LSPro DP OPS 10 Ed.0 Rev.0 2013 Surat Pernyataan Keaslian Dokumen

(1)

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DOKUMEN PENDUKUNG

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN

DOKUMEN

Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian. Dokumen ini tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya persetujuan tertulis dari Kepala Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.

Sertifikasi Kepala Balai sertifikasiIndustri Tanggal: 1 September

2013

(2)

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian. Dokumen ini tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya persetujuan tertulis dari Kepala Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.

No. Dok.:

(3)

Kop Surat Perusahaan Pemohon/Penanggung Jawab di

Indonesia

SURAT PERNYATAAN

KEASLIAN DOKUMEN

Saya Yang bertandatangan dibawah ini adalah pimpinan perusahaan,

Nama Lengkap : Jabatan :

Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan :

Menyatakan bahwa kopi surat yang disampaikan ke Balai Sertifikasi Industri sebagai persyaratan permohonan sertifikasi produk adalah sesuai dengan aslinya. Dokumen asli surat tersebut dapat diverifikasi pada saat audit atau jika diminta oleh Balai Sertifikasi Industri.

Apabila ternyata dokumen asli yang disampaikan nanti tidak sama dengan kopinya, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi yang akan diberikan oleh Balai Sertifikasi Industri.