami dalam kehidupan sehari-hari sebagian responden. Dari 1.645 responden laki-laki dan perempuan yang diteliti, peneliti menjelaskan sebanyak 66,9% diantaranya pernah mengalami nyeri sendi. Penyakit ini cenderung diderita oleh wanita (tiga kali lebih sering dibanding pria). Hal ini dapat diakibatkan oleh stres, merokok, faktor lingkungan dan dapat pula terjadi pada anak karena faktor keturunan (Wiedya, 2013).
pasien dan anggota tim lainnya (British Columbia Guidelines, 2012). Pemberian terapi rheumatoid arthritis dilakukan untuk mengurangi nyeri sendi dan bengkak, meringankan kekakuan dan mencegah kerusakan sendi sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup pasien. Pengobatan rheumatoid arthritis yang dilakukan hanya akan mengurangi dampak penyakit, tidak dapat memulihkan sepenuhnya. Rencana pengobatan sering mencakup kombinasi dari istirahat, aktivitas fisik, perlindungan sendi, penggunaan panas atau dingin untuk mengurangi rasa sakit dan terapi fisik atau pekerjaan.
Obat-obatan memainkan peran yang sangat penting dalam pengobatan rheumatoid arthritis. Tidak ada pengobatan tunggal bekerja untuk semua pasien. Banyak orang dengan rheumatoid arthritis harus mengubah pengobatan setidaknya sekali dalam seumur hidup. Pasien dengan diagnosis rheumatoid arthritis memulai pengobatan mereka dengan DMARDs (Disease modifying anti-rheumatic drugs) seperti metotreksat, sulfasalazin dan leflunomid. Obat ini tidak hanya meringankan gejala tetapi juga memperlambat kemajuan penyakit. Seringkali dokter meresepkan DMARDs bersama dengan obat anti-inflamasi atau NSAID dan/atau kortikosteroid dosis rendah, untuk mengurangi pembengkakan, nyeri dan demam (Arthritis Foundation, 2008).
telah mempunyai instalasi khusus untuk penyakit rheumatoid sehingga menjadi rujukan pasien rheumatoid arthritis.
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana pengaruh karakteristik pasien terhadap kualitas hidup pasien rheumatoid arthritis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta? 2. Bagaimana pengaruh jenis obat yang digunakan terhadap kualitas hidup
pasien rheumatoid arthritis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta?
3. Bagaimana pengaruh intensitas nyeri terhadap kualitas hidup pasien rheumatoid arthritis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta?
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum
Mengetahui pengaruh karakteristik pasien, jenis obat yang digunakan dan intensitas nyeri terhadap kualitas hidup pasien rheumatoid arthritis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
2. Tujuan khusus
a. Mengetahui pengaruh karakteristik pasien terhadap kualitas hidup pasien rheumatoid arthritis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogykarta. b. Mengetahui pengaruh jenis obat yang digunakan terhadap kualitas hidup
c. Mengetahui pengaruh intensitas nyeri terhadap kualitas hidup pasien rheumatoid arthritis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
D. Manfaat Penelitian 1. Farmasis
Dapat memberikan gambaran mengenai karakteristik pasien dan pengobatan yang berhubungan terhadap kualitas hidup pasien rheumatoid arthritis sehingga dapat meningkatkan perannya sebagai konselor yang mendukung meningkatnya kualitas hidup pasien.
2. Instalasi Rumah Sakit dan Profesi Kesehatan Lain
Sebagai sumber informasi bagi rumah sakit mengenai pengaruh karakteristik pasien, jenis obat yang digunakan dan intensitas nyeri terhadap kualitas hidup pasien rheumatoid arthritis khususnya pada pasien rawat jalan sehingga dapat digunakan sebagai masukan dalam menyusun strategi tata laksana terapi rheumatoid arthritis di rumah sakit dan dapat memberikan motivasi untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada pasien rheumatoid arthritis.
3. Peneliti
E. Tinjauan Pustaka 1. Rheumatoid Arthritis
a. Definisi
Rheumatoid arthritis adalah penyakit kronis (jangka panjang) yang menyebabkan nyeri, kekakuan gerak dan fungsi sendi terbatas dan bengkak. Rheumatoid arthritis dapat mempengaruhi banyak sendi, sendi-sendi kecil di tangan dan kaki cenderung yang paling sering terlibat. Peradangan pada rheumatoid arthritis kadang-kadang bisa mempengaruhi organ lain seperti mata dan paru-paru. Pada rheumatoid arthritis kekakuan yang paling buruk sering terjadi pada pagi hari. Kekakuan ini dapat berlangsung satu sampai dua jam (atau bahkan sepanjang hari). Kekakuan pada pagi hari dalam waktu yang lama tersebut merupakan petunjuk bahwa seseorang mungkin mengidap rheumatoid arthritis, karena beberapa penyakit rematik lainnya berperilaku seperti ini. Misalnya osteoarthritis paling sering tidak menyebabkan kekakuan pagi yang berkepanjangan (Ruderman et al., 2012).
