akan menjadi bahan pertimbangan dalam proses sertifikasi yang diajukan. Informasi yang disampaikan melalui form ini akan diperlakukan sebagai informasi yang bersifat sangat rahasia.
DATA
1. DATA PEMOHON 1.1 PENANGGUNG JAWAB
1.1.1. Nama lengkap direktur Nama sesuai dengan yang tertera pada akte pendirian perusahaan. Jika tidak, agar dilampirkan surat pernyataan penanggungjawab dari perusahaan atau sejenisnya 1.1.2. Alamat lengkap
1.1.3. Telepon 1.1.4. Faks 1.1.5. HP
1.1.6. Alamat e-mail 1.1.7. Kewarganegaraan
1.2. PENGHUBUNG (Contact Person)
1.2.1. Nama lengkap 1.2.2. Jabatan dalam perusahaan
pemohon 1.2.3. Telepon 1.2.4. Faks 1.2.5. HP
1.2.6. Alamat e-mail
1.3. SURAT MENYURAT/KORESPONDEN
1.3.1. Ditujukan kepada (nama) 1.3.2. Jabatan dalam
perusahaan
pemohon 1.3.3. Alamat lengkap 1.3.4. Telepon
1.3.5. Faks
1.3.6. Alamat e-mail
1.4. LEGAL PERUSAHAAN
1.4.1. Nama Perusahaan sesuai akte
pendirian
Akan tertulis dalam sertifikat
:
1.4. KANTOR
1.4.1. Alamat lengkap
Akan tertulis dalam sertifikat 1.4.2. Kabupaten
Kotamadya 1.4.3. Propinsi 1.4.4. Telepon 1.4.5. Faks
1.4.6. Alamat e-mail 1.4.7. Website
1.5. PABRIK
1.5.1. Alamat lengkap
Akan tertulis dalam sertifikat 1.5.2. Kabupaten
Kotamadya 1.5.3. Propinsi 1.5.4. Telepon 1.5.5. Faks
1.5.6. Alamat e-mail
1A. PERUSAHAAN PENANGGUNG JAWAB DI INDONESIA (hanya untuk produk import)
Hanya untuk produk import, diisi dengan penanggung jawab terhadap produk yang diperdagangkan di Indonesia
1A.1. PERUSAHAAN PENANGGUNG JAWAB
1A.1.1. Nama Perusahaan Diisi dengan nama perusahaan sesuai dengan akte pendirian perusahaan, akan tertulis dalam sertifikat
1A.1.2. Nama lengkap direktur
Diisi dengan nama direktur sesuai dengan akte pendirian perusahaan
1A.1.3. Alamat lengkap Persuhaan
Akan tertulis dalam sertifikat 1A.1.4. Telepon
1A.1.5. Faks 1A.1.6. HP
1A.1.7. Alamat e-mail
1A.2. PENGHUBUNG (Contact Person)
1A.2.4. Faks 1A.2.5. HP
1A.2.6. Alamat e-mail
1.B. SURAT MENYURAT/KORESPONDEN
1.B.1. Ditujukan kepada (nama) 1.B.2. Jabatan dalam
perusahaan
pemohon 1.B.3. Alamat Lengkap 1.B.4. Telepon
1.B.5. Faks
1.B.6. Alamat e-mail
2. PRODUK
Gunakan form tambahan untuk produk tertentu (jika ada) 2.1. Nomor dan judul standar 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
2.2. Merek 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 2.3. Tipe/Jenis produk 1.
(bila tipe/jenis tidak mencukupi pada form ini, dapat dilampirkan pada lembar terpisah)
3. KOMUNIKASI
3.1. Bahasa yang digunakan di lokasi pengambilan contoh 3.2. Kesanggupan
menyediakan penterjemah untuk setiap PPC, jika tidak menggunakan bahasa Inggris atau Indonesia
Ya Tidak
4. JARAK TEMPUH, WAKTU TEMPUH DAN ALAT ANGKUT
Dari LSPro menuju lokasi pabrik / pengambilan contoh
4.1. JABODETABEK
4.1.1. Jarak tempuh (km) 4.1.2. Waktu tempuh (jam) 4.1.3. Alat angkut yang digunakan
Kendaraan perusahaan/antar-jemput, taksi atau lainnya. Uraikan dengan jelas.
