BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan ,pengobatan yang telah diberikan ,serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien . catatan ini sangat penting dalam pelayanan pasien , dalam catatan ini menekankan dan mencerminkan perwatan khusus yang diberikan oleh tiap pemberi pelayanan kesehatan. isi tersebut harus sesuai dengan fakta.isi dalam rekam medis ini berupa catatan terdiri dari identitas pasien ,pemeriksaan pasien,diagnosis ,pengobatan , tindakan pelayan lain atau tenaga kesehatan lain sesuai kompetensinya.
Dokumen adalah kelengkapan dari catatan tersebut misalnya foto rontgen , hasil pemeriksaan laboratprium dan keterangan lain sesuai kompetensi. Berdasarkan penjelasan diatas dokumentasi merupakan kegiatan dan catatan ,pemeliharaan dan proses komunikasi terhadap informasi yang berkaitan dengan pengelolahan pasien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu-waktu.
Jadi dokumentasi medical record mempunyai fungsi yang sangat penting baik dalam bentuk rekaman, tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien .memiliki peran yang penting dalam dunia kesehatan dan berkembang mengiringi perkembangan ilmu kedokteran yang pada awalnya untuk membantu mengingat para dokter dalam pelayanan kepada pasien . dengan demikian dapat disimpulkan bahwa dokumentasi ini sangat penting dalam dunia kesehatan, seandainya terjadi kecelakaan medis ,kejadian buruk,hasil yang merugikan ,atau malpraktek,rekaman medis yang disimpan dengan baik merupakan modal yang sangat penting untuk pemberi pelayanan kesehatan.
1.2 Rumusan masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, penulis dapat merumuskan rumusan masalah sebagai berikut :
3. Macam-macam dokumentasi dan medical record!
1.3 Tujuan makalah
Adapun tujuan penulsan makalah ini adalah untuk :
1. Mengetahui tentang pengertian dokumentasi medical record,
2. Mengetahui apa saja fungsi dan kegunaan dokumentasi medical record, 3. Mengetahui pengertian dokumentasi.
PEMBAHASAN
Rekam Medis (medical record)
a. Pengertian rekam medis (medical record)
Rekam medis adalah salah satu unit vital dalam struktur organisasi rumah sakit. Merupakan sumber dokumen yang menjadi rujukan utama dalam menganalisis perkembangan kesehatan masyarakat secara personal. rekam medis menyimpan informasi dan data-data pribadi pasien yang berobat dirumah sakit maupun dokter praktek. oleh karena itu sifat rekam medis itu adalah rahasia. team medis ini terdiri dari dua jenis, yaitu : catatan dan dokumen, namun jamaknya tetap disebut secara keseluruhan sebagai rekam medis. rekam medis ini dibuat tidak hanya sebagai bentuk dokumen pertanggung jawaban aktivitas,tetapi juga sebagai bentuk tertib administrasi untuk meningkatkan kinerja pelayanan rumah sakit. untuk beberapa pemakaian dngan tujuan dan prioritas dan berbeda-beda yang terdiri dari kedokteran, perawat, dan petugas lainnya.
Fungsi pertama perekaman medis dalam catatan ini mencerminkan perawatan khusus yang diberikan oleh setiap pelayanan kesehatan. pada dasarnya, rekam medis dapat dikatakan sebagai salah satu bentuk arsip. ini karena sifatnya sebagai dokumen pertanggungjawaban segala tindakan medis yang dilakukan rumah sakit. arsip adalah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai bentuk dan media sesuai dengan perkembangan tekologi informasi dan komunikasi yang dibuat dan diterima oleh lembaga negara. Isi dari semua catatan harus mencakup tiga unsur fakta. Dalam memenuhi catatan dokumentar harus memenuhi tiga kriteria lainnya:
1. Harus bedasarkan fakta
2. Semua catatan harus tepat pada waktunya, yaitu tidak dikerjakan berjam-jam atau berhari-hari kemudian.
3. Semua catatan harus tepat
atau tim saat melakukannya. Setiap kelompook perlu mengetahui aa yang sedang dilakukan oleh kelompok lain, apa yang dipikirkan kelompok lain dan persoalan-persoalan apa yang sedang mereka tangani unsur fakta dan gaya tiap caatatan ini sangat penting untu fungsi ini. Kegagalan untuk merekan pemikiran, kejadian penting tertentu, interprestasi data-data utama dan rencana atau pertimbangan pada saat ini oleh dokter dan perawat kesehatan lainnya.