b. Klasifikasi Rheumatoid Arthritis
Journal Of The Royal Society Of Medicine membagi 4 (empat) onset, yaitu :
1) PolymyalgicOnset
yang paling umum biasanya menggunakan kortikosteroid dosis rendah (Prednisolon 15 – 20 mg per hari).
2) PalindromicOnset
Pasien mengalami nyeri berulang, pembengkakan dan kemerahan yang mempengaruhi salah satu sendi atau lebih pada satu waktu, masing-masing berlangsung hanya satu atau dua hari. Kemudian pasien bisa mengalami gejala yang terus menerus.
3) SystemicOnset
Keluhan pertama biasanya non-focal seperti penurunan berat badan, kelelahan, depresi, demam, atau bisa berhubungan dengan fitur ekstra artikular seperti radang pada paru-paru (serositis) atau radang pada pembuluh darah (vaskulitis).
4) PersistentMonoarthritis
Biasanya pasien megalami gejala arthritis persisten yang mempengaruhi satu sendi besar seperti lutut, bahu, pergelangan kaki
atau pergelangan tangan
(
Suresh, 2004).c. Etiologi
Ada beberapa faktor resiko yang dapat menyebabkan seseorang menderita rheumatoid arthritis, yaitu :
1) Genetik
Pada penyakit rheumatoid arthritis faktor genetik sangat berpengaruh. Gen-gen tertentu yag terletak di kompleks histokompatibilitas utama (MHC) pada kromosom 6 telah terlibat predisposisi dan tingkat keparahan rheumatoid arthritis. Penduduk asli Amerika dengan gen polimorfik HLA-DR9 memiliki resiko 3,5 lebih besar terkena rheumatoid arthritis bawaan.
2) Infeksi
Agen penginfeksi yang terkait pada rheumatoid arthritis antara lain mycoplasma, mycobacterium, parvovirus, virus Epstein-Barr, dan retrovirus. Agen penginfeksi ini menginfeksi pasien melalui infeksi sinovial langsung, mimikri molekul atau aktivasi kekealan bawaan.
3) Usia dan jenis kelamin
4) Obesitas
Secara statistik perempuan memiliki body mass index (BMI) diatas rata-rata dimana kategori BMI pada perenmpuan Asia menurut jurnal American Clinical Nutrition adalah antara 24 sampai dengan 26,9kg/m2. BMI di atas rata-rata mengakibatkan terjadinya penumpukan lemak pada sendi sehingga meningkatkan tekanan mekanik pada sendi penahan beban tubuh, khususnya lutut.
5) Lingkungan
Banyak faktor lingkungan yang berkontribusi terhadap keparahan rheumatoid arthritis, meskipun tidak ada objek spesifik yang diidentifikasikan sebagai masalah utama. Merokok adalah salah satu faktor resiko dari keparahan rheumatoid arthritis pada populasi tertentu. Tetapi alasan pengaruh rokok terhadap sinovitis belum sepenuhnya didefinisikan, tapi rokok mempengaruhi sistem kekebalan bawaan di jalan nafas (Firestein et al., 2005).
d. Patofisiologi
dan tendon. Sinovium berproliferasi ke dalam lipatan, lipatan ini kemudian disusupi oleh berbagai sel inflamasi diantaranya polimorf yang transit melalui jaringan ke dalam sel sendi, limfosit dan plasma sel. Lapisan sel sinovium menjadi menebal dan hiperplastik, kejadian ini adalah tanda proliferasi vaskuler awal rheumatoid arthritis. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan lapisan sinovial menyebabkan efusi sendi yang mengandung limfosit dan polimorf yang hampir mati (Kumar and Clark, 2009).
Sinovium hiperplastik menyebar dari daerah sendi ke permukaan tulang rawan. Penyebaran ini menyebabkan kerusakan pada sinovium dan tulang rawan mengalami peradangan, kejadian ini menghalangi masuknya gizi ke dalam sendi sehingga tulang rawan menjadi menipis. Fibroblast dari sinovium berkembang biak dan tumbuh di sepanjang pembuluh darah antara margin sinovial dan rongga tulang epifis dan merusak tulang (Kumar and Clark, 2009).
kemotaksis, fagositosis, dan pelepasan limfokin oleh sel mononuklear, yang kemudian dijabarkan ke dalam T limfosit (Dipiro et al., 2008)
Proses awalnya, antigen (bakteri, mikroplasma atau virus) menginfeksi sendi akibatnya terjadi kerusakan lapisan sendi yaitu pada membran sinovial dan terjadi peradangan yang berlangsung terus-menerus. Peradangan ini akan menyebar ke tulang rawan kapsul fibroma ligament tendon. Kemudian terjadi penimbunan sel darah putih dan pembentukan pada jaringan parut sehingga membran sinovium menjadi hiperatropi dan menebal. Terjadinya hiperatropi dan penebalan ini menyebabkan aliran darah yang masuk ke dalam sendi menjadi terhambat. Keadaan seperti ini akan mengakibatkan terjadinya nekrosis (rusaknya jaringan sendi), nyeri hebat dan deformitas (perubahan bentuk) (Dipiro et al., 2008).
dapat mengubah mekanisme fungsi tangan dan mengurangi kekuatan pegangan hal ini membuat sulit melakukan aktivitas sehari-hari (Dipiro et al., 2008).
e. Diagnosa
Faktor rheumatoid (RF) merupakan auto antibodi yang ditujukan dari bagian Fc dari IgG. Faktor rheumatoid adalah tes diagnostik dan prognostik dalam rheumatoid arthritis. Titer tinggi IgM RF relatif spesifik untuk diagnosa rhematoid arthritis dalam konteks polyarthritis kronis, dan selama beberapa dekade kriteria serolosis tunggal banyak digunakan dalam diagnosis rheumatoid arthritis. Rheumatoid arthritis merupakan penyakit variabel yang berkaitan dengan ukuran hasil seperti status fungsional atau penilaian radiologis kerusakan sendi (Eustice, 2007). Untuk menegakkan diagnosa, dilakukan beberapa tes diantaranya: 1) Tes Hitung Darah.
Anemia biasanya terjadi pada penderita rheumatoid arthritis. Jumlah ESR (Erytrocyte Sedimentation Rate) dan atau CRP ( C-Reaktive Protein) sebanding dengan aktivitas proses inflamasi dan berguna dalam pemantauan pengobatan (Kumar and Clark, 2009). 2) Serologi
kasus dan ANA (Anti Nuklear Antibodi) mempengaruhi sekitar 30% kasus (Kumar and Clark, 2009).
3) Sinar X
Sinar X berguna untk menetapkan data dasar. Hanya pembengkakan jaringan lunak yang terlihat pada awal penyakit dan biaanya dilakukan pada 3 bulan pertama. MRI menunjukkan erosi awal tetapi jarang diperlukan (Kumar and Clark, 2009).
4) Aspirasi Sendi
Aspirasi tampak berawaan karena adanya sel darah putih. Jika sendi tiba-tiba menyakitkan, bisa saja pasien terkena arthritis (Kumar and Clark, 2009).
5) Analisis Cairan Synovial
Peradangan yang mengarah pada rheumatoid arthritis ditandai dengan cairan synovial abnormal dalam hal kualitas dan jumlahnya yang meningkat drastis. Sampel cairan ini biasanya diambil dari sendi (lutut), untuk kemudian diperiksa dan dianalisis tanda-tanda peradangannya (Shiel Jr., 2011).
6) USG (Ultrasonografi)
Dapat digunakan untuk memeriksa dan mendeteksi adanya cairan abnormal di jaringan lunak sekitar sendi (Shiel Jr., 2011). 7) Scan Tulang
8) Densitometri
Dapat mendeteksi adanya perubahan kepadatan tulang yang mengindikasikan terjadinya osteoporosis (Shiel Jr., 2011).
9) Tes Antinuklear Antibodi (ANA)
Berguna untuk membedakan diagnosis rheumatoid arthritis dari penyakit lupus. Pasien rheumatoid arthritis memiliki hasil ANA positif (Shiel Jr., 2011).
f. Prognosis
g. Komplikasi
Komplikasi penyakit dapat mempersingkat hidup beberapa tahun pada beberapa individu, meskipun rheumatoid arthritis itu sendiri tidak fatal. Secara umum, rheumatoid arthritis bersifat progresif dan tidak dapat disembuhkan, tetapi pada beberapa pasien penyakit ini secara bertahap menjadi kurang agresif dan gejala bahkan dapat meningkat. Jika terjadi kerusakan tulang dan ligament serta perubahan bentuk, maka efeknya akan permanen. Efek ini meliputi :
1) Anemia
Anemia pada penderita rheumatoid arthritis dapat disebabkan oleh adanya peradangan kronis yang terjadi atau efek samping dari penggunaan Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (OAINS) jangka panjang seperti pendarahan internal atau tukak lambung.
