LSPro STD OPS 02 Ed.0 Rev.0 2013 Data dan Kajian Permohonan

(1)

Isilah semua data dengan lengkap dan benar. Informasi yang tertera pada form ini akan menjadi bahan pertimbangan dalam proses sertifikasi yang diajukan. Informasi yang disampaikan melalui form ini akan diperlakukan sebagai informasi yang bersifat sangat rahasia.

DATA

1. DATA PEMOHON 1.1 PENANGGUNG JAWAB

1.1.1. Nama lengkap direktur

Akan tertulis dalam sertifikat sebagai penanggung jawab sertifikat.

Nama sesuai dengan yang tertera pada akte pendirian perusahaan. Jika tidak, agar dilampirkan surat pernyataan penanggungjawab dari perusahaan atau sejenisnya

1.1.2. Alamat lengkap 1.1.3. Telepon

1.1.4. Faks 1.1.5. HP

1.1.6. Alamat e-mail 1.1.7. Kewarganegaraan

1.2. WAKIL MANAJEMEN / MR / KOORDINATOR SISTEM MANAJEMEN MUTU

1.2.1. Nama lengkap 1.2.2. Telepon 1.2.3. Faks 1.2.4. HP

1.2.5. Alamat e-mail

1.3. PENGHUBUNG (Contact Person)

1.3.1. Nama lengkap

1.3.2. Jabatan dalam perusahaan pemohon

1.3.3. Telepon 1.3.4. Faks 1.3.5. HP

1.4. SURAT MENYURAT/KORESPONDEN

1.4.1. Ditujukan kepada (nama) 1.4.2. Jabatan dalam perusahaan pemohon

1.4.3. Alamat lengkap 1.4.4. Telepon

1.4.5. Faks

(2)

1.5. LEGAL PERUSAHAAN

1.5.1. Nama Perusahaan sesuai akte pendirian

Akan tertulis dalam sertifikat

1.5.2. Bentuk badan hukum PT. CV. UD. lainnya :

1.6. KANTOR

1.6.1. Alamat lengkap

1.6.2. Kabupaten Kotamadya 1.6.3. Propinsi

1.6.4. Telepon 1.6.5. Faks

1.6.6. Alamat e-mail 1.6.7. Website

1.7. PABRIK

1.7.1. Alamat lengkap

1.7.2. Kabupaten Kotamadya 1.7.3. Propinsi

1.7.4. Telepon 1.7.5. Faks

1A. PERUSAHAAN PENANGGUNG JAWAB DI INDONESIA (hanya untuk produk import)

Hanya untuk produk import, diisi dengan penanggung jawab terhadap produk yang diperdagangkan di Indonesia

1A.1. PERUSAHAAN PENANGGUNG JAWAB

1A.1.1. Nama Perusahaan

Diisi dengan nama perusahaan sesuai dengan akte pendirian perusahaan, akan tertulis dalam sertifikat

1A.1.2. Nama lengkap direktur

Diisi dengan nama direktur sesuai dengan akte pendirian perusahaan

1A.1.3. Alamat lengkap Persuhaan

1A.1.4. Telepon 1A.1.5. Faks 1A.1.6. HP

1A.1.7. Alamat e-mail

1A.2. PENGHUBUNG (Contact Person)

1A.2.1. Nama lengkap

1A.2.2. Jabatan dalam perusahaan 1A.2.3. Telepon

(3)

1A.2.5. HP

1A.2.6. Alamat e-mail

1.B. SURAT MENYURAT/KORESPONDEN

1.B.1. Ditujukan kepada (nama) 1.B.2. Jabatan dalam perusahaan pemohon

1.B.3. Alamat Lengkap 1.B.4. Telepon

1.B.5. Faks

1.B.6. Alamat e-mail

2. PRODUK

Gunakan form tambahan untuk produk tertentu (jika ada)

2.1. Nomor dan judul standar 1. 2. 2.3. Tipe/Jenis produk 1.

(4)

3. PRODUKSI

3.1. Jumlah total lini produksi terkait produk yang diajukan

3.2. Jumlah shift per hari 3.3. Jumlah jam kerja per shift 3.4. Kapasitas produksi per hari

Jika produk lebih dari satu, sebutkan kapasitas produksi untuk setiap produk

4. STRUKTUR ORGANISASI

Jabarkan struktur organisasi pada perusahaan Anda

Nama Divisi Tanggung Jawab dan Wewenang

5. KETENAGAKERJAAN

5.1. Jumlah total tenaga kerja

Khusus untuk produk yang dimohonkan Sertifikasi Produknya

5.2 Jumlah tenaga kerja bagian produksi

Terkait produk yang disertifikasi

5.3. Jumlah tenaga kerja bidang pengendalian mutu

Terkait produk yang disertifikasi

5.4. Jumlah tenaga kerja diluar produksi dan pengendalian mutu

6. PROSES SUBKON (bila ada) 6.1. Jumlah proses yang disubkon 6.2. Prosentase proses yang disubkon 6.3. Proses yang disubkon

(5)

6.4. Nama Perusahaan tempat subkon

6.5. Alamat Perusahaan tempat subkon

7. SISTEM MANAJEMEN MUTU (SMM)

SNI ISO 9001:2008 bersertifikat Lembaga yang menerbitkan Masa berlaku sertifikat

Logo Akreditasi KAN IAF Bukan keduanya SNI ISO 9001:2008 tanpa sertifikat

Lain-lain

8. KOMUNIKASI

8.1. Bahasa yang digunakan di lokasi pabrik

8.2. Kesanggupan menyediakan penterjemah untuk setiap auditor dan PPC, jika tidak menggunakan bahasa Inggris atau Indonesia

Ya Tidak

9. JARAK TEMPUH, WAKTU TEMPUH DAN ALAT ANGKUT Dari LSPro menuju lokasi pabrik

9.1. JABODETABEK

9.1.1. Jarak tempuh (km) 9.1.2. Waktu tempuh (jam) 9.1.3. Alat angkut yang digunakan

Kendaraan perusahaan/antar-jemput, taksi atau lainnya. Uraikan dengan jelas.