Fungsi ketiga rekaman medis adalah sebagai dokumen untuk tujuan medikolegal. seandainya, terjadi kecelakaan medis, kejadian buruk, hasil yang merugikan, atau malprakter, rekaman medis yang disimpan dengan baik merupakan modal yang sangat penting untuk memberi pelayanan kesehatan. Proses pengadilan yang tepat, tidak pada tempatnya atau biasa saja selalu berlangsung bertahun-tahun kejadian tersebut. Fakta-fakta dari rekam medis merupakan pernyataan satusatunya tenang perawatan pasien. Catatan ini merupakan cara satu-satunya untuk merekonstruksi kejadian-kejadian dan keadaan-keaaan yang dipermasalahkan. Didalam rekam medis ini perhatian utamanya lebih ke sistem medikolegal, yaitu untuk melindungi hak istimewa pasien yang khas, dan memastikan bahwa informasi yang penting diberikan kepada setiap pasien tepat pada waktunya secara jelas dan benar.
Fungsi keempat rekaman medis adalah sebagai dokumen untuk kualitas jaminan keperawatan, pemeriksaan pemanfaataan dan pembayaran kembali oleh pihak ketiga. Sekali lagi, rekaman medis ini harus mecatat dengan jelas status pasien dan kebutuhan-kebutuhan khusus untuk perawatan yang harus diberikan pada keadaan kesehatan pasien sekarang. Apabila kejadian tersebut tidak dicatat dalam kejadian catatan sama artiya tidak ada perawatan penyalahgunan yang tidak ada dibayarkan kembali.
Fungsi rekam medis yang kelima adalah sebagai sumber pendidikan dan riset. Rekam medis yang ditulis dengan baik memberikan kepada mahasiswa kedokteran perkembangan, proses penyakit, dan wawasan tentang efek berbagai tindakan. Penelitian retrosfekif ang bergantung pada pengala yang baik membuat rekaman medis yang baaik merupakan salah satu sumber utama pengetahuan rekam medis yang baru. Dari fungsi-fungsi yang diatas, dan memenuhi alenia-alenia tersebut dalam penulisan yang akan menguraikan dan meningkatkan kemampuan untuk menyusun suatu dokumen yang ringkas dan bermanfaat.
setiap rekam medis penderita berdasarkan sistem yang berorientasi kepada permasalahan dengan menggunakan sistem pencatatan medik berorientasi permasalahan (CMOP), oleh karena itu dalam melakukan penilaian daan perencanaan penderita dengan sistem tersebut juga melibatkan informasi secara jelas sistematis dan dinamis.
Unsur-unsur CMOP: 1. Data dasar 2. Daftar masalah
3. Catatan catatan yang berorientasi kepada permasalahan 4. Ringkasan yang berorientasi kepada permasalahan
Daftar masalah mengandung pernyataan –pernyataan yang bernomor maupun yang berjudul tentang kesehatan penderita atau masalah –masalah medik yang membutuhkan perhatian dan pertimbangan dalam menegakkan diagnosis, melaksanakan pengobatan dan aktivitas pendidikan penderita. daftar tersebut di terbitkan atas data dasar yang di rumuskan pada saat pertama kali dilakukan penilaian terhadap penderita dan judul-judulnya mencerminkan sifat dari pada tiap masalah ,seperti sebuah diagnosis ,suatu tanda atau gejala yang membutuhkan penilaian (perasaan nyeri pada dada), atau masalah sosial atau lingkungan mempunyai pengaruh atas kesehatan penderita (ketidak mampuan penderita membiayai pengobatan, penderita tengah menghadapi perkara perceraian). masalah-masalah yang harus dihadapi penderita dapat bersifat akut atau kronik, aktif atau yang telah berubah.
