Kop Surat
SURAT KUASA KHUSUS NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ...
NIP/Pangkat : xxxxxxxxx xxxxxx x xxx / ...
Jabatan : Kepala ... Kabupaten Sukoharjo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ...(nama instansi)... Kabupaten Sukoharjo yang beralamat di Jalan ... Nomor ... Sukoharjo, untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Memberi kuasa dengan Hak Substitusi kepada:
1.2.
Nama NIP/Pangkat Jabatan
Kewarganegaraan Alamat Jabatan Nama
NIP/Pangkat Jabatan
Kewarganegaraan Alamat Jabatan
: : : : : : : : : :
BUDI SUSETYO, SH, MH.
19730705 199203 1 004 / Pembina
Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Sukoharjo Indonesia
Jalan Jenderal Sudirman Nomor 199 Sukoharjo RETNO WIDIYANTI BUDININGSIH, SH.
19790801 200501 2 010 / Penata
Kepala Sub Bagian Bantuan Hukum dan Pengkajian pada Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Sukoharjo
Indonesia
Jalan Jenderal Sudirman Nomor 199 Sukoharjo Untuk selanjutnya keduanya disebut Penerima Kuasa.
- K H U S U S ---Untuk mewakili Pemberi Kuasa dalam kedudukannya sebagai ... dalam perkara Tata Usaha Negara Nomor : xxx/G/xxxx/PTUN.SMG pada Pengadilan Tata Usaha Negara Semarang. Untuk kepentingan pelaksanaan kuasa ini, penerima kuasa berhak baik sendiri-sendiri atau bersama-sama memberikan keterangan dalam pemeriksaan persiapan, menghadap di muka sidang pengadilan, membuat dan menandatangani jawaban gugatan serta duplik atas replik penggugat, membuat dan menandatangani surat-surat lainnya yang berhubungan, memberikan atau menyanggah keterangan-keterangan, menghadirkan atau menolak kehadiran saksi-saksi, mengajukan surat-surat bukti, membuat dan menandatangani kesimpulan, menghadiri sidang pembacaan putusan, memohon salinan putusan, melakukan upaya hukum termasuk tingkat banding dan tingkat kasasi serta membuat dan menandatangani memori dan kontra memorinya, menghubungi instansi pengadilan tingkat pertama, tingkat banding dan tingkat kasasi, serta instansi lainnya yang terkait, dan melakukan tindakan-tindakan hukum lainnya yang perlu dan bermanfaat bagi penyelesaian perkara ini.
Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.
Sukoharjo, ...
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA
