BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.
DOKUMEN PENDUKUNG
PERNYATAAN KESESUAIAN
© Copyright Balai Sertifikasi Industri
Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian. Dokumen ini tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya persetujuan tertulis dari Kepala Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.
No. Dok.:
Kop Surat Perusahaan Pemohon
PERNYATAAN KESESUAIAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama :
Jabatan/Posisi :
bersama ini menyatakan bahwa penerapan Sistem Manajemen Mutu perusahaan kami untuk produk :
Nomor standar : Judul standar : Merek Produk : Tipe/jenis Produk :
yang diproduksi di (isi dengan nama perusahaan) berlokasi di (isi dengan alamat pabrik), memenuhi persyaratan Standar Sistem Manajemen Mutu ISO 9001:2008
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
..., .. ... 20..
Yang membuat pernyataan,
(Ttd dan cap Perusahaan)
( ) (nama & Jabatan)
No. Dok.:
LSPro/DP-OPS-05 Edisi: 0 Revisi: 0 No. Halaman: 2 dari 3 Ditinjau Oleh, Disahkan Oleh,
ttd
ADI IRFAN SHIDQY
ttd
TRIYOGA I.W. NURJAYA Kepala Seksi Operasional
Sertifikasi Kepala Balai SertifikasiIndustri Tanggal: 1 September
Kop Surat Perusahaan Pemohon
No. Dok.:
Keterangan cara pengisian
Kop surat produsen pemohon : gunakan kop surat perusahaan
pemohon
Nomor : sesuai dengan sistem penomoran surat perusahaan
Nama : nama yang membuat pernyataan
Jabatan/Posisi : jabatan/posisi dioerusahaan dari yang membuat pernyataan
Nomor standar : Nomor standar yang dimohon, misal SNI ... atau ST ... atau standar lainnya
Judul standar : Judul standar yang dimohon
Merek produk : merek produk yang diajukan
Tipe/jenis produk : Tipe dari produk yang dimohon, jika ada.
Boleh dilampirkan, lampiran ditandatangan dan distempel
No. Dok.:
