KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227 http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id
Formulir Pendaftaran
Wisuda Program Sarjana
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. NIM : _____________________________
2. Nama Lengkap : ____________________________________________________________ 3. Program Studi/Minat ** : Ilmu Adm. Publik / Perenc. Pembangunan / Ilmu Adm. Pemerintahan
Ilmu Adm. Bisnis / Perpajakan / Bisnis Internasional
4. Tempat,Tanggal Lahir : ____________________________ , ____ / ____ / ______ (DD/MM/YYYY)
5. Agama ** : Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / __________________ 6. Jenis Kelamin ** : Laki-Laki / Perempuan
7. Nama Orang Tua : Ayah : ____________________________________________________ Ibu : ____________________________________________________ 8. Pekerjaan Orang Tua ** : Pegawai Negeri / Swasta / Wiraswasta / TNI / Polri / Pensiun / Tidak
Bekerja/ ………..
9. Alamat asal lengkap : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 10. Kota : _____________________________
11. Provinsi : _____________________________ 12. Kode Pos : __________
13. Telepon rumah : ( _______ ) ___________________ 14. HP : _____________________________ 15. e-Mail : _____________________________
Informasi Penyusunan Skripsi
1. Tanggal Penyusunan Skripsi : ______ / ______ / ________ (DD/MM/YYYY)
2. Judul Skripsi : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
________________________________________________________________
3. Dosen Pembimbing I : ____________________________________________________________ 4. Dosen Pembimbing II : ____________________________________________________________ 5. Nilai Ujian Skripsi : ______
Data Prestasi Akademik
1. IP Kumulatif : _________ 2. SKS Kumulatif : _________ 3. Jumlah Mata Kuliah : _________ 4. Skor TOEIC (lulus) : _________
5. Predikat Kelulusan ** : Memuaskan / Sangat Memuaskan / Dengan Pujian
6. Nomor Ijazah : ________ / UB / S1 /_______ Paraf Op. Validasi Ijazah _________
Data Kelulusan
1. Tanggal Yudisium : ______ / ______ / ________ (DD/MM/YYYY) 2. Lama Studi : ______ tahun ______ bulan
3. Lulus Semester : ______
## Ukuran Toga : XS / S / M / L / XL / 2XL / 3XL / 4XL Paraf Op. Kemahasiswaan _____
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk menjadi periksa adanya
Malang, ___________________ Yang membuat,
( ________________________ )