Setelah berhasil mendapatkan data dasar awal, rumuskan suatu daftar masalah kemudian uraikan secara singkat rencana permeriksaan diagnostik. pemeriksaan yang telah dipilih untuk menadakan penilaian atas setiap kemungkinan dan setiap tindakan pengobatan yang dilakukan. selama melakukan pemeriksaan pada seorang penderita, data yang didapatkan dari hasil pengamatan disamping hasil pemeriksaan laboraturium, dan yang berasal dari sumber-sumber lain harus dicatat pada interval–interval yang sesuai serta dilakukan penilaian dalam suatu catatan pada perkembangan serta kemajuan yang berorientasi kepada permasalahan, jika dilakukan pengamatan yang dilakukan berulang kali tentang perjalanan suatu masalah yang spesifik dalam jangka waktu tertentu.
Evaluasi tertulis untuk pasien berusia pertengahan dengan satu atau dua masalah akut dan satu atau dua masalah medis kronis rata-rata memerlukan 3 halaman .Berikan la judul untuk tiap bagian evaluasi tertulis anda sebagai berikut: sumber informasi ( SI), tujuan ( TUJ ), keluhan utama (KU), riwayat penyakit sekarang (RPS).
c. Rencana kerja
Rencana untuk etiap masalah mempunyai 3 bagian : diagnosis,terapi dan pendidikan pasien untuk mudahnya, ketiga unsur ini sering diragukan dalam suatu catatan dibawah tiap daftar masalah. pertimbangan diagnosis mencangkup semua usaha untuk menentukan masalah itu lebih lanjut. Rencana terapi secra ringkas melukiskan pilihan yang anda pilih untuk diikuti dan beberapa rencana penting. Pendidikan menguraikan informasi yang telah anda berikan kepada keluarga dan pasien tersebut.
d. Catatan kemajuan
Informasi Subjek adalah hal-hal yang diberitahukan oleh pasien kepada anda.catatlah setiap masalah atau persoalan baru atau (adanya masalah dan persoalan) yang dikemukakan oleh pasien tiap hari. Data objektif adalah penemuan-penemuan fisik, laboratoris dan observasi perawatan sperti tanda-tanda vitas atau hasil foto rongen ,yang memberitahukan kepada anda keadaan pasien. penilaian dengan jelas menyatakan interpretasi anda terhadap penemuan-penemuan. pernyataan ini selalu dituliskan tiap judul masalh bersama-sama dengan rencana yang sesuai.
Rencana menguraikan tindakan dan perubahan yang anda akan lakukan . tiap masalah tidak perlu dituliskan dalam tiap catatan kemajan tapi periksalah daftar induk malasah tiap hari.
e. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis
Pelaksanaan sistem pengumpulan data rekam medis dimulai pada saat pasien diterima sampai keluar dari rumah sakit dengan segala bentuk tuindakan yang diberikan kepada pasien.
Rekam medis memiliki beberapa tujuan diantaranya sebagai berikut :
1. Menurut Huffman (1994): tujuan utama rekam medis adalah utk secara akurat dan lengkap mendokumentasikan riwayat kesehatan pasien, termasuk penyakit masa lalu dan penyakit sekarang, serta pengobatannya dengan penekanan pada kejadian-kejadian yang mempengaruhi pasien selama episode perawatan
2. Menurut Hatta (2008): tujuan primer rekam medis adalah untuk : 1) kepentingan pasien; 2) kepentingan pelayanan pasien; 3) kepentingan manajemen pelayanan; 4) kepentingan menunjang pelayanan; dan 5) kepentingan pembiayaan. tujuan sekunder adalah untuk : edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan
f. Isi Rekam Medis
Rekam medis sebagai bagian dari sistem pengumpulan data memiliki aturan yang berlaku dalam penulisan disamping aturan tentang isi yang ada dalam rekam medik. Secara umum isi rekam medis ada dua. Pertama, berisi catatan yang merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, serta tindakan dan pelayan yang dilakukan dokter, maupun tenaga kesehatan lain sesuai dengan kompetensinya. Kedua, adalah dokumen yang merupakann kelengkapan dari catatan tersebut seperti foto rontgen, hasil laboratorium, dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya. Berdasarkan perkembangannya rekam medis memiliki dua jenis, yaitu konvensional dan elektronik. Jenis konvensional merupakan jenis yang masih banyak dipergunakan disetiap rumah sakit seperti pencatatan secara langsung oleh tenaga kesehatan. Sedangkan jenis elektronik merupakan sistem pencatatan informasi dengan menggunakan peralatan yang modern seperti komputer atau alat elektronik lainnya.
g. Proses Pelaksanaan Rekam Medis
1. Pencatatan
Merupakan bentuk pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien kedalam rekam medis. Pencatatan memuat data yang akan dijadikan bahan informasi data pasien dibagi menjadi dua kelompok yaitu data sosial (diperoleh pada saat pasien mendaftarkan diri di tempat penerimaan pasien dan data medis (diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.
2. Pengolahan
Merupakan semua bentuk catatan baik dari hasil rekapitulasi harian maupun lembaran formulir rekam medis, kemudian dipakai sebagai bahan laporan dari rumah sakit. 3. Penyimpanan
Penyimpanan dilakukan dalam penyelenggaraan rekam medis terdapat dua cara : 1. Cara sentralisasi merupakan menyimpan rekam medis seorang pasien, baik catatan
kunjungan politeknik maupun catatan selama pasien dirawat dan dilakukan dalam satu kesatuan.
2. Cara desentralisasi merupakan proses pemisahan antara rekam medis poliklinik dan rekam medis pasien selama dirawat
Untuk menjadi vatatan bahwasannya rekam medis poloklinik disimpan disuatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien selama dirawat disimpan selam pencatatan medis.
h. Prinsip Pencatatan Dalam Rekam Medis
Pencatatan dalam rekam medis memiliki aturan tersendiri (rumah sakit) akan tetapi, pada dasarnya memiliki prinsip yang sama diantaranya sebagai berikut( Soeparto dkk.,2006)
1. Catat secara tepat
2. Hindari pencatatan dalam sistem blok 3. Catat segera setelah pemberian tindakan 4. Isi bagian format catatan yang masi kosong
Rekam medis ini telah diatur oleh peraturan Menkes RI no.49a/MENKES/PER/XII/1989.
Dokumentasi
A. Pengertian dokumentasi
( fischbach,1991). Berdasarkan penjelasan diatas dokumentasi merupakan kegiatan dan catatan, pemeliharaan dan proses komunikasi terhadap informasi yang berkaitan dengan pengelolahan pasien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu-waktu.
Dalam pengambilan riwayat serta pemeriksaan fisik penderita selesai dilaksanakan, maka seluruh data yang telah berhasil kita kumpulkan harus kita catat dengan mempergunakan kata-kata ataupun ungkapan ungkapan yang tepat, tetapi yang sama sekali bebas dari pada istilah-istilah diagnostik serta segala unsur lainnya yang dapat menimbulkan salah pengertian.seleuruhnya kemudian kita analisis dengan cermat dengan teliti dan segala sesuatu yang tidak sesuai, yang tidak ada kaitannya, disusun serta diatur, sehingga dengan cara demikian itu kita mampu membuat rumusan diagnostik , yang seharusnya rumusan yang kita susun tersbut dapat diterima atau ditolak . Hal ini lebih mudah dicapai kalau segala keterangan yang kita catat tersebut selalu bersifat objektif tepat, tetap, seragam, dapat dipercaya serta berlaku, dapat direproduksi serta bebas dari segala macam penyimpangan yang tidak disadari. Jika karakteristik yang disebutkan tadi ada, maka penerapan hukum-hukum logika bermanfaat dan beralasan. Hubungan dokumentasi dalam rekam medis berkaitan dengan erat dan saling berhubungan satu sama dengan yang lain .
Tujuan penyimpanan dokumentasi rekam medis : 1. Menjaga kerahasian dokumen rekam medis
2. Mempunyai arti penting dalam sehubungan dengan riwayat penyakit seseorang guna menjaga kesinambungan
3. Mempermudah pengambilan kembali dokumen rekam medis Dalam pembuatan dokumentasi yang harus di perhatikan adalah:
1) Di fokuskan pada kegiatannya 2) Merupakan unit kerja
3) Bersifat aktif
4) Mengolah dan menyiapkan dokumen baru 5) Menyiapkan keterangan untuk penelitian