2) Infeksi
Pasien dengan rheumatoid arthritis memiliki resiko lebih besar untuk infeksi. Obat imunosupresif akan lebih meningkatkan resiko. 3) Masalah Gastro Intestinal
Pasien dengan rheumatoid arthritis mungkin mengalami gangguan perut dan usus, kanker perut dan kolorektal dalam tingkat yang rendah telah dilaporkan pada pasien rheumatoid arthritis. 4) Osteoporosis
terpengaruh. Resiko osteoporosis tampaknya lebih tinggi dari pada rata-rata pada pria dengan rheumatoid arthritis yang lebih tua dari 60 tahun.
5) Penyakit Paru-Paru
Sebuah studi kecil menemukan prevalensi tinggi peradangan paru dan fibrosis pada pasien yang baru didiagnosis rheumatoid arthritis, namun temuan ini dapat dikaitkan dengan merokok.
6) Penyakit Jantung
Rheumatoid arthritis dapat mempengaruhi pembuluh darah dan meningkatkan resiko penyakit jantung iskemik koroner.
7) Sindrom Felty
Kondisi ini ditandai dengan pembesaran kelenjar limfa, jumlah sel darah putih rendah dan infeksi bakteri berulang. Ini mungkin merespon Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs). 8) Limfoma dan Kanker Lainnya
Rheumatoid arthritis terkait perubahan sistem kekebalan tubuh mungkin memainkan peran. Pengobatan yang agresif untuk rheumatoid arthritis dapat membantu mencegah kanker tersebut (Shiel Jr., 2011).
h. Sendi-sendi Yang Terkena Rheumatoid Arthritis
a. Tangan dan Pergelangan Tangan
Dampak rheumatoid arthritis pada tangan sangat parah. Pada awal gejala jari menjadi bengkak, nyeri dan kaku. Radang pada selubung tendon fleksor dapat meningkatkan gangguan fungsional. b. Bahu
Rheumatoid arthritis juga mempengarui bahu. Awal gejala meniru manset rotator tendonosis dengan sindrom busur menyakitkan dan nyeri pada lengan atas dimalam hari. Sebagian sendi menjadi rusak, kaku menyeluruh. Hal ini bisa mengganggu pada saat berpakaian, makan dan di toilet.
c. Siku
Sinovitis pada siku menyebabkan pembengkakan dan deformitas fleksi yang menyakitkan. Pasien juga mengalami kesulitan makan jika dikombinasikan dengan bahu, tangan dan pergelangan tangan yang cacat.
d. Kaki
Salah satu manifestasi awal rheumatoid arthritis adalah pembengkakan. Kaki menjadi lebih luas dan deformitas hammer-toe berkembang. Paparan dari kepala metatarsal, tekanan oleh migrasi fibrofatty pada pelindung menyebabkan rasa sakit.
e. Lutut
f. Pinggul
Pinggul jarang terkena pada awal rheumatoid arthritis. Nyeri dan kekauan yang disertai dengan hilangnya radiologi dari ruang sendi dan juxta-artikular osteoporosis.
g. Tulang Belakang Pada Leher
Kekauan dan nyeri di leher pada rheumatoid arthritis bisa karena otot leher (Kumar and Clark, 2009).
i. Tujuan Terapi
a. Tujuan Terapi Rheumatoid Arthritis
Pengobatan penderita rheumatoid arthritis bertujuan untuk : a) Menghilangkan gejala peradangan/inflamasi yang aktif baik
lokal maupun sistemik.
b) Mencegah terjadinya kerusakan pada jaringan.
c) Mencegah terjadinya deformitas atau kelainan bentuk sendi dan menjaga fungsi persendian agar tetap dalam keadaan baik. d) Mengembalikan kelainan fungsi organ dan persendian yang
mengalami rheumatoid arthritis agar sedapat mungkin menjadi normal kembali (Rizasyah, 1997).
j. Strategi Terapi
Pada pengobatan rheumatoid arthritis yang perlu dilakukan antara lain:
b) Mencegah atau mengobati rheumatoid arthritis terkait dengan komorbiditas.
c) Meminimalkan terapi terkait dengan efek samping dengan menggunakan obat yang bermutu.
d) Mendidik pasien dan melibatkan mereka dalam menejemen penyakit (Geofrey, 2005).
k. Tata Laksana Terapi
Diagnosa rheumatoid arthritis pasti menyebabkan kekhawatiran dan ketakutan pada pasien dan membutuhkan banyak penjelasan dan kepastian. Diagnosis dini sangatlah penting, dokter dan terapis harus mempertahankan pendekatan yang positif dan mengingatkan pasien bahwa kepatuhan pasien akan berdampak pada kualitas hidup pasien. Tahun-tahun awal adalah tahun yang paling sulit dan orang-orang harus dibantu atau didorong untuk tetap bekerja sama selama fase ini (Kumar and Clark, 2009).