4.2. LUAR JABODETABEK
4.2.1. Perjalanan 1
LSPro – Soekarno Hatta atau
LSPro – Stasiun KA atau LSPro – Terminal bus atau LSPro – Travel
Taksi
4.2.2. Perjalanan 2
Sesuai dengan alat angkut yang digunakan pada butir 4.2.1.
Pesawat jam
4.2.3. Perjalanan 3
Dari tempat kedatangan butir 4.2.2. menuju tempat menginap
jam
4.2.4. Perjalanan 4
Dari tempat menginap menuju lokasi pabrik
km
jam menit
4.2.5. Total lama perjalanan dari 4.2.2. hingga 4.2.3.
jam menit
4.3. LUAR NEGERI
4.3.1. Perjalanan 1
LSPro – Soekarno Hatta Taksi 4.3.2. Perjalanan 2
Dengan pesawat, uraikan dengan rinci tempat transit, tujuan akhir dan lama perjalanan.
Contoh:
- Jakarta-Singapura, 1 jam 30 menit
4.3.2 menuju tempat menginap akhir. Uraikan alat angkut yang digunakan, jarak tempuh (km) dan waktu tempuh (menit).
jam menit
4.3.4. Perjalanan 4
Dari tempat menginap menuju lokasi Pabrik.
Uraikan alat angkut yang digunakan, jarak tempuh (km) dan waktu tempuh (menit).
km
jam menit
4.3.5. Total lama perjalanan dari
4.3.2. hingga 4.3.3. jam menit
5. KEPEMILIKAN SERTIFIKASI DARI LSPRO LAIN
5.1. Apakah pabrik Anda
pernah mendapatkan SPPT SNI dari Lembaga
Sertifikasi Produk lain di Indonesia ?
Ya Tidak
Jika Ya,
5.2 Apa nama Lembaga yang menerbitkan SPPT SNI tersebut ?
5.3 Berapa nomor dan kapan masa berlaku SPPT SNI tersebut ?
6. JENIS INDUSTRI
Bagaimana sistem produksi
perusahaan Berdasarkan pesanan Secara terus-menerus Jika berdasarkan pesanan maka
lampirkan rencana produksi selama satu tahun pada
permohonan awal sertifikasi dan setiap awal tahun
Keterangan tersebut di atas dibuat dengan sebenar-benarnya.
Tempat Tanggal Nama Jabatan
KAJIAN PERMOHONAN
Hanya diisi oleh petugas Balai Sertifikasi Industri
ID :
Nama Perusahaan : 1. Jenis permohonan
SPPT SNI SPPT ST lain-lain : 2. Skema sertifikasi
Ada Tidak Ada 3. Status lingkup akreditasi produk
Penunjukan KAN Non KAN 4. Status penerapan standar
Wajib Sukarela
5. Ketersediaan standar yang dimohon Ada Tidak Ada
6. Ketersediaan Peraturan Pemerintah (untuk produk wajib) Peraturan Menteri Pemberlakuan Wajib
Ada Tidak Ada Peraturan Menteri Penunjukan LPK
Ada Tidak Ada Petunjuk Teknis
Ada Tidak Ada 7. Diperlukan tenaga ahli?
Ya Tidak
Jika diperlukan, ketersediaan tenaga ahli Ada Tidak Ada
8. Ketersediaan PPC
Ada Tidak Ada 9. Ketersediaan laboratorium
Ada (nama laboratorium) :
Tidak Ada
Status laboratorium
Akreditasi Penunjukan Evaluasi 10. Diperlukan witness?
Ya Tidak
Ketersediaan tenaga ahli laboratorium Ada Tidak Ada
11. Diperlukan perdiem fee? Ya Tidak Jumlah perdiem fee (hari) ...hari per orang
Kajian Permohonan I
Tanggal periksa :
Kesimpulan :
terima diperbaiki tidak diterima Alasan bila tidak diterima :
Nama auditor pemeriksa: Mengetahui pihak pemohon, Nama dan Jabatan:
Tanda tangan auditor pemeriksa: Tanda Tangan;
Kajian Permohonan II (bila pada kajian permohonan I dinyatakan diperbaiki)
Tanggal periksa : Kesimpulan :
terima tidak diterima Alasan bila tidak diterima :
Nama auditor pemeriksa: Mengetahui pihak pemohon, Nama dan Jabatan:
Tanda tangan auditor pemeriksa: Tanda Tangan:
Disetujui olehKepala Seksi Operasional Sertifikasi (atau manajemen yang mewakili)
Tanggal : Tanda tangan :
