KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250 Fax. (0341) 570038, E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id
FORM PERMOHONAN PERGANTIAN DOSEN
PEMBIMBING PKN
Kepada : Yth. Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Brawijaya Malang
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ___________________________________ NIM : ___________________________________ Peminatan : ___________________________________ No. HP : ___________________________________ Alamat Asal : ___________________________________
Judul PKN : ______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Mengajukan pergantian dosen pembimbing yang tersebut di bawah ini:
Nama Dosen Pembimbing TTD
Dengan Alasan :
dengan usulan dosen pembimbing pengganti sebagai berikut**:
Nama Dosen Pengganti : TTD
Dengan pertimbangan :
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Malang, Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi, Hormat saya,
NIP. NIM.