1) Terapi Non Farmakologi a) Latihan
hasil yang lebih baik bagi pasien dengan rheumatoid arthritis (Geoffrey, 2005).
b) Diet
Peran diet masih kontroversial tetapi bukti terbaru menunjukkan bahwa beberapa modifikasi diet dapat mengurangi aktivitas penyakit. Yang menarik adalah penelitian kecil menunjukkan bahwa diet mediterania (konsumsi banyak buah-buahan, sayuran, sereal, kacang-kacangan, daging merah kecil, lebih banyak ikan, minyak zaitun, asupan anggur) dapat mengurangi aktivitas penyakit pada pasien rheumatoid arthritis (Geoffrey, 2005).
c) Pendidikan
Pasien dengan rheumatoid arthritis yang memiliki tingkat ketidakberdayaan yang berkaitan dengan penyakit mereka memiliki hasil yang lebih buruk bila dibandingkan dengan mereka yang mampu mengatasi informasi ini adalah dasar untuk mengembangkan berbagai program pendidikan yang dirancang untuk mengurangi ketidakberdayaan dengan meningkatkan pengetahuan pasien (Geoffrey, 2005).
d) Istirahat
dan mencegah kerusakan sendi yang lebih parah. Akan tetapi, terlalu banyak istirahat (berdiam diri) juga dapat menyebabkan imobilitas, sehingga dapat menurunkan rentang gerak dan menimbulkan atrofi otot. Pasien hendaknya tetap menjaga gerakan dan tidak berdiam diri terlalu lama. Dalam kondisi yang mengharuskan pasien duduk lama, pasien mungkin dapat beristirahat sejenak setiap jam, berjalan-jalan sambil meregangkan dan melenturkan sendi (Schuna et al., 2008). e) Pembedahan
Jika terapi obat gagal mencegah atau memperlambat kerusakan sendi, tindakan pembedahan mungkin dapat dipertimbangkan untuk memperbaiki sendi yang rusak. Pembedahan dapat membantu mengembalikan kemampuan penggunaan sendi, mengurangi rasa sakit, dan mengurangi kecacatan (Geoffrey, 2005).
2) Terapi Farmakologi
a) Obat Antirematik Pemodifikasi Penyakit (Disease-Modifying
Anti Rheumatic Drug (DMARDS))
Pengobatan dengan DMARDs sebaiknya dimulai selama 3 bulan pertama sejak diagnosis rheumatoid arthritis ditegakkan. Kombinasi dengan NSAID dan/atau kortikosteroid dapat diberikan untuk mengurangi gejala. Pengobatan dengan DMARDs sejak dini dapat mengurangi mortalitas. DMARDs yang paling sering digunakan adalah metotreksat, hidroksiklorokuin, sulfasalazin, dan leflunomid. (Schuna et al., 2008).
i. Metotreksat
Metotreksat saat ini dianggap sebagai DMARD pilihan pertama untuk mengobati rheumatoid arthritis dan digunakan sekitar 60% pasien. Efek samping yang sering terjadi adalah mual dan ulkus mukosa.
ii. Klorambusil
Klorambusil, mungkin melalui metabolitnya yakni asam enilasetat, menaut silang DNA sehingga mencegah replikasi sel. Efek samping yang sering terjadi adalah supresi sumsum tulang yang berhubungan dengan dosis. iii. Siklofosfamid
penyakit rematik. Siklofosfamid menyebabkan infertilitas bermakna terkait dosis pada laki-laki dan perempuan. iv. Siklosporin
Melalui pengaturan transkripsi gen, siklosporin menghambat produksi reseptor interleukin-1 dan interleukin-2 dan secara sekunder menghambat nteraksi makrofag-sel T dan resposivitas sel T. Siklosporin jelas memiliki nefrooksisitas, kreatinin serum harus dimonitor secara ketat. Toksisitas lainnya meliputi hipertensi, hiperkalemia, dan hepatotoksik.
v. Azatioprin
Azatioprin bekerja melalui metabolit utamanya yakni 6-tioguanin. 6-tioguanin menekan sintesis asam inosinat, fungsi sel B dan sel T, produksi imunoglobulin dan sekresi interleukin-2. Efek sampingnya meliputi supresi sumsum tulang, gangguan saluran cerna, dan sejumlah peningkatan resiko infeksi.