B. Kegunaan dan manfaat dokumentasi sebagai berikut:
1. Dokumentasi memberikan informasi tentang isi dokumen kepada yang memerlukan
4. Dokumentasi menyiapkan alat bukti dan data-data tentang suatu keterangan dokumen
5. Dokumentasi menyiapakan isi dokumen sebagai penelitian para ilmuwan.
6. Dokumentasi mengembangkan koleksi dokumen untuk kepentingan bangsa dan negara.
Adapun peranan dokumentasi bagi suatu organisasi adalah sebagai berikut a. Dokumentasi memberikan pelayanan dalam bidang dokumentasi
b. Dokumentasi menerbitkan suatu jurnal publikasi dokumentasi. Dokumentasi mengembasngkan sistem pengolahan dokumen.
C. Macam-macam dokumen yang banyak dipergunakan dalam penyelidikan adalah :
Biografi, yaitu tulisan mengenai perilaku kehidupan yang dibuat (ditulis) oleh orang lain akan bermanfaat dalam pengungkapan kepribadian seseorang. Hanya saja Tulisan ini sangat dipengaruhi oleh sikap dan penilaian penulis terhadap orang yang ditulis biografisnya.
Otobiografi, adalah biografi yang ditulis sendiri oleh subjek yang bersangkutan. Kiranya mudah sekali di mengerti, tetapi entah dengan sengaja atau tidak, penulis sering akan berusaha menyembunyikan kelemahan-kelemahannya dalam tulisan tersebut.
Buku harian, biasanya berisikan hal-hal yang bersifat pribadi dan biasanya yang dianggap rahasia oleh yang bersangkutan.
Kenangan-kenangan masa lalu, kebanyakan dibuat oleh mereka yang melewati setengah umur. Orang-orang yang telah merasa tua, yang menyadari bahwa akhirnya hidupnya pada suatu ketika akan tiba juga, sering kali menoleh ke masa lampau (masa mudanya) . kenangan-kenangan yang demikian itu tertentu dapat merupakan sumber data penyelidikan psikologis yang sangat berharga.
Case history, merupakan penggunaan berbagai sumber biografis dan masa lampau untuk keperluan analisa suatu gejala. Berbagai sumber yang mungkin dapat ikut menerangi suatu keadaan yang sedang dialami/dihadapi (ditackle) itu dipergunakan. bahan-bahan biografis biasanya merupakan pelengkap dan penyempurna. Bagi data yang dipelengkap sampai dengan metode-metode lain.
Dokumentasi ini meliputi bidang perpustakaan, dokumentasi ini merupakan kegiatan mengumpulkan buku, majalah, koran, brosur dan bahan pustaka lainnya yang disusun menurut sistem tertentu agar pengunjung lebih mudah mencari barang yang di inginkan.
b. Dokumentasi korporil
Meliputi bidang permuseumman merupakan kegiatan mencari dan mengumpulkan tulisan – tulisan kuno, fosil – fosil, arca – arca, dan benda – benda kuno yang disusun berdasarkan sistem tertentu.
c. Dokumentasi privat
Dokumentasi ini meliputi bidang kearsipan kegiatan yang mengumpulkan warkat –warkat, arsip – arsip atau surat menyurat lainnya yang berguna untuk sistem tertentu agar bila diperlukan mudah ditemukan.
BAB III KESIMPULAN
Dari makalah diatas dapat disimpulkan bahwa dokumentasi medical record adalah sesuatu dokumen yag penting dalam melakukan aktivitas dirumah sakit yang membantu para pasien dalam hasil pemeriksaan ,pengobatan yang telah diberikan ,serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien . catatan ini sangat penting dalam pelayanan pasien , dalam catatan ini menekankan dan mencerminkan perwatan khusus yang diberikan oleh tiap pemberi pelayanan kesehatan . isi tersebut harus sesuai dengan fakta.isi dalam rekam medis ini berupa catatan terdiri dari identitas pasien ,pemeriksaan pasien,diagnosis ,pengobatan , tindakan pelayan lain atau tenaga kesehatan lain sesuai kompetensinya.
dipergunakan dalam penyelidikan ialah, Biografi, Otobiografi, Buku harian, Kenangan-kenangan masa lalu, Case history.
DAFTAR KEPUSTAKAAN
Mohlan, H. 1996. Diagnosis Fisik. Jakarta: EGC