9.2. LUAR JABODETABEK

9.2.1. Perjalanan 1

LSPro – Soekarno Hatta atau LSPro – Stasiun KA atau LSPro – Terminal bus atau LSPro – Travel

Taksi

9.2.2. Perjalanan 2

Sesuai dengan alat angkut yang digunakan pada butir 9.2.1.

Pesawat jam

9.2.3. Perjalanan 3

Dari tempat kedatangan butir 9.2.2. menuju tempat menginap

jam

9.2.4. Perjalanan 4

Dari tempat menginap menuju lokasi pabrik

km

jam menit

9.2.5. Total lama perjalanan dari 9.2.2.

(6)

9.3. LUAR NEGERI

9.3.1. Perjalanan 1

LSPro – Soekarno Hatta Taksi 9.3.2. Perjalanan 2

Dengan pesawat, uraikan dengan rinci tempat transit, tujuan akhir dan lama perjalanan.

Contoh:

- Jakarta-Singapura, 1 jam 30 menit

- Singapura, transit 45 menit

- Singapura-Guangzhou, 4,5 jam

9.3.3. Perjalanan 3

Dari tempat kedatangan butir 9.3.2 menuju tempat menginap akhir. Uraikan alat angkut yang digunakan, jarak tempuh (km) dan waktu tempuh (menit).

km

jam menit

9.3.4. Perjalanan 4

Dari tempat menginap menuju lokasi Pabrik.

Uraikan alat angkut yang digunakan, jarak tempuh (km) dan waktu tempuh (menit).

km

jam menit

9.3.5. Total lama perjalanan dari 9.3.2.

hingga 9.3.3. jam menit

10. KEPEMILIKAN SERTIFIKASI DARI LSPRO LAIN

10.1. Apakah pabrik Anda pernah mendapatkan SPPT SNI dari Lembaga Sertifikasi Produk lain di Indonesia ?

Ya Tidak

Jika Ya,

10.2 Apa nama Lembaga yang menerbitkan SPPT SNI tersebut ? 10.3 Berapa nomor dan kapan masa

(7)

11. JENIS INDUSTRI

Bagaimana sistem produksi perusahaan Berdasarkan pesanan Secara terus-menerus Jika berdasarkan pesanan maka

lampirkan rencana produksi selama satu tahun pada permohonan awal sertifikasi dan setiap awal tahun

Keterangan tersebut di atas dibuat dengan sebenar-benarnya.

Tempat Tanggal Nama Jabatan

(8)

KAJIAN PERMOHONAN

Hanya diisi oleh petugas Balai Sertifikasi Industri

ID :

Nama Perusahaan :

1. Sistem sertifikasi

1 5 lain-lain :

2. Jenis permohonan

SPPT SNI SPPT ST lain-lain :

3. Skema sertifikasi

Ada Tidak Ada

4. Status lingkup akreditasi produk

Penunjukan KAN Non KAN

5. Status penerapan standar

Wajib Sukarela

6. Status Lembaga Sertifikasi Sistem Mutu perusahaan, berlogo :

KAN IAF Bukan ketiganya

7. Ketersediaan standar yang dimohon

Ada Tidak Ada

8. Ketersediaan Peraturan Pemerintah (untuk produk wajib)

Peraturan Menteri Pemberlakuan Wajib Ada Tidak Ada Peraturan Menteri Penunjukan LPK

Ada Tidak Ada Petunjuk Teknis

Ada Tidak Ada

9. Ketersediaan auditor yang kompeten

Ada Tidak Ada

10. Diperlukan tenaga ahli?

Ya Tidak

Jika diperlukan, ketersediaan tenaga ahli Ada Tidak Ada

11. Ketersediaan PPC

Ada Tidak Ada

12. Ketersediaan laboratorium

Ada (nama laboratorium) :

Tidak Ada Status laboratorium

Akreditasi Penunjukan Evaluasi

13. Diperlukan witness?

Ya Tidak

Ketersediaan tenaga ahli laboratorium Ada Tidak Ada

14. Diperlukan perdiem fee?

(9)

Jumlah perdiem fee (hari) hari per orang

15. Jumlah tahapan proses produksi termasuk kendali mutu (QC), lihat alur proses produksi

16. Jumlah Sertifikat yang dicetak (bila ada permintaan dari pemohon)

Kajian Permohonan I

Tanggal periksa :

Kesimpulan :

terima diperbaiki tidak diterima Alasan bila tidak diterima :

Nama auditor pemeriksa: Mengetahui pihak pemohon, Nama dan Jabatan:

Tanda tangan auditor pemeriksa: Tanda Tangan;

Kajian Permohonan II (bila pada kajian permohonan I dinyatakan diperbaiki)

Tanggal periksa : Kesimpulan :

terima tidak diterima Alasan bila tidak diterima :

Nama auditor pemeriksa: Mengetahui pihak pemohon, Nama dan Jabatan:

Tanda tangan auditor pemeriksa: Tanda Tangan:

Disetujui olehKepala Seksi Operasional Sertifikasi(atau manajemen yang mewakili) Tanggal :

Tanda tangan :