vi. Mikofenolat Mofetil
transplantasi ginjal menunjukkan bahwa MMF dan azatioprin memiliki profil toksisitas terhadap saluran cerna, hematopoetik, dan hati yang serupa dengan kemungkinan adanya penurunan insiden infeksi jamur pada pasien yang diobati dengan MMF.
vii. Klorokuin dan Hidroksiklorokuin
Klorokuin dan hidroksiklorokuin digunakan terutama dalam malaria dan pada penyakit rematik. Mekanisme efek anti-inflamasi obat-obat ini pada penyakit rematik masih belum jelas. Meskipun toksisitas okular dapat terjadi pada dosis yang lebih besar dari 250mg/hari untuk klorokuin dan lebih besar dari 6,4 mg/kg/hari untuk hidroksiklorokuin, toksisitas ini jarang terjadi pada dosis yang lebih rendah. viii.Emas
polimorfonuklear. Ruam kulit yang gatal terjadi 15-20% penderita, beberapa terkait dengan eosinofilia. Kira-kira 8-10% penderita menderita proteinuria yang dapat berlanjut menjadi sindrom nefrotik. Efek samping emas ini menyebabkan 30-40% pasien menghentikan terapi emasnya dalam waktu setahun.
ix. Rituximab
Rituximab adalah antibodi monoklonal kimerik yang menjadikan limfosit B CD20 sebagai sasarannya. Obat ini bermanfaat dalam terapi rheumatoid arthritis yang refrakter terhadap agen anti TNF. Rituximab telah disetujui penggunaannya untuk terapi rheumatoid arthritis aktif jika dikombinasi dengan metotrexate. Kombinasi ini diberikan dalam bentuk infus IV sebanyak 2 kali yang diberikan berselang 2 minggu (Katzung, 2007).
b) Obat Anti-inflamasi Nonsteroid
i. Aspirin
Merupakan penghambat nonselektif untuk kedua isoform COX, tapi salisilat lebih tidak efektif dalam mengambat kedua isoform tersebut. Salisilat nonterasetilasi dapat bekerja sebagai penangkap radikal oksigen. Aspirin secara irreversibel menghambat COX dan menghambat agregrasi trombosit, sementara salisilat nonterasetilasi tidak. Pada dosis biasa, efek samping aspirin utama adalah gangguan lambung (intoleransi) dan ulkus lambung serta duodenum, hepatotoksisitas, asma, ruam, dan toksisitas ginjal lebih jarang terjadi.
ii. Celecoxib
Celecoxib merupakan penghambat COX-2 selektif, sekitar 10-20 kali lebih selektif untuk COX-2 dari pada COX-1. Meskipun celecoxib memiliki efek samping pada saluran cerna separuh dari OAINS non selektif. Frekuensi efek samping lainnya hampir sama dengan OAINS lain. Efek yang telah terbukti adalah terjadinya edema dan hipertensi.
iii. Meloksikam
yakni 7,5 mg/hari. Meloksikam menyebabkan lebih sedikit gejala dan komplikasi pada saluran cerna.
iv. Diklofenak
Diklofenak adalah suatu turunan asam fenilasetat yang relatif tidak selektif sebagai penghambat COX. Efek samping terjadi 20% pasien dan meliputi gangguan saluran cerna, pendarahan samar saluran cerna, dan ulkus lambung, meskipun ulkus lebih jarang terjadi daripada OAINS lainnya.
v. Ibuprofen
Merupakan turunan sederhana asam fenilpropioat. Pada dosis sekitar 2.400 mg per hari efek inflamasi ibuprofen setara dengan 4 gram aspirin. Pemberian ibuprofen mengantagoniskan inhibisi trombosit irreversibel yang dipicu oleh aspirin. Oleh karena itu, terapi dengan ibuprofen pada pasien dengan peningkatan resiko kardiovaskuler dapat membatasi efek kardioprotektifmilik aspirin.
vi. Indometasin
lebih tinggi, paling tidak sepertiga penderita bereaksi terhadap indometasin sehingga membuat penggunaannya harus dihentikan. Efek terhadap saluran cerna meliputi nyeri abdomen, diare, perdarahan saluran cerna dan pankreatitis. Nyeri kepala dialami oleh 15-25% penderita dan mungkin disertai pusing, bingung dan depresi.
vii.Piroxicam
Merupakan penghambat COX nonselektif yang pada konsentrasi tinggi juga menghambat migrasi leukoit polimorfonuklear, menurunkan produksi radikal oksigen dan menghambat fungsi limfosit. Toksisitasnya meliputi gejala-gejala pada saluran cerna (20% pasien), pusing, telinga berdenging, nyeri kepala, dan ruam. Ketika piroxicam digunakan dalam dosis yang lebih tinggi dari 20 mg/hari terjadi peningkatan insidens ulkus peptikum dan perdarahan (Katzung, 2007).
c) Glukokortikoid
perilaku (terutama hipomania) dan ulkus peptikum akut setelah beberapa hari pengobatan (Katzung, 2007).
Gambar 1. Algoritma terapi rheumatoid arthritis (Dipiroet al., 2008).
l. Monitoring Terapi
Evaluasi terapi meliputi :
1) Ciri klinis mengalami perbaikan seperti reduksi pembengkakan sendi, pengurangan rasa sakit pada sendi yang aktif terkait, dan penurunan urat sampai ke palpasi sendi.
2) Perbaikan gejala meliputi pengurangan rasa sakit sendi dan kekakuan di pagi hari, onset dengan waktu yang panjang untuk DMARD lain monoterapi
(Metotreksat jika tidak digunakan diatas)
Metotreksat, atau DMARD lain ± NSAID ± Prednison dalam 3 bulan
pertama
DMARD biologis mono atau kombinasi
dengan DMARD Kombinasi
DMARD Respon buruk
Coba kombinasi lain, 3 jenis obat (DMARD + biologi, tambahkan prednisone dosis rendah jangka panjang, pertimbangkan lini kedua DMARD
kelelahan di sore hari dan perbaikan kemampuan dalam penampilan aktivitas harian.
3) Radiograf sendi bisa menjadi penilaian dalam menaksir proses penyakit (Sukandar et al., 2008).
m.Nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya (aktual) atau potensi kerusakan jaringan atau keadaan yang menggambarkan kerusakan tersebut. Berdasarkan patofisiologinya nyeri dibedakan menjadi dua yaitu:
1) Nyeri Nosiseptif
Nyeri nosisepseptif (akut) meliputi nyeri somatik (sumber nyeri berasal dari kulit, tulang, sendi, otot atau jaringan penghubung) atau viseral (berasal dari organ dalam seperti usus besar atau penkreas).
2) Nyeri Neuropatik
Skala analog visual (Visual Analog Scale/VAS) adalah cara yang paling banyak digunakan untuk menilai nyeri. Skala linier ini menggambarkan secara visual gradasi tingkat nyeri yang mungkin dialami seorang pasien. Rentang nyeri diwakili sebagai garis yang umumnya sepanjang 10 cm, dengan atau tanpa tanda pada tiap sentimeter. Tanda pada kedua ujung garis ini dapat berupa angka atau peryataan deskriptif. Ujung angka 0 mewakili tidak ada nyeri, sedangkan ujung yang lain mewakili rasa nyeri terparah yang mungkin terjadi. Skala dapat dibuat vertikal atau horizontal. Manfaat utama VAS adalah penggunaannya yang sangat mudah dan sederhana. Farmasis dapat segera menggunakannya sebagai penilaian cepat pada hampir semua situasi praktek farmasi (Breivik et al.,2008).
secara statistik paling kuat rasionya karena dapat menyajikan data dalam bentuk rasio.
Gambar 2. Visual Analog Scale
2. Kualitas Hidup
Kualitas hidup didefinisikan dengan cara yang berbeda oleh para peneliti. Hal ini karena istilah tersebut merupakan istilah multi disipliner yang tidak hanya digunakan dalam pembicaraan sehari-hari, tetapi dalam konteks penelitian dihubungkan dengan berbagai macam bidang khusus. Istilah kualitas hidup (quality of life) yang lebih spesifik disebut Health Related Quality of Life (HRQOL) merupakan domain kesehatan fisik, psikologi, kepercayaan, harapan dan persepsi seseorang. Oleh karena itu, dua orang dengan status kesehatan yang sama mungkin bisa mempunyai kualitas hidup yang berbeda (Testa and Simonson, 1996).
Menurut WHOQOL-BREF (dalam Rapley, 2003) terdapat empat dimensi mengenai kualitas hidup yang meliputi:
2) Dimensi kesejahteraan psikologis, mencangkup bodily image dan
appearance; perasaan negatif; perasaan positif; self esteem;
spiritual/agama/ keyakinan pribadi, berpikir, belajar, memori dan konsentrasi.
3) Dimensi hubungan sosial, mencakup relasi personal, dukungan sosial, aktivitas seksual.
4) Dimensi hubungan dengan lingkungan, mencakup sumber finansial, kebebasan, keamanan, dan keselamatan fisik; perawatan kesehatan dan sosial termasuk aksesbilitas dan kualitas; lingkungan rumah, kesempatan untuk mendapatkan berbagai informasi baru maupun ketrampilan; partisipasi dan mendapat kesempatan untuk melakukan rekreasi dan kegiatan yang menyenangkan di waktu luang; lingkungan fisik terutama polusi/ kebisingan/ lalu lintas/ iklim; serta transportasi.
BPI juga merupakan salah satu instrumen yang dapat menilai nyeri maupun pengaruh subjektif terhadap nyeri, aktivitas dan kemampuan fungsional pasien. Instrument dalam BPI termasuk empat skala nyeri (paling buruk, paling ringan, rata-rata dan nyeri sekarang) serta 7 skala dalam menilai dampak sakit pada kegiatan umum, suasana hati, kemampuan berjalan, bekerja, menjalin hubungan dengan orang lain, tidur dan menikmati hidup. Masing-masing bagian dinilai pada skala numerik 0 – 10, untuk skor 0 tidak mengganggu dan skor 10 sangat mengganggu. Hasil dari penilaian menggunakan kuesioner ini menunjukkan kualitas hidup yang lebih baik pada skor paling rendah (Mendoza et al., 2005).
F. Landasan Teori
Rheumatoid arthritis merupakan penyakit yang masih belum diketahui penyebabnya dan penyakit rheumatoid arthritis berlangsung kronis yaitu sembuh dan kambuh secara berulang-ulang sehingga menyebabkan kerusakan sendi yang menetap. Rheumatoid arthritis biasanya menyerang sendi pada pergelangan tangan, tangan dan kaki sehingga mempengaruhi kualitas hidup seseorang. Pasien dengan rheumatoid arthritis merasa kurang nyaman dan pergerakan sendi sangatlah terbatas. Keadaan ini mengakibatkan aktivitas sehari-hari pasien berkurang, efek lain yang timbul adalah rasa nyeri, mudah lelah, perubahan citra diri serta gangguan tidur (Nainggolan, 2009).
yang menghalangi teradinya gesekan antara tulang dan di dalam sendi terdapat cairan yang berfungsi sebagai pelumas sehingga tulang dapat digerakkan dengan leluasa. Pada mereka yang sudah berusia lanjut lapisan pelindung persendian mulai menipis dan cairan tulang mulai mengental, menyebabkan tubuh menjadi kaku dan sakit saat digerakkan (Drisckel, 2006).
Karakteristik pasien seperti Body Mass Index mempengaruhi kualitas hidup pasien rheumatoid arthritis. Pada penelitian yag dilakukan silman and Hochberg (1993) menyatakan bahwa kenaikan Body Mass Index diikuti dengan meningkatnya risiko teradinya rhematoid arthritis. Penyakit sendi atau rematik bukanlah jenis penyakit yang muncul seketika. Prosesnya melalui beberapa tahap dan bila sudah terkena biasanya menjadi kronis. Radang sendi bisa bermula dari tubuh yang kegemukan. Berat badan yang berlebih memberikan beban yang besar pada tulang sehingga mempengaruhi kesehatan sendi (Nainggolan, 2009).
Pengobatan rheumatoid arthritis merupakan pengobatan jangka panjang sehingga pola pengobatan yang tepat dan terkontrol sangat dibutuhkan. Dengan pengukuran kualitas hidup dapat diketahui pola pengobatan yang efektif dalam meningkatkan kualitas hidup pasien (Chen and Kochen, 2005).
menyebutkan bahwa OAINS umumnya diterima sebagai terapi pertama untuk perawatan simtom rheumatoid arthritis ringan. OAINS digunakan sebagai terapi primer dan tidak boleh digunakan sebagai terapi tunggal selama lebih dari 3 bulan kecuali pasien memberikan respon yang baik. OAINS COX-2 selektif memberikan efek aman terhadap saluran cerna Gouze (2001).
G. Kerangka Konsep
Gambar 3. Skema Kerangka Konsep Penelitian
H. Hipotesis
1. Terdapat hubungan antara karakteristik pasien dengan kualitas hidup pasien rheumatoid arthritis.
2. Terdapat hubungan antara pola pengobatan dengan kualitas hidup pasien rhematoid arthritis.
3. Terdapat hubungan antara intensitas nyeri dengan kualitas hidup pasien rheumatoid arthritis.
Karakteristik pasien a. Jenis kelamin b. Usia
c. BMI
d. Lokasi nyeri
Jenis obat yang digunakan Kualitas hidup